Введение

Ежегодно в мире регистрируется около 156 млн случаев трихомониаза, вызываемого простейшим, T. vaginalis [1]. Распространенность трихомониаза в популяции составляет 2,1% среди женщин и 0,5% среди мужчин [2].

В Российской Федерации, по данным федерального статистического наблюдения, заболеваемость трихомониазом в 2022 г. составила 33 271 случай, или 22,6 случая на 100 тыс. населения, снизившись по сравнению с 2005 г. на 84,7% (213,7 случая на 100 тыс. населения) [3]. Согласно данным московской статистики с 2014 по 2022 г. в Москве также отмечена тенденция к снижению заболеваемости трихомониазом с 13,2 до 5,8 случая на 100 тыс. населения.

Наиболее частый путь передачи заболевания — половой, хотя известны также и другие пути передачи, в частности интранатальный — менее 5% случаев [4] и контактно-бытовой [5].

К факторам риска инфицирования T. vaginalis относятся: частая смена или/и наличие нескольких половых партнеров, нерегулярное использование или отсутствие барьерных средств защиты при половых контактах.

У женщин T. vaginalis может вызывать воспалительный процесс во влагалище, уретре, парауретральных и больших вестибулярных железах. Одной из самых частых причин обращения к врачу женщин с трихомониазом являются вагинальные выделения, в 70% случаев зловонные, пенистого характера, в 10—30% случаев желтоватые. Заболевание нередко сопровождается дизурией, явлениями вагинита, в 2% случаев наблюдается симптом «клубничной» шейки матки [6].

Трихомониаз у мужчин проявляется, как правило, симптомами уретрита (субъективно — дизурия, зуд, жжение, дискомфорт в уретре, объективно — слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры, отек и покраснение губок уретры, мутная моча); из осложнений регистрируют эпидидимит, проктит [7].

Трихомониаз может протекать как с симптомами, так и бессимптомно. Частота бессимптомного течения заболевания у женщин, по данным IUSTI¹, составляет 10—50%, атипичного течения заболевания — 5—15% [6]. У мужчин частота асимптомного течения заболевания доходит до 45—50% [8].

Одним из путей ведения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), к которым относится трихомониаз, в настоящее время является подход, связанный с определением концентрации ДНК, или бактериальной нагрузки возбудителя, которая гипотетически может влиять как на характер клинического течения заболевания, так и на исход терапии. Опубликованные данные касаются в основном гонококковой и хламидийной инфекций [9, 10]. Работ, посвященных выяснению возможной зависимости между величиной протозойной нагрузки T. vaginalis и выраженностью клинических симптомов заболевания, крайне мало [11].

Цель исследования — изучение величины протозойной нагрузки/концентрации ДНК T. vaginalis у пациентов с трихомониазом и ее взаимосвязи с характером течения заболевания.

Материал и методы

Восемьдесят два пациента, находившихся под наблюдением в МНПЦДК в 2022 г. с установленным диагнозом трихомониаза, выбраны в качестве объекта исследования. Гендерное распределение: 72 (87,8%) женщины и 10 (12,2%) мужчин в возрасте от 17 до 73 лет.

Материал исследования: урогенитальный соскоб, взятый с помощью одноразовых зондов в соответствии с инструкцией.

Методом исследования явился «АмплиПрайм NCMT» — мультиплексная система полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Диагностику сопутствующих заболеваний (бактериальный вагиноз), а также выявление условно-патогенных микроорганизмов, в частности M. hominis, проводили в соответствии с общепринятыми критериями с использованием микробиологических и молекулярных методов исследования. В исследовании также применены данные статистической обработки материала [12].

Результаты

Количественная концентрация ДНК T. vaginalis 10⁴ ГЭ/мл и менее обнаружена у 64 (78,0%) пациентов, более 10⁴ ГЭ/мл — у 18 (22,0%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Количественное определение протозойной нагрузки T. vaginalis.

Протозойная нагрузка T. vaginalis при обработке данных позволила выявить гендерные особенности: концентрация 10⁴ ГЭ/мл и менее установлена у 6 (60%) мужчин и 58 (81,0 %) женщин, более 10⁴ ГЭ/мл — у 4 (40%) мужчин и 14 (19,0%) женщин (рис. 2).

Рис. 2. Количественное определение ДНК T. vaginalis в соответствии с гендерными особенностями пациентов.

Как показали исследования, выраженная клиническая симптоматика (выделения из половых органов, явления дизурии и т. д.) наблюдалась у 16 (89%) из 18 пациентов с высокой концентрацией ДНК T. vaginalis; указанных симптомов не отмечено у 2 (11%) пациентов.

Среди лиц с низкой концентрацией ДНК T. vaginalis выраженная клиническая симптоматика отмечена у 10 (16%) из 64 пациентов, симптоматики не было у 54 (84%) пациентов.

В результате статистической обработке данных выявлена прямая связь между величиной протозойной нагрузки T. vaginalis и клиническими проявлениями у лиц обоего пола (χ²=106,85; p<0,001; С=0,59 (относительно сильная связь); нормированное значение C’ соответствует 0,835 (очень сильная связь); OR 42,48; F=0,000000) (рис. 3).

Рис. 3. Взаимосвязь клинических симптомов и протозойной нагрузки.

Сопоставление клинических особенностей течения трихомониаза с протозойной нагрузкой выявило, что все обратившиеся мужчины (n=8), кроме 2 с явлениями уретрита, клинических проявлений заболевания не имели и были вызваны на обследование активно, как половые партнеры, при этом 5 из 8 них являлись половыми партнерами беременных женщин, у которых при скрининге выявили трихомониаз.

Среди 4 мужчин с высокой нагрузкой T. vaginalis проявления уретрита, сопровождавшиеся выделениями из уретры, дизурией и зудом, отмечены у 2 (50%), соответственно, у 2 (50%) мужчин с высокой концентрацией ДНК возбудителя клинических проявлений заболевания не было. Все 6 (100%) мужчин с низкой нагрузкой T. vaginalis не обладали клинической симптоматикой. Статистически доказана достоверная прямая связь между величиной протозойной нагрузки T. vaginalis и наличием клинических проявлений у мужчин (χ²=63,19; p<0,001; С=0,49 (относительно сильная связь); OR 99; F=0,000000) (рис. 4).

Рис. 4. Частота выраженности клинических симптомов у лиц обоего пола в зависимости от протозойной нагрузки.

Выраженные клинические симптомы заболевания были у всех 14 (100%) жнщин с высокой нагрузкой T. vaginalis. Из 58 женщин с низкой нагрузкой возбудителя клиническую симптоматику наблюдали у 10 (18,0%). Соответственно, 48 (82,0%) женщин с низкой нагрузкой T. vaginalis симптомов заболевания не имели (см. рис. 4). У женщин установлена достоверная связь между величиной протозойной нагрузки T. vaginalis и наличием симптоматики (χ²=135,13; p<0,001; С=0,635 (сильная связь); OR 451; F=0,000000).

Интересные данные получены при анализе сочетаний различных микроорганизмов/состояний у женщин с трихомониазом в зависимости от величины протозойной нагрузки T. vaginalis. Так, в частности, установлено, что у женщин с низкой протозойной нагрузкой (10², 10³, 10⁴ ГЭ/мл) определялся только условный патоген, M. hominis, доля которого у пациенток с нагрузкой T. vaginalis 10², 10³, 10⁴ ГЭ/мл соответственно колебалась от 18% (2/8) до 33% (6/18) и 38% (12/32). У женщин с протозойной нагрузкой T. vaginalis 10⁴ ГЭ/мл и выше регистрировали бактериальный вагиноз (БВ): при нагрузке 10⁴ ГЭ/мл у 38% (12/32), при нагрузке 10⁵ ГЭ/мл у 27% (3/11), при нагрузке 10⁶ ГЭ/мл у 33% (1/3). У пациенток с нагрузкой T. vaginalis 10⁵ ГЭ/мл обнаружен не только БВ, но и облигатные патогены — N. gonorrhoeae и M. genitalium при нагрузке 10⁵ ГЭ/мл у 9% (1/11) и C. trachomatis при нагрузке 10⁶ ГЭ/мл у 100% (3/3). При этом у лиц с более низкой нагрузкой (до 10⁴ ГЭ/мл) облигатные патогены не выявляли (рис. 5).

Рис. 5. Частота выявления сочетанных микроорганизмов у женщин с трихомониазом с разной концентрацией T. vaginalis.

Обсуждение

Согласно данным официальной статистики, трихомониаз на территории РФ является наиболее распространенной ИППП, однако в Москве данная ИППП занимает одну из самых низких по распространенности позиций. Это может быть связано с тем, что клинические проявления трихомониаза в виде вульвовагинита чаще диагностируют в разветвленной сети гинекологических учреждений Москвы у женщин, которые довольно редко попадают в поле зрения дерматовенерологов. У 45—50% мужчин, по данным литературы [9], отмечается асимптомное течение заболевания, чем, в частности, обусловлена неравномерность выборки обследованных нами пациентов, среди которых 88% составили женщины, в то время как на долю мужчин пришлось всего 12%, да и те были вызваны активно, как половые партнеры больных трихомониазом женщин.

Одним из путей персонализации ведения пациентов с ИППП является подход, использующий количественное определение бактериальной нагрузки возбудителя в связи с возможностью ее влияния как на клиническую симптоматику заболевания, так и на исход терапии. Данные литературы касаются в основном гонококковой и хламидийной инфекций. Авторы установили, что при гонококковой инфекции высокая бактериальная нагрузка N. gonorrhoeae выявлялась у мужчин с симптомами инфекции [9]. Показана также ассоциация величины бактериальной нагрузки C. trachomatis с клиническими проявлениями хламидийной инфекции у женщин и мужчин [10]. Работ, как зарубежных, так и российских, посвященных изучению связи между нагрузкой и клиническим течением трихомониаза, в доступной литературе практически нет. Мы встретили всего одну статью на эту тему (анализ базы данных PubMed за последние 10 лет), которая посвящена результатам обследования 604 женщин с трихомониазом из сельских районов Южной Африки; нагрузку T. vaginalis в биологическом материале пациенток определяли как логарифм числа копий ДНК на 1 мкл раствора образца. В результате исследований установлено, что более высокая медианная нагрузка T. vaginalis наблюдалась среди женщин с выделениями из влагалища по сравнению с женщинами без выделений (p=0,025).

Таким образом, проведенное исследование является первым российским исследованием по изучению связи между протозойной нагрузкой T. vaginalis и клиническим течением трихомониаза.

В результате полученных данных установлено, что среди лиц обоего пола, больных трихомониазом, преобладали пациенты с низкой концентрацией ДНК T. vaginalis (78%). Достоверная прямая связь установлена между величиной протозойной нагрузки T. vaginalis и наличием симптомов как в общей группе пациентов, так и среди лиц обоего пола: концентрация ДНК T. vaginalis до 10⁴ ГЭ/мл чаще ассоциировалась с отсутствием клинических симптомов, что может объяснить частое малосимптомное течение заболевания, в особенности у мужчин, как при высокой (у 50%), так и при низкой протозойной нагрузке ДНК T. vaginalis (у 100%).

Выявлена связь частоты встречаемости сочетанных инфекций в зависимости от величины нагрузки ДНК T. vaginalis, что свидетельствует о том, что у женщин с низкой нагрузкой T. vaginalis преобладают условно-патогенные микроорганизмы (M. hominis). По мере повышения нагрузки, вероятно, под влиянием высоких концентраций T. vaginalis происходит существенное изменение состояния влагалища (воспаление, отек, микротравмы), что предрасполагает к развитию БВ, размножению ассоциированных с БВ микроорганизмов и открывает ворота для облигатных патогенов (N. gonorrhoeae, C. trachomatis). Наши данные совпадают с результатами исследований M.L. Scott и соавт. (2020) и ряда других авторов, показавших, что реакция воспаления в результате инфицирования T. vaginalis нарушает целостность эпителия, способствует появлению микротравм, облегчающих проникновение в шейку матки других патогенов, в частности ВПЧ [13].

Заключение

Количественное определение величины концентрации ДНК/протозойной нагрузки T. vaginalis позволило установить связь с клиническими особенностями течения заболевания, что необходимо учитывать как при диагностике заболевания, так и при подборе терапии с целью адекватной дозировки лекарственных препаратов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гущин А.Е., Потекаев Н.Н.

Сбор материала и статистическая обработка — Негашева Е.С., Полевщикова С.А.

Написание текста, анализ данных — Фриго Н.В., Негашева Е.С.

Редактирование — Доля О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Gushchin A.E., Potekaev N.N.

Collecting and interpreting the data — Negasheva E.S., Polevshchikova S.A.

Drafting the manuscript, data analysis — Frigo N.V., Negasheva E.S.

Revising the manuscript — O.V.Dolya

¹ International Union Against Sexually Transmitted Infections — Международный союз по борьбе с ИППП.