Введение

Концепцию определения сигнального лимфоузла предложил R. Cabanas в 1977 г. [1]. Она заключалась в поиске и определении наличия метастатического поражения лимфоузла, первым принимающего лимфоотток от пораженного опухолью органа. При отсутствии метастатического поражения сигнального лимфоузла вероятность метастазов в других регионарных лимфоузлах минимальна, и, следовательно, нет необходимости в полной лимфодиссекции. Для поиска сигнальных лимфоузлов у больных раком полового члена автор применял рентгеновскую лимфографию с использованием контраста, вводимого в лимфатический сосуд полового члена.

При раке молочной железы (РМЖ) метод биопсии сигнального лимфоузла (БСЛУ) впервые практически одновременно в 1993—1994 гг. применили A.E. Giuliano и соавт. [2] и D.N. Krag и соавт. [3]. A.E. Giuliano для определения сигнального лимфоузла использовал краситель, и оказалось, что метод обладает точностью 96%. Но определить сигнальный лимфоузел с помощью красителя удалось лишь у 65% больных. D. Krag и соавт. предложили использовать радиофармпрепарат и ручной детектор для выявления его накопления в сигнальном лимфоузле. Метод оказался более информативным, чувствительность составила 93%, точность — 97%.

Последующие многочисленные исследования [4—8] и метаанализ [9] подтвердили возможность использования обеих методов и их комбинации для определения сигнального лимфоузла при РМЖ, а также безопасность данного подхода. Отказ от подмышечной лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения сигнальных лимфоузлов не приводил к увеличению частоты местных рецидивов и ухудшению показателей безрецидивной и общей выживаемости. К настоящему времени БСЛУ является стандартной процедурой для больных РМЖ категории cN0 независимо от того, выполняется операция на первом этапе лечения или после неоадъювантной терапии.

Однако оба метода имеют существенные недостатки и ограничения. Применение красителя методологически достаточно сложно, и требуется определенный период отработки процедуры. Лимфотропные синтетические триарилметановые синие красители, хорошо определяемые на фоне желтой жировой ткани, которые использовались в разные периоды времени, в частности синий патентованный, изосульфан синий — Lymphazurin («TycoHealth Care Co., Ltd.», Япония) достаточно токсичны, и их применение сопряжено с большой частотой нежелательных явлений [10]. В настоящее время во многих странах, в том числе в России, нет зарегистрированного для БСЛУ лимфотропного красителя. Основными же недостатками радионуклидного метода БСЛУ являются высокие требования к работе с источниками ионизирующего излучения и необходимость использования дорогостоящих датчиков.

По этим причинам активно продолжается изучение альтернативных методов БСЛУ. Одна из них — флюоресцентная лимфография, демонстрирующая очень высокие показатели детекции и точности по данным ряда авторов [10—13]. Индоцианин зеленый (ICG), используемый в этом методе, имеет характерные спектры флюоресценции на длинах волн ближнего инфракрасного спектра в диапазоне от 700 до 900 нм, что называется «оптическим окном». Это удобно для клинического применения, поскольку такой свет может проникать глубоко в ткани, и его регистрация возможна без учета аутофлюоресценции основных компонентов крови, а именно — гемоглобина и воды. Метод является относительно новым, и в настоящее время изучается возможность его применения в качестве самостоятельного метода БСЛУ при РМЖ.

Цель исследования — изучить диагностическую ценность флюоресцентной лимфографии для биопсии сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы.

Материал и методы

С марта по июль 2023 г. в исследование эффективности БСЛУ при РМЖ методом флюоресцентной лимфографии включено 25 больных. Исследование выполнено в ФГБУ «СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России» (Санкт-Петербург). У всех больных был морфологически подтвержденный РМЖ стадии cT1-2N0-1, у 7 больных — мультицентрическая форма заболевания. Неоадъювантную полихимиотерапию до оперативного лечения получили 8 больных, из них у 5 больных не было признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов. У 3 больных подтверждены цитологическим или гистологическим методом одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы, которые клинически полностью регрессировали после проведенного системного лечения. Таким образом, наблюдалась конверсия стадии из cN1 cN0. До начала лечения в пораженные лимфоузлы установлены рентгенконтрастные метки, на которые ориентировались при поиске зон интереса в удаленном операционном препарате.

Разработан протокол клинического исследования эффективности БСЛУ при РМЖ методом флюоресцентной лимфографии, одобренный локальным этическим комитетом ФГБУ «СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России». Все пациенты получали подробную информацию об исследовании и давали письменное информированное добровольное согласие.

Для точной оценки диагностической ценности БСЛУ при РМЖ предлагаемым методом всем больным проведена стандартная подмышечная лимфаденэктомия, целью которой была полная оценка состояния лимфатического коллектора и сравнение с результатами БСЛУ.

Для выполнения процедуры БСЛУ использовался препарат Индоцианин зеленый, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 25 мг (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) (рис. 1).

Рис. 1. Флюоресцирующий краситель.

Процедура флюоресцентной лимфографии выполнена с помощью прибора МАРС (ООО «ИАИ», Россия) для ICG-навигации в открытом операционном поле (флуоресцентные системы для эндоскопических операций имеют меньшую площадь приема полезной информации) (рис. 2). Эта система ближней инфракрасной флюоресценции предназначена для наблюдения за кровотоком в артериальном и венозном русле, лимфотоком, перфузией органов и тканей в ходе хирургической операции. В системе МАРС применяется лазерный источник сигнала, работающий в узком диапазоне 785 нм и вызывающий флюоресценцию нерадиоактивного контраста на пике поглощения, что обеспечивает высокую читаемость и четкость визуализации. Лиофилизат для инъекций 25 мг разводится только водой для инъекций непосредственно перед операцией.

Рис. 2. Система МАРС для флюоресцентной навигации.

Положение пациента лежа на спине с рукой, отведенной под углом 90 градусов. ICG в виде водного раствора (5 мг/мл) в объеме 1 мл вводится подкожно по наружному краю ареолы молочной железы. Несколько минут проводится легкий массаж в месте введения препарата. Через 2—5 мин можно увидеть флюоресцентное изображение лимфатического пути, идущего к подмышечной области. Изображение на экране монитора в режиме реального времени позволяет зарисовывать на коже пациентки изображение лимфатического протока. Место «обрыва» лимфатического протока, видимого сквозь кожу, является ориентиром для поиска сигнального лимфоузла(-ов) в глубине тканей подмышечной области. Через 5—10 мин после введения ICG проводят рассечение как минимум кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, в большинстве случаев необходимо также рассечение глубокой фасции. Иногда можно увидеть изображение лимфатического узла через нерассеченные ткани, в этом случае вероятным будет его расположение под кожей или сразу за поверхностной фасцией. Необходимо соблюдать осторожность при рассечении кожи и выделении сигнальных лимфоузлов, не следует пытаться острым путем проследить ход флюоресцирующего лимфатического протока в ране. Повреждение протока приведет к излиянию ICG в рану и беспорядочному окрашиванию тканей, что затруднит или сделает невозможной визуализацию отдельных лимфоузлов. Для исключения подобной ошибки нужно представить локализацию лимфатического узла, в который впадает лимфатический проток, и хирургический доступ к этому сигнальному лимфоузлу осуществлять со стороны, противоположной впадению лимфатического протока. После удаления сигнального лимфоузла (или узлов) в ране контролируется наличие или отсутствие дополнительных лимфатических узлов визуально с помощью флюоресценции и пальпаторно. И флюоресцирующие, и пальпируемые лимфатические узлы, подозрительные на метастатические, должны быть расценены как сигнальные и отправлены на гистологическое исследование. Удаленные сигнальные лимфоузлы помещают в отдельный контейнер с 10% буферным раствором формалина для последующего планового гистологического исследования. Далее в нашем исследовании всем больным выполнена стандартная подмышечная лимфаденэктомия.

Результаты

У всех 25 больных удалось визуализировать сигнальные лимфоузлы, уровень детекции составил 100%. Среднее количество удаленных сигнальных лимфоузлов — 2 (разброс от 1 до 7). У 6 (24%) из 25 больных в сигнальных лимфоузлах выявлены метастазы. В 2 случаях это было микрометастатическое поражение, обнаруженное только с помощью иммуногистохимического исследования. В 3 случаях из 6 метастатическое поражение не вышло за пределы сигнальных лимфоузлов. У 1 (4%) больной получен ложноотрицательный результат. Это была мультицентричная форма заболевания, диагностика которой, как известно, сопряжена со значительным количеством ошибок. И, наконец, среднее количество метастазов — 1,8, максимально — 3 пораженных лимфоузла у 1 пациентки.

Следует отметить, что в ходе исследования убедительно продемонстрированы несомненные достоинства метода флюоресцентной лимфографии: возможность визуализации хода подкожных лимфатических сосудов и точного определения места кожного разреза для доступа к сигнальным лимфоузлам; четкая визуализация сигнальных лимфоузлов после кожного разреза (рис. 3, 4).

Рис. 3. Больная О., 32 г. Рак левой молочной железы cT1cN0.

а — визуализируемые на коже лимфатические протоки по направлению к сигнальному лимфоузлу; б — визуализируемые в ране флюоресцирующие сигнальные лимфоузлы; в — флюоресцирующие на салфетке удаленные сигнальные лимфоузлы.

Рис. 4. Больная С., 45 лет. Рак правой молочной железы сT2N0.

а — визуализируемые флюоресцирующие на поверхности кожи лимфатические протоки по направлению к сигнальным лимфоузлам; б — в зажиме флюоресцирующий сигнальный лимфоузел после кожного разреза.

В результате исследования мы определили следующие показатели диагностической ценности флюоресцентной лимфографии для БСЛУ при РМЖ:

чувствительность — вероятность того, что результат теста будет положительным при наличии заболевания;

специфичность — вероятность того, что результат теста будет отрицательным при отсутствии заболевания;

предсказательная ценность положительного результата — вероятность того, что заболевание есть, если тест положительный;

предсказательная ценность отрицательного результата — вероятность того, что заболевания нет, если тест отрицательный.

общая точность — доля всех тестов, которые дают правильный результат.

Чувствительность=ИП/(ИП+ЛО)=86%, (1)

где ИП — истинно положительный; ИО — истинно отрицательный; ЛП — ложноположительный; ЛО — ложноотрицательный.

Специфичность=ИО/(ИО+ЛП)=100% (2)

Предсказательная ценность положительного результата=ИП/(ИП+ЛП)=100%(3)

Предсказательная ценность отрицательного результата=ИО/(ИО+ЛО)=95% (4)

Общая точность= ИП+ИО/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)=96% (5)

Обсуждение

Выполнение БСЛУ у больных РМЖ категории cT0 уже давно стало стандартом. Расширяются показания для категории T1-2N1M0 после эффективной предоперационной системной терапии с исчезновением признаков метастатического поражения лимфатического узла (cN1→cN0). У таких больных выполнение стандартной БСЛУ сопровождается неприемлемо высокой долей ложноотрицательных ответов (10—14,2%). Для снижения уровня ложноотрицательного результата необходимо одновременное удаление ранее маркированного метастатического узла и выполнение стандартной БСЛУ либо БСЛУ с забором не менее 3 лимфатических узлов [14, 15]. Необходимо подчеркнуть, что для этой группы пациентов приняты более широкие показания к подмышечной лимфаденэктомии из-за повышения риска рецидива болезни в случае сохранения пораженных лимфатических узлов — подмышечная лимфаденэктомия показана при всех вариантах обнаружения метастазов в сигнальных лимфоузлах [16, 17].

Отказ от подмышечной лимфодиссекции у значительного числа больных приводит к существенному снижению частоты осложнений, в первую очередь лимфостаза верхней конечности.

Классическими технологиями БСЛУ при РМЖ является применение лимфотропных красителей и радиофармпрепаратов, включающих 99mTc. Средний размер частиц радиофармпрепарата может колебаться от 3 до 400 нм, однако использование частиц размером менее 100 нм позволяет более успешно находить сигнальные лимфоузлы [18]. Большинство методических вопросов отработано в исследованиях с использованием радионуклидного метода. Показано, что место введения лимфотропного препарата — перитуморальное, подкожное над опухолью, периареолярное, внутрикожное в ареолу, субареолярное — не имеет значения, любой из методов позволяет осуществить успешный поиск сигнальных лимфоузлов. Диагностическая ценность технологии поиска подтверждается высокой частотой детекции сигнальных лимфоузлов (>90%) и низкой частотой ложноотрицательных заключений (<10%).

Однако оба классических метода обладают рядом недостатков. Применение красителя является достаточно сложным и требует определенного периода отработки процедуры. Лимфотропные синтетические триарилметановые синие красители, хорошо определяемые на фоне желтой жировой ткани, которые используются с целью БСЛУ, в определенной степени токсичны, и их применение сопряжено с большой частотой нежелательных явлений [19]. В настоящее время во многих странах, в том числе в России, нет зарегистрированного для БСЛУ лимфотропного красителя. Основными же недостатками радионуклидного метода БСЛУ являются высокие требования к работе с источниками ионизирующего излучения и необходимость использования дорогостоящих датчиков.

Несмотря на рост заболеваемости РМЖ, частота применения БСЛУ давно достигла плато и составляет примерно 60% по оценке 500 000 случаев базы SEER за период 1998—2004 гг., в Китае — 5%, в ряде стран еще ниже. Причина — логистические и финансовые проблемы [20]. Нужны удобные и недорогие технологии для более широкого распространения БСЛУ при РМЖ.

В качестве такой технологии рассматривается применение ICG.

Метод флюоресцентной лимфографии активно изучается при РМЖ с 2005 г. Серия исследований показала ее высокую диагностическую ценность как в сочетании с радиодетекцией сигнальных лимфоузлов, так и в качестве самостоятельного метода. Уровень детекции в большинстве исследований превышает 97% и приближается к 100% [11—13, 21]. В ряде исследований оценивался уровень ложноотрицательных заключений и составлял 0—5% [22—25], наиболее высокий показатель отметили D. Murawa и соавт. — 7% [26]. В метаанализе результатов 21 исследования БСЛУ при РМЖ (2,5 тыс. случаев) продемонстрировано, что по уровню детекции и уровню ложноотрицательных заключений флюоресцентная лимфография превосходит классические методы и сравнима с их комбинированным применением [27]. Полученные в нашем исследовании результаты полностью подтверждают данные ранее проведенных работ.

Выводы

1. Метод биопсии сигнальных лимфатических узлов с помощью флюоресцентной лимфографии обладает высокой точностью в качестве самостоятельного метода.

2. Достоинствами метода являются визуализация хода подкожных лимфатических сосудов и точное определение места кожного разреза для доступа к сигнальным лимфоузлам, а также четкая визуализация сигнальных лимфоузлов после кожного разреза.

3. Индоцианин зеленый особенно подходит для хирургической навигационной оптической визуализации благодаря своей низкой молекулярной массе, нетоксичности и быстрому выведению печенью без накопления токсичных веществ в организме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.