Достоверный расчет и анализ показателей заболеваемости, смертности и особенно выживаемости больных возможен лишь при наличии данных высокого качества. В онкологии наиболее целесообразной для сбора и обработки информации о злокачественных новообразованиях (ЗНО) является система популяционного ракового регистра.
Популяционный раковый регистр — система, основной задачей которой является регистрация всех случаев ЗНО, возникающих в определенной популяции [1].
Эпидемиологический надзор за онкологическими заболеваниями с помощью популяционного ракового регистра крайне важен для разработки планов мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями, а также в мониторинге успешности таких мероприятий [2].
Несмотря на общую цель создания и использование в своей основе единой методологии, разработанной ВОЗ и МАИР, эффективность отдельных регистров очень вариативна и в значительной степени зависит от организации системы здравоохранения, в которых он функционирует, от законодательных, экономических, социальных и культурных особенностей, с одной стороны, и от качества данных первичной медицинской документации, действующих процедур контроля качества — с другой [3—5].
В настоящее время в мире существует около 300 популяционных раковых регистров. Тем не менее около 85% населения планеты не охвачены раковыми регистрами, соответствующими международным рекомендациям. При этом сложность функционирования ракового регистра, его роль и преимущества часто не совсем понятны не только пациентам и специалистам, принимающим решения в области здравоохранения, но и медицинским работникам, предоставляющим и использующим свои данные для научных исследований или оказания медицинской помощи [5].
Возможности использования сведений популяционного ракового регистра достаточно широки. Раковые регистры играют ключевую роль:
— в эпидемиологических исследованиях имеющихся тенденций заболеваемости, распространенности и выживаемости в популяции в целом, в отдельных социальных группах или в периодах времени;
— в исследовании этиологических факторов;
— в планировании мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями, основываясь на текущей и прогнозируемой распространенности злокачественных новообразований;
— в оценке и мониторинге проводимых противораковых мероприятий.
Качество данных популяционных раковых регистров
В странах США и Европы неоднократно проводились исследования качества жизни онкологических пациентов, основанные именно на популяционных данных. Наиболее часто такие исследования были сосредоточены на качестве жизни пациенток с ЗНО молочной железы [6, 7].
Разнообразие признаков, собираемых для каждого случая злокачественного новообразования, играет огромную роль для возможности использования информации, содержащейся в регистре. Рекомендации МАИР и ENCR, регламентирующие наборы обязательных и дополнительных признаков, могут иметь небольшие разночтения, но в целом не противоречат друг другу. К минимальному набору признаков, рекомендованному МАИР, относятся идентификационная информация о пациенте (полное имя или идентификационный номер, дата рождения, пол, адрес) и о заболевании (дата установления диагноза, топография, латеральность, морфологический код), источник информации [3, 8]. В соответствии с рекомендациями ENCR этот перечень дополнен датой смерти и датой последнего наблюдения с указанием жизненного статуса [9].
Известно, что каждый дополнительный собираемый признак увеличивает сложность и стоимость регистрации онкологических заболеваний, что заставляет задуматься о целесообразности его сбора. При этом регистры, к функциям которых относится только получение данных о заболеваемости, не могут осуществлять в полной мере эпидемиологический контроль, что подвергает их риску экономической рационализации [1].
Одним из дополнительных признаков, вызывающих множество вопросов, является стадия опухолевого процесса в момент выявления. Точность фиксируемой информации о стадии зависит от ее присутствия в первичных документах (или признаков, позволяющих определить стадию при внесении данных в регистр), от классификаторов, используемых для стадирования, от качества заполнения первичной медицинской документации. В связи с важностью данных о стадии для анализа скрининговых мероприятий, расчета выживаемости онкологических пациентов в зависимости от распространенности опухолевого процесса, оценки эффективности противораковых мероприятий в целом рядом авторов оценивается целесообразность включения таких сведений в перечень обязательных признаков для регистрации [10, 11].
На Северо-Американском континенте вопросами регистрации рака занимается Североамериканская ассоциация центральных онкологических регистров (NAACCR). В 1995 г. ассоциацией был создан Комитет по унифицированным стандартам данных, который ежегодно составляет перечень признаков, которые обязательно должны собираться в раковом регистре. В 2019 г. число таких признаков составляло 785. Важным условием является использование единых определений и классификаторов, что делает данные сопоставимыми [12].
Оценка качества таких раковых регистров должна проводиться в соответствии с международными рекомендациями. В 1994 г. вышла техническая публикация МАИР, содержащая подробное описание методов оценки качества данных популяционного ракового регистра и процедур контроля качества, проведение которых позволяет оценить сопоставимость, достоверность, своевременность и полноту данных, являющихся составляющими понятия качества данных. Однако в настоящее время не проведена унификация таких методов на международном уровне, что снижает достоверность при сравнении любого аспекта качества данных разных регистров [13, 14].
Сопоставимость данных — определение, насколько используемые классификаторы и кодификаторы соответствуют международным принципам учета онкологических заболеваний.
Определение сопоставимости данных необходимо, когда сравнивается статистическая информация, полученная для различных популяционных групп (страны, регистры, территории). Сопоставимость достигается использованием единых классификаторов и правил кодирования новых случаев, в том числе кодированием первично-множественных случаев ЗНО [8, 13].
Оценка полноты данных представляет собой определение той степени, в которой новые случаи ЗНО включаются в базу данных ракового регистра. Чем выше полнота данных, тем более близки к истинному значению показатели заболеваемости и выживаемости [15].
Достоверность (точность) данных зависит от корректности заполнения первичных документов и уровня знания клинических специалистов в области кодирования и стадирования онкологических заболеваний. Включает проверку на внутреннюю согласованность (возраст/дата рождения и дата установления диагноза; топография/гистология; пол/топография; пол/гистология; поведение/топография; поведение/гистология) [8, 13, 16].
Своевременность является важным аспектом качества ракового регистра, зависящим от скорости, с которой информация о случаях ЗНО и онкологических пациентах может собираться, обрабатываться и предоставляться [16]. Для принятия административных решений часто требуется получение статистических данных в максимально короткий срок, но необходимо найти компромисс, когда сокращение сроков предоставления отчетов не будет влиять на их качество. Значительно ускорить процесс формирования статистических отчетов позволяют информатизация здравоохранения и использование электронных средств сбора и обработки данных [17].
Рекомендации в отношении скорости предоставления данных могут вводить организации, предоставляющие финансовую поддержку популяционным регистрам. К примеру, Американский колледж хирургов обязывает сообщать о пациентах с ЗНО в течение 6 мес с даты первого обращения, а Североамериканская ассоциация центральных регистров рака требует предоставления данных о не менее 95% новых случаев, выявленных в течение года, в срок до 23 мес [18, 19].
Оценка качества данных регистров по различным аспектам проводилась во многих странах в различные промежутки времени. В большинстве случаев для оценки применялись установленные количественные и полуколичественные методы, а также соотношение выписок из медицинских организаций и записей регистра для выявления потенциально отсутствующих случаев.
В Исландии полнота данных оценена в 99,15% [20]; в Швеции — в 99,5%, достоверность — в 90% и более для регистра рака почки (NSKCR) [21]; полнота 99,9%, достоверность более 90%, доля отсутствующих значений менее 5% для регистра рака молочной железы (NBCR) [22]; полнота 95% для регистра онкогинекологических заболеваний (SweGcG) [23]; полнота 98,5% для рака толстой кишки и 98,8% для прямой кишки; достоверность данных 90% для регистра колоректального рака (SCRCR) [24].
Часто предметом обсуждения учета популяционных данных становится вопрос, должны ли популяционную информацию собирать регистраторы или ее получение возможно от врачей-клиницистов. В Нидерландах проведено сравнительное исследование, в котором сравнивались сведения, собранные клиницистами, с данными ракового регистра на основе информации о 190 случаях ЗНО. В отношении идентификационных данных (дата рождения, пол, возраст) разногласий выявлено не было, однако в целом установлено, что в раковом регистре содержались более точные данные, так как имелись некоторые значительные расхождения по дате установления диагноза (10 случаев, что составило 5%), топографии (11, или 6%), стороне поражения (2, или 2%), морфологическому коду (4, или 2%), коду поведения (3, или 2%). Такие расхождения были объяснены различиями в используемых правилах регистрации, в сроках внесения информации в систему (сотрудники регистра вносят данные через 3—6 мес после установления диагноза, что позволяет видеть ситуацию более полно), а также с более высокой точностью со стороны регистрационного персонала [25].
В 1994 г. было оценено качество ракового регистра Шотландии на основании случайной выборки из 2200 случаев ЗНО, выявленных в 1990 г. Установлены расхождения в идентификационных данных (имя, фамилия, пол, дата рождения), в данных о годе установления диагноза, морфологическом и топографическом кодах, а также о факте морфологической верификации. Большая часть расхождений была признана тривиальной и не влияющей на основные аспекты качества данных. Доля записей с серьезными расхождениями была определена в 2,8%. На основании проведенного исследования сделан вывод, что данные регистра отличаются высокой точностью [26].
После структурной реорганизации популяционного ракового регистра Шотландии было проведено повторное исследование для оценки качества данных и надежности новых переменных. Анализ проводился на случайной выборке из 3500 случаев, в медицинских организациях были запрошены первичные данные по каждому случаю, результаты сопоставлены с данными исследования 1994 г. Были сделаны выводы, что реструктуризация регистра, включающая расширение собираемых признаков, не понизила, а в ряде случаев (идентификационные данные, морфологический и топографический код) даже улучшила качество регистрируемых данных. При этом отмечено, что надежность информации о стадии распространенности опухолевого процесса является недостаточно высокой, так как плохо задокументирована в первичных медицинских документах [27].
В Индии исследование по оценке качества данных проводилось на основании данных четырех популяционных раковых регистров: Чандигарха, Нагара, Мансы и Сангрура по трем параметрам качества (сопоставимость, достоверность и полнота). Для оценки достоверности данных были использованы методы повторной абстракции и повторного кодирования, оценка доли случаев ЗНО, верифицированных морфологически, доля случаев ЗНО, информация о возникновении которых была получена только из свидетельств о смерти, и доля случаев с неуказанной либо неточно указанной локализацией [28].
В Ченнаи (Индия) также проводилась частичная оценка качества сведений популяционного ракового регистра, но исследование затрагивало только полноту данных. Было проведено независимое обследование населения в случайно выбранных районах и последующее сравнение числа выявленных случаев злокачественных новообразований с данными популяционного ракового регистра за 1982—1995 гг. Полнота регистрации рака в популяционном раковом регистре Ченнаи была оценена в 96% [29].
На Украине исследователями была проведена оценка данных о заболеваемости за период 2002—2012 гг. Доля диагнозов, установленных на основании только свидетельств о смерти, составила около 0,1%; стадия не была определена в 9,6% случаев среди мужского и в 7,5% среди женского населения; доля морфологически верифицированных диагнозов выросла с 73,6% в 2002 г. до 82,3% в 2012 г. Полнота данных была признана достаточной, но в старших возрастных группах некоторые случаи могли быть пропущены, о чем говорит снижение повозрастных показателей заболеваемости и смертности у пожилых людей [30].
В Норвегии исследовалось качество национального ракового регистра (достоверность, сопоставимость, полнота, своевременность) в период 1953—2005 гг. с углубленной оценкой данных 2001—2005 гг. Было установлено, что данные регистра являются сопоставимыми, достаточно точными, почти полными (общая полнота составила 98,8% с сохранением разной степени недоучета в отношении онкогематологических заболеваний и злокачественных новообразований центральной нервной системы) и своевременными [31].
При оценке качества данных Сингапурского ракового регистра за 1968—2013 гг. общая полнота была оценена в 98,1% потомным методом и в 97,5% методом захвата/повторного захвата (оценивался период 2008—2012 гг.). Морфологически верифицировано было 91,9% случаев злокачественных новообразований. Сделан вывод о сопоставимости, относительной полноте, достоверности и своевременности сведений, содержащихся в регистре [32].
Проводилась оценка качества данных Финского ракового регистра за период 1953—2013 гг. Наиболее полно были изучены сведения о ЗНО, впервые выявленные в 2009—2013 гг. Полнота данных была оценена в 91% для солидных и 86% для несолидных опухолей. Наиболее низкая отчетность была выявлена для гематологических злокачественных новообразований и опухолей центральной нервной системы. 93% случаев ЗНО было подтверждено морфологически. Доля случаев с неточно определенной первичной локализацией составила 1,9%; доля регистрации только на основании свидетельства о смерти — 2,6%. Вывод: данные регистра являются достоверными, относительно полными и сопоставимыми на международном уровне [33].
В Российской Федерации для учета пациентов с онкологическими заболеваниями, получения достоверной информации о заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований и проведения анализа состояния онкологической помощи населению был создан Государственный раковый регистр, который содержит не только данные об онкологических пациентах и впервые выявленных случаях злокачественного новообразования, но и сведения о наблюдении за состоянием каждого онкологического пациента и опухолевого процесса.
В целях унификации вносимой информации в системе Государственного ракового регистра был разработан ряд классификаторов, в том числе классификаторы хирургических операций, лекарственных противоопухолевых препаратов, профессий, топографических и морфологических кодов, стадий распространенности опухолевого процесса и др. Ведение Государственного ракового регистра предусматривает в том числе коррекцию кодификаторов и классификаторов для своевременного перехода на современные справочники и классификации.
Сбор информации в системе Государственного ракового регистра основан на сложившемся на протяжении более 50 лет принципе учета злокачественных новообразований — обязательной регистрации каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в специализированном медицинском учреждении по месту регистрации, а также каждого ЗНО. В популяционном раковом регистре субъекта Российской Федерации собираются персонифицированные сведения о больных со злокачественными новообразованиями, включающие данные об установленном диагнозе, проведенном лечении, мониторинге.
Формирование базы данных Государственного ракового регистра происходит в соответствии с двухуровневой системой сбора, хранения и анализа информации. Территориальный уровень ракового регистра является составной частью системы Государственного ракового регистра России, обеспечивающей персонифицированный учет онкологических больных. С определенной периодичностью данные из территориальных регистров в псевдоанонимизированном виде передаются в федеральный сегмент Государственного ракового регистра [34].
На общероссийском уровне качество данных ракового регистра изучено недостаточно. Оценка качества данных регистров отдельных субъектов РФ анализировалась преимущественно международными экспертами в рамках работы над проектами «Рак на пяти континентах» и CONCORD, в которых приняли участие отдельные территории РФ. Так, в Архангельской, Челябинской, Самарской областях и Республике Карелия данные были признаны достаточно качественными для возможности их участия и публикации в международном проекте «Рак на пяти континентах» [35].
Наибольшее внимание качеству собираемых в регистре данных уделяется в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО), курируемом ФГБУ «НМИЦ онкологии им. П.П. Петрова» Минздрава России. В 2021 г. было проведено крупное исследование с привлечением международных экспертов, целью которого была оценка сопоставимости и достоверности данных раковых регистров СЗФО. Были проанализированы записи о случаях злокачественного новообразования, выявленных в 2013—2017 гг. с расчетом доли морфологически верифицированных диагнозов, доли случаев, установленных посмертно, доли случаев с неизвестным первичным очагом. Были выявлены значительные колебания перечисленных показателей в зависимости от региона регистрации и нозологической формы злокачественного новообразования. Также более низкая достоверность данных была определена в отношении пациентов старших возрастных групп [36].
В 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России было проведено сравнение данных формы №7 федерального статистического наблюдения «Сведения о злокачественных новообразованиях» и данными федерального сегмента ракового регистра (отношение отчет/регистр). Было отмечено высокое качество показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями, показавшего наиболее высокую сопоставимость с официальными данными. Наибольшее число отклонений отмечено в отношении числа умерших от другого заболевания, что вполне объяснимо возможностью поступления информации о таких случаях после окончания приема Государственной федеральной отчетности [37].
Оценка выживаемости пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы на популяционном уровне
Выживаемость онкологических пациентов является показателем, чаще других применяемым для оценки качества онкологической службы, эффективности и своевременности профилактических мероприятий и проводимого противоопухолевого лечения, в том числе отдельных его видов.
Наиболее широко известной программой, изучающей выживаемость онкологических пациентов в различных странах на популяционном уровне, является программа CONCORD. В 2015 г. были опубликованы результаты 7-го цикла программы CONCORD (CONCORD-3). В анализ были включены данные о 37,5 млн пациентов, у которых диагноз одной из 18 нозологий злокачественных новообразований был установлен в 2000—2014 гг. (15 лет). В проекте приняло участие 322 популяционных раковых регистра из 71 страны и территории. Была оценена 5-летняя относительная выживаемость, скорректированная в соответствии с таблицами дожития по полу, возрасту, расе и району проживания. Российская Федерация в исследовании была представлена Архангельской, Омской, Самарской, Томской областями и Республикой Карелия [38].
На основании данных другого широко известного проекта Eurocare-5, направленного на расчет выживаемости и эффективности специализированной помощи онкологическим пациентам в европейских странах, проводился анализ качества данных раковых регистров, принявших участие в проекте по различным аспектам. Было признано, что качество данных о стадии опухолевого процесса соответствовало необходимому для корректного расчета показателя выживаемости по отдельным стадиям только в 34 из 99 раковых регистров и только в отношении 7 из 15 нозологий рака. В остальных регистрах данные о стадии либо отсутствовали (32 раковых регистра), либо содержали большое число ошибок стадирования [4].
ВОЗ и МАИР в рамках второго этапа Международного партнерства по сравнительному анализу рака представил проект SURVMARK-2, в результате которого были сопоставлены показатели выживаемости в 7 странах с высоким уровнем дохода и проведена сравнительная оценка соответствующих трендов заболеваемости и смертности. Были проанализированы данные из популяционных раковых регистров о 3,9 млн пациентов, у которых диагноз ЗНО был установлен в 1995—2014 гг. Наибольшие успехи в борьбе с раком (рост показателя выживаемости наряду со снижением смертности и заболеваемости ЗНО) были отмечены при ЗНО желудка, толстой кишки, легких (у мужчин) и яичника [10].
В 2018 г. рак молочной железы являлся наиболее часто диагностируемым ЗНО во всех регионах мира, за исключением Восточной Африки, где преобладал рак шейки матки, а также наиболее частой причиной смерти от ЗНО в 11 регионах мира [39].
За последние 30 лет в диагностике и лечении онкологических заболеваний, в том числе рака молочной железы, произошли значительные изменения. Возможность более частого выявления опухоли на 0 и I стадиях возникла в связи с появлением и повсеместным распространением ультразвукового исследования молочных желез и цифровой маммографии, а также с применением новых методов диагностики [40—42]. С 2013 г. качественно изменились подходы к проведению диспансеризации взрослого населения, которая стала носить массовый характер, а также включать скрининговые исследования на онкологические заболевания, в том числе маммографию [43].
Если еще в конце XIX века рак молочной железы лечили преимущественно хирургическим методом, то в настоящее время оперативное лечение дополняют лучевая и лекарственная противоопухолевая терапия. В последние 20 лет были разработаны таргетные и иммунные препараты, вошедшие в стандарт лечения рака молочной железы благодаря федеральному проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями». Внедрение в рутинную практику онколога иммуногистохимических исследований и выявление генетических мутаций позволяют врачам подбирать максимально эффективную персонифицированную терапию [44, 45].
В странах Западной Европы и Северной Америки популяционные исследования выживаемости онкологических пациентов, в том числе пациентов с диагнозом рак молочной железы, проводятся достаточно давно. В настоящее время многие зарубежные исследования направлены на сравнение и сопоставление показателей выживаемости в разных странах (международные проекты Eurocare, CONCORD, Cancer Survival).
В 18 популяционных раковых регистрах США были изучены данные о раке молочной железы с целью установления зависимости между относительно низкими показателями выживаемости у чернокожих женщин и началом проведения скрининговой маммографии. Был выявлен неизменный разрыв между показателями абсолютной выживаемости в размере 0,10—0,12 ед. на протяжении 40 лет, что предшествовало широкому внедрению маммографического скрининга и большинству терапевтических достижений [46].
На основании данных программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) в США были проанализированы статистические показатели по раку молочной железы у мужчин, проведено сопоставление со статистическими данными в женской популяции. Было выявлено, что выживаемость пациентов с установленным диагнозом злокачественного новообразования молочной железы в мужской популяции достоверно ниже, чем в женской [47].
В Англии и Уэльсе было проведено исследование статистических показателей у пациентов с раком молочной железы, выходцев из Южной Азии, постоянно проживающих в Англии и Уэльсе. Данные о пациентах определенной этнической группы были сопоставлены с данными пациентов других этнических групп. Было выявлено, что у женщин из Южной Азии стандартизованная заболеваемость раком молочной железы на 29%, а 5-летняя стандартизованная относительная выживаемость на 3—8% ниже, чем у других жительниц данного региона [48].
На основании данных популяционных раковых регистров СЗФО была представлена динамика показателей погодичной наблюдаемой и относительной выживаемости больных злокачественными новообразованиями молочной железы, выявленных в 2000—2019 гг. среди женского населения округа. Проведено сравнение показателей выживаемости в СЗФО в целом в зависимости от года установления диагноза, стадии опухолевого процесса, гистологической структуры. Выявлен рост показателей выживаемости как в целом, так и по детальным локализационным группам МКБ-10 [49].
Данные популяционного ракового регистра Республики Бурятия были использованы для расчета и анализа популяционных показателей наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости больных раком молочной железы, диагноз которым был установлен в 2007—2013 гг. Расчет и последующий анализ проводились с учетом возраста, стадии распространенности опухолевого процесса, места проживания пациента, этнической принадлежности и гистологического типа опухоли.
В результате исследования было установлено, что наиболее высокая 5-летняя относительная выживаемость отмечалась при инвазивной карциноме неспецифического типа. Наиболее низкая относительная выживаемость регистрировалась при инвазивной дольковой карциноме. Не выявлено зависимости показателей наблюдаемой выживаемости от доли злокачественных новообразований, выявленных в запущенных стадиях, что было обосновано допущенными ошибками на этапе установления диагноза и, соответственно, на этапе выбора метода лечения. Исследование проводилось на относительно небольшом числе (1689) пациентов. Не проводился анализ показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы. Не проводился анализ динамических изменений показателей выживаемости в зависимости от года установления диагноза [50].
Данные популяционного ракового регистра Челябинской области были использованы для расчета и анализа 1-, 3- и 5-летней кумулятивной наблюдаемой выживаемости пациентов с диагнозом первично-множественного рака молочной железы в Челябинской области в 1999—2013 гг. Было установлено, что на уровень показателя выживаемости оказывали выраженное влияние радикальность проведенного лечения первой опухоли и, возможно, систематичность последующего диспансерного наблюдения [51].
Заключение
Таким образом, обеспечение и проверка качества данных продолжают оставаться востребованными, проблемы качества информации возрастают в связи с накоплением информации и увеличением собираемых признаков. Изучение закономерностей эпидемиологического процесса при раке молочной железы на популяционном уровне сохраняет актуальность в связи с совершенствованием методов диагностики и лечения. Наиболее достоверным и информативным показателем для анализа эффективности противораковых мероприятий является выживаемость онкологических пациентов. В настоящее время в России имеется относительно небольшое число исследований, направленных на изучение выживаемости пациентов с диагнозом рака молочной железы на популяционном уровне. Выживаемость таких пациентов на уровне всей страны не исследовалась.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.