Введение

Ежегодно увеличивается количество косметологических и хирургических процедур и манипуляций, проводимых по эстетическим показаниям. В последние десятилетия разработано несколько дермальных филлеров для коррекции признаков старения лица [1–3]. Наряду с инъекциями нейротоксинов дермальные филлеры составляют основу большинства медицинских назначений с целью эстетической коррекции. Эти наполнители представляют собой бычий и человеческий коллаген, гиалуроновую кислоту (ГК), гидроксиапатит кальция (CaHA), поли-L-молочную кислоту, силикон и другие составы [4]. Начиная с инъекций бычьего коллагена в 1980-х годах исследователи искали идеальный кожный наполнитель, который должен быть безопасным, эффективным, биосовместимым, неиммуногенным, легко удаляемым при необходимости и недорогим.

Среди филлеров чаще всего используются продукты на основе гиалуроновой кислоты, за которыми следуют CaHA, Radiesse («Merz North America, Inc») и поли-L-молочная кислота (sculptra, «Galderma») [3].

Филлеры на основе CaHA обладают уникальными преимуществами по сравнению с другими наполнителями в отношении механизма действия, продолжительности терапевтического эффекта и объема продукта, необходимого для волюмизации тканей, особенно в средней и нижней зонах лица. CaHA представляет собой инъекционный дермальный наполнитель, который содержит однородные микросферы CaHA, суспендированные в водном гелеобразном носителе из карбоксиметилцеллюлозы. Лифтинговый филлер Radiesse обеспечивает долговременную коррекцию морщин, улучшает качество кожи и обладает высокой биосовместимостью с тканями человека [5].

CaHA имеет хорошие профили безопасности (при утвержденных показаниях и при введении квалифицированными специалистами), эффективности и переносимости, сравнимые с профилями филлеров на основе гиалуроновой кислоты [1, 5–9]. Клинические исследования, в которых пациентов наблюдали в течение многих лет после инъекции, не сообщают о долгосрочных или отсроченных нежелательных явлениях. Применение CaHA может быть связано с локальными, краткосрочными, обусловленными инъекцией побочными эффектами, которые обычно бывают легкими и проходят в течение нескольких дней. Тяжелые осложнения, такие как некроз кожи, нарушение зрения и слепота, развивающиеся вследствие непреднамеренного внутриартериального введения дермальных филлеров, включая CaHA, встречаются редко.

Сосудистые осложнения, такие как ишемия, эмболия и окклюзия сосудов при проведении процедур контурной пластики, остаются самым большим «страхом» специалиста эстетической медицины. Приводимый клинический случай позволил авторам сделать ряд выводов, которые помогут практикующему специалисту глубже понять причину возникновения сосудистого осложнения, а также определиться с тактикой ведения пациента при сосудистых осложнениях в результате введения дермального наполнителя на основе CaHA.

Успешное лечение описанного осложнения проведено в Центре лечения осложнений ЦЛО КПЮ, созданном в июне 2020 г. на базе ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва).

Клинический пример

Пациентка М., 35 лет, обратилась в Центр лечения осложнений в ноябре 2021 г. с жалобами на болезненность при открывании рта в подъязычной области (в покое), боль при глотании. Вышеуказанные симптомы появились днем ранее спустя 2 ч после введения препарата на основе CaHA и постепенно нарастали.

Процедура субдермального введения (линейно, ретроградно) препарата Radiess в разведении 1:1 в рекомендованной технике (RD, согласно Чикагскому консенсусу от 2017 г.) [7] выполнена с целью повышения эластичности и упругости кожи, восстановления утерянного объема тканей средней трети лица, устранения избыточной выраженности носогубных борозд и восстановления четкости контура лица. Процедура выполнена в условиях лицензированной клиники опытным и квалифицированным доктором, имеющим сертификат для работы с используемым препаратом.

Введение препарата осуществлялось с использованием канюли 27 G 50 мм в разведении препарата 1:1 (3 мл 0,9% NaCl и 2,9 мл филлера). Препарат вводился субдермально, линейно ретроградно, веерно (к якорным точкам) по 0,1 мл на каждый вектор (рис. 1).

Рис. 1. Схема введения препарата Radiesse пациентке М.

В подбородочную область с целью гармонизации лица иглой 27 G препарат введен в болюсной технике объемом 0,1 мл (стандарт), супрапериостально (по центру, чуть выше края нижней челюсти). Во время введения филлера пациентка почувствовала жжение в корне языка, после чего процедуру прекратили. Осмотр пациентки через 1 ч после инъекции выявил небольшую гиперемию, отечность и легкую болезненность в подбородочной области. Со стороны полости рта патологии не отмечено.

Спустя 1 сут после проведения процедуры пальпаторно выявлена резкая болезненность зоны подбородка. В преддверии полости рта в области уздечки нижней губы резкая болезненность, гиперемия и отек слизистой оболочки. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра (преимущественно слева) определялись резкая болезненность, гиперемия слизистой оболочки, отек и инфильтрация тканей. Визуализировалось распространение отека на ткани боковых поверхностей языка и слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти. Пациентка отмечала затруднение глотания из-за наличия болевых ощущений (рис. 2).

Рис. 2. Осмотр пациентки М. спустя 1 сут после введения препарата Radiess.

Диагностирован тромбоз подподбородочной артерии (a. submentalis) после проведения процедуры векторного лифтинга препаратом Radiess (диагноз по МКБ: М79.5. Остаточное инородное тело в мягких тканях. Осложнения основного диагноза: I74. Эмболия и тромбоз артерий). Проведено комплексное лечение, включавшее:

— ферментный препарат лонгидаза 3000 МЕ в разведении на 3 мл физиологического раствора (NaCl 0,9%) — инъекции в подбородок, корень языка, дно полости рта трехкратно с интервалами 40 мин (по 1000 МЕ) [9];

— противоотечную и противовоспалительную терапию (первоначально внутривенное (8 мг) с последующим внутримышечным (4 мг) введением препарата дексаметазон, прием препарата нимесулид 100 мг 2 раза в сутки);

— метаболическую, нейропротективную и микроциркуляторную терапию препаратами актовегин (200 мг на 100 мл физиологического раствора (NaCl 0,9%)), силденафил 100 мг, проведение гипербарической оксигенации; местное применение дентальной мази солкосерил;

— антибактериальную и противогрибковую терапию препаратами цефтриаксон (1 г на 100 мл физиологического раствора (NaCl 0,9%) внутривенно) и кандид (1% раствор для полости рта).

Корректировку терапии проводили ежедневно с учетом динамики процесса. Основными задачами являлись купирование болевых ощущений и восстановление кровообращения в мягких тканях и слизистой оболочке полости рта.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика. На 3-и сутки после процедуры пациентка отметила уменьшение болевого синдрома, объективно отмечено уменьшение отека и гиперемии тканей. К 10-м суткам все патологические изменения разрешились (рис. 3).

Рис. 3. Данные осмотра в динамике.

а — через 3 сут; б — через 10 сут после введения препарата Radiess.

Обсуждение

По нашему мнению, в результате введения препарата на основе CaHA (0,1 мл) супрапериостально иглой 27 G произошло интраваскулярное попадание в подподбородочную артерию (a. submentalis), а ее анастомозы с подъязычной артерией (a. sublingualis) и ветвью язычной артерии (a. lingualis), вероятнее всего, являлись причиной окклюзии и, как следствие, привели к нарушению кровообращения в подъязычной области. Ранняя диагностика осложнения и последующая комплексная своевременная терапия, наблюдение за динамикой состояния позволили достичь полного выздоровления.

Необходимо отметить, что принцип применения ферментного препарата лонгидаза для лечения сосудистых осложнений после введения препарата на основе гидроксиапатита кальция будет отличаться от стандартных рекомендаций после процедуры с использованием препарата на основе гиалуроновой кислоты. Введение ферментного препарата осуществляется не только в зону поражения, но и во все участки мягких тканей с признаками нарушения кровообращения. Мы предполагаем, что с током крови, через анастамозы подподбородочной артерии (a.submentalis) с подъязычной артерией (a. sublingualis) и ветвью язычной артерии (a. lingualis), частицы препарата (в данном случае микросферы гидроксиапатита кальция 25—45 микрон) закрыли просветы мелких сосудов в подъязычной области. Целью инфильтрации ферментным препаратом пораженного участка является повышение проницаемости сосудистых стенок для обеспечения «выхода» частиц препарата из просветов сосудов. Достичь такого результата терапии возможно, соблюдая принцип многоразового, поэтапного введения ферментного препарата (1-е сутки — 2-3 раза, затем ежедневно — 1 р/день до 5 дней). При этом важно использовать разведение выше стандартных рекомендаций (в данном случае — лонгидаза 3000 МЕ в разведении на 3,0 мл физ. р-ра (NaCl 0,9%). Мы считаем, что введение полученного раствора (с меньшей концентрацией, но с большим объемом) обеспечит более обширное и равномерное пропитывание ферментным препаратом мягких тканей пораженного участка, повысит проницаемость стенок сосудов и ускорит «выход» частиц из просветов закупоренных сосудов.

Данный клинический случай позволил нам сделать ряд выводов:

— окклюзия сосудов может возникнуть при использовании любого филлера;

— использование канюли 22 G 50 мм можно считать максимально безопасным с точки зрения развития сосудистых осложнений, в отличие от введения препарата иглой [10];

— с анатомической точки зрения кровоснабжение подбородочной области может быть вариабельным;

— осложнения необходимо выявлять на ранней стадии, и назначать комплексную терапию;

— если в течение 1-х суток кровообращение остается плохим, следует продолжить курс ферментных и противовоспалительных препаратов, а также средств, направленных на восстановление микроциркуляции и усиление метаболических, нейропротективных процессов;

— все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет прогрессирования осложнения и развития признаков инфекции.

Заключение

Все врачи должны быть готовы к возможному внутриартериальному введению дермального филлера, несмотря на его редкость.

С целью предотвращения сосудистых осложнений необходимо детальное понимание анатомии лица. В случае развития сосудистого осложнения после введения филлера раннее распознавание окклюзии сосудов и своевременно начатое комплексное лечение позволят избежать необратимых изменений. Знание тактики ведения подобных пациентов и наличие рекомендуемых лекарств на случай развития сосудистых осложнений после введения дермального наполнителя на основе CaHA имеют важное значение для своевременного и эффективного купирования осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.