Введение
Люмбосакральная липома (ЛСЛ) — объемное образование пояснично-крестцовой области дизэмбриогенетического происхождения возникает из конуса спинного мозга и имеет различные типы роста и взаимоотношения с окружающими структурами, проявляющееся подкожным опухолевидным образованием, постепенным нарастанием неврологического, урологического и ортопедического дефицита [1—3].
В настоящее время ЛСЛ представляется одной из сложных патологий с точки зрения хирургического лечения [4]. Оперативное вмешательство ввиду значительно измененной анатомии в тесном отношении к нервным структурам является сложным для медицинского персонала мероприятием, результаты которого не всегда оказываются удовлетворительными [5—7].
Нейровизуализация играет решающую роль как в диагностике, так и в послеоперационном контроле лечения пациентов данной группы, причем магнитно-резонансная томография является методом выбора, тогда как применение компьютерной томографии ограничено [8, 9]. Однако наряду с основными методами нейровизуализации в современной нейрохирургии применяется большое множество вспомогательных методов, которые позволяют достичь больших успехов не только в диагностике ЛСЛ различных типов, но и в хирургическом лечении таких патологий [10—13].
Ключевым фактором, который мог бы значительно облегчить оперативное вмешательство, является применение интраоперационных методов нейровизуализации, позволяющих, в дополнение к интраоперационному нейрофизиологическому контролю, точно контролировать выполняемые хирургом манипуляции [14].
Хирургическое лечение ЛСЛ предполагает достижение следующих целей [15]:
1. Создание адекватного доступа.
2. Тотальное удаление липоматозной ткани.
3. Сохранность нервных структур, которые могут находиться в тесном контакте с липоматозной тканью, либо проходить сквозь толщу ЛСЛ.
4. Проведение реконструктивной пластики спинного мозга (СМ) и твердой мозговой оболочки (ТМО) для достижения проходимости основных спинномозговых пространств (СМП).
Данный факт обусловливает необходимость в методе интраоперационной диагностики, который позволяет оценить: достаточность и точность выполненного доступа, радикальность удаления липоматозной ткани, сохранность нервных структур в области патологического очага, размеры основных спинномозговых пространств до и после реконструктивной пластики СМ и ТМО.
Необходимость визуализации патологического очага при операциях по поводу резекции ЛСЛ возникают на следующих этапах:
1. Непосредственно после укладки пациента и обработки операционного поля для получения данных о локализации и размерах ЛСЛ, измерения основных СМП, сравнения полученных данных с результатами предоперационного магнитно-резонансного исследования.
2. Создание доступа до момента вскрытия ТМО с целью оценки достаточности резекции костных структур и избегания необходимости расширения костного доступа в условиях открытой ТМО.
3. В момент резекции ЛСЛ для представления об объеме оставшейся липоматозной ткани.
4. В момент реконструктивной пластики СМ и ТМО для контроля проходимости СМП, отсутствия стеноза в окружении резецированного патологического очага.
5. В послеоперационном периоде для визуализации объекта оперативного вмешательства, оценки проходимости СМП, отсутствия стеноза в области резецированной ЛСЛ, контроля повторной фиксации конуса спинного мозга.
Оценка необходимых критериев еще на операционном столе, а не в момент контрольного магнитно-резонансного исследования позволяет, в случае необходимости, резецировать оставшуюся липоматозную ткань или дополнить реконструктивную пластику СМ и ТМО для достижения проходимости СМП еще до закрытия операционной раны [16].
Одним из наиболее распространенных методов применения нейровизуализации в хирургическом лечении пациентов данной группы является интраоперационная ультрасонография (ИОУСГ) [17—19].
Цель исследования — оценить применимость ИОУСГ в лечении пациентов с ЛСЛ различных типов, разработать алгоритм действий хирурга для применения ИОУСГ при операциях резекции ЛСЛ.
Материал и методы
Проведен анализ карт стационарного больного 34 пациентов исследуемой группы (табл. 1, рис. 1): 17 (50%) мальчиков, 17 (50%) девочек, средний возраст 63,26±92,44 мес, до 1 года — 14 (41,2%), от 1 года до 4 лет — 8 (23,5%), от 4 до 12 лет — 9 (26,5%), старше 12 лет — 3 (8,8%), прооперированных в детском отделении ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» МЗ РФ (Тюмень) А.А. Суфиановым с целью резекции ЛСЛ различных видов (табл. 2, рис. 2): 5 (14,7%) каудальный, 12 (35,3%) дорзальный, 3 (8,8%) смешанный, 5 (14,7%) липома терминальной нити, 9 (26,5%) липомиеломенингоцеле с периодом послеоперационного наблюдения более 5 лет.
Таблица 1. Возраст пациентов, включенных в исследование
| Возраст, мес | Частота | Процент | Валидный процент | Накопленный процент |
| Валидные: | ||||
| До 12 | 14 | 20,6 | 41,2 | 41,2 |
| 12—48 | 8 | 11,8 | 23,5 | 64,7 |
| 48—144 | 9 | 13,2 | 26,5 | 91,2 |
| Более 144 | 3 | 4,4 | 8,8 | 100,0 |
Рис. 1. Возраст пациентов, включенных в исследование.
Таблица 2. Распределение пациентов, включенных в исследование, по типам ЛСЛ
| Тип ЛСЛ | Частота | Процент | Валидный процент | Накопленный процент |
| Валидные: | ||||
| каудальный | 5 | 7,4 | 14,7 | 14,7 |
| дорсальный | 12 | 17,6 | 35,3 | 50,0 |
| смешанный | 3 | 4,4 | 8,8 | 58,8 |
| липома терминальной нити | 5 | 7,4 | 14,7 | 73,5 |
| липомиеломенингоцеле | 9 | 13,2 | 26,5 | 100,0 |
Рис. 2. Распределение пациентов, включенных в исследование, по типам ЛСЛ.
Все пациенты прооперированы под контролем ИОУСГ с использованием аппарата Flex Focus 800 Ultrasound Machine (BK Ultrasound, USA). Набор датчиков, используемый при резекции ЛСЛ, включал датчики линейного типа (High Frequency Linear 8870), хоккейного типа (Hockey Stick 8809), а также краниотомный датчик (Craniotomy 8862).
УСГИ выполняли:
— непосредственно после укладки пациента и обработки операционного поля;
— в момент создания доступа и резекции костных структур;
— в момент резекции липоматозный ткани;
— в момент реконструктивной пластики СМ и ТМО;
— в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
По результатам применения ИОУСГ в хирургическом лечении 34 пациентов изучена техника данного метода интраоперационной нейровизуализации, разработана последовательность действий хирурга для применения метода ИОУСГ при операциях резекции ЛСЛ.
Результаты и обсуждение
Широкое применение ИОУСГ в нейрохирургической практике обусловлено большим рядом достоинств этого метода нейровизуализации. Необходимо отметить, что такие методы нейровизуализации, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, являющиеся основными в нейрохирургической практике, позволяют получить изображение внутренних структур непосредственно в момент исследования, одномоментно, что исключает возможность отслеживать структурно-пространственные изменения в патологическом очаге в реальном времени (оффлайн-методы диагностики). В то же время ИОУСГ — метод динамического исследования объекта наблюдения (онлайн-метод диагностики), позволяющий отслеживать все его изменения в режиме реального времени, что обусловливает возможность применения данного метода нейровизуализации во время хирургических операций.
Прямым аналогом метода ИОУСГ служит интраоперационная магнитно-резонансная томография — крайне дорогостоящий и малодоступный метод нейровизуализации, который также имеет некоторые ограничения ввиду работы в магнитном поле высокой напряженности. Компьютерная томография, в свою очередь, также является оффлайн-метолом исследования и, кроме того, несет лучевую нагрузку. В то же время ИОУСГ лишена перечисленных недостатков, что обусловливает ее широкое внедрение в клиническую практику.
Последствием повсеместного применения этого метода нейровизуализации стало увеличение ассортимента датчиков, в том числе специализированных интраоперационных, что позволило эффективно использовать данный метод при операциях не только на головном мозге, но и в спинальной нейрохирургии. Все эти факторы служат причиной широкого распространения ИОУСГ в современной спинальной хирургии, в частности, при операциях резекции ЛСЛ.
Необходимость визуализации патологического очага при операциях резекции ЛСЛ возникают на следующих этапах:
1. Непосредственно после укладки пациента и обработки операционного поля для получения данных о локализации и размерах ЛСЛ, измерения основных СМП, сравнения полученных данных с результатами дооперационного магнитно-резонансного исследования.
Непосредственно после укладки пациента и обработки операционного поля проводится ИОУСГ датчиком линейного типа (High Frequency Linear 8870) от поверхностных к глубоким тканям, с частотой от 5, до 15 Мгц, в момент которого визуализируются:
а) костные структуры, включая остистые отростки позвонков, тела позвонков, дуги позвонков; определяется отсутствие или патологическое изменение костных структур ввиду аномального их развития;
б) твердая мозговая оболочка;
в) спинной мозг;
г) «конский хвост»;
д) спинномозговые корешки;
е) непосредственно липоматозная ткань: определяются ее морфометрические данные, данные о локализации, уровень патологического очага, прилежащие к ней структуры.
В процессе ИОУСГ производятся измерения липоматозной ткани и спинномозговых пространств: диаметр и протяженность липомы, ее сагиттальный и фронтальный размеры; ОСП, ПСП, ЗСП, ОФП.
ЛСЛ при УСГИ представляет собой неправильной формы, находящееся в тесной связи со СМ, гиперэхогенное (сравнимое с подкожной жировой клетчаткой) образование, имеющее различные типы роста. Наиболее характерной особенностью липоматозной ткани является чередование гипо- и гиперэхогенных участков в виде «морской ряби». В зависимости от типа липоматозная ткань может быть обнаружена на дорсальной поверхности СМ; в области «конского хвоста»; захватывать СМ и «конский хвост»; находиться в толще терминальной нити; выходить в подкожную жировую клетчатку через аномально сформированные костные структуры поясничной области (spina bifida).
При дорсальном типе липома располагается на дорсальной поверхности конуса СМ, при этом корешки СМ выходят из зоны, где липома, ТМО и СМ соединяются друг с другом. При УСГИ визуализируется гиперэхогенное образование, локализованное на дорсальной поверхности СМ, тогда как «конский хвост» остается интактным (рис. 3, 4).
Рис. 3. Ультрасонографическая картина дорсального типа ЛСЛ (а, б) при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Рис. 4. Ультрасонографическая картина каудального типа ЛСЛ при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
При каудальном типе ЛСЛ начинается в центральном канале СМ и продолжается в область «конского хвоста», смешиваясь с корешками. ТМО постепенно переходит в капсулу ЛСЛ. Местами ЛСЛ может не иметь капсулы и распространяться в окружающие ткани. При УСГИ визуализируется гиперэхогенное образование, исходящее из центрального канала, которое затем смешивается с «конским хвостом». Конус СМ остается интактным. Липоматозная ткань может расширять центральный канал, а также нервные корешки могут проходить сквозь толщу ЛСЛ, вызывая клиническую картину фиксированного СМ и значительно усложняя хирургическое лечение (рис. 5).
Рис. 5. Ультрасонографическая картина смешанного типа ЛСЛ при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Для смешанного типа ЛСЛ характерно сочетание признаков дорсального и каудального типов, при этом сама липоматозная ткань зачастую имеет большую протяженность и асимметричное расположение. При УСГИ обнаруживается липоматозная ткань, распространяющаяся как по дорсальной поверхности СМ, так и в области «конского хвоста». Ввиду значительных размеров и тесного отношения к окружающим нервным структурам, данный тип ЛСЛ является одним самых сложных для хирургического лечения (рис. 6).
Рис. 6. Ультрасонографическая картина липомы терминальной нити при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Липома терминальной нити представляет собой образование, расположенное в толще терминальной нити СМ, и оплетающее ее (рис. 7). Ввиду небольших размеров и положения она является самой благоприятной с точки зрения хирургического лечения формой ЛСЛ.
Рис. 7. Ультрасонографическая картина липомиеломенингоцеле при исследовании во время создания доступа в сагиттальной и поперечной проекциях.
Липомиеломенингоцеле — наиболее крупная форма ЛСЛ, которая наиболее часто сочетается с различными аномалиями развития позвоночного столба в поясничной области. При такой форме липоматозная ткань вместе со СМ и его корешками, проникая через костный дефект, оказывается в подкожной жировой клетчатке, отделяясь от нее только ТМО (рис. 8). Если вместе с липоматозной тканью в ПЖК проникают только оболочки спинного мозга, то такой тип патологии будет называться «липоменингоцеле». При выходе в ПЖК вместе с липоматозной тканью СМ с кистозно-расширенным центральным каналом патология будет иметь название «липомиеломенингоцистоцеле».
Рис. 8. Алгоритм действий хирурга при применении ИОУСГ в оперативном лечении пациента с ЛСЛ.
ИОУСГ — интраоперационная ультрасонография; УСГИ — ультрасонографическое исследование; СМ — спинной мозг; ТМО — твердая мозговая оболочка; СМП — спинномозговое пространство; МРТ — магнитно-резонансная томография.
2. При создании операционного доступа до момента вскрытия ТМО с целью оценки достаточности резекции костных структур и избегания необходимости расширения костного доступа в условиях открытой ТМО.
В момент создания доступа хирург использует датчик линейного типа (High Frequency Linear 8870) и хоккейного типа (Hockey Stick 8809), что обусловлено необходимостью работы в глубине операционной раны. Ввиду более близкого расположения ультрасонографического датчика к глубоким структурам используется более высокая частота исследования (10—15 МГц). Визуализируются спинной мозг и липоматозная ткань, определяется протяженность ЛСЛ для создания адекватного доступа.
Применение ИОУСГ в момент создания доступа, до вскрытия ТМО, обусловлено необходимостью резекции позвоночных дуг в пределах операционного поля. Случаи, при которых после вскрытия ТМО хирург обнаруживает недостаточный объем резекции отростков позвонков, значительно затрудняют последующий ход операции. В таком случае необходимо резецировать мешающие операционным действиям костные структуры в условиях вскрытой ТМО, что обязывает хирурга придерживаться максимальной осторожности для недопущения повреждения ткани спинного мозга или развития кровотечения. Таким образом, применение ИОУСГ в процессе создания доступа позволяет визуализировать липоматозную ткань, оценить достаточность резекции костных структур для комфортных операционных действий и избежать необходимости расширения костного доступа в условиях открытой ТМО.
3. В момент резекции ЛСЛ для представления об объеме оставшейся липоматозной ткани.
Непосредственно в момент резекции ЛСЛ ИОУСГ применяется для контроля объема удаления липоматозной ткани. Это обусловлено недостаточным визуальным контролем патологического очага в результате необходимости работы в глубине операционной раны, при минимальных размерах операционного поля. Таким образом, такой метод визуализации позволяет контролировать объем резекции липоматозной ткани, а также избежать неполного ее удаления.
4. В момент реконструктивной пластики СМ и ТМО для контроля проходимости СМП, отсутствия стеноза в окружении резецированного патологического очага.
В момент реконструктивной пластики СМ и ТМО ИОУСГ применяется для контроля проходимости СМП и отсутствия стеноза в пределах резецированного патологического очага. Производятся измерения переднего сагиттального, заднего сагиттального, общего сагиттального, фронтальных размеров СМП, оцениваются их проходимость и отсутствие стеноза (табл. 3). При ушивании операционной раны в условиях стеноза СМП можно ожидать возникновения послеоперационных осложнений в виде развития клинической картины синдрома фиксированного спинного мозга, а также проводниковой симптоматики, вызванной компрессией как самой спинномозговой ткани, так и спинномозговых корешков в месте стеноза.
Таблица 3. Средние значения основных спинномозговых пространств у пациентов, включенных в исследование
| СМП | Среднее | Среднеквадратичное отклонение | Среднеквадратичная ошибка среднего |
| Заднее сагиттальное | 1,3906 | 1,02957 | 0,17922 |
| Переднее сагиттальное | 4,5315 | 2,31737 | 0,40340 |
| Общее сагиттальное | 13,3639 | 2,99200 | 0,52084 |
| Общее фронтальное | 13,5864 | 2,92484 | 0,50915 |
5. В послеоперационном периоде для визуализации объекта оперативного вмешательства, оценки проходимости СМП, отсутствия стеноза в области резецированной ЛСЛ, контроля повторной фиксации конуса СМ.
В послеоперационном периоде УСГИ проводилось всем пациентам. При исследовании во всех случаях визуализировались проходимые СМП, отсутствие стеноза в области резецированной ЛСЛ, тотально удаленная липоматозная ткань.
Случаев неинформативности при применении метода ИОУСГ в хирургическом лечении пациентов исследуемой группы не было.
По результатам исследования применения ИОУСГ в хирургическом лечении 34 пациентов с ЛСЛ разработан алгоритм действий хирурга в случае применения ИОУСГ в оперативном лечении пациента с такой патологией (рис. 8).
Выводы
1. ИОУСГ является основным методом интраоперационной нейровизуализации, что обусловлено, в отличие от аналогов, низкой стоимостью аппаратных систем, широкой распространенностью ультрасонографических аппаратов, динамическим характером такого метода исследования, а также отсутствием лучевой нагрузки и необходимости работы в магнитном поле высокой напряженности.
2. ИОУСГ может считаться методом, наиболее удачно применимым при операциях резекции ЛСЛ различных типов ввиду визуализации всех необходимых анатомических структур на определенных этапах операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, М.Р. Гизатуллин, С.С. Дыдыкин, Р.А. Суфианов
Сбор и обработка материала — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, М.Р. Гизатуллин
Статистическая обработка — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин
Написание текста — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин
Редактирование — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин
Выполнение оперативных вмешательств — А.А. Суфианов
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, M.R. Gizatullin, S.S. Dydykin, R.A. Sufianov
Data collection and processing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, M.R. Gizatullin
Statistical processing of the data — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin
Text writing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin
Editing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin
Surgical interventions — A.A. Sufianov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.