Введение

В настоящее время интерес к анатомии волокон белого вещества растет в связи с повышением уровня и информативности диагностических систем и необходимостью более точной интерпретации проводящих путей головного мозга в периоперационный период. Изучение послойных изображений головного мозга не дает достаточного понимания сложной трехмерной организации волокон белого вещества. Для более глубокого усвоения знаний об анатомии проводящих путей головного мозга начала применяться техника диссекции волокон белого вещества, позволяющая более точно понять их структуру. Этот метод используется для детального изучения особенностей хода и структуры проводящих путей головного мозга.

Методы специального замораживания и диссекции были разработаны J. Klingler в Университете города Базель (Швейцария) в 1930 г., публикации атласа относятся к 1956 г. [1]. Среди нейрохирургов эту технику стал применять G. Yasargil в микронейрохирургических изучениях структуры головного мозга при хирургии эпилепсии и онкологических поражений головного мозга. U. Ture продолжил использование техники диссекции волокон белого вещества и описал эту методику более подробно [2].

Эпилепсия остается одним из малоизученных направлений неврологии и нейрохирургии, несмотря на свою многовековую известность. История хирургического лечения больных эпилепсией со временем претерпевала значительные изменения. Однако проблема фармакорезистентной эпилепсии до сих пор не полностью решена, что обусловливает стремление к поиску новых малотравматичных и эффективных методов ее лечения. За последние годы в хирургии эпилепсии значительное внимание уделяется передней комиссуре (ПК) головного мозга. Операция пересечения межполушарных волокон, несомненно, имеет клиническую значимость [2—6]. Однако в мировой литературе до сих пор не было представлено наглядное анатомическое обоснование подобных хирургических вмешательств.

Верное и полное представление об анатомических корреляциях структур головного мозга важно для работы нейрохирурга, так как знание анатомии обусловливает успешность оперативных вмешательств и улучшает послеоперационные результаты, уменьшает процент периоперационных осложнений.

Цель исследования — представить и описать особенности анатомии ПК головного мозга применительно к хирургии фармакорезистентных форм эпилепсии.

Материал и методы

Исследованы 8 полушарий головного мозга после аутопсии (2 мужчин и 2 женщины; средний возраст 56 лет, без истории неврологических заболеваний). Все препараты головного мозга были подготовлены по Клингеру (J. Klingler), для чего были обработаны в 10% растворе формалина в течение, по крайней мере, 2 мес. Базилярную артерию лигировали и использовали для подвешивания каждого препарата в растворе формалина так, чтобы избежать деформации мозгового вещества. Через 2 мес мягкая мозговая и паутинная оболочки и сосуды были удалены. Препараты были промыты под проточной водой в течение нескольких часов для удаления формалина, затем высушены и охлаждены в течение 1 нед при температуре от –10 °C до –15 °C. До начала диссекции препараты были погружены в теплую воду комнатной температуры, где оттаивали. Преимущество описанного метода подготовки анатомических препаратов заключается в том, что при охлаждении вода расширяется и раздвигает волокна белого вещества, позволяя более избирательно отделять их друг от друга и от окружающих тканей, сохраняя их анатомическую целостность. Инструменты для диссекции представляли собой тонкие деревянные изогнутые шпатели ручной работы с различными размерами наконечников. Выполняли микрохирургическую диссекцию передней комиссуры при помощи операционного микроскопа под кратностью увеличения от ×6 до ×40 с поэтапной фото- и видеофиксацией.

Результаты

ПК — это древняя структура, относящаяся к конечному мозгу. Она является важным ориентиром для эндоскопической, стереотаксической и функциональной нейрохирургии. ПК соединяет обе височные доли, а также своими вентральными волокнами соединяет лобные доли.

ПК представляет собой пучок белого вещества, практически полностью окруженного серым веществом. По форме ее можно сравнить с рулем велосипеда, пересекающим срединную линию вентрально по направлению к супраоптическому углублению III желудочка и столбам свода.

Диссекцию ПК начинали от медианных отделов головного мозга и продолжали к периферии. На расстоянии около 1,5 см от центральной линии от ПК отходят вентральные волокна по направлению к полюсам лобных долей (рис. 1).

Рис. 1. Анатомический препарат головного мозга, подготовленный к диссекции белого вещества по Клингеру.

Выполнена диссекция ПК от медианных отделов головного мозга к периферии. Прослеживается параллельный зрительному тракту ход ПК, а также отхождение вентральных волокон ПК по направлению к лобным полюсам на расстоянии около 1,5 см от средней линии.

AC (anterior commissure) — передняя комиссура; OC (optic chiasm) — перекрест зрительных нервов; OT (optic tract) — зрительный тракт; VF (ventral fibers) — вентральные волокна ПК.

Далее ПК до миндалевидного ядра покрыта тонкой и плотной оболочкой, называемой каналом Gratiolet (рис. 2).

Рис. 2. Диссекция ПК по Клингеру, анатомический препарат.

Выполнена диссекция ПК от медианных отделов головного мозга к периферии. Прослеживается параллельный зрительному тракту ход ПК, а также отхождение вентральных волокон ПК по направлению к лобным полюсам на расстоянии около 1,5 см от средней линии. После отхождения вентральных волокон ПК проходит в канале Gratiolet.

AC (anterior commissure) — передняя комиссура; OT (optic tract) — зрительный тракт; VF (ventral fibers) — вентральные волокна ПК; CG — канал Gratiolet.

После отхождения вентральных волокон ствол ПК продолжается латерально, параллельно зрительному тракту, постепенно разветвляясь на волокна, которые достигают коры височных долей в передних, средних и задних ее отделах (рис. 3).

Рис. 3. Анатомический препарат головного мозга, подготовленный к диссекции белого вещества по Клингеру.

Выполнена диссекция ПК от медианных отделов головного мозга к периферии. Прослеживаются параллельный зрительному тракту ход ПК и дальнейшее ее разветвление в основании височной доли.

AC (anterior commissure) — передняя комиссура; OC (optic chiasm) — перекрест зрительных нервов; OT (optic tract) — зрительный тракт; VF (ventral fibers) — вентральные волокна ПК.

ПК и задняя комиссура (ЗК) являются наиболее постоянными и важными анатомическими ориентирами, вследствие чего линия ПК—ЗК используется для локализации нейроанатомических мишеней в базальных отделах головного мозга и для соотнесения их со стереотаксическими атласами. ПК и ЗК хорошо визуализируются благодаря коронарным и сагиттальным изображениям, получаемым при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [7—10] (рис. 4).

Рис. 4. Результаты магнитно-резонансной томографии пациента без неврологических заболеваний. Визуализируются передняя и задняя комиссуры.

AC (anterior commissure) — передняя комиссура; PC (posterior commissure) — задняя комиссура.

ПК имеет в своем составе волокна к коре полюсов височных долей головного мозга. Это обусловливает клиническую эффективность ее пересечения при височных формах фармакорезистентной эпилепсии. В этом случае при возникновении патологической эпилептической активности в коре одной из височных долей не происходит латерализации, таким образом, эпилептический приступ не переходит в генерализованную форму.

Пациентам с фармакорезистентой формой височной эпилепсии с последующей генерализацией эпилептических приступов выполняют эндоскопическую переднюю комиссуротомию (рис. 5, 6).

Рис. 5. Анатомия передней стенки III желудочка применительно к передней комиссуротомии.

For. Monro — межжелудочковое отверстие; Coll. Fornix — столбы свода; Ant. Comm. — передняя комиссура; Lam. Term. — терминальная пластинка; Suprchiasm. Rec. — супраоптическое углубление; Chiasm — перекрест зрительных нервов; Infund. Rec. — углубление воронки гипофиза; * — треугольное углубление; красная пунктирная линия — зона пересечения передней комиссуры.

Рис. 6. Этапы выполнения эндоскопической передней комиссуротомии.

а — эндоскоп введен в полость бокового желудочка, видно межжелудочковое отверстие; б — эндоскоп введен в полость бокового желудочка, видно его дно; в — через рабочий канал оболочки эндоскопа введены биопсийные щипцы, выполняется пересечение ПК; г — ПК пересечена полностью.

AC (anterior commissure) — передняя комиссура; BF (biopsy forceps) — биопсийные щипцы; FTV (floor of third ventricle) — дно III желудочка; IVF (interventricular foramen) — межжелудочковое отверстие.

Для выполнения эндоскопической передней комиссуротомии голову пациента фиксируют в скобе Mayfield в положении на спине с согнутой под углом 30° шеей. Накладывают фрезевое отверстие диаметром 14 мм в точке Кохера (рис. 7).

Рис. 7. Планирование операционного доступа.

Оранжевый пунктир — срединная линия; зеленый пунктир — проекция коронарного шва; красная линия — линия кожного разреза; желтая точка — область наложения фрезевого отверстия.

Для выполнения передней комиссуротомии используют полуригидный игольчатый микроэндоскоп («Karl Storz», Германия) с набором эндоскопических инструментов (рис. 8—10).

Рис. 8. Полуригидный игольчатый микроэндоскоп.

а — общий вид полуригидного игольчатого микроэндоскопа: 1 — эндоскоп; 2 — нейронавигационные маркеры; 3 — световод; 4 — смотровая оболочка с каналом для эндоскопа; 5 — рабочая оболочка с каналом для эндоскопа и каналом для эндоскопического инструмента; 6 — защитный чехол. б — кончик полуригидного игольчатого микроэндоскопа: 1 — кончик эндоскопа в смотровой оболочке (1 мм); 2 — кончик эндоскопа в рабочей оболочке (1,7 мм).

Рис. 9. Набор эндоскопических инструментов для полуригидного игольчатого микроэндоскопа.

1 — биопсийные щипцы; 2 — захватывающие щипцы; 3 — вентрикулостомические щипцы.

Рис. 10. Сравнение диаметров полуригидного игольчатого микроэндоскопа и mini-Lotta.

а — mini-Lotta без оболочки; б — полуригидный игольчатый микроэндоскоп в рабочей оболочке.

Преимуществом использования данного эндоскопа является наличие тройного контроля оперативного вмешательства: эндоскопического, нейронавигационного, ультразвукового (рис. 11).

Рис. 11. Нейронавигационный и ультразвуковой контроль оперативного вмешательства.

а — полуригидный игольчатый микроэндоскоп в рабочей оболочке с нейронавигационными маркерами и коннектором для работы с ультразвуковым (УЗ) датчиком: 1 — нейронавигационные маркеры; 2 — коннектор для работы с УЗ-датчиком; б — УЗ-датчик с коннектором.

Выводы

1. Наглядно представлены и описаны анатомические особенности ПК головного мозга применительно к хирургии фармакорезистентных форм эпилепсии.

2. С помощью диссекции по Клингеру анатомически подтверждена взаимосвязь коры височных долей между собой через волокна, проходящие в составе ПК. Подробно описана методика передней комиссуротомии как метода разобщения этой связи для предотвращения генерализации приступов при височных формах фармакорезистентной эпилепсии.

3. Визуализированы вентральные волокна ПК к обеим лобным долям головного мозга. Эти анатомические данные могут быть применены к разработке новых методик оперативного лечения лобных форм фармакорезистентной эпилепсии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Суфианов, Е.С. Маркин, И.С. Шелягин, С.Ж. Стефанов, Р.А. Суфианов

Сбор и обработка материала — Е.С. Маркин, И.С. Шелягин, С.Ж. Стефанов

Написание текста — Е.С. Маркин, И.С. Шелягин, С.Ж. Стефанов

Редактирование — А.А. Суфианов, Е.С. Маркин, И.С. Шелягин, С.Ж. Стефанов, Р.А. Суфианов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Sufianov, E.S. Markin, I.S. Sheliagin, S.Zh. Stefanov, R.A. Sufianov

Data collection and processing — E.S. Markin, I.S. Sheliagin, S.Zh. Stefanov

Text writing — E.S. Markin, I.S. Sheliagin, S.Zh. Stefanov

Editing — A.A. Sufianov, E.S. Markin, I.S. Sheliagin, S.Zh. Stefanov, R.A. Sufianov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.