Карциносаркома мочевого пузыря является редкой онкологической патологией и составляет около 0,11% среди всех злокачественных новообразований мочевого пузыря. Данная патология характеризуется агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Как правило, гистологически опухоль представлена сочетанием компонентов низкодифференцированного уротелиального рака и саркомы, и в процессе гистогенеза исходит из различных элементов. Гистологически опухоль может быть представлена сочетанием различных вариантов уротелиального и саркоматоидного компонентов. Их частота встречаемости при плановом морфологическом исследовании по данным литературы представлена в таблице.
Классификация карциносарком осуществляется согласно рекомендациям международного противоракового союза (UICC) 2009 г. пересмотра:
Т - первичная опухоль
Тх - опухоль не может быть оценена
Та - неинвазивная папиллярная карцинома
Tis - карцинома in situ (плоская опухоль)
Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2 - опухолевая инвазия мышечного слоя
Т2а - опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина)
Т2b - опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина)
Т3 - опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
Т3а - микроскопически
Т3b - макроскопически (экстравезикальный конгломерат)
Т4 - опухолевая инвазия любого из перечисленных органов: предстательная железа, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка
Т4а - распространение опухоли на предстательную железу или матку, или влагалище
T4b - опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки
N - лимфатические узлы
Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле (внутренние подвздошные, обтураторные, наружные подвздошные, пресакральные)
N2 - множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах (внутренние подвздошные, обтураторные, наружные подвздошные, пресакральные)
N3 - метастазы в общих подвздошных лимфатических узлах
М - отдаленные метастазы
Мx - отдаленные метастазы не могут быть оценены
М0 - нет отдаленных метастазов
М1 - отдаленные метастазы
Небольшое количество случаев наблюдения карциносарком, опубликованных в литературе, объясняется редкой встречаемостью данной патологии. Исследование, опубликованное J. Wang и соавт. [1], является одним из наиболее крупных анализов, в котором оценена частота выявления карциносаркомы мочевого пузыря в популяции, а также представлены отдаленные онкологические результаты терапии данного контингента больных. Авторы проанализировали результаты лечения 221 пациента с гистологически подтвержденным диагнозом карциносаркомы мочевого пузыря путем анализа базы данных SEER (выживаемость, эпидемиология и окончательные результаты), включившей больных со злокачественными опухолями мочевого пузыря и получавших терапию с 1973 по 2004 г. Частота выявления карциносаркомы составила 0,11% всех первичных опухолей мочевого пузыря. Средний возраст больных составил 75 лет (от 41 до 96 лет). Из 204 пациентов, у которых определена стадия опухоли, в 72,5% случаях верифицированы регионарные или отдаленные метастазы. У 127 (98,4%) больных с установленной дифференцировкой опухоли верифицированы низко- или недифференцированные опухоли. Сочетание карциносаркомы мочевого пузыря с опухолями других локализаций отмечено у 88 (40%) больных. Большинство больных (95,9%) получили противоопухолевое лечение: 119 (53,9%) больным выполнили трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря, в 79 (35,7%) случаях выполнена радикальная цистэктомия или резекция мочевого пузыря, 35 (15,8%) больных получили комбинированное лечение (хирургическое лечение и лучевая терапия). 3,2% пациентов не получали специального лечения после верификации диагноза. Медиана общей выживаемости составила 14 мес, при этом 1, 5 и 10-летняя опухолевоспецифическая выживаемость составили 53,9, 25,4 и 25,8% соответственно. Проанализировав полученные данные, авторы пришли к выводу, что единственным фактором, достоверно влияющим на показатель опухолевоспецифической выживаемости, является стадия опухоли на момент установления диагноза. Таким образом, ранняя диагностика данной патологии является крайне важным условием успешного лечения этой группы больных.
В исследовании J. Wright и соавт. [2], включившем 46 816 больных злокачественными опухолями мочевого пузыря из базы данных SEER, проведен анализ выживаемости пациентов в зависимости от гистологической структуры опухоли. В исследование включены 46 515 (99,4%) больных уротелиальным раком мочевого пузыря (РМП), 135 (0,3%) больных с саркоматоидной карциномой и 166 (0,3%) пациентов с карциносаркомой мочевого пузыря. Результаты анализа показали, что у больных с наличием карциносаркомы и саркоматоидной карциномы изначально на момент установления диагноза определялся более распространенный онкологический процесс. Так, у больных уротелиальным РМП локализованные формы заболевания верифицированы в 55% случаев, в то время как локализованная саркоматоидная карцинома и карциносаркома верифицированы только в 22 и 27% случаев соответственно. Напротив, местно-распространенный процесс или отдаленные метастазы выявлены у 18% больных уротелиальным РМП и у 34 и 28% больных с саркоматоидной карциномой и карциносаркомой соответственно. Результаты анализа показали, что наличие карциносаркомы и саркоматоидной карциномы характеризовалось неблагоприятным прогнозом и худшими показателями выживаемости. Так, общая однолетняя выживаемость составила 77% в подгруппе больных уротелиальным РМП и только 54 и 48% в подгруппе больных с карциносаркомой и саркоматоидной карциномой соответственно. Общая 5-летняя выживаемость составила 47, 37 и 17% соответственно. Летальность составила 49% в подгруппе больных уротелиальным РМП и 62 и 67% в подгруппе больных с карциносаркомой и саркоматоидной карциномой соответственно. Таким образом, авторы делают вывод, что больные с карциносаркомой мочевого пузыря представляют собой прогностически неблагоприятную когорту пациентов с низкими показателями общей и опухолевоспецифической выживаемости, что обусловлено агрессивностью онкологического процесса.
D. Baschinsky и соавт. [3] опубликовали обзор клинических случаев больных с карциносаркомой мочевого пузыря. В исследование включено 82 больных, средний возраст пациентов составил 66,4 (21-91) года. Частота выявления карциносаркомы у мужчин была выше, чем у женщин (соотношение 1,7:1,0 соответственно). Наиболее частыми симптомами заболевания являлись микрогематурия, дизурия, поллакиурия, болевой синдром. У 65 (79%) больных выполнено только хирургическое лечение, у 8 (9%) - хирургическое лечение и лучевая терапия, у 2 (3%) - хирургическое лечение и химиотерапия, у 2 (3%) - хирургическое лечение, лучевая и химиотерапия, 5 (6%) пациентов не получили лечения после установления диагноза. Из 74 пациентов умерли 37 (50%) в течение года после установления диагноза. У 9 (14%) больных по результатам патоморфологического заключения установлена I стадия заболевания, у 30 (45%) - II стадия, у 20 (30%) - III стадия и в 7 (11%) случаях - IV стадия. Из возможных факторов риска развития карциносаркомы мочевого пузыря авторы отметили следующие: предшествующая химиотерапия или лучевая терапия, курение, предшествующая БЦЖ-терапия.
Представляем клиническое наблюдение.
Больной Ф., 67 лет. Из анамнеза известно, что с 2012 г. больной наблюдался по месту жительства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ПСА 0,38 нг/мл). В июле 2015 г. при комплексном обследовании предстательная железа увеличена до 162 см3, остаточная моча 210 мл. В октябре 2015 г. впервые отметил примесь крови в моче. При дообследовании выявили опухоль мочевого пузыря с вовлечением в процесс предстательной железы. Больной обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена 19 ноября 2015 г. с жалобами на учащенное мочеиспускание (до 15-20 раз в сутки), периодическую макрогематурию, боль в области толстой кишки. Выполнена биопсия предстательной железы, гистологически от 20.11.2015 фрагменты ткани с инфильтративным ростом ацинарной аденокарциномы и очагами внутрипротоковой карциномы.
По данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 19.11.2015 выпота в брюшной и плевральных полостях нет. Печень обычной формы и положения. Контуры ровные, четкие. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Очагов патологической плотности не выявлено. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычного размера, рентгеноконтрастных конкрементов нет. Селезенка не изменена, структура однородная. Поджелудочная железа обычной формы и положения. Почки расположены обычно, в размерах не изменены. Контуры ровные, четкие. В мочевом пузыре определяется экзофитное объемное образование размером 78×76 мм, исходящее из нижней стенки пузыря на основании размером 42×38 мм, доходящее практически вплотную до устьев мочеточников (рис. 1, 2). В полости мочевого пузыря сгустки крови размерами до 45×24×20 мм и более мелкие. Предстательная железа размером 68×72×70 мм, с расширенной сосудистой сетью, неоднородная с гиподенсивными и гиперваскулярными участками (градиент контрастного усиления 20-25 HU), с неровным бугристым контуром, с выходом за контур (капсулу) железы (слева сзади) на протяжении 33×35 мм, с прорастанием обтураторной клетчатки, подрастанием к мышцам тазового дна слева, прорастанием в мезоректум по переднелевой полуокружности на всю глубину до стенки прямой кишки, где опухоль прилежит к стенке кишки на протяжении до 6 см (рис. 3). Определяются единичные подвздошные и обтураторные лимфатические узлы слева до 13×10 мм, справа до 10×7 мм, нижние парааортальные до 9×6 мм. Структура скелета исследованного уровня без деструктивных изменений.
Заключение: КТ-признаки инвазивной опухоли мочевого пузыря с выходом в паравезикулярную клетчатку. КТ-признаки местно-распространенной опухоли предстательной железы.
По данным УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, паховых областей, трансректального УЗИ предстательной железы от 20.11.2015. В левой задней стенке мочевого пузыря определяется объемное опухолевое образование (79×55×84 мм). Предстательная железа с неровным контуром в области основания с обеих сторон, объемом до 212 см3, выражена гетерогенная структура, опухолевые изменения переходят на семенные пузырьки. В локальном месте протяженностью 14 мм измененная ткань предстательной железы не имеет четких границ с опухолью мочевого пузыря. Измененная ткань предстательной железы в локальном месте протяженностью 22 мм прорастает в стенку прямой кишки (до мышечного слоя включительно). Заключение: эхографическая картина опухолевого образования мочевого пузыря, опухоли предстательной железы с переходом на мочевой пузырь и прорастанием в стенку прямой кишки; две отдельные опухоли - предстательной железы и мочевого пузыря?
По данным остеосцинтиграфии костей скелета от 21.11.2015, вторичного поражения костей скелета не выявлено. По данным сцинтиграфии почек от 22.11.2015, артериальный приток к левой почке выше, чем к правой. Правая почка с достаточным артериальным притоком, паренхиматозная функция достаточная, умеренно замедлена, выведение замедлено, отток замедлен (средняя степень замедления паренхиматозно-выделительной функции с преимущественным нарушением оттока). Паренхиматозно-выделительная функция левой почки существенно не нарушена, выведение немного замедлено, отток не задержан, неравномерный. Косвенные признаки ХПН отсутствуют.
Больной перед операцией осмотрен анестезиологом, определяется выраженная сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК IV, постинфарктный кардиосклероз (состояние после острого инфаркта миокарда в 2011 г.), хроническая постинфарктная аневризма верхушки левого желудочка, состояние после коронарного шунтирования в 2013 г., гипертоническая болезнь 3-й степени, риск ССО 4, НК 2а, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический эрозивный гастрит, сахарный диабет 2-го типа, медикаментозно компенсированный, диабетическая ангиопатия, диабетическая нефропатия. С учетом возраста и сопутствующей патологии риск анестезии и оперативного вмешательства признан крайне высоким. Тем не менее, с учетом повторяющихся эпизодов макрогематурии и отсутствия абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству, проведение хирургического лечения признано целесообразным. 30.11.2015 больному выполнена цистпростатвезикулэктомия, двусторонняя уретерокутанеостомия, двусторонняя расширенная подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.
Ход операции. Нижнесрединная лапаротомия. У входа в паховые каналы пересечены и перевязаны семявыносящие протоки. При ревизии брюшной полости асцита нет. С техническими трудностями из-за значительного размера опухоли мочевого пузыря (в полости пузыря плотная опухоль до 10 см в диаметре) и предстательной железы (увеличена до 200 см3) рассечена эндопельвикальная фасция справа и слева от предстательной железы, простата мобилизована по боковым поверхностям. Пересечены лобково-простатические связки. Дорсальный венозный комплекс визуализирован с использованием зажима Бэбкока, прошит, перевязан и пересечен до передней стенки уретры. Мобилизована верхушка предстательной железы. Под уретру подведен диссектор. Уретра пересечена. При помощи аппарата Лигашу пересечены латеральные ножки предстательной железы, семявыносящие протоки и пузырьковые артерии справа и слева. Произведена мобилизация мочевого пузыря, правого и левого мочеточников. Мочеточники пересечены на расстоянии 1,5 см от границы впадения в стенку мочевого пузыря. С помощью аппарата Лигашу пересечены нижние и верхние мочепузырные сосуды. Мочевой пузырь удален единым блоком вместе с предстательной железой и семенными пузырьками. Гемостаз полости таза. Сухо. При ревизии регионарных зон определяются увеличенные лимфатические узлы с обеих сторон до 2 см в диаметре. Произведена подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия с двух сторон до уровня бифуркации аорты с удалением клетчатки вдоль наружных, внутренних, общих подвздошных сосудов, из пресакральных и обтураторных зон. Правый и левый мочеточники интубированы мочеточниковыми стентами № 8 и выведены внебрюшинно через контрапертуру в передней брюшной стенки справа и слева, сформированы уретерокутанеостомы. Контроль гемостаза - сухо. Полость малого таза справа и слева дренирована двумя дренажами. Рана ушита послойно отдельными узловыми швами. Швы на кожу, йод, асептическая наклейка. Счет салфеток и инструментов верен. Кровопотеря составила 400 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 10-е сутки. Уретральный катетер удален на 9-е сутки после операции. Больной выписан из стационара 14.12.2015, на 14-е сутки после операции.
Морфологическое исследование послеоперационного материала: первично-множественные синхронные опухоли мочевого пузыря и предстательной железы. Карциносаркома мочевого пузыря представлена элементами светлоклеточной аденокарциномы и недифференцированным веретеноклеточным саркоматозным компонентом, гетерологическими элементами (участками жировой ткани и участками, напоминающими хондроидную ткань). Имеются обширные очаги некроза, массивная опухолевая инвазия сосудов, опухоль прорастает все слои стенки мочевого пузыря, прорастает в простатическую часть мочеиспускательного канала с изъязвлением, инфильтрирует ткань предстательной железы. Аденокарцинома предстательной железы ацинокриброзного строения, 8 (3+5) баллов по Глисону, с периневральным ростом, опухолевой инвазией сосудов, без выхода за пределы капсулы железы. Семенные пузырьки замещены прорастающей в предстательную железу карциносаркомой мочевого пузыря. В краях резекции мочеточников и мочеиспускательного канала опухолевого роста нет. В 17 регионарных лимфатических узлах из 29 исследованных множественные метастазы, представленные преимущественно карциносаркомой мочевого пузыря, и в отдельных лимфатических узлах единичные структуры метастазов рака предстательной железы. Отмечается очаговое, тотальное и субтотальное замещение лимфоидной ткани опухолевой, раковая эмболия сосудов, инвазия капсулы части узлов и окружающей жировой клетчатки. Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к ПСА, доказана бикомпонентность опухолевого узла в предстательной железе и части метастазов в лимфатических узлах (рис. 4, 5, 6, 7, 8, 9).
В лимфатическом узле метастаз карциносаркомы мочевого пузыря и единичная структура метастаза рака предстательной железы.
Таким образом, у больного установлен окончательный диагноз: Первично-множественные злокачественные синхронные опухоли: 1) карциносаркома мочевого пузыря рT4aN2M0; 2) рак предстательной железы IV стадии рT2cN1M0. 19.12.2015 больной обсужден на консилиуме с участием урологов, лучевых терапевтов и химиотерапевтов. Учитывая гистологическую структуру и распространенность онкологического процесса, рекомендовано проведение полихимиотерапии гемцитабином в комбинации с препаратами таксанового ряда (GEMTAX) в объеме 6 курсов. После завершения курсов лекарственной терапии проведение лучевой терапии на весь объем малого таза РОД 2-2,5 Гр, СОД 50-54 Гр.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности хирургического лечения больных с местно-распространенной карциносаркомой мочевого пузыря, сочетающейся с аденокарциномой предстательной железы, в том числе при наличии выраженной сопутствующей патологии и неудовлетворительном соматическом статусе пациента. Интерес к данному наблюдению обусловлен не только редкой встречаемостью данной патологии, но и наличием первичной множественности заболевания мочевого пузыря с синхронным заболеванием предстательной железы, с наличием смешанных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Подобных случаев в мировой литературе не найдено. На данный момент признаков прогрессирования и рецидивирования не выявлено. Выработка дальнейшей тактики лечения после оценки эффективности химиотерапии и лучевой терапии.
Конфликт интересов отсутствует.