Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Асадчая Д.П.

СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

Пелипась Ю.В.

СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

Карачун А.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Возможности флюоресцентной лимфоскопии с биопсией сигнальных лимфатических узлов в изучении характера лимфооттока при раннем раке желудка

Авторы:

Асадчая Д.П., Пелипась Ю.В., Карачун А.М.

Подробнее об авторах

Просмотров: 577

Загрузок: 25


Как цитировать:

Асадчая Д.П., Пелипась Ю.В., Карачун А.М. Возможности флюоресцентной лимфоскопии с биопсией сигнальных лимфатических узлов в изучении характера лимфооттока при раннем раке желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(2‑2):24‑33.
Asadchaya DP, Pelipas YuV, Karachun AM. Fluorescence lymphoscopy with sentinel lymph node biopsy in research of lymphatic flow in early gastric cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(2‑2):24‑33. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202402224

Рекомендуем статьи по данной теме:
Сов­ре­мен­ные воз­мож­нос­ти флю­орес­цен­тной ви­зу­али­за­ции в хи­рур­гии пе­че­ни. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(10):98-106
Пер­вый опыт при­ме­не­ния оте­чес­твен­ной ви­де­оф­лю­орес­цен­тной ус­та­нов­ки для ви­зу­али­за­ции и оцен­ки кро­во­то­ка око­ло­щи­то­вид­ных же­лез. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(1):71-78
Ин­тра­опе­ра­ци­он­ная флю­орес­цен­тная ви­зу­али­за­ция пе­ри­фе­ри­чес­ких опу­хо­лей лег­ких в ближ­нем ин­фрак­рас­ном ди­апа­зо­не. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(1):79-85
Вы­бор ме­то­ди­ки оп­ре­де­ле­ния ско­рос­ти плаз­мен­ной эли­ми­на­ции ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го в кли­ни­чес­кой прак­ти­ке. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):5-12
Флю­орес­цен­тная то­ра­кос­ко­пия с ин­до­ци­ани­ном зе­ле­ным при вы­пол­не­нии сег­мен­тэк­то­мий: по­ка­за­ния и пре­иму­щес­тва. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):13-23
Флю­орес­цен­тная на­ви­га­ция и ан­ги­ог­ра­фия ин­до­ци­ани­ном зе­ле­ным в хи­рур­гии ра­ка же­луд­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):34-41
Собствен­ный опыт при­ме­не­ния флю­орес­цен­тной лим­фог­ра­фии для би­оп­сии сиг­наль­ных лим­фо­уз­лов при ра­ке мо­лоч­ной же­ле­зы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):48-54
Оте­чес­твен­ная сис­те­ма для флю­орес­цен­тной ди­аг­нос­ти­ки при ра­ке мо­лоч­ной же­ле­зы: за и про­тив. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):55-60
Ан­ги­ог­ра­фия с ин­до­ци­ани­ном зе­ле­ным в оцен­ке пер­фу­зии ос­тат­ка тка­ни па­ра­щи­то­вид­ной же­ле­зы при суб­то­таль­ной па­ра­ти­реоидэк­то­мии: кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):61-66

Введение

Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных в структуре онкологических заболеваний, несмотря на наметившуюся в последние десятилетия тенденцию к снижению заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 г. в мире зарегистрировано 1 089 103 новых случая РЖ [1]. В России в 2018 г. РЖ выявлен у 36 941 пациента, однако более чем у 50% из них на момент установления диагноза отмечена III—IV стадия опухолевого процесса [2]. Вследствие развития системы скрининга и диагностики в последние десятилетия наметилась тенденция к увеличению доли ранних форм РЖ. Так, в экономически развитых странах Восточной Азии их доля достигает 40—50%, в странах Западной Европы — 10—12%, в Российской Федерации все еще не превышает 10% [3]. Пациенты с ранней формой РЖ имеют более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости, что связано с низкой частотой метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) и отсутствием отдаленных метастазов. Вместе с тем частота лимфогенного метастазирования при раннем РЖ, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах. Так, доля метастазов в регионарных ЛУ при РЖ T1a-T1b(sm1) стадий не превышает 5%, при T1b(sm2-3) составляет 20%, а при глубине инвазии T2 (инвазия мышечного слоя) может достигать 40% [4].

«Золотым стандартом» радикального лечения РЖ является оперативное вмешательство в объеме резекции не менее 2/3 желудка с D1+/D2 лимфодиссекцией. Актуальные рекомендации Японской ассоциации рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, JGCA) допускают выполнение эндоскопических и органосохраняющих вмешательств при ранних стадиях РЖ и отсутствии клинических данных о поражении регионарных ЛУ (cT1N0) (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021, 6th edition). Стадирование РЖ основывается на данных спиральной компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), однако эти методы демонстрируют недостаточно высокую чувствительность и специфичность в отношении метастатического поражения регионарных ЛУ [5]. В связи с этим возникает необходимость в поиске высокоточного, чувствительного и специфичного метода диагностики метастатического поражения перигастральных ЛУ. Этим требованиям может соответствовать биопсия сигнальных лимфатических узлов (СЛУ), широко применяемая в настоящее время при раке молочной железы и меланоме кожи [6].

Первые исследования, посвященные определению СЛУ при РЖ, инициированы в Японии в начале 2000-х годов. Показано, что этот метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической ценностью [7]. К основным причинам, из-за которых методика биопсии СЛУ при РЖ до настоящего времени не получила широкого распространения, относятся отсутствие высокоинформативных и доступных методов визуализации, сложность строения лимфатического русла желудка и трудности в интерпретации полученных результатов.

Цель исследования — определить частоту и факторы риска метастатического поражения регионарных ЛУ, а также закономерности лимфооттока при раннем РЖ с применением красителя индоцианина зеленого (indocyanine green, ICG).

Материал и методы

Данное одноцентровое нерандомизированное исследование носило проспективный характер и выполнено в период с 2016 по 2019 г. на базе отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. В исследование включено 67 пациентов, у которых выявлен ранний РЖ.

Критерии включения:

1. Возраст от 18 до 90 лет.

2. Патоморфологическая верификация РЖ.

3. Внутрислизистые дифференцированные опухоли без изъязвления размером более 20 мм.

4. Внутрислизистые дифференцированные опухоли с изъязвлениями до 30 мм в наибольшем измерении.

5. Недифференцированные внутрислизистые опухоли без изъязвления размером до 20 мм.

Критерии исключения:

1. Наличие отдаленных метастазов.

2. Физический статус пациента III—IV степени по шкале ASA (Американского общества анестезиологов).

3. Наличие показаний к проведению неоадъювантной полихимиотерапии.

4. Наличие абсолютных показаний к удалению опухоли методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection, ESD) (дифференцированные неизьязвленные внутрислизистые опухоли диаметром до 20 мм, клинически стадированные как опухоли с глубиной инвазии cT1a).

5. Недифференцированные опухоли (низкодифференцированные аденокарциномы, перстневидноклеточный рак и рак из плохо сцепленных клеток) с изъязвлением.

Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Характеристика

Число пациентов (n=67), n (%)

Пол

мужчины

29 (43,3)

женщины

38 (56,7)

Возраст, годы

21—43

10 (14,9)

44—59

15 (22,4)

60—74

29 (43,3)

75—90

13 (19,4)

Локализация опухоли

верхняя 1/3 желудка

12 (17,9)

средняя 1/3 желудка

15 (22,4)

нижняя 1/3 желудка

40 (59,7)

Изъязвление опухоли

11 (16,4)

Клиническая стадия

cT1a

45 (67,1)

cT1b

22 (32,9)

Размер опухоли, мм

до 20

22 (32,8)

20—30

25 (37,3)

30—50

15 (22,4)

более 50

5 (7,5)

Степень дифференцировки

аденокарцинома g1

24 (35,8)

аденомарцинома g2

21 (31,4)

аденокарцинома g3

5 (7,5)

рак из плохо сцепленных клеток

17 (25,3)

Инструментальные методы обследования

Помимо стандартных и общепринятых исследований, всем пациентам проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром опухоли в узкоспектральном режиме (NBI) для точной оценки ее границ, выполнена биопсия опухоли с патоморфологическим исследованием биоптата, ЭУС для оценки глубины инвазии опухоли, КТ органов грудной клетки и живота с внутривенным контрастированием и пневмогастрографией. Стадирование опухоли (cTN) осуществлялось на основании данных ЭУС и КТ-пневмогастрографии. В сомнительных и спорных случаях, при расхождении данных эндоскопических методов исследования и КТ, для определения категории T основным методом являлась ЭУС, а для определения категории N — КТ. Клиническую стадию РЖ определяли согласно классификации UICC/TNM 8th edition (2018).

Методика выполнения эндоскопических и резекционных вмешательств с биопсией сигнальных лимфатических узлов

Все операции выполнены в условиях операционной, предусмотренной для эндоскопических и лапароскопических вмешательств под общей анестезией.

В операции принимали участие 2 операционные бригады — эндоскопическая и лапароскопическая. Хирургическое вмешательство начиналось с эндоскопического этапа. ESD выполняли по стандартной методике, при которой сначала отмечали границы опухоли, а затем рассекали слизистую оболочку желудка по периметру образования (рис. 1).

Рис. 1. Этапы выполнения эзофагогастродуоденоскопии.

После этого приступали непосредственно к лапароскопическому этапу. Больного перемещали в позицию лежа на спине с разведенными ногами. Для интраоперационной лимфоскопии нами использовалась лапароскопическая стойка с возможностью визуализации в инфракрасном спектре света VISERA ELITE II («Olympus Corporation», Япония). После установки лапаропортов выполняли эндоскопическую подслизистую инъекцию красителя, в качестве которого в нашем исследовании использовали ICG. Данный препарат в разведении 25 мг сухого вещества в 20 мл воды для инъекций (1,25 мг/мл) вводили субмукозно с помощью эндоскопического инъектора во время интраоперационного эндоскопического исследования в четырех квадрантах по периметру опухоли по 2—3 мл на каждый квадрант в течение не более 3 минут. Непосредственно после введения ICG камера лапароскопа переключалась в инфракрасный режим, и производилась интраоперационная лимфоскопия. Стенка желудка в месте инъекции красителя визуализировалась по флюоресцентному свечению. В режиме реального времени наблюдалось распространение красителя от первичной опухоли по лимфатическим протокам до достижения им СЛУ. Жировая клетчатка с СЛУ и соответствующим ему лимфатическим бассейном (рис. 2) иссекалась с помощью электролигирующего инструмента.

Рис. 2. Разделение лимфатического коллектора желудка на лимфатические бассейны.

ПЖА — правая желудочная артерия; ЛЖА — левая желудочная артерия; ПЖСА — правая желудочно-сальниковая артерия; ЛЖСА — левая желудочно-сальниковая артерия; ЗАЖ — задняя артерия желудка.

Затем осуществляли контрольный осмотр брюшной полости в белом свете для оценки гемостаза и целостности полых органов и заключительный осмотр в инфракрасном свете для исключения флюоресценции других групп ЛУ.

После завершения лапароскопического этапа пациента вновь перемещали на левый бок и выполняли заключительный этап ESD. Проводили профилактическую коагуляцию и/или клипирование крупных сосудов в дне раны. При наличии нарушения целостности мышечной стенки осуществлялось сведение данной зоны эндоклипсами. Извлеченный участок слизистой оболочки желудка направляли на патоморфологическое исследование.

Объем резекционного вмешательства и лимфодиссекции у пациентов, которым выполняли лапароскопическую дистальную субтотальную резекцию желудка (ДСРЖ) либо гастрэктомию (ГЭ), определяли согласно рекомендациям Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines (2018, 5th edition), а саму лимфодиссекцию выполняли по принятой в клинике стандартизированной методике.

Патоморфологическое исследование

Участок слизистой оболочки желудка с опухолью после удаления ее методом ESD фиксировали по краям на плотной основе с помощью игл и в течение суток выдерживали в 10% растворе pH-нейтрального формалина. На фиксированном препарате измеряли размеры образования, а сам препарат рассекали параллельными разрезами через каждые 2—3 мм с последующей стандартной парафиновой проводкой и изготовлением серийных гистологических срезов, которые окрашивали гематоксилином и эозином. При патоморфологическом изучении первичной опухоли оценивались и описывались следующие параметры: размер опухоли, морфологический тип, степень дифференцировки, глубина инвазии, минимальное расстояние до горизонтального и вертикального краев резекции, наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Удаленную жировую клетчатку, содержащую СЛУ, исследовали тотально с шагом 2 мм. В настоящем исследовании выполнялось только плановое патоморфологическое исследование удаленной опухоли и сигнального лимфатического бассейна.

После выполнения ДСРЖ/ГЭ препарат вскрывали по большой кривизне немного кпереди от большого сальника. Затем желудок также фиксировали к плотной основе. В случаях, когда выполнялась ДСРЖ/ГЭ, осуществляли вырезку ЛУ по группам, согласно японской номенклатуре, совместно с морфологом и хирургом. ЛУ, содержащие изолированные опухолевые клетки, определяемые как единичные опухолевые клетки или небольшие скопления клеток диаметром не более 0,2 мм, классифицировали как pN0.

Результаты

Частота лимфогенного метастазирования в регионарные лимфатические узлы при раннем раке желудка

Из 67 пациентов, включенных в исследование, 54 пациентам выполнена ESD с биопсией СЛУ, 12 пациентам — ДСРЖ с биопсией СЛУ и 1 пациенту — ГЭ с биопсией СЛУ.

Как минимум 1 СЛУ исследован у 56 (83,6%) из 67 пациентов. У 2 (3,0%) пациентов не отмечено распространение ICG за пределы стенки желудка в течение 60 минут, и биопсия СЛУ у этих пациентов не выполнена. Обоим пациентам, несмотря на отсутствие распространения ICG, выполнена ESD. Один из этих больных прооперирован в объеме R0 ESD и до настоящего времени находится под динамическим наблюдением, второму пациенту ввиду глубокой инвазии (pT1bsm3) выполнена ГЭ с лимфодиссекцией D2. У 9 (13,4%) из 67 пациентов при патоморфологическом исследовании удаленной жировой клетчатки ЛУ не обнаружены. Вместе с тем двум пациентам этой группы в последующем выполнена ДСРЖ с лимфодиссекцией D1+ в связи с R1 ESD у одного пациента и глубокой инвазией в подслизистый слой низкодифференцированной опухоли у второго пациента. Таким образом, состояние лимфатической системы желудка изучено морфологом у 59 (88%) пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Формирование группы пациентов с изученными лимфатическими узлами.

ЛУ — лимфатический узел; ГЭ — гастрэктомия; ДСРЖ — дистальная субтотальная резекция желудка.

Метастазы в ЛУ выявлены у 12 (20,2%) из 59 пациентов. У 11 (18,6%) пациентов выявлен метастаз в СЛУ, а у 1 (1,7%) пациента, которому выполнена ESD с биопсией СЛУ 3-й группы, метастаз в СЛУ не выявлен. Однако в дальнейшем этому пациенту в связи с R1 ESD выполнена ГЭ с D1+ лимфодиссекцией. По результатам патоморфологического исследования операционного материала выявлен метастаз в ЛУ 7-й группы. Единственный ложноотрицательный результат получен у пациента с метастатическим ЛУ, который располагался в сигнальном лимфатическом бассейне (бассейн ЛЖА), но не удален при биопсии СЛУ.

Таким образом, чувствительность метода биопсии СЛУ при раннем РЖ в нашем исследовании составила 93,2%, специфичность — 100%, точность — 98,3%.

Оценка факторов риска лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка

Для оценки рисков регионарного метастазирования проведен статистический анализ зависимости наличия метастаза в регионарном ЛУ и основных характеристик, а именно пола, возраста, индекса массы тела (ИМТ), локализации опухоли, глубины инвазии, степени дифференцировки, наличия изъязвления и лимфоваскулярной инвазии.

Статистический анализ не показал взаимосвязи между полом, возрастом, ИМТ пациентов и метастатическим поражением регионарных ЛУ.

У пациентов без метастазов в регионарные ЛУ диаметр опухоли варьировал от 6 до 70 мм, медиана 30 (20; 30), в группе с метастазами — от 20 до 75 мм, медиана 35 (25;46,5). Группы по диаметру опухоли статистически значимо не различались (рис. 4).

Рис. 4. Распределение больных с метастатическими лимфатическими узлами в зависимости от диаметра опухоли.

Совместное распределение показателей локализации опухоли и наличия метастаза в регионарном ЛУ приведено в табл. 2, 3. Поскольку показатели статистически значимо не взаимосвязаны (p=0,461), частота метастазирования в регионарные ЛУ не зависела от локализации опухоли в верхней, средней или нижней трети желудка. Однако выявлена статистически значимая взаимосвязь локализации опухоли на передней стенке желудка и наличия метастаза в регионарном ЛУ (p=0,013).

Таблица 2. Взаимосвязь локализации опухоли в верхней, средней или нижней трети желудка с наличием метастатического лимфатического узла

Лимфатические узлы

Локализация опухоли, n (%)

Всего

верхняя треть

средняя треть

нижняя треть

pN

0

10 (21,3)

8 (17,0)

29 (61,7%)

47

1

2 (16,7)

3 (25,0)

7 (58,3%)

12

Всего

12 (20,3%)

11 (18,6)

36 (61,0)

59

Таблица 3. Взаимосвязь локализации опухоли на стенках желудка с наличием метастатического лимфатического узла

Лимфатические узлы

Локализация опухоли, n (%)

Всего

передняя стенка

задняя стенка

большая кривизна

малая кривизна

pN

0

4 (8,5)

11 (23,4)

13 (27,7)

19 (40,4%)

47

1

5 (41,7)

2 (16,7)

3 (25,0)

2 (16,7%)

12

Всего

9 (15,3%)

13 (22,0)

16 (27,1)

21 (35,6)

59

Совместное распределение показателей степени дифференцировки опухоли и наличия метастаза в регионарном ЛУ приведено в табл. 4. Выявлена статистически значимая зависимость между наличием недифференцированной опухоли и метастазом в регионарном ЛУ (p=0,038).

Таблица 4. Взаимосвязь дифференцировки опухоли желудка с наличием метастатического лимфатического узла

Лимфатические узлы

Дифференцировка опухоли

Всего

умеренно дифференцированная аденокарцинома

высокодифференцированная аденокарцинома

низкодифференцированная аденокарцинома

перстневидноклеточный рак

pN

0

16 (34,0)

18 (38,3)

3 (6,4)

10 (21,3)

47

1

3 (25,0)

1 (8,3)

2 (16,7)

6 (50,0)

12

Всего

19 (32,2)

19 (32,2)

5 (8,5)

16 (27,1)

59

Совместное распределение показателей глубины инвазии опухоли и наличия метастаза в регионарном ЛУ приведено в табл. 5. Показатели статистически значимо не взаимосвязаны (p=0,561). Таким образом, наше исследование не показало зависимости глубины инвазии опухоли в пределах слизистой оболочки желудка и наличия метастатического поражения регионарных ЛУ.

Таблица 5. Взаимосвязь глубины инвазии опухоли с наличием метастатического лимфатического узла

Лимфатические узлы

Глубина инвазии опухоли

Всего

pT1a

pT1b

pN

0

24 (51,1)

23 (48,9)

47

1

5 (41,7)

7 (58,3)

12

Всего

29 (49,2)

30 (50,8)

59

Лимфоваскулярная инвазия выявлена у 1 (1,7%) пациента, и у него же был метастаз в регионарном ЛУ (100%). Однако судить о статистической значимости лимфоваскулярной инвазии и наличии метастатического поражения регионарных ЛУ не представляется возможным ввиду недостаточного количества наблюдений.

У 2 (18,2%) из 11 пациентов с изъязвленной опухолью выявлены метастазы в ЛУ. Статистически значимой зависимости между изъязвлением опухоли и наличием метастаза в регионарном ЛУ не было (p=0,844).

Особенности лимфооттока из желудка в зависимости от локализации первичной опухоли

После введения ICG под основание опухоли желудка у 2 (3,0%) пациентов не отмечено распространение красителя за пределы стенки желудка в течение 60 мин, поэтому биопсию СЛУ у этих пациентов не выполняли. Таким образом, распределение красителя по лимфатическим путям изучено у 65 пациентов. СЛУ располагался в бассейне ЛЖА у 34 (52,3%) пациентов, в бассейне ПЖСА — у 24 (37%), в бассейне ЛЖСА — у 5 (7,7%) и в бассейне ПЖА — у 2 (3%).

Совместное распределение показателей локализации опухоли и СЛУ приведено в таблицах сопряженности (табл. 6, 7). Показатели статистически значимо взаимосвязаны (p=0,002) для опухолей, локализованных в верхней и нижней трети желудка. Так, при опухолях верхней трети желудка СЛУ всегда располагается в бассейне ЛЖА, а при опухолях в нижней трети желудка СЛУ в половине случаев располагался в бассейне ПЖСА, в трети случаев — в бассейне ЛЖА и в редких случаях — в бассейне ЛЖСА либо ПЖА. При опухолях в средней трети желудка лимфоотток был разнонаправленным.

Таблица 6. Взаимосвязь локализации опухоли (отдел желудка) и локализации сигнального лимфатического узла

Локализация опухоли

ЛЖА

ЛЖСА

ПЖСА

ПЖА

Всего в отделе

Верхняя треть желудка

12 (100)

0

0

0

12

Средняя треть желудка

8 (53,3)

2 (13,33)

5 (33,3)

0

15

Нижняя треть желудка

14 (36,84)

3 (7,96)

19 (50,0)

2 (5,2)

38

Всего в бассейне

34

5

24

2

65

Примечание. Здесь и в табл. 7: ЛЖА — левая желудочная артерия; ЛЖСА — левая желудочно-сальниковая артерия; ПЖСА — правая желудочно-сальниковая артерия; ПЖА — правая желудочная артерия.

Таблица 7. Взаимосвязь локализации опухоли (стенка желудка) и локализации сигнального лимфатического узла

Локализация опухоли

ЛЖА

ЛЖСА

ПЖСА

ПЖА

Всего в отделе желудка

Передняя стенка

3 (33,33)

2 (22,22)

4 (44,44)

0

9

Задняя стенка

6 (42,86)

0

7 (50)

1 (7,14)

14

Большая кривизна

4 (23,53)

3 (17,65)

10 (58,82)

0

17

Малая кривизна

21 (84,0)

0

3 (12,0)

1 (4,0)

25

Всего в бассейне

34

5

24

2

65

При локализации опухоли на малой кривизне желудка в большинстве случав СЛУ располагался в бассейне ЛЖА (p<0,001). При расположении опухоли на передней и задней стенках, а также на большой кривизне лимфоотток был разнонаправленным.

Обсуждение

На сегодняшний день является очевидным тот факт, что предоперационное стадирование РЖ определяет тактику лечения и прогноз заболевания. Крайне желательно на этапе планирования лечения иметь представление о глубине инвазии опухоли и клинических признаках метастатического поражения регионарных ЛУ. Доля метастазов в регионарных ЛУ при РЖ возрастает при увеличении глубины инвазии опухоли. Так, при инвазии только слизистой оболочки желудка T1a-T1b(sm1) метастазы в регионарных ЛУ встречаются не более чем в 5% случаев, тогда как при инвазии мышечного слоя уже достигают 40% [4]. В связи с этим в последнее десятилетие чрезвычайную важность приобрели такие методы предоперационной диагностики, как КТ и ЭУС. Точность ЭУС для индекса T, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах от 65 до 92,1% [8]. Частота обнаружения раннего РЖ при выполнении КТ составляет всего 77%. Однако выполнение КТ-пневмогастрографии повышает частоту обнаружения до 98% [9]. Еще более сложной представляется диагностика метастазов в регионарных ЛУ. Метаанализ 22 исследованиий показал, что точность ЭУС в отношении определения N стадии при РЖ составила всего 64%, чувствительность — 74%, а специфичность — 80% [10]. Авторы, не без основания, обращают внимание на то, что точность ЭУС для дифференциальной диагностики T1a/T1b опухолей и N0/N(+) не может считаться оптимальной [5]. Специфичность КТ в диагностике метастатического поражения парагастральных ЛУ колеблется в пределах от 62,5 до 91,9%, а чувствительность — от 50 до 89,9% и зависит от режима выполнения КТ и опыта врача, интерпретирующего КТ [11].

В метаанализах зарубежных исследований продемонстрирована высокая частота обнаружения СЛУ при РЖ, которая варьирует от 92 до 97% [12, 13]. В нашем исследовании частота обнаружения СЛУ составила 83,6%. Более низкая частота обнаружения СЛУ, возможно, связана с тем, что в большинстве исследований использовался двойной метод контрастирования как наиболее точный. Кроме того, большинство исследований, посвященных биопсии СЛУ при РЖ, проведены в странах Восточной Азии, в которых у пациентов был ниже ИМТ, а висцеральное ожирение усложняет как саму лимфодиссекцию, так и биопсию СЛУ [14]. Вместе с тем в нашем исследовании мы не выявили взаимосвязи между ИМТ и частотой обнаружения СЛУ.

Особую настороженность при изучении методики биопсии СЛУ вызывают случаи ложноотрицательных результатов, поскольку локальные методики лечения без лимфодиссекции в такой ситуации чреваты локорегионарными рецидивами. Многоцентровое проспективное исследование JCOG0302, проведенное в Японии, прекращено из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов (46%) [15]. В нашем исследовании ложноотрицательный результат получен у 1 из 12 пациентов с метастазами в регионарных ЛУ. Таким образом, частота ложноотрицательных результатов составила 8,3%. На сегодняшний день можно выделить несколько основных причин ложноотрицательных результатов. Принципиальное значение имеет методика забора СЛУ. Большинство исследователей склоняются к необходимости иссечения всего сигнального лимфатического бассейна, а не только «светящегося» ЛУ (pick up метод). Следует отметить, что в нашем исследовании метастатический ЛУ у единственного пациента с ложноотрицательным результатом располагался в сигнальном лимфатическом бассейне, однако не удален при заборе СЛУ.

Еще одной причиной, влияющей на частоту ложноотрицательных результатов, является низкая информативность интраоперационных методов патоморфологической диагностики. В большинстве ранее проведенных исследований оценка сигнальных ЛУ выполнена интраоперационно по замороженным срезам с окрашиванием гематоксилином и эозином, но даже при оптимальных условиях чувствительность frozen section составляла всего лишь около 85%, а частота ложноотрицательных результатов варьировала в пределах от 11,1 до 53,8% [16]. Одной из возможных причин прекращения исследования JCOG0302 явилось использование замороженных срезов в одной плоскости, а не тотальное патоморфологическое исследование жировой клетчатки с ЛУ в плановом порядке [15].

И, наконец, еще одна проблема лимфодиссекции при РЖ, обсуждаемая на протяжении уже не одного десятилетия, это проблема так называемых «прыгающих» метастазов. Ранее сообщалось, что среди больных с метастазами в ЛУ частота «прыгающих» метастазов достигает 13% [17]. В то же время у больных ранним РЖ доля «прыгающих» метастазов не столь существенна и составляет всего 2,8%. При этом у большинства больных «прыгающие» метастазы локализовались в ЛУ вдоль ЛЖА и теоретически должны были быть удалены в ходе диссекции сигнального лимфатического бассейна [18].

По данным мировой литературы, факторами риска метастатического поражения ЛУ при раннем РЖ являются низкая дифференцировка, подслизистая инвазия, размер опухоли и лимфоваскулярная инвазия [19—21]. В нашем исследовании статистически значимыми факторами риска метастатического поражения регионарных ЛУ были низкая дифференцировка опухоли и локализация на передней стенке желудка, в то время как взаимосвязь размеров опухоли, изъязвления опухоли и глубины инвазии не прослежена.

Изучение особенностей лимфооттока при РЖ имеет как фундаментальный (научный), так и прикладной характер. В нашем исследовании прослежены определенные закономерности лимфооттока при разных локализациях опухоли. Так, при опухолях верхней трети желудка во всех случаях лимфоотток направлен в бассейн ЛЖА, а при опухолях в нижней трети желудка в половине случаев — в бассейн ПЖСА, в трети случаев — в бассейн ЛЖА и в редких случаях — в бассейн ЛЖСА либо ПЖА. При опухолях в средней трети желудка лимфоотток был разнонаправленным.

При локализации опухоли на малой кривизне желудка в большинстве случав лимфоотток был направлен в бассейн ЛЖА (p<0,001). При расположении опухоли на передней и задней стенке, а также на большой кривизне лимфоотток был разнонаправленным.

Заключение

Предложенная методика биопсии сигнальных лимфатических узлов с применением индоцианина зеленого при раннем раке желудка обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью (93,2, 100 и 98,3% соответственно). Использование индоцианина зеленого позволяет идентифицировать первый лимфатический узел на пути лимфооттока в 83,6% случаев, что дает возможность судить о состоянии регионарного лимфатического коллектора. Кроме того, применение методики биопсии сигнальных лимфатических узлов с использованием индоцианина зеленого может способствовать изучению особенностей лимфооттока при раннем раке желудка, что имеет как научное, так и практическое значение.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Асадчая Д.П., Пелипась Ю.В., Карачун А.М.

Сбор и обработка материала — Асадчая Д.П.

Статистический анализ данных — Асадчая Д.П.

Написание текста — Асадчая Д.П., Пелипась Ю.В.

Редактирование — Карачун А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.