Введение
Рациональное использование материально-технических ресурсов здравоохранения как элемент эффективного управления зависит от планирования объемов медицинской помощи, которое основывается на потребностях населения в медицинской помощи и должно учитывать особенности заболеваемости населения и базовое ресурсное обеспечение медицинских организаций [1, 2]. Одним из инструментов планирования материально-технических ресурсов медицинской организации являются порядки оказания медицинской помощи. Поскольку порядки регулируют оказание медицинской помощи по профилям и по отдельным заболеваниям (группам заболеваний), их совокупное применение в многопрофильной медицинской организации может создавать сложности при принятии управленческого решения, а также влиять на доступность и качество медицинской помощи [3, 4].
При анализе порядков выявлено, что сложности при принятии управленческих решений могут возникать, когда в перечне оснащения соответствующих подразделений отсутствует оборудование, несмотря на наличие соответствующих исследований в стандартах медицинской помощи или, наоборот, при наличии одноименного оборудования, например для компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), в порядках по разным профилям медицинской помощи [5].
В последние годы обеспеченность отрасли здравоохранения диагностическим оборудованием (включая магнитно-резонансные томографы) существенно улучшилась. Н.А. Голубев и соавт. отмечали увеличение в Российской Федерации за 2014—2019 гг. парка оборудования КТ на 7,8%, МРТ — на 3,8% [6]. Ресурсообеспеченность системы здравоохранения значительно улучшилась, в том числе вследствие решений, принятых в период пандемии COVID-19 [7—9].
Ряд авторов подчеркивают, что в настоящее время проблемой является рациональное использование имеющегося оборудования. Например, С.А. Стерликов и соавт. показали, что для проведения скрининговых исследований органов грудной клетки медицинской техники в нашей стране достаточно, однако она используется неоптимально [10].
Многие исследователи отмечают, что наличие взаимосвязи между планированием ресурсов и потребностью в медицинской помощи является условием согласованного подхода к разработке инструментов/методов, позволяющих оптимизировать использование ресурсов [11—13]. Однако в литературе отсутствуют данные о методике расчета необходимого количества дорогостоящего оборудования для наиболее ресурсоемких медицинских организаций — многопрофильных больниц, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологическую медицинскую помощь в условиях обязательного применения порядков и с учетом стандартов медицинской помощи.
В связи с этим целесообразно разработать такой подход, который позволит руководителю медицинской организации определить необходимое количество диагностического оборудования и обеспечить проведение исследований в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.
Цель исследования — разработать подходы к определению потребности в МРТ-исследованиях пациентов, получающих медицинскую помощь в многопрофильных стационарах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи.
Материал и методы
В работе использованы статистический и аналитический методы. Проанализированы все порядки оказания медицинской помощи по профилям медицинской помощи, действующие в настоящее время, в том числе 9 порядков, в которых содержится требование об оснащении медицинских организаций магнитно-резонансным томографом. В качестве примера для проверки алгоритма расчетов потребности в МРТ-исследованиях на магнитно-резонансном томографе в многопрофильном стационаре выбран класс IX Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) «Болезни системы кровообращения (БСК)» (коды I00-I99), поскольку эти болезни являются достаточно частой причиной госпитализации пациентов. Кроме того, практически для всех заболеваний и состояний, входящих в класс IX, разработаны стандарты медицинской помощи, а в перечень оснащения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «кардиология», входит магнитно-резонансный томограф1. Всего проанализировано 22 стандарта медицинской помощи, применяемых при БСК у взрослых пациентов. Изучен раздел 1 «Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния». В случае, если для диагностики данного заболевания или состояния пациенту необходимо проведение МРТ-исследования, выкопировывали усредненный показатель частоты предоставления МРТ-исследования.
Для наглядности расчетов использованы гипотетические данные медицинской организации, которая оказывает помощь в стационарных условиях взрослым пациентам и применяет порядки оказания медицинской помощи, для реализации которых необходимо оснащение медицинской организации магнитно-резонансным томографом.
Результаты и обсуждение
Для расчета потребности разработан подход, использование которого позволяет руководителю медицинской организации рассчитать потребность в проведении МРТ-исследований с учетом стандартов медицинской помощи и в итоге определить необходимое количество МРТ-исследований, исходя из тех порядков, которые применяются в данной медицинской организации. Применить этот подход можно для любого вида диагностического оборудования (рентгеновских аппаратов, компьютерных томографов, аппаратов для ультразвуковой диагностики и т.д.).
Данный подход предполагает использование фактических данных счетов-фактуры медицинской организации, определение потребности в отдельных наименованиях МРТ-исследований в соответствии с порядками и с учетом стандартов медицинской помощи прямым методом в результате суммирования МРТ-исследований, необходимых пациентам с различными заболеваниями, исходя из усредненного показателя предоставления МРТ-исследований. Алгоритм расчета потребности в отдельных наименованиях МРТ-исследований с учетом порядков и стандартов медицинской помощи состоит из семи последовательных шагов. Данные, полученные в результате, последовательно заносятся в таблицу (см. таблицу).
Результаты расчетов необходимого числа МРТ-исследований на основе реальных данных конкретной медицинской организации
| Наименование болезни | Код МКБ-10 | Пролечено пациентов | Усредненный показатель предоставления МРТ | Фактически сделано МРТ | Потребное количество МРТ | Расхождение+/– | Наименование стандарта |
| БСК | I00-I99 | 12423 | — | 206 | 313 | –107 | 65,8% от потребности |
| Ревматические болезни аортального клапана | I06 | 230 | 0,3 | 25 | 69 | –44 | Стандарт медицинской помощи больным с ревматическими болезнями аортального клапана (Приказ Минздравсоцразвития России от 28.09.05 №607) |
| Стабильная стенокардия | I20 | 1056 | 0,005 | 0 | 5 | –5 | Стандарт медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) (Приказ Минздрава России от 28.04.21 №410н) |
| Нестабильная стенокардия | I20.0 | 425 | 0,05 | 15 | 21 | –6 | Стандарт специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы) (Приказ Минздрава России от 01.07.15 №405ан) |
| Острый инфаркт миокарда | I21 | 568 | 0,05 | 20 | 28 | –8 | Тот же |
| Повторный инфаркт миокарда | I22 | 327 | 0,05 | 18 | 16 | –2 | Тот же |
| Хроническая ишемическая болезнь сердца | I25 | 1765 | 0,05 | 50 | 88 | –38 | Стандарт медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) (Приказ Минздрава России от 28.04.21 №410н) |
| Другие формы легочно-сердечной недостаточности | I27 | 15 | 0,05 | 0 | 1 | –1 | Стандарт медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью (при оказании специализированной помощи) (Приказ Минздравсоцразвития России от 12.12.06 №839) |
| Кардиомиопатия | I42 | 212 | 0,25 | 50 | 53 | –3 | Стандарт медицинской помощи взрослым при гипертрофической кардиомиопатии (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) (Приказ Минздрава России от 02.03.21 №159н) |
| Желудочковая тахикардия | I47.2 | 318 | 0,1 | 28 | 32 | — | Стандарт специализированной медицинской помощи при желудочковой тахикардии (Приказ Минздрава России от 09.11.12 №710н) |
Шаг 1. Формируется перечень заболеваний (в соответствии с МКБ-10), проставляется число пролеченных пациентов по каждому заболеванию из перечня. За основу целесообразно взять перечень «Наименование болезни», представленный в отчетной форме федерального статистического наблюдения (ФСН) №14, расширив до конкретных заболеваний, по поводу которых пациенты госпитализированы в данную медицинскую организацию.
Шаг 2. Выбираются все используемые в данном медицинском учреждении стандарты, соответствующие отдельным заболеваниям или группам заболеваний, в которых предусмотрено МРТ-исследование, и усредненный показатель предоставления МРТ-исследования.
Шаг 3. Определяется минимально необходимое число МРТ-исследований отдельных наименований для каждой группы пациентов, путем умножения числа пролеченных случаев на усредненный показатель предоставления МРТ-исследования по каждому заболеванию.
Шаг 4. Определяется общее число отдельных наименований МРТ-исследований, необходимых для всех случаев госпитализации пациентов с заболеваниями данного класса, сложением отдельных строк.
Шаг 5. Определяется, достаточное ли число МРТ-исследований проведено в соответствии с требованиями стандартов пациентам с заболеваниями, входящими в данный класс болезней, путем расчета разницы между числом МРТ-исследований, которые нужно провести данной группе пациентов, исходя из усредненной частоты предоставления МРТ и числом фактически выполненных исследований.
Шаг 6. Определяются возможности МРТ аппаратов: рассчитывается нагрузка на один аппарат МРТ в год, в смену, структура МРТ-исследований по отдельным наименованиям.
Шаг 7. Делаются выводы и принимается соответствующее управленческое решение.
В таблице представлена последовательность проведения расчетов. В гипотетической медицинской организации в течение года пролечено 12 423 случаев БСК (стр. 1, гр. 3). Учитывая усредненный показатель предоставления МРТ в расчете на 100 пациентов, представленный в стандартах медицинской помощи при отдельных состояниях и заболеваниях, потребное количество МРТ-исследований, которые необходимо сделать всей когорте пациентов с БСК, пролеченным в данной медицинской организации, составляет 313 (гр. 6). Фактически сделано 206 МРТ-исследований (гр. 5), что составляет 65,8% от потребности.
В данной медицинской организации по факту значение усредненного показателя предоставления МРТ-исследований для всех пролеченных пациентов по поводу БСК в среднем составляет 0,02 на 100 пациентов; а если учитывать показатели стандарта, то средний усредненный показатель предоставления МРТ исследований в медицинской организации должен составлять 0,03.
Следовательно, можно сделать заключение, что в данной медицинской организации, вероятно, не обеспечено выполнение стандартов оказания медицинской помощи при отдельных БСК, а дефицит фактического количества МРТ-исследований сердца у пациентов, пролеченных в стационаре по поводу БСК, составляет 34,2% от минимально необходимого.
Причины сложившейся ситуации разнообразны и могут быть обусловлены объективными либо субъективными факторами. Например, в медицинской организации действительно не выполняются стандарты, что может быть связано с недостаточными знаниями врачей. Возможно, магнитно-резонансный томограф не работал определенный временной период из-за поломки или отсутствия медицинского персонала.
Возможно также, что магнитно-резонансный томограф в данной медицинской организации перегружен, и МРТ-исследования приоритетно выполняются в экстренном порядке пациентам по поводу других болезней, либо МРТ-исследование пациенту выполнено в амбулаторных условиях, либо в данной медицинской организации пролечено незначительное число пациентов с данным диагнозом, и этим пациентам не требовалось проведение МРТ-исследований, либо пациенту проведено альтернативное, например, КТ-исследование.
Выводы
1. Разработанный подход может быть использован для расчета необходимого количества исследований на магнитно-резонансном томографе в медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях, при определенных условиях.
2. Условиями применения данного подхода является то, что он применим для расчетов потребности в МРТ-исследованиях и магнитно-резонансных томографах в мощных многопрофильных стационарах, расчеты проводятся на фактических данных конкретной медицинской организации.
3. К преимуществам использования данного подхода можно отнести высокую достоверность полученных расчетных данных, которые реально отражают потребность, поскольку используются фактические данные медицинской организации.
4. Следует обращать внимание, что для маломощных стационаров из-за малого числа пролеченных пациентов с определенными заболеваниями потребность в МРТ-исследованиях может быть незначительной, и расчетные данные недостоверно отражают ситуацию.
5. К рискам использования данного подхода можно отнести трудозатраты персонала, но в условиях высокого уровня цифровизации медицинской организации эта проблему можно решить.
Заключение
Представленный подход и технология принятия управленческого решения на основе анализа фактического и рекомендованного ресурсного обеспечения порядков в конкретной медицинской организации позволят эффективно использовать и планировать ресурсное обеспечение медицинской организации, в том числе с применением цифровых технологий. Данный подход целесообразно использовать для проведения расчетов потребности в МРТ-исследованиях и магнитно-резонансных томографах в многопрофильных стационарах. Число фактически проведенных МРТ-исследований в условиях стационара необъективно отражает общую потребность в них, поскольку МРТ-исследования могут проводиться в медицинских организациях, оказывающих помощь как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В таких случаях требуется иной подход к расчету потребности в МРТ-исследованиях и магнитно-резонансных томографах для субъекта Российской Федерации в целом с учетом климатических, географических особенностей и транспортной доступности медицинских организаций.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Сон И.М., Найговзина Н.Б.
Сбор и обработка материала — Дерюшкин В.Г., Макарова Н.К., Наваркин М.В., Гончаревская З.Л.
Статистический анализ данных — Патрушев М.А., Сененко А.Ш.
Написание текста — Сон И.М., Корчуганова Е.А., Титкова Ю.С., Цветкова Е.А.
Редактирование — Найговзина Н.Б., Васильева Е.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утв. приказом Минздрава России от 15.11.12 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Ссылка активна на 25.10.23. https://minzdrav.gov.ru/documents/9130-prikaz-