Микрохирургическая реконструкция нижней челюсти

При реконструкции нижней челюсти следует учитывать анатомо-функциональные особенности, поскольку она является единственной подвижной черепно-лицевой костью и очень важной для эстетики лица и жевания. Реконструктивная хирургия после удаления опухоли полости рта рассматривается при функциональной или эстетической потере структур в полости рта. Таким образом, потеря значительной части языка, дна полости рта или слизистой оболочки, сегмента нижней челюсти после резекции первичной опухоли является показанием для аутотрансплантации тканей.

Выбор конкретного свободного лоскута зависит от местоположения и длины восстановления нижней челюсти, а также от необходимости использовать мягкие ткани и слизистую оболочку или покрытия кожи в месте резекции [28] и необходимости стоматологической реабилитации. При микрохирургической трансплантации костный фрагмент лоскута может быть адаптирован под нужную форму, хорошо васкуляризован и должен хорошо интегрироваться [11].

Наиболее часто применяемые свободные аутотрансплантаты для реконструкции нижней челюсти — реберный, малоберцовый, подвздошный, лучевой, лопаточный [29].

McKee в 1978 г., Ariyan и Finseth в 1978 г. описали формирование свободного васкуляризованного реберного аутотрансплантата на внутренних грудных сосудах, Serafin и соавт. в 1977 г. описали формирование аутотрансплантата на межреберных сосудах. Впервые применение свободного костно-мышечного аутотрансплантата с включением ребра и широчайшей мышцы спины описано Schmidt и Robson в 1982 г. [30].

Реберный трансплантат может быть сформирован с включением зубчатой мышцы или широчайшей мышцы спины и имеет длинную, надежную сосудистую ножку. Этот трансплантат подходит только для восстановления небольших по протяженности дефектов нижней челюсти (до 11 см); кортикал реберного фрагмента более тонкий и хрупкий, чем, например, у малоберцового и подвздошного лоскутов, что делает его менее подходящим для установки зубных имплантатов [31].

Васкуляризованный малоберцовый лоскут широко используется для восстановления дефектов нижней челюсти [32, 33]. Первая успешная трансплантация малоберцового лоскута была выполнена G. Taylor и соавт. в июне 1974 г. [34]. Впервые описал использование малоберцового лоскута для реконструкции нижней челюсти Hidalgo в 1989 г. [35].

Одним из преимуществ данного лоскута является возможность формирования плотной кортикальной кости длиной до 25 см, а также длинная сосудистая ножка на основе малоберцовых сосудов. Достаточная длина костного фрагмента лоскута позволяет при необходимости сделать несколько остеотомий, что необходимо для устранения протяженных или сочетанных дефектов нижней челюсти. Другим преимуществом свободного васкуляризованного малоберцового лоскута является возможность работать двумя бригадами одновременно, когда пациент находится в положении лежа на спине, что сокращает время реконструкции и снижает частоту осложнений [36].

В настоящее время разработано множество модификаций этого лоскута для решения определенных задач реконструкции. В случае недостатка покровных тканей возможно формирование кожного фрагмента длиной до 25 см и шириной 14 см на основе мышечно-кожных перфорант [37, 38].

Были разработаны модификации, которые позволяют включать в объем лоскута фрагменты камбаловидной или длинной малоберцовой мышц. Учитывая небольшую толщину пересаженной малоберцовой кости (10—12 мм) по сравнению с нижней челюстью (3—4 см), которая является недостаточной для интеграции зубных имплантатов, в 1995 г. Horiuchi и соавт. описали формирование «двустволки» из малоберцовой кости. Формируя «двустволку», выполняют остеотомию костного фрагмента малоберцовой кости, складывают два фрагмента, сохраняя кровоснабжение всего трансплантата. При подобном формировании трансплантата возможна одномоментная интеграция дентальных имплантатов [39, 40].

G. Yang, B. Chen в 1981 г. впервые описали применение лучевого лоскута. Включение сегмента лучевой кости в состав лоскута впервые описано в 1983 г. E. Biemer для реконструкции большого пальца. D. Soutar в 1983 г. описал применение кожно-костного лучевого лоскута для реконструкции орофациальных дефектов у 10 пациентов. Кожно-костный лучевой лоскут является надежным и относительно простым в формировании, обеспечивает тонкую гибкую кожную площадку с костью до 11 см [41]. Кожно-костный лучевой лоскут с наличием фрагмента тонкой мягкой кожно-фасциальной ткани применяют для устранения небольших дефектов нижней челюсти (от 3 до 7 см) [42].

С целью укрепления костного фрагмента трансплантата при реконструкции нижней челюсти лучевым лоскутом выполняют остеосинтез титановой пластиной, которую фиксируют по передней или задней поверхности костного фрагмента трансплантата. Это позволяет безопасно восстанавливать до ½ длины нижней челюсти с минимальным риском перелома или отсроченных осложнений. Основным недостатком этого лоскута является тонкость лучевой кости, которая непригодна для интеграции в нее зубных имплантатов. С целью решения этой проблемы, так же как и при использовании малоберцового лоскута, описано формирование «двустволки» из костного фрагмента аутотрансплантата [34].

Гребень подвздошной кости на поверхностной огибающей подвздошной артерии впервые трансплантирован в 1975 г., а затем на глубокой огибающей подвздошной артерии — в 1978 г. [43]. Естественная кривая подвздошной кости подобна углу нижней челюсти, и поэтому при устранении латеральных дефектов нижней челюсти остеотомия может не понадобиться. К недостаткам лоскута с включением подвздошного гребня можно отнести короткую длину сосудистой ножки.

Чтобы решить вопрос устранения как костного, так и мягкотканного дефекта нижней зоны лица, можно формировать композитный лоскут, включающий гребень подвздошной кости и внутреннюю косую мышцу живота на глубоких огибающих подвздошных сосудах [44, 45].

Для реконструкции фрагментов нижней челюсти хирурги используют лопаточный лоскут с включением угла лопатки, основанный на угловой ветви торакодорсальной артерии. Основными преимуществами данной модификации являются морфологическое сходство лопатки и угла нижней челюсти, наличие длинной сосудистой ножки до 17 см, возможность использования лоскута без остеотомии, наличие большого количества мягких тканей при необходимости с минимальным ущербом для донорской области [46, 47], небольшой ущерб донорской области с возможностью ранней активизации пациента [48].

К недостаткам этого лоскута можно отнести тонкость костного фрагмента, что затрудняет установку дентальных имплантатов [47].

Микрохирургическая реконструкция верхней челюсти

При реконструкции верхней челюсти необходимо устранить ороантральное сообщение, восстановить трехмерную структуру стенки орбиты, обеспечить адекватную костную основу для костно-интегрированных имплантатов.

Наиболее часто применяемые свободные аутотрансплантаты для реконструкции верхней челюсти – это реберный [50], малоберцовый [51], лучевой, подвздошный, лопаточный.

С целью создания достаточной толщины костного фрагмента лоскута для интеграции дентальных имплантатов формируют «двустволку» из малоберцовой кости [52]. С целью уменьшения дефекта донорской области можно формировать малоберцовый лоскут для реконструкции верхней и нижней челюсти в фасциально-мышечно-костном варианте без кожной площадки [53]. К недостаткам малоберцового лоскута при реконструкции верхней челюсти можно отнести отсутствие достаточного объема мягких тканей для заполнения полости верхней челюсти и сложность применения костного фрагмента этого лоскута для реконструкции и нижней стенки орбиты [54].

Кожно-костный лучевой лоскут с наличием фрагмента тонкой мягкой кожно-фасциальной ткани применяют для устранения небольших нижних дефектов верхней челюсти, нижней стенки орбиты [55].

Для устранения дефектов верхней челюсти применяют гребень подвздошной кости. J. Brown и соавт. предлагали располагать гребень подвздошной кости горизонтально в дефектах класса II и вертикально в дефектах III и IV классов. Преимущества вертикального расположения для более крупных дефектов с восстановлением каркаса верхнечелюстной кости, поддержки носа и верхней губы и реконструкции орбитального обода были подчеркнуты N. Futran [56, 57].

Описано формирование подвздошного лоскута в сочетании с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра [58], и с внутренней косой мышцей для формирования выстилки орбиты после экзентерации орбиты [59].

Лоскут с включением угла лопатки, сформированный на угловой ветви торакодорсальной артерии, имеет морфологическое сходство лопатки и передней стенки верхней челюсти [48, 60]. К недостаткам этого лоскута можно отнести тонкость костного фрагмента, что затрудняет установку дентальных имплантатов [61].

Приоритетной задачей реабилитации при реконструкции орбит-фациальных и ороорбит-фациальных дефектов является сохранение нормального анатомо-функционального положения и двигательной функции в максимально возможном объеме глазного яблока после резекции стенок орбиты или создание условий для глазного эндопротезирования в случае выполнения экзентерации орбиты.

Классификация дефектов верхней и нижней челюсти

С целью систематизации дефектов нижней челюсти, сформированных после резекции, C. Curtis в 1971 г., D. Jewer и соавт. в 1989 г., M. Urken в 1991 г., J. Brian Boyd в 1993 г. предложили различные классификации дефектов нижней челюсти.

J. Brown и соавт. [49] в 2016 г. предложили новую классификацию дефектов нижней челюсти и описали предпочтительный выбор трансплантата для каждого класса дефектов.

Классификация построена на принципе «четырех углов» нижней челюсти: два угла и два клыка (рис. 1).

Выделяют следующие классы.

Класс I (70 мм) — боковой дефект нижней челюсти от подмыщелковой области до ипсилатерального клыка, подкласс Ic (84 мм) включает удаление мыщелка. Большинство описанных выше трансплантатов может быть использовано в данном случае, так как длина этого дефекта составляет около 7—8 см, высота костного фрагмента в данном случае не имеет большого значения.

Класс II (85 мм) — дефект после гемимандибулэктомии — резекции от подмыщелковой области, включая ипсилатеральный клык, подкласс IIc (126 мм) включает удаление мыщелка. Большинство описанных выше трансплантатов также может быть использовано в данном случае. Для этого вида дефекта подходит гребень подвздошной кости, поскольку его можно использовать без остеотомии. Длина костного фрагмента лопаточного трансплантата может быть недостаточна для класса IIc.

Класс III (100 мм) — дефект переднего отдела нижней челюсти включает оба клыка без резекции углов. Выбор лоскута больше зависит от плана реабилитации и высоты подбородка. Оптимальным в данной ситуации может быть малоберцовый трансплантат, который можно сформировать двухстворчатым, чтобы увеличить высоту. Авторы отмечают трудности успешной трансплантации лопаточного и лучевого лоскутов.

Класс IV (152 мм) — обширный дефект нижней челюсти, включающий по крайней мере один угол и оба клыка, подкласс IVc (168 мм) включает удаление мыщелка. Для устранения дефектов этого класса оптимальным является малоберцовый трансплантат.

Классификация оценивает протяженность дефекта и позволяет планировать количество необходимых остеотомий для моделирования костного аутотрансплантата и необходимость реконструкции височно-нижнечелюстного сустава, что является ее безусловным преимуществом. Ее недостатком является отсутствие учета всех составляющих сложного дефекта, для устранения которого только планирования моделирования костного аутотрансплантата недостаточно.

С целью систематизации дефектов верхней челюсти, сформированных после резекции, М. Aramany в 1978 г., R. Spiro в 1997 г., P. Cordeiro и E. Santamaria в 2000 г., J. Brown в 2000 г., D. Okay в 2001 г., Z. Durrani в 2013 г. предложили различные классификации дефектов верхней челюсти.

В классификации J. Brown и R. Shaw 2010 г. оценка происходит по вертикальному (класс I—VI) и горизонтальному (класс а—d) компонентам дефекта ткани [62].

Вертикальный компонент

Класс I — дефект после максиллэктомии без ороантрального сообщения (резекция альвеолярного отростка без формирования ороназального или ороантрального соустья, резекция решетчатого лабиринта, лобного синуса и/или латеральной стенки носа). При дефектах этого класса можно выполнить реконструкцию с использованием перемещенных мягкотканных трансплантатов.

Класс II — дефект после нижней максиллэктомии (резекция альвеолярного отростка и антральной стенки с формированием ороназального или ороантрального соустья). Резекция нижней стенки орбиты не выполняется. Для устранения этого класса дефектов хорошо подойдет применение обтурационных протезов, а также малоберцового трансплантата. Гребень подвздошной кости в сочетании с внутренней косой мышцей за счет большей высоты будет лучше поддерживать периназальную область. Лопаточный лоскут также хорошо применять в данном случае, поскольку он имеет длинную сосудистую ножку.

Класс III — дефект после верхней максиллэктомии (резекция верхней челюсти с резекцией стенок орбиты с периорбитальной тканью или без нее). В объем резекции может быть включено основание черепа.

Наиболее подходящими трансплантатами, по мнению авторов, являются гребень подвздошной кости с внутренней косой мышцей и угол лопатки с широчайшей мышцей спины. Малоберцовый лоскут подходит для моделирования и адаптации при устранении этого класса дефектов. Применение только обтурационного протеза в данном случае не обеспечит хороших результатов.

Класс IV — дефект после радикальной максиллэктомии (резекция верхней челюсти с экзентерацией орбиты с включением или без включения основания черепа). При этом классе дефектов возможно использование мягкотканных трансплантатов, таких как, например, прямая мышца живота, но эти трансплантаты не позволят восстановить опорные структуры средней зоны лица и стенок орбиты. Выбор трансплантатов аналогичен классу III.

Класс V — дефект после максиллэктомии с резекцией содержимого орбиты без резекции твердого неба и альвеолярного отростка. При таком дефекте необходимо обеспечить пространство для орбитального протеза. Для этого можно использовать перемещенный височный лоскут, при более обширных дефектах — лучевой или ALT-трансплантат.

Класс VI — резекция центральной зоны лица без резекции твердого неба и альвеолярного отростка. В таком случае могут быть использованы лучевой лоскут, местные трансплантаты, например лобный, с использованием протезов.

Горизонтальный компонент

Класс, а — дефект твердого неба после его центральной резекции без резекции альвеолярного отростка.

Класс b — дефект твердого неба после его резекции по одну сторону от средней линии без вовлечения перегородки носа.

Класс с — дефект твердого неба после его резекции с вовлечением средней линии или перегородки носа.

Класс d — дефект твердого неба после резекции более его половины (рис. 2).

В настоящее время наиболее часто используют классификацию J. Brown и R. Shaw 2010 г. Однако и в ней, и в остальных классификациях не учитываются дефекты покровных тканей и основания черепа, что имеет принципиальное значение для выбора варианта реконструкции с учетом особенностей дефектов после удаления злокачественных опухолей. Это создает предпосылки для ограничения использования этих классификаций в онкологической практике.

Обсуждение

Для восстановления костных структур челюстно-лицевой области наилучшие результаты наблюдаются при использовании микрохирургической трансплантации содержащих костный фрагмент трансплантатов, особенно после проведения лучевой терапии.

Доказано, что реваскуляризованный костный трансплантат через 6 и 12 мес после аутотрансплантации сохраняет свой прежний размер и гистоморфометрические параметры даже после моделирования костного лоскута. Со временем под воздействием нагрузок происходит морфофункциональная перестройка костного фрагмента, увеличивается его прочность, и он не подвергается «рассасыванию» [63]. Важным фактором является устойчивость реваскуляризованного костного аутотрансплантата к инфекции [64]. Процессы репарации в пересаженном реваскуляризованном костном фрагменте аналогичны здоровой костной ткани [65]. Одним из преимуществ реваскуляризованных костных аутотрансплантатов является возможность их моделирования в соответствии с задачами реконструкции путем поднадкостничных переломов. Многократные сегментарные остеотомии с сохранением надкостницы и надежным остеосинтезом не оказывают влияния на способность к росту, репарацию и консолидацию кости, однако в 3—9% может наблюдаться отсутствие консолидации в зоне остеотомии [66, 67].

Использование метода микрохирургической аутотрансплантации тканей для реконструкции лицевого скелета позволяет реабилитировать подавляющее число пациентов к 1-му году после завершения хирургического этапа лечения [68]. Однако имеются существенные различия в успехе реабилитации пациентов с мягкотканными дефектами и поражением лицевого скелета, при которых стойкость дисфагии, рефлюкс жидкости, ограничение приема твердой пищи оказывают значительное отрицательное влияние на качество жизни. В связи с этим важное значение имеет обеспечение возможности адекватного зубочелюстного и лицевого протезирования как завершающего этапа микрохирургической реконструкции лицевого скелета. На это непосредственным образом влияют сложность дефекта опорных структур лицевого скелета, этапность и метод его устранения [69, 70].

Улучшению результатов реконструктивно-пластических операций в онкологии способствует возможность предварительного планирования. Стереолитография, являясь одним из бурно развивающихся направлений оперативного изготовления прототипов, макетов и даже функциональных объектов по их трехмерным компьютерным моделям, реализует принцип прямого формообразования трехмерных объектов путем последовательного (в частности, послойного) наращивания материала [71].

Планирование резекционного этапа с использованием модели позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса, заинтересованность смежных анатомических структур, лучше оценить и наглядно спланировать резекционный этап в плане радикальности и последующей реконструкции. Использование костного аутотрансплантата, смоделированного по стереолитографической модели, позволяет достичь максимальной точности восстановления резецированных костей лицевого скелета и получить хороший функциональный и эстетический результат.

Тактику реконструкции лицевого скелета определяют локализация дефекта и его категория сложности, в зависимости от которой и выбирают аутотрансплантаты или их комбинации. Необходимо стремиться к восстановлению всех утраченных анатомических структур: покровных тканей, костей скелета, слизистой оболочки полости рта, языка и верхних отделов пищеварительного тракта. Для оптимизации выбора алгоритма реконструкции требуется систематизировать дефекты и определить предпочтительные варианты реконструкции для оптимальных функциональных и эстетических результатов для определенной группы дефектов. Несмотря на большое количество предложенных классификаций верхней и нижней челюсти, ни одна из них не является оптимальной и не характеризует все составляющие дефекта (дна полости рта, языка, ротоглотки и.т.д.) после удаления местно-распространенной опухоли с вовлечением лицевого скелета. На сегодняшний день не существует классификации комбинированных дефектов верхней и нижней челюсти. Отсутствует алгоритм устранения сложносоставных комбинированных дефектов челюстно-лицевой зоны в зависимости от комбинации составляющих дефект тканей. Этим обусловлена необходимость создания онкологической анатомо-функциональной классификации дефектов лицевого скелета и на ее основе разработки алгоритма устранения дефектов челюстно-лицевой зоны у пациентов с опухолями головы и шеи.

В настоящее время мы имеем большой выбор сложносоставных лоскутов, включая поликомплексы тканей. При устранении сложных комбинированных дефектов челюстно-лицевой зоны требуется решение сразу нескольких задач и поэтому необходимо использовать одновременно несколько лоскутов [72].

Заключение

Оптимальные результаты реконструкции после хирургического лечения пациента по поводу онкологического процесса черепно-челюстно-лицевой области могут быть достигнуты с применением микрохирургической трансплантации тканей с использованием методик планирования при участии хирургов, микрохирургов, онкологов, челюстно-лицевых хирургов, ортопедов. Разработка адекватной системы классификации необходима для выбора метода реконструкции, систематизации и сравнения результатов в разных группах сложности дефекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ребрикова Ирина Валерьевна — https://orcid.org/ 0000-0002-7859-9824; e-mail: rebrikovaiv@mail.ru