Рак молочной железы (РМЖ) у мужчин — редкое заболевание: на его долю приходится примерно 0,9–1,7% всех диагностируемых в мире случаев РМЖ [1].

Более высокая заболеваемость РМЖ у мужчин была зарегистрирована в Северной Америке и Европе, более низкая заболеваемость — в Азии [2]. РМЖ у мужчин диагностируют в более позднем возрасте, чем у женщин (средний возраст составил 67 лет) [3, 4], тогда как у женщин возрастной показатель имеет 2 пика манифестации: ранний и поздний. У представителей негроидной расы заболеваемость незначительно выше, чем среди белых мужчин, вне зависимости от возраста: распространенность заболевания среди белых мужчин составляет 1,1 случая на100 000 населения, а среди негроидной расы — 1,8 случая на 100 000 [5].

Схожесть развития и строения молочной железы у обоих полов, гормональная зависимость, этиология и патогенез определяют общие принципы диагностики и лечения РМЖ у мужчин и женщин.

К предрасполагающим факторам, способствующим развитию РМЖ у мужчин, относятся: нервно-психический стресс, ведущий к срыву гормональной регуляции, нарушения функции щитовидной железы, хроническая патология со стороны печени и желчевыводящих путей, хронические воспалительные и онкологические заболевания половых органов (предстательная железа, яички), прием лекарственных средств, в том числе эстрогенсодержащих препаратов, генетические заболевания, травмы молочной железы (особенно хронические) и др. Семейный анамнез РМЖ прослеживается у 15—20% всех наблюдаемых. Является ли гинекомастия (ВОЗ) дисгормональным гиперпластическим процессом, характеризующимся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с измененным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов, — предраковым заболеванием, в настоящее время нет единого мнения [1—6].

При изучении морфологического строения выявляют картину, напоминающую фиброаденоматоз у женщин, с множественными железистыми ходами, расположенными среди фиброзной ткани. Иногда можно обнаружить пролиферацию железистых ходов с наличием фигур митоза и образованием псевдопапиллярных структур, позволяющих заподозрить малигнизацию.

По рентгенологическим признакам выделяют три типа гинекомастии: ветвистый (диффузный), характеризующийся интенсивным негомогенным затемнением позадисосковой области с нечеткими, расплывчатыми контурами на светлом фоне жировой ткани, узловой тип — округлое интенсивное гомогенное затемнение с ровными, четкими контурами, локализующееся в позадисосковой области, диффузно-узловая форма — смешанный тип [1,7]. Риск перехода узловой формы в рак колеблется от 9,3 до 12,2% [7].

РМЖ у мужчин выявляется позднее, чем у женщин, и на момент постановки диагноза заболевание у мужчин чаще носит распространенный характер. Сроки обнаружения опухоли до обращения к врачу у 69% больных превышали 6 мес, при этом у 53% этих пациентов выявляли III стадию РМЖ [8]. Низкий уровень знаний о РМЖ у мужчин и отсутствие скрининга в группах мужчин высокого риска, вероятнее всего, являются факторами поздней диагностики заболевания.

Применение комплексной диагностики позволяет в 99% случаев выявить РМЖ у мужчин. Клиническое обследование с визуализирующими (лучевые) методами и технологиями интервенционной диагностики (последующее цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования полученного материала) является стандартом в постановке диагноза. Дифференциальная диагностика РМЖ проводится с гинекомастией, абсцессом, гематомой, липомой или другими доброкачественными заболеваниями.

Клинической картиной РМЖ является, как правило, наличие безболезненного опухолевидного образования повышенной плотности, нередко с четкими контурами, часто связанное с соском. Только 5% опухолей болезненные, как правило, при более поздних стадиях заболевания. Поражение соска, а именно втяжение и изъязвление, у мужчин возникает чаще, чем у женщин [2]. Опухоль быстро прорастает в кожу и грудную стенку, рано метастазирует, причем в первую очередь в аксиллярные лимфатические узлы. Характерна односторонняя локализация. Билатеральный РМЖ отмечен только в 2% случаев [9].

Маммография используется для получения объективной информации о структурных изменениях молочной железы у мужчин, а также с целью дифференциальной диагностики между гинекомастией и раком. Маммография определяет показания при отборе пациентов для тонкоигольной аспирационной биопсии или трепанобиопсии. Чувствительность и специфичность маммографии у мужчин составляют 90% [10].

Рентгенологическая картина преимущественно представлена эксцентрично располагающимся плотным образованием с нечеткими контурами, нередко спикулообразными, с возможными проявлениями отека кожных покровов и втяжения соска. Часто наблюдаются разнокалиберные полиморфные кальцинаты. Кальцинаты, выявленные при маммографии, должны рассматриваться как проявление заболевания злокачественной природы. Даже те кальцинаты, которые рассматриваются как проявления доброкачественного процесса у женщин, могут свидетельствовать о наличии злокачественного процесса у мужчин [11].

Сонографические признаки РМЖ типичны для проявления рака в виде гипоэхогенного плотного узлового образования с нечеткими контурами. Допплерография позволяет дополнить информацию за счет выявления неоангиогенеза по периферии опухоли. Наличие кист в рудиментарной ткани молочной железы у мужчин требует настороженного более тщательного анализа в плане оценки их природы. УЗИ является оптимальным методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов. При хорошей визуализации объекта выполнение трепанобиопсии целесообразно под контролем УЗИ.

Трепанобиопсия является предпочтительным вариантом для предоперационной диагностики патологических изменений в тканях, поскольку не дает ложноположительных результатов и позволяет провести гистологический, иммуногистохимический анализы полученного тканевого материала. Трепанобиопсия обладает 100% чувствительностью, что позволяет считать ее безопасным и эффективным методом диагностики [12].

Гистологические варианты проявлений РМЖ у мужчин такие же, как и у женщин. Инвазивный протоковый рак составляет 90%, а протоковая карцинома in situ — примерно 10% от всех случаев РМЖ у мужчин [13].

РМЖ у мужчин может развиваться из всех типов ткани молочной железы, включая такие редкие гистологические типы, как инвазивный папиллярный, медуллярный и дольковый рак [14].

Мутации генов BRCA2 встречаются в 4—16% случаев РМЖ у мужчин и только 0—4% имеют мутации гена BRCA1 [15, 16].

Ниже приводим клинические наблюдения РМЖ у мужчин.

Пациент Т., 60 лет. Из анамнеза: по месту жительства (Эритрея, Восточная Африка) в марте 2017 г. пациент обратился в частную клинику к онкологу с жалобами на образование в правой молочной железе. Произведена биопсия образования. Установлен диагноз: внутрипротоковая карцинома. В связи с переездом на ПМЖ в Россию дальнейшее обследование продолжил во ФГБУ НМИЦР. Больной имеет отягощенную онкологическую наследственность: у отца и сестры рак молочной железы.

При генетическом исследовании крови мутации BRCA1, BRCA2 не выявлены.

Проведено комплексное клинико-рентгеносонографическое обследование.

При осмотре на коже правой молочной железы определяется язвенный дефект размером до 8 см в диаметре. Слева за соском выявлено уплотнение без четких очертаний, кожа не изменена. В аксиллярной области справа пальпируются увеличенные лимфатические узлы, слева лимфатические узлы не пальпируются.

Рентгенологическое обследование левой молочной железы (справа проведение маммографии затруднительно в связи с язвенным дефектом): слева за соском определяется участок перестроенной структуры без четких контуров, размером 4,11×3,45 см (рис. 1, а,

Ультразвуковое обследование обеих молочных желез: справа в области язвенного дефекта выявляется опухолевый узел размером 30,1×27,0 мм (рис. 2, а).

Произведены биопсия образования левой молочной железы под контролем УЗИ (core-биопсия) под местной анестезией, пункция лимфатического узла в аксиллярной области справа под контролем УЗИ. Выполнен пересмотр стеклопрепаратов биоптата опухолевого узла справа.

Правая молочная железа. Гистологическое заключение: в правой молочной железе инвазивный рост рака без признаков специфичности G2 трабекулярно-солидного строения.

Иммуногистохимическое исследование: ER 8б, PR 8б, Her2/neu отрицательный, Ki- 67 — 60%.

Цитологическое исследование пунктата правого аксиллярного лимфатического узла: метастаз рака с дистрофией клеток.

Левая молочная железа. Цитологическое исследование пунктата образования в левой молочной железе: умеренно-дифференцированный аденогенный рак.

Гистологическое заключение: фрагмент ткани молочной железы с инфильтративным ростом рака трабекулярного строения, возможно, долькового.

Иммуногистохимическое исследование: ER 8б, PR 8б, Her2/neu отрицательный, Ki -67 — 22%, Е-кадгерин положитительный.

Вывод. Первично-множественный синхронный рак обеих молочных желез.

Направлен на консультацию к онкологу.

Пациент К., 37 лет. Из анамнеза: самостоятельно обнаружил болезненное уплотнение в левой молочной железе. Неотягощенная онкологическая наследственность.

При генетическом исследовании крови мутации BRCA1, BRCA2 не выявлены.

Проведено комплексное клинико-рентгеносонографическое обследование. При осмотре и пальпации обеих молочных желез справа патологических изменений не выявлено. Слева под соском определяется болезненное уплотнение. Выделений из соска нет.

Рентгенологическое обследование обеих молочных желез: картина двусторонней гинекомастии. Справа за соском определяется участок выраженной железистой ткани без четких контуров размером 4,5×1,03 см (рис. 4).

Ультразвуковое обследование обеих молочных желез: справа патологических образований не выявлено. Слева под соском определяется гипоэхогенное образование неправильной формы размером 15,8×7,6 мм (рис. 6, а),

Аксиллярные лимфатические узлы с обеих сторон без видимых структурных изменений.

Произведена core-биопсия образования левой молочной железы под контролем УЗИ под местной анестезией.

Цитологическое исследование пунктата образования в левой молочной железе выявило умеренно-дифференцированный аденогенный рак.

Гистологическое заключение: инвазивный неспецифический рак левой молочной железы 2-й степени злокачественности.

Иммуногистохимическое исследование: ER 8б, PR 4б, Her2/neu отрицательный, Ki-67 — 27%.

Заключение: двусторонняя гинекомастия; рак левой молочной железы.

Направлен на консультацию к онкологу.

Частота РМЖ у мужчин значительно ниже подобных общемировых показателей у женщин. Это является одной из причин выявления РМЖ у мужчин в запущенных стадиях, поскольку у врачей низка онкологическая настороженность. Клинический опыт показывает, что при жалобах мужчин на уплотнение в молочной железе рекомендуется применение комплекса современных методов диагностики, включающих маммографию, широкий спектр современных технологий ультразвукового исследования — цветовое допплеровское картирование, соноэластографию. Для предоперационного определения морфологической характеристики узлового образования рекомендуется выполнение трепанобиопсии под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим, гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями, что в дальнейшем определит оптимальную тактику лечения пациента, адекватную биологической характеристике опухоли.

Для мужчин характерно запоздалое обращение к врачу. Раннее обращение пациентов и необходимая онкологическая настороженность у врачей общего профиля позволят своевременно верно диагностировать и лечить РМЖ у мужчин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лабазанова П.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1500-4381, e-mail: patika92@mail.ru

Запирова С.Б. — https://orcid.org/0000-0001-7154-3326, e-mail: z.samira@list.ru

Рожкова Н.И. — https://orcid.org/0000-0003-0920-1549, e-mail: nrozhkova2013@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Лабазанова П.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1500-4381, e-mail: patika92@mail.ru