Основным способом лечения рака ободочной кишки остается хирургический, успехи которого за последние 10 лет позволили повысить операбельность больных, улучшить непосредственные результаты радикальных операций, снизить послеоперационную летальность и частоту тяжелых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [1—5]. Однако совершенствование хирургии рака ободочной кишки не столь значительно повлияло на отдаленные результаты лечения. Причина отсутствия прогресса в результатах хирургического лечения и довольно высокий процент возникновения логорегионарных рецидивов и метастазов в ближайшие два года после операции объясняются недиагностированными во время операции микрометастазами опухоли и диссеминацией жизнеспособных опухолевых клеток по операционной ране, кровеносным и лимфатическим сосудам. Для профилактики интраоперационной опухолевой диссеминации необходим поиск дополнительных методов противоопухолевой терапии [6—9]. Прогресс в этом направлении может быть связан с рациональным сочетанием оперативного вмешательства и других методов противоопухолевого лечения. Разработка методик комбинированного лечения и лимфодиссекции поставила задачу углубленного исследования путей регионарного метастазирования опухоли. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов — это один из наиболее общих путей опухолевого распространения при колоректальном раке.

Внедрение в клиническую практику компьютерной и особенно мультиспиральной томографии позволило расширить возможности дооперационного выявления измененных лимфатических узлов в зонах вероятного регионарного метастазирования, что дает возможность уточнить предоперационную стадию заболевания, конкретизировать группу больных, кому показана предоперационная лучевая терапия, и оптимизировать границы полей предоперационного облучения, когда их необоснованное расширение или сужение может сказаться на качестве лечения.

Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической эффективности компьютерной томографии (КТ) в выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах у больных раком ободочной кишки.

Мы проанализировали данные КТ-обследования 63 больных раком ободочной кишки в возрасте от 39 до 79 лет (средний возраст 60,8 года), среди которых было 35 мужчин и 28 женщин. У всех больных имела место аденокарцинома различной степени дифференцировки. Локализация опухоли в ободочной кишке была следующая: слепая кишка — 14 больных, восходящий отдел — 8, печеночный угол — 8, поперечная ободочная кишка — 4, селезеночный угол — 4, нисходящий отдел — 2, сигмовидная кишка — 23. При проведении КТ органов брюшной полости мы располагали данными о наличии гистологически подтвержденной злокачественной опухоли ободочной кишки и ее локализации в органе, полученными при колоноскопии и рентгенологическом исследовании. КТ выполнено на мультиспиральных компьютерных томографах Somatom Emotion 6 и Somatom Sensation Open («Siemens»). Контрастирование кишечника проводили 2% водорастворимым контрастным веществом, принятым перорально, или воздухом до адекватного растяжения просвета кишки. Все больные были радикально прооперированы. Для объективизации результатов КТ-исследований и оценки эффективности КТ полученные данные были верифицированы на основании морфологического исследования операционных препаратов. Статистическая обработка результатов КТ-исследования выполнена с расчетом критерия χ² Пирсона. Для оценки эффективности КТ вычисляли показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного результатов.

КТ-оценку состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком ободочной кишки мы проводили на основании следующих показателей:

1) наличие лимфатических узлов в зонах лимфогенного оттока (1-го порядка — параколические, 2-го порядка — по ходу основных сосудов и 3-го порядка — забрюшинные лимфатические узлы) (рис. 1);

2) количество лимфатических узлов;

3) размер лимфатических узлов;

4) особенности группировки лимфатических узлов.

По нашим данным, регионарные лимфатические узлы на КТ-сканах были выявлены у 47 (74,6%) из 63 больных. У 21 больного были единичные узлы и у 26 — множественные. У 15 больных лимфатические узлы были размером до 5 мм, у 18 — от 5 до 10 мм и у 14 — от 10 мм и более. У 17 больных были единичные лимфатические узлы, размер которых не превышал 10 мм; у 4 — единичные узлы размером 10 мм и более и у 26 — множественные узлы различного размера, преимущественно более 5 мм.

С целью изучения возможной связи КТ-признаков изменений регионарных лимфатических узлов с их метастатическим поражением мы провели ретроспективный анализ КТ-данных и морфологических заключений.

В табл. 1

У 21 (33,3%) из 63 больных на КТ-изображениях мы визуализировали от 1 до 3 лимфатических узлов; наличие метастазов морфологически было подтверждено в 7 (33,3%) из 21 случая. У 26 (41,3%) больных при КТ выявлены лимфатические узлы в количестве 4 и более; наличие метастазов морфологически было подтверждено только у 10 (38,5%) больных.

Среди 20 больных с морфологически подтвержденными метастазами в регионарных лимфатических узлах (pN+) у 17 (85%) на КТ-изображениях мы отметили наличие лимфатических узлов, которые преимущественно были множественными. У 43 больных с морфологически подтвержденным отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN–) при КТ мы визуализировали лимфатические узлы в 30 (69,8%) случаях, которые были множественными лишь у половины из них. Таким образом, наличие множественных регионарных лимфатических узлов у больных раком ободочной кишки, по данным предоперационной КТ, повышает вероятность их метастатического поражения.

В табл. 2

Увеличение размера регионарных лимфатических узлов не является определяющим критерием их метастатического поражения, об этом свидетельствуют данные, представленные в табл. 3.

При диагностике метастазов в регионарных лимфатических узлах истинно положительные результаты отмечены у 17 больных, истинно отрицательные — у 38, ложноположительные — у 5 и ложноотрицательные — у 3. Диагностическая эффективность КТ, по нашим данным, оказалось равной: чувствительность 85%, специфичность 88,4%, точность 87,3%, прогностичность положительного результата 77,3%, прогностичность отрицательного результата 92,7%.

Мы проанализировали причину наших ошибочных заключений. Все 3 ложноотрицательных результата были связаны с тем, что при проведении КТ мы не визуализировали лимфатические узлы. Во всех этих случаях морфологически метастазы были выявлены в единичных лимфатических узлах, расположенных вблизи опухоли. Как правило, лимфатические узлы, расположенные вблизи опухоли, на КТ-изображениях «включаются» в изображение опухоли и отдельно от нее они не визуализируются.

Все 5 ложноположительных случаев были связаны с тем, что на КТ-изображениях мы визуализировали множественные лимфатические узлы, периколические и по ходу питающих сосудов, различного размера, но при прицельном морфологическом анализе (который проводился при исследовании не менее 20 узлов) метастазы не были обнаружены.

У больных раком ободочной кишки удаление первичной опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами, в которых могут находиться метастазы опухоли, является стандартом хирургического лечения и может обеспечить стойкие отдаленные результаты терапии. Наибольшее влияние на частоту метастазирования по путям лимфооттока оказывают такие анатомо-морфологические факторы, как степень распространения опухоли по окружности кишки, глубина инвазии кишечной стенки, гистологическая дифференцировка опухоли [10, 11]. Но даже отсутствие неблагоприятных факторов не дает хирургу право отказаться от регионарной лимфодиссекции.

В связи с разработкой и совершенствованием методик комбинированного лечения и лимфодиссекции у больных раком ободочной кишки появилась потребность к углубленному исследованию у этих больных путей регионарного метастазирования, главным образом в лимфатические узлы по ходу магистральных сосудистых стволов, кровоснабжающих правые и левые отделы ободочной кишки, и забрюшинные лимфатические узлы. Именно в лимфатических узлах, расположенных по ходу сосудов, иногда остаются не распознанные во время оперативного вмешательства микрометастазы, которые в последующем являются причиной рецидивов [12]. По данным литературы, метастазы в центральных апикальных лимфатических узлах встречаются с частотой 4—10% [13]. J. Mäkelä и соавт. [14] отметили, что из 47 леченных ими рецидивов 6 являлись локальными, 20 — регионарными и 21 — парааортальными. По их данным, локальные рецидивы были резектабельными в 100% случаев, регионарные — в 48%, а в парааортальной зоне только 23% рецидивов оказались резектабельными. Вот почему так важна дооперационная диагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

В анатомической и хирургической колопроктологии различают четыре группы лимфатических коллекторов: 1) эпиколические лимфатические узлы, которые располагаются непосредственно около стенки кишки. Как указывают С. Charnsangavej и соавт. [15], эти узлы локализуются непосредственно по стенке толстой кишки под листком брюшины, большинство из них находится на противобрыжеечной стороне кишечной стенки; 2) параколические — локализуются по ходу краевого сосуда, который питает определенный сегмент ободочной кишки, то есть эти узлы находятся в брыжейке медиальнее кишечной стенки, вдоль периферических сосудов; 3) промежуточные — располагаются в брыжейке вдоль стволов крупных питающих артерий (брыжеечных сосудов) и впадают в основные лимфатические узлы корня брыжейки; 4) базальные (или их еще называют основными), которые локализуются у устья таких крупных сосудов, как нижняя брыжеечная артерия и ободочно-кишечные артерии. В табл. 5

Вопрос о дооперационной диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях не только ободочной кишки — один из самых сложных в лучевой диагностике. К сожалению, даже интраоперационно в процессе ревизии органа определить степень поражения лимфатических узлов метастазами невозможно, так как увеличение и уплотнение узлов характерно и для воспалительной гипертрофии, а маленький по размеру лимфатический узел может оказаться метастатически пораженным.

Современная КТ позволяет хорошо визуализировать нормальные забрюшинные и мезентериальные узлы, хуже распознаются тазовые и периорганные из-за близко расположенных множественных сосудов небольшого калибра. Использование скоростных томографов с болюсным контрастированием позволяет исключить этот фактор, равно и такие причины ложноотрицательных результатов, как артефакты, вызванные эффектом частичного объема и дыхательными экскурсиями. Общепринято измерение размера лимфатических узлов по короткой оси, что приводит к снижению ошибок, связанных с ориентацией лимфатического узла. В литературе существуют различные мнения о значении КТ для дооперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов: от категоричного отрицания до обязательного включения метода в алгоритм дооперационного обследования больных [16, 17]. Критерии оценки метастатического поражения лимфатических узлов чрезвычайно важны. Но, к сожалению, не существует специфических компьютерно-томографических признаков дифференциальной диагностики причины увеличения лимфатических узлов: является ли этот процесс воспалительным, метастатическим или это первичное поражение. В то же время лимфатический узел небольшого размера может скрывать микроскопический метастаз. Поэтому изучению значимости признаков, обладающих высокой степенью достоверности, возможности повышения их диагностической ценности за счет косвенных КТ-симптомов посвящено значительное число работ. К таким признакам авторы относят число лимфатических узлов, их размер, структуру, особенности группировки [16, 18, 19].

Следует уточнить, что ни один из существующих в настоящее время методов не позволяет досконально дифференцировать структуру лимфатических узлов и достоверно установить их метастатическое поражение без морфологического исследования. Поэтому одно из направлений для научного поиска — это изучение внутренней структуры лимфатического узла, изменение его плотности при различных патологических состояниях. Известно, что кальцинация лимфатических узлов встречается после воспаления, может быть проявлением муцинозной карциномы, саркомы, пролеченной лимфомы; снижение денситометрической плотности узлов характерно для некоторых опухолевых заболеваний, лимфомы, болезни Уиппла, туберкулеза [20]. Менее известны характеристики узлов после болюсного контрастного усиления [18]. Вселяют оптимизм исследования по применению соноэластографии, использованию парамагнитных средств при МРТ [21, 22], но, к сожалению, пока использование этих методов не может быть рекомендовано для рутинной работы.

В нашем исследовании при оценке состояния регионарных лимфатических узлов мы учитывали размеры узлов, их количество, локализацию и особенности группировки. Мы изучали, во-первых, околоободочные (периколические) лимфатические узлы, но они нередко просматриваются на КТ-изображениях, так как зона расположения этой группы лимфатических узлов отличается выраженной мобильностью. По нашему мнению, поиск этих узлов на КТ-сканах не имеет большого смысла, так как при хирургическом лечении они всегда включаются в объем резекции. Поэтому с точки зрения хирурга-онколога более важно выявить поражение метастазами лимфатических узлов, расположенных по ходу основных магистральных сосудов, кровоснабжающих орган. До настоящего времени была широко распространена теория последовательного лимфогенного метастазирования, т.е. вначале поражаются метастазами те лимфатические узлы, которые расположены в непосредственной близости с опухолью (эпи- и периколические), затем промежуточные, а уже затем лимфатические узлы по ходу магистральных артерий. Группа исследователей из Новой Зеландии применила принципиально новую методику обнаружения микрометастазов в регионарных лимфатических узлах для оценки степени распространения рака ободочной кишки и выявила, что у 10 из 54 прооперированных больных были обнаружены метастазы рака в лимфатических узлах по ходу магистральных артерий без поражения лимфоузлов предыдущего лимфатического звена (периколического и промежуточного) — так называемые «skip-метастазы». Данная работа поколебала современную концепцию последовательного лимфогенного метастазирования [13, 23].

Измененные регионарные лимфатические узлы мы выявили у 47 (74,6%) из 63 больных. Для пораженных метастазами лимфатических узлов были характерны увеличение их размера и множественность. При метастазах рака сигмовидной кишки в регионарных лимфатических узлах был характерен симптом расположения узлов в проекции брыжейки сигмы в виде группы или «грозди» (рис. 3),

Проведенное нами сопоставление КТ-данных и результатов морфологического исследования удаленных лимфатических узлов показало, что при диагностике метастазов в лимфатических узлах чувствительность КТ составила 85%, специфичность — 88,4%, точность — 87,3%, прогностичность положительного результата — 77,3% и прогностичность отрицательного результата — 92,7%. Наиболее точна КТ-диагностика при выявлении забрюшинных лимфатических узлов (чувствительность — 92%, специфичность — 90%, точность — 91,1%, прогностичность положительного результата — 92% и прогностичность отрицательного результата — 90%). Определение диагностической эффективности КТ косвенным образом зависит от тщательности проведения морфологического исследования. Чем больше лимфатических узлов берется морфологом для исследования, тем больше вероятность выявления пораженных метастазами узлов. Поэтому в рекомендациях AJCC (2010 г.) и NCCN (2011 г.) [25, 26] указано, что для точной постановки диагноза рекомендуется исследовать не менее 12 лимфатических узлов.

Возникает закономерный вопрос: если при колоректальном раке проводится широкая лимфодиссекция, нужно ли изучать состояние регионарных лимфатических узлов различного порядка. Мы считаем, что нужно. Во-первых, при КТ проводится комплексное обследование, включающее оценку первичного очага, глубину опухолевой инвазии, состояние окружающих органов и диагностику отдаленных метастазов. Во-вторых, клиницисту-онкологу важно установить конкретные зоны метастазирования для определения объема оперативного вмешательства и возможности коррекции плана лечения с целью назначения неоадъювантной терапии. В-третьих, это необходимо для планирования лучевой терапии. Так, при опухолях фиксированных отделов толстой кишки КТ-исследование необходимо для выбора методики предоперационной лучевой терапии. При наличии метастазов в лимфоколлекторах 1—2-го порядка они включаются в зону мишени при дистанционной лучевой терапии вместе с опухолевым очагом. В тех случаях, когда имеются КТ-данные о поражении лимфоколлекторов 3-го порядка, в зону мишени необходимо включить достаточно большой объем здоровых тканей, что повышает риск развития лучевых реакций и повреждений. В таких случаях у радиологов и онкологов есть возможности дополнить радикальное оперативное вмешательство с лимфодиссекцией интраоперационной лучевой терапией на зону центрального лимфоколлектора 3-го порядка, когда даже после адекватной лимфодиссекции могут остаться сомнения в радикальности выполненной операции.