Введение

Варикозное пищеводно-желудочное кровотечение — наиболее тяжелое угрожающее жизни осложнение портальной гипертензии [1], вызываемое более чем у 90% пациентов циррозом печени [2]. Кровотечения подобного рода отличаются высокой летальностью, достигающей 15—30% [3, 4], и склонностью к раннему рецидиву, для которого характерна еще большая летальность [5]. Комплексное применение медикаментозных вмешательств в сочетании с эндоскопической остановкой кровотечения и при необходимости тампонадой баллонным зондом не во всех случаях позволяет добиться остановки кровотечения [6, 7]. Такие неудачи в немалой степени объясняются особенностями пищеводных и желудочных варикозных узлов, представляющих собой подслизистые гастроэзофагеальные и параэзофагеальные коллатерали левой и задней желудочных вен (ЛЖВ/ЗЖВ), патологически расширенные из-за повышенного давления в портальной системе [6, 8—10]. В связи с этим при пищеводно-желудочном варикозе и, соответственно, возникшей варикозном кровотечении существенно повышается значимость операций портосистемного шунтирования, позволяющих добиться существенного снижения давления в системе воротной вены. Снижая давление в системе воротной вены, такие операции приводят к существенному уменьшению портосистемного градиента давления (ПСГД) и даже его нормализации, чем устраняют ведущее звено патогенеза варикозного кровотечения и обеспечивают достижение устойчивого гемостаза [2, 7].

В хирургии осложненной портальной гипертензии портосистемные шунтирующие операции давно и хорошо известны и находят широкое применение. Ряд хирургов считают оптимальным выбором формирование дистального спленоренального соустья [11—13], есть сторонники мезентерико-кавального [14, 15] или гастрико-кавального [16] анастомозов. Выполняемые трансабдоминально или лапароскопически, эти варианты шунтирования в иностранной литературе обозначаются термином «хирургические» (surgical). За последние два десятилетия они стали применяться значительно реже по сравнению с мини-инвазивными эндоваскулярными вмешательствами. По мнению многочисленных специалистов, наиболее востребованным вариантом является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), а аббревиатура TIPS/ТИПС стала в последние годы общепризнанной [3, 7, 17]. Внедренная в клиническую практику в 90-е годы XX века, операция TIPS/ТИПС заслужила репутацию весьма эффективной в первую очередь благодаря клинически значимому снижению ПСГД [17—19]. Другим ее достоинством является хорошая переносимость пациентами с суб- и декомпенсированной печеночной недостаточностью, которая по системе Чайлд-Пью соответствует классам B и C. Это обеспечивает преимущество TIPS/ТИПС по сравнению с трансабдоминальными шунтирующими операциями, применение которых ограничено только компенсированными стадиями цирроза [5, 7, 13, 18]. Но при этом вероятная дисфункция шунта (тромбоз) чревата возобновлением портальной гипертензии и риском нового кровотечения. Поэтому возникла необходимость ограничения доставки портальной крови к пищеводно-желудочным варикозным узлам путем эмболизации путей притока к ним для предотвращения рецидива кровотечения в случае тромбоза шунта [20—23]. Данная процедура была анатомически обоснована результатами исследования ангиоархитектоники системы воротной вены, которые подтвердили ведущую роль ЛЖВ и установили значение ЗЖВ и короткой вены желудка (КВЖ) в формировании пищеводно-желудочного варикоза при портальной гипертензии [9, 10]. Однако дискуссия специалистов по этому поводу продолжается, и ряд связанных с ней вопросов требуют углубленного рассмотрения.

Цель исследования — изучение ангиоархитектоники путей доставки портальной крови к пищеводным и желудочным варикозным узлам при портальной гипертензии в контексте осуществимости и оценки трудоемкости их селективной эндоваскулярной эмболизации при варикозном кровотечении.

Материал и методы

Изучена ангиоархитектоника сосудов, являющихся путями доставки портальной крови к пищеводным и желудочным варикозным узлам при портальной гипертензии. Для этого подвергнуты анализу флебопортограммы, выполненные у 202 пациентов при проведении им операции TIPS/ТИПС в связи с осложненным течением портальной гипертензии цирротического генеза.

Следует отметить следующее: 1) наиболее качественные флебопортограммы получаются на этапе осуществления прямой портографии; 2) наша клиника располагает опытом выполнения операции TIPS/ТИПС у 272 больных в период с 2007 по 2022 г.

В исследование включены флебопортограммы пациентов, отвечавших следующим критериям: возраст старше 18 лет (в наших наблюдениях 29—83 года); портальная гипертензия внутрипеченочного типа, вызванная циррозом печени; варикозное кровотечение в недавнем анамнезе или эндоскопически выявленные маркеры высокого риска разрыва варикозных узлов. Критерии исключения: поражение печени первичным или метастатическим опухолевым процессом; окклюзирующий тромбоз воротной вены.

Операцию TIPS/ТИПС выполняли в рентгенхирургической операционной, оснащенной в 2007—2017 гг. ангиографическим комплексом Arcadis Avantic (Siemens, Германия), а с 2017 г. по настоящее время — моделью Innova-IGS530 с детектором 30 см, (General Electric, США—Франция). Для обезболивания пациентов в ходе операции TIPS/ТИПС предпочтение отдавали местной анестезии с внутривенной аналгоседацией, в ряде случаев использовали эндотрахеальный наркоз. Техника операции TIPS/ТИПС хорошо известна и в нашем исполнении не имела принципиальных отличий от принятой в большинстве клинических центров [18, 22]. Типично катетеризировали правую внутреннюю яремную вену. После чрезъяремного создания стилетом Rösch-Uchida (Cook, США) внутрипеченочного канала и проникновения в воротную вену измеряли в ней давление и вычисляли исходный ПСГД, используя катетер Aurous с кончиком Beacon (Pig) (Cook, США). В дальнейшем катетер размещали в селезеночной вене и введением 20—30 мл (10—15 мл/с) рентгенконтрастного препарата выполняли прямую флебопортографию, получая при этом качественное контрастирование не только селезеночной вены, но и впадающих в нее ветвей (ЛЖВ, ЗЖВ и КВЖ), которые при портальной гипертензии становятся путями доставки портальной крови к пищеводным и желудочным варикозным узлам. Полученные флебопортограммы позволяли оценить не только общепринятые параметры, такие как диаметр воротной вены и угол отклонения ее оси относительно вертикали, но и детали ангиоархитектоники, имеющие прикладное значение (например, варианты внутрипеченочного ветвления воротной вены на правую и левую бранши). Исключительно важно визуализировать расположение спонтанных портосистемных шунтов, имеющих отношение к доставке портальной крови к пищеводным и желудочным варикозным узлам, разрыв стенки которых при портальной гипертензии проявляется варикозным кровотечением. Очевидно, что к таковым в первую очередь относятся впадающие в селезеночную вену ЛЖВ, ЗЖВ и КВЖ. Дальнейшая их катетеризация с последующим селективным контрастированием обеспечивала получение весьма ценной ангиографической информации, включающей количественные и качественные характеристики сосудов, детали их ветвления и особенности коллатеральных сбросов из варикозных узлов в сосуды системного кровотока. Наконец, селективная катетеризация ЛЖВ, ЗЖВ и КВЖ позволяла выполнить их селективную эмболизацию спиралями Gianturco, приводящую к облитерации и прекращению поступления портальной крови к варикозным узлам. На следующем этапе вмешательства в созданном внутрипеченочном канале размещали стент-графт. Наконец, проводили контрольную манометрию и завершающую ангиографию. Критериями качественно выполненной операции TIPS/ТИПС считали снижение ПСГД до уровня не более 5—6 мм рт.ст., беспрепятственный кровоток по шунту и отсутствие притока к пищеводным и желудочным варикозным узлам по эмболизированным путям. Эндоваскулярный инструментарий извлекали, точки пункций сосудов закрывали давящими повязками.

При статистической обработке полученных данных оценку достоверности различий средних величин проводили с использованием критерия t Стьюдента, различия при p<0,05 считали статистически значимыми.

Проведение исследования и направление материалов для опубликования в журнале одобрено на заседании локального независимого этического комитета при ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России, протокол №20/22 от 15 декабря 2022 г.

Результаты и обсуждение

Установлено, что ЛЖВ являлась источником формирования пищеводных и желудочных варикозных узлов во всех без исключения наблюдениях. Устье ЛЖВ располагалось в селезеночной вене у 104 (51,5%), не так часто — в воротной вене — у 63 (31,2%) и относительно редко — у 35 (17,3%) больных — в области селезеночно-вехнебрыжеечного слияния (рис. 1).

Рис. 1. Варианты впадения левой желудочной вены. Флебопортограмма через катетер, размещенный в селезеночной вене.

а — в селезеночную вену; б — в воротную вену; в — в область селезеночно-верхнебрыжеечного конфлюэнса; 1 — левая желудочная вена; 2 — воротная вена; 3 — селезеночная вена; 4 — верхняя брыжеечная вена.

Диаметр ЛЖВ вблизи устья варьировал от 3,0 до 14,2 (4,8±1,6) мм. Примечательно, что на большинстве селективных флебограмм в непосредственной близости от варикозных узлов многочисленные и разнокалиберные ветви ЛЖВ отличались извитостью и взаимным переплетением (рис. 2).

Рис. 2. Флебопортограмма: катетер размещен в селезеночной вене (а), затем селективно катетеризирована левая желудочная вена (б).

1 — устье левой желудочной вены; 2 — воротная вена; 3 — селезеночная вена; 4 — пищеводно-желудочные вариксы.

Важно отметить, что у 114 пациентов при дооперационном ультразвуковом исследовании выявлено гепатофугальное направление кровотока. Известно, что этот признак характерен для выраженной портальной гипертензии. Он также объясняет, почему ЛЖВ при портальной гипертензии становится именно путем притока к варикозным узлам, а отнюдь не оттока [24, 25]. В связи с этим уместно указать, что мы не отметили прямой зависимости между диаметром ЛЖВ и степенью увеличения пищеводных и желудочных варикозных узлов, выявленной эндоскопически. При этом в случае выявления на флебопортограммах обширного ветвления ЛЖВ (рис. 3) при эндоскопическом исследовании обнаруживали варикозные узлы в нижней трети пищевода, продолжающиеся на малую кривизну желудка (которые в соответствии с общепринятой классификацией K. Sarin [25] соответствуют типу GOV1) и распространяющихся с нижней терти пищевода на большую кривизну (относятся к типу GOV2), а также крупных варикозных узлов дна желудка (IGV1).

Рис. 3. Последовательное контрастирование левой желудочной вены (а) и пищеводно-желудочных варикозных узлов (б). Флебопортограмма.

1 — левая желудочная вена; 2 — воротная вена; 3 — селезеночная вена; 4 — устье верхней брыжеечной вены; 5 — неокклюзирующий тромб в воротной вене; 6 — пищеводно-желудочные варикозные узлы.

Кроме того, установлено, что в формировании пищеводных и желудочных варикозных узлов принимает участие не только ЛЖВ, но и задняя желудочная вена (ЗЖВ). И, если ЛЖВ является элементом нормальной ангиоархитектоники портальной системы у здоровых людей, то ЗЖВ становится самостоятельным и весьма важным сосудом портосистемного шунтирующего пути лишь при портальной гипертензии [8—10, 25, 26]. Скелетотопическим ориентиром устья ЗЖВ при ее впадении в селезеночную вену служит левый контур позвоночного столба. Поэтому диагностический катетер следует разместить в селезеночной вене как можно ближе к селезенке [27, 28]. В качестве пути доставки портальной крови к пищеводным и желудочным варикозным узлам ЗЖВ определено у 79 (67,5%) из 117 пациентов, у которых катетер при выполнении прямой спленопортографии размещали в воротах селезенки. ЗЖВ иногда может быть представлена двумя самостоятельными стволами с собственными устьями, а изредка даже тремя (рис. 4). Диаметр ЗЖВ заметно меньше диаметра ЛЖВ, составляя от 1,8 до 3,1 (2,3±0,5) мм.

Рис. 4. Варианты задней желудочной вены. Флебопортограмма.

а — одиночная; б — двойной ствол; в — тройной ствол; 1 — левая желудочная вена; 2 — задняя желудочная вена; 3 — селезеночная вена.

ЗЖВ отличается выраженной извитостью и обширным ветвлением. Нередко диаметр ветвей ЗЖВ в непосредственной близости к варикозным узлам значительно превышает диаметр ствола. При сопоставлении результатов интраоперационной спленопортографии и эндоскопии, выполненной незадолго до осуществления операции TIPS/ТИПС, установлено весьма значимое участие ЗЖВ в формировании желудочных варикозных узлов типа GOV2, располагающихся в кардиофундальной зоне, и варикозных узлов типа IGV1, находящихся в области дна желудка и ближе к большой кривизне. У некоторых больных отмечено участие ЗЖВ в формировании варикозных узлов типа GOV1, распространяющихся по малой кривизне желудка со стороны нижней трети пищевода. Кроме того, установлено, что при селективной флебографии ЗЖВ вначале контрастом заполняются связанные с ней варикозные узлы, затем — сосуды оттока из варикозных узлов в вены системного кровотока, а именно нижние диафрагмальные, перикардиодиафрагмальные, непарная и полунепарная вены, и, что важно — ветви ЛЖВ (!). Это служит подтверждением наличия сообщения между ветвями из бассейнов ЛЖВ и ЗЖВ посредством варикозных узлов. В свою очередь, это позволяет рекомендовать эндоваскулярную эмболизацию, блокирующую поступление портальной крови к варикозным узлам всех без исключения выявленных путей притока к ним, для достижения эффективного гемостаза при кровотечении.

Размещением диагностического катетера в селезеночной вене вблизи селезенки позволило установить, что в кровенаполнении варикозных узлов могут принимать участие КВЖ (рис. 5).

Рис. 5. Спленопортограмма (а) и селективное контрастирование короткой вены желудка (б). Кончик катетера (показан стрелкой) размещен в селезеночной вене в воротах селезенки.

1 — селезеночная вена; 2 — короткая вена желудка; 3 — фундальные желудочные варикозные узлы типа IGV1.

Этот путь притока отмечен в 19 (16,2%) наблюдениях. Следует заметить, что может быть несколько (3—5) КВЖ. Они впадают в селезеночную вену, значительно латеральнее ЛЖВ и ЗЖВ, идя от большой кривизны и дна желудка отдельными стволиками или формируя лесенкой единичный сосуд. КВЖ отличаются небольшим диаметром, как правило, не превышающим 2,5 мм. Установлено, что при портальной гипертензии посредством КВЖ кровоснабжаются желудочные варикозные узлы типов GOV2 и IGV1.

Следует отметить, что изложенные некоторые факты, касающиеся ангиоархитектоники спонтанных портосистемных шунтов при портальной гипертензии, находили отражение в ряде публикаций и ранее. В отличие от них в настоящем исследовании углубленному изучению подверглись сосуды, обеспечивающие доставку портальной крови к пищеводным и желудочным варикозным узлам, в контексте клинической осуществимости их селективной эмболизации, дополняющей операцию TIPS/ТИПС, которая приводит к устойчивому и существенному снижению давления в системе воротной вены. Установлено, что при портальной гипертензии ветвления ЛЖВ и ЗЖВ служат путями доставки портальной крови к варикозным узлам и связаны между собой анастомозами. Из этого следует, что хирург не должен ограничиваться селективной эмболизацией лишь ЛЖВ. Внимательный анализ флебопортограммы позволяет специалисту выявить все ветви, впадающие в селезеночную вену влево от контура позвоночного столба до ворот селезенки. Их также необходимо подвергнуть селективной эмболизации, так как это могут быть ЗЖВ или КВЖ, доставляющие портальную кровь к варикозным узлам. Важно учитывать, что ЗЖВ может быть представлена не одиночным, а двух- или трехствольным сосудом, каждый из которых нуждается в селективной катетеризации и последующей эмболизации. Извилистые ветви ЛЖВ и ЗЖВ могут иметь разный диаметр. Поэтому их облитерацию целесообразно проводить эмболизирующими спиралями соответствующих размеров. Наконец, хирург должен учитывать, что нет прямой корреляции между малым количеством, диаметром и скудными вариантами ветвления путей доставки портальной крови, с одной стороны, и значительными размерами пищеводно-желудочных варикозных узлов, — с другой. Это означает, что для эффективного купирования варикозного пищеводно-желудочного кровотечения и профилактики рецидива следует эмболизировать все выявленные притоки.

Подводя итог, следует отметить, что установлена значительная вариабельность путей доставки портальной крови к пищеводным и желудочным варикозным узлам при портальной гипертензии. Это подчеркивает важность строгого индивидуального подхода к проведению процедуры прямой портографии и селективной флебографии и повышает ее значимость в качестве диагностического этапа, предшествующего выполнению селективной эмболизации.

Необходимо также заострить внимание на следующем факте. Согласно полученным данным, путями оттока из пищеводных и желудочных варикозных узлов служат непарная и полунепарная, перикардиодиафрагмальная и нижняя диафрагмальная вены, а также восходящие поясничные и межреберные вены. Примечательно, что подтверждение хорошего контрастирования этих путей оттока из варикозных узлов может стать поводом для осторожного отношения к применению в качестве эмболизирующих агентов жидких полимеризующихся материалов (типа цианоакрилата) из-за риска тромбоэмболии. В подобных случаях более предпочтительно использование спиралей Gianturco. Это подтверждается отсутствием таких осложнений при их применении в нашей клинике почти у 170 пациентов.

Наконец, следует обратить внимание, что селективная флебопортография с последующей эмболизацией путей доставки портальной крови к варикозным узлам в дополнение к процедуре TIPS/ТИПС не приводили к существенному повышению трудоемкости вмешательства. Длительность операции составила в среднем 79,5±5,5 мин, а в группе контроля — 73,3±8,1 мин (p>0,05). Длительность рентгеноскопии и эквивалентная доза ионизирующего излучения составили 23,1±2,1 мин и 22,8±1,9 мЗв соответственно, в группе контроля — 21,5±2,4 мин (p>0,05) и 21,1±2,2 мЗв (p>0,05) соответственно.

Заключение

Установлена осуществимость селективной эмболизации левой, задней и короткой желудочных вен. Эффективность процедуры, блокирующей доступ портальной крови к кровоточащим варикозным узлам и обеспечивающей прекращение геморрагии, подтверждена ангиографически и эндоскопически. Отмечена невысокая трудоемкость данной процедуры, дополняющей шунтирующий этап вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.В. Хоронько, Е.В. Косовцев

Сбор и обработка материала — Н.Г. Сапронова, Е.Ю. Хоронько, К.И. Абдуллаев, И.А. Ашимов

Статистическая обработка — Е.Ю. Хоронько

Написание текста — Е.В. Косовцев, Е.Ю. Хоронько

Редактирование — Ю.В. Хоронько, Н.Г. Сапронова

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.V. Khoronko

Data collection and processing — N.G. Sapronova, E.Yu. Khoronko, K.I. Adullaev, I.A. Ashimov

Statistical processing of the data — E.Yu. Khoronko

Text writing — E.V. Kosovtsev, E.Yu. Khoronko

Editing — Yu.V. Khoronko, N.G. Sapronova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.