Введение

Клинический спектр ВИЧ-ассоциированных дерматозов, обусловленных развитием аутоиммунных и аллергических реакций, побочными эффектами назначаемых препаратов, довольно многочислен [1]. В нашей практике клинические случаи полиморбидности при ВИЧ были описаны и ранее: это сочетание многоформной экссудативной эритемы с герпетической, кандидозной инфекциями и псориазом; системной красной волчанкой и синдромом Лайелла; вирусными гепатитами и поздней кожной порфирией; токсической меланодермией [2]. Видоизменения клинической картины хронических дерматозов, непрерывно рецидивирующее течение, трансформация в тяжелые формы позволяют говорить об агрессивности кожной патологии на фоне вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции [3].

В популяции ВИЧ-инфицированных частота псориаза достигает 5,4%, при этом он может возникнуть как de novo, так и как рецидив существующего кожного заболевания с тенденцией к его утяжелению и рефрактерности [4].

В связи с особенностью клинического течения псориаза на фоне ВИЧ-инфекции и сложностью в выборе тактики ведения коморбидного пациента приводим одно из собственных клинических наблюдений.

Клинический случай 1

Больной Б., 32 года, поступил на стационарное лечение в Клинический кожно-венерологический диспансер Министерства здравоохранения Краснодарского края (ККВД МЗ КК) в декабре 2020 г. с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, лица, туловища, конечностей, сопровождаемых чувством жжения, сухости, стягивания. Со стороны других органов и систем предъявлял жалобы на болезненность, припухлость и чувство скованности суставов кистей и стоп, повышение температуры до 37,5 °C, общую слабость, недомогание, снижение массы тела на 10 кг за последние 6 мес.

Из анамнеза: дебют заболевания в феврале 2020 г., когда на фоне мнимого благополучия впервые появились высыпания на коже волосистой части головы. В течение месяца высыпания распространились на кожу лица, груди, межлопаточную область спины, что послужило поводом обратиться к дерматологу по месту жительства. Установлен диагноз «себорейный дерматит», рекомендована топическая терапия антимикотиками, комбинированными глюкокортикостероидами с фузидовой кислотой. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения и продолжающимся распространением кожного патологического процесса в сентябре 2020 г. пациент консультирован дерматологом ККВД МЗ КК и с впервые установленным диагнозом «пустулезный псориаз» был госпитализирован, получал терапию согласно Федеральным клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов 2016 г. по лечению псориаза (системная неиммуносупрессивная терапия, топическая и фототерапия).

После получения положительных результатов иммуноферментного анализа крови и иммуноблота на ВИЧ пациент консультирован врачом-инфекционистом в Клиническом центре профилактики и борьбы со СПИДом (КЦПБ СПИД) МЗ КК. Заключение: ВИЧ-инфекция 4В. Стадия вторичных заболеваний. Внебольничная полисегментарная пневмония (вероятно, пневмоцистной этиологии). Псориаз пустулезный. Старт антиретровирусной терапии (АРВТ) сентябрь 2020 г. (ВААРТ — теновир 300 мг, ламивудин 150 мг, эфавиренз 600 мг). После проведения курсовой терапии по псориазу в ККВД МЗ КК пациент выписан с улучшением и рекомендациями продолжить топическую терапию. Однако кожный патологический процесс рецидивировал через 2 нед и впервые, спустя 1 мес после выписки, пациент отметил манифестацию суставного синдрома.

Ревматологом городской поликлиники по месту жительства установлен диагноз: псориаз артропатический L40.5. Назначено лечение: преднизолон 5 мг 4 таблетки утром, 2 таблетки в обед (суточная доза 30 мг), кетопрофен 2 мл внутримышечно, №5, через день, затем кетопрофен 100 мг/сут при болях, омепразол 20 мг за 30 мин до еды 1 раз в сутки, местно мази с нестероидными противовоспалительными средствами.

В конце ноября 2020 г. повторно консультирован врачом-инфекционистом КЦПБ СПИД МЗ КК, после сравнительного анализа результатов клинико-лабораторных исследований (табл. 1, 2) рекомендовано продолжить антиретровирусную терапию по схеме: тенофовир 300 мг 1 раз в сутки, ламивудин 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки, долутегравир 50 мг/сут; котримоксазол 480 мг 1 таблетка 1 раз в сутки, фолиевая кислота 5 мг/сут, флуконазол 150 мг/нед длительно до стойкого повышения CD4 более 200 кл/мкл; начать химиопрофилактику туберкулеза: изониазид 300 мг/сут, пиридоксальфосфат 25 мг 1 таблетка 1 раз в сутки, до 6 мес. В связи с прогрессированием псориаза (как кожных высыпаний, так и псориатического артрита) пациент направлен врачом-инфекционистом на стационарное лечение в ККВД МЗ КК с рекомендациями исключить применение в терапии дерматоза препаратов с иммуносупрессивным действием (ГКС, цитостатики и т.д).

Таблица 1. Иммунограмма ВИЧ-позитивного пациента в динамике (определение субпопуляции лимфоцитов крови методом иммунофенотипирования)

Таблица 2. Результаты полимеразной цепной реакции в динамике ВИЧ-позитивного пациента

Из анамнеза жизни: разведен, употребляет инъекционные психоактивные вещества.

Наследственность: не отягощена.

На момент осмотра кожный патологический процесс носил распространенный симметричный характер.

При осмотре слизистой оболочки полости рта в области спинки языка и щек визуализировался налет беловато-желтого цвета, плотно спаянный со слизистой оболочкой.

На коже волосистой части головы, выполняя всю анатомическую область с переходом на кожу лба, располагалась бляшка ярко-розового цвета с наличием умеренной инфильтрации и наслоениями серовато-желтых корко-чешуек на поверхности. На коже лица, а именно в области век, носа, щек, подбородка, наблюдались эритематозно-папулезные элементы с наслоением серебристо-белых корко-чешуек на поверхности (рис. 1, а). В себорейных зонах (в области декольте и верхней трети спины) были видны нуммулярные папулы и бляшки диаметром до 5 см насыщенно красного цвета с умеренной инфильтрацией, местами элементы сливались с образованием обширных бляшек умеренной инфильтрации, покрытых массивными слоистыми рупиоидными корковыми наслоениями желтовато-серового цвета. По окружности элементов рассеянно располагались лентикулярные и миллиарные папулы правильно округлой формы со свободной периферической зоной от чешуек (ободок Пильнова). Псориатическая триада определялась не в полном объеме (симптом стеаринового пятна отрицательный) (см. рис. 1, б, в).

Рис. 1. Больной Б. Псориатические высыпания в себорейных локализациях, в частности на коже волосистой части головы с переходом на кожу лба, в области век, носа, щек и подбородка (а); кожный патологический процесс локализован на коже туловища, представлен псориатическими высыпаниями экссудативного и рупиоидного характера (б, в); акральная локализация псориатических высыпаний.

Кожа пальцев, ладонной и подошвенной поверхностей с трансградиентным переходом на тыльную поверхность кистей и стоп, выполнена бляшками насыщенно красновато-синюшного цвета, с умеренной инфильтрацией с фестончатыми четкими границами и наслоениями корко-чешуек, местами с наличием трещин на поверхности.

Ногтевые пластинки кистей и стоп желтовато-серого цвета с выраженными признаками подногтевого гиперкератоза, онихолизиса, симптома наперстка (см. рис. 1, г, д).

Проведен необходимый перечень лабораторных исследований, выявлены следующие отклонения. Общий анализ крови: л. 3,2·10⁹/л, п. 12%, лимф. 45,2%; СОЭ 23 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин 25 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 157 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 165 ЕД/л, щелочная фосфатаза 140 ЕД/л, гамма-глутамилтрансфераза 145 ЕД/л, С-реактивный белок 26 мг/л.

Микроскопия соскоба из ротовой полости: наличие вегетирующих форм грибов рода Candida.

Диагноз: псориаз распространенный, себорейный, экссудативный, рупиоидный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма. Псориатический артрит, 3-я степень активности, с поражением мелких суставов кистей, стоп. Функциональная недостаточность суставов II степени. Токсический гепатит. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В. Внебольничная полисегментарная пневмония (вероятно, пневмоцистной этиологии). Кандидоз полости рта (орофарингеальный кандидоз). Потеря массы тела более 10%. Иммунные нарушения (CD4 3%, РНК HIV 102 183 коп/мл от 20.11.20).

Решением консилиума совместно с врачами-инфекционистами пациенту в условиях ККВД продолжена АРВТ и проведены дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия, назначены гепатопротекторы и антигистаминные препараты, топическая терапия комбинированными глюкокортикостероидными средствами. Выписан с улучшением, взят на диспансерный учет дерматологом по месту жительства. Через 3 мес после последней госпитализации у пациента на фоне АРВТ зарегистрирован полный регресс высыпаний.

Анализ клинического наблюдения акцентирует внимание специалистов на том, что уже на ранних этапах развития дерматоза можно заподозрить наличие ВИЧ-инфекции, о чем свидетельствуют:

— острое, молниеносное развитие псориаза de novo, с агрессивным и непрерывно-рецидивирующим течением;

— наличие нескольких клинических фенотипов псориаза у одного больного;

— особенности локализации высыпаний с тенденцией к акральным (половые органы, пальцы кистей и стоп, ногтевые пластинки) и себорейным зонам;

— дебют псориатического артрита практически одновременно с кожным патологическим процессом;

— отсутствие отягощенной наследственности, предшествующих возможных триггеров;

— резистентность к проводимой терапии у пациента с впервые установленным диагнозом «псориаз»;

— факт применения инъекционных психоактивных веществ из анамнеза жизни, определяющий пациента в группу риска по ВИЧ-инфекции.

При дальнейшем разборе клинического случая обращает на себя внимание то, что антиретровирусные препараты вначале терапии потенцировали прогрессирование псориаза, что с большой степенью вероятности может быть связано:

— с полным прекращением пациентом системной и топической терапии глюкокортикостероидами, фототерапии;

— невозможностью использовать системные ретиноиды в попытке добиться контроля над заболеванием;

— прогрессированием инфекции в сторону СПИДа.

Полная ремиссия псориаза, зарегистрированная дерматологом во время явки на диспансерном учете только через 6 мес от начала АРВТ, подтверждает мнение о том, что улучшение состояния кожи связано с восстановлением иммунной системы и требует времени на возможность отреагировать на лечение антиретровирусными препаратами.

Приведенный клинический случай демонстрирует факт того, что иммуносупрессивный статус ВИЧ-позитивных пациентов не только играет роль триггерного фактора, но и является фоном для развития поражения кожи с тенденцией к тяжелому течению.

Кожные проявления, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, включают инфекционные (гнойничковые, вирусные, микотические, паразитарные заболевания), неопластические (рак, саркома, лимфома кожи), аллергические (токсико-аллергические дерматиты) дерматозы и поражения, специфичные именно для ВИЧ-инфекции (эозинофильный фолликулит, волосатая лейкоплакия, бактериальный ангиоматоз, липоатрофия, саркома Капоши) [5]. Одним из представителей инфекционных дерматозов, относящихся к группе глубоких пиодермий, является абсцедирующий и подрывающий перифолликулит Гоффмана (АППГ), который также рассматривают как составную часть синдрома фолликулярной окклюзии [6]. Возникновение и особенности клинического течения данного дерматоза на фоне ВИЧ-инфекции до настоящего времени малоизучены в связи с редкостью сочетания двух представленных нозологий [7]. В связи с этим хотим представить клиническое наблюдение из собственной практики.

Клинический случай 2

Больной Л., 51 год, поступил в мужское стационарное отделение ККВД МЗ КК в ноябре 2020 г. с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, сопровождаемые дискомфортом и зудом. На момент осмотра со стороны других органов и систем жалоб не предъявлял.

Из анамнеза болезни известно, что пациент болен в течение 5 мес, когда впервые появились высыпания на коже затылочной области волосистой части головы. Лечился самостоятельно — ихтиоловая мазь и мазь левомеколь. Улучшения не отмечено, продолжался рост «плотных образований» и появлялись новые, сопровождающиеся выпадением волос на поверхности. В период с июля по сентябрь 2020 г. больной неоднократно обращался к дерматологу по месту жительства, где получал системную и топическую антибактериальную терапию по поводу установленного диагноза «пиодермия». По окончании каждого курса лечения отмечал кратковременное улучшение, но полного регресса достигнуто не было. В связи с отсутствием эффекта от амбулаторной терапии и непрерывным рецидивирующим течением кожного патологического процесса в ноябре 2020 г. обратился в ККВД МЗ КК, после переезда в Краснодар госпитализирован с впервые установленным диагнозом АППГ.

При сборе анамнеза жизни стало известно, что пациент не работает, неоднократно менял место жительства в пределах РФ, холост, ведет беспорядочную половую жизнь, курит, злоупотребляет алкоголем. Из медицинской документации получена информация о том, что в 2014 г. больному впервые был выставлен диагноз «сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия». На диспансерном учете у эндокринолога не состоял, за медицинской помощью не обращался, назначенные гипогликемические препараты не принимал, диеты №9 не придерживался.

На момент осмотра кожный патологический процесс носил ограниченный асимметричный характер.

При осмотре слизистой оболочки полости рта в области нижней губы, языка и твердого неба визуализирован налет серо-белого цвета, плотно спаянный со слизистой оболочкой.

На коже волосистой части головы, преимущественно в теменно-затылочной и височной областях, располагались единичные пустулы, узлы — 8 элементов. Кожа на поверхности узлов гиперемирована, в центральной части покрыта гнойно-некротическими корками, при пальпации узлы плотные, отмечена флюктуация. В теменной и затылочной областях узлы с центрально образованной язвой с плотными инфильтрированными краями, округлой формы диаметром до 3 см, с гнойно-геморрагическими корками на поверхности. Периферическая часть узла плотная. На поверхности элементов волосы отсутствовали (рис. 2, а—в).

Рис. 2. Больной Л. Высыпания абсцедирующего и подрывающего перифолликулита Гоффмана у ВИЧ-позитивного пациента.

Диагноз: АППГ.

В результатах лабораторных исследований выявлены следующие отклонения.

— Общий анализ крови: Hb 98 г/л, э. 3,3·10¹²/л, л. 3,2·10⁹/л, п. 21%; мон. 2%; СОЭ 21 мм/ч.

— Биохимический анализ крови: глюкоза 8 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 47 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 52 ЕД/л, гамма-глутамилтрансфераза 8,2 ЕД/л, С-реактивный белок 6 мг/л.

— Бактериологический посев с отделяемого язв — выделен обильный рост культуры Staphylococcus haemolyticus.

— МРП крови на сифилис отрицательная, ИФА положительная, КП (коэффициент позитивности) 5,1.

— ИФА крови на ВИЧ: Аг/Ат ВИЧ обнаружены 1,263.

— ИФА крови на вирусные гепатиты В и С: HbsAg отрицательно, HCV положительный (+), КП (core) 14,0; КП (ns) 1,6.

— Микроскопия соскоба из ротовой полости ручным методом — наличие вегетирующих форм грибов рода Candida.

Проведена консультация эндокринолога. Выставлен диагноз: сахарный диабет I типа. Целевой уровень гликогемоглобина менее 7,5% (не исследовался более 6 лет). Наличие стадии диабетических микро- и макроангиопатий требует уточнения. Рекомендовано дообследование у эндокринолога по месту жительства для верификации диагноза и решения вопроса о назначении сахароснижающей терапии (исследовать содержание глюкозы, гликогемоглобина, инсулина, С-пептида, АТ к островковым клеткам поджелудочной железы, АТ-GAD, АТ к инсулину).

После получения результатов серологических исследований крови при повторной беседе установлено, что в 2014 г. пациенту выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция» в Кемерово, о чем больной ранее умолчал. При запросе в Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Кемеровской области выяснено, что в 2014 г. пациент поставлен на учет с диагнозом «ВИЧ-инфекция», получены результаты положительного иммунноблота (от 17.10.14). Согласно полученным данным, от назначенной АРВТ пациент уклонился и по настоящее время лечения по данному заболеванию не получал. Со слов больного также выяснено, что в 1992 г. ему установлен диагноз «сифилис», но медицинской документации он не предоставил, место жительства на тот период не помнит, эпидемиологическое расследование провести не удалось.

С учетом полученной информации проведен расширенный спектр серологических реакций крови на сифилис.

— РИФ (реакция иммунофлюоресценции) 2+, РПГА (реакция прямой гемоагглютинации) (2+).

— Серологическое исследование спинномозговой жидкости: РМП (отр.), РИФ (отр.), ИФА с JgG (отр.), РПГА (отр.).

Установлен диагноз: сифилис скрытый поздний.

После дообследования на сифилис пациент направлен на консультацию к врачу-инфекционисту, выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В. (АППГ. Анемия легкой степени неуточненной этиологии. Кандидоз полости рта (орофарингеальный кандидоз)). Вирусный гепатит С минимальной степени активности (впервые выявленный). Даны рекомендации приступить к старту антиретровирусной терапии по окончании стационарного лечения в ККВД МЗ КК.

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям российского общества дерматовенерологов и косметологов 2016 г. по лечению пациентов с сифилисом больному назначен курс антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда по схеме лечения скрытого позднего сифилиса, а также курсовое лечение АППГ — системные ретиноиды из расчета 0,5 мг/кг/сут, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия и топическая антибактериальные терапия, растворы анилиновых красителей. На фоне терапии отмечен медленный инволютивный процесс кожных патологических высыпаний на коже волосистой части головы (рис. 3, а—в).

Рис. 3. Больной Л. на 14-й день проводимой терапии. Наблюдается частичное разрешение язв, островоспалительные явления отсутствуют.

После окончания специфической терапии по поводу сифилиса пациент выписан на дальнейшее лечение в КЦПБ СПИД МЗ КК.

Описанный случай представляет практический интерес не только в связи с редким описанием данного дерматоза в ассоциации с ВИЧ-инфекцией, но и с тем, что АППГ на протяжении 5 мес имел вялотекущий непрерывно рецидивирующий характер течения, что объяснялось не только сочетанием дерматоза с ВИЧ-инфекцией, но и наличием вирусного гепатита С, сифилитической инфекции и сахарного диабета у данного пациента.

В обоих клинических наблюдениях обращают на себя внимание и медико-социальные аспекты:

— оба пациента среднего трудоспособного возраста, разведены, имели беспорядочные половые связи;

— в анамнезе присутствовали упоминания о приеме психоактивных средств и злоупотреблении алкоголя;

— несмотря на периодическое посещение врачей-специалистов, диагноз ВИЧ-инфекции был установлен только на стадии вторичных заболеваний (4В);

— наличие коморбидного состояния от 3 до 5 заболеваний;

— отсутствие приверженности к терапии.

Таким образом, изменение типичного течения хронических дерматозов в совокупности с неблагоприятными медико-социальными аспектами являются настораживающими факторами и требуют углубленного обследования на ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-ассоциированные дерматозы в совокупности с внекожными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, гепатитами и сахарным диабетом имеют взаимоотягощающие последствия, что требует единого междисциплинарного алгоритма ведения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.