Введение
Возможности проведения пациенткам хирургических вмешательств на молочных железах (МЖ) по эстетическим соображениям ежегодно расширяются, а технологии их проведения постоянно совершенствуются [1—4]. Аугментационная маммопластика устойчиво занимает лидирующие позиции в общей структуре операций, осуществляемых пластическими хирургами. В 2014—2018 гг. в мире общее количество хирургических вмешательств по увеличению МЖ силиконовыми имплантатами возросло на 28% [5]. И все же выполнение аугментационной маммопластики сопряжено с вероятностью развития ряда осложнений, обусловливающих необходимость проведения пациенткам повторных хирургических вмешательств [6—8]. Силиконовые имплантаты при увеличении МЖ, как правило, располагаются в ретромаммарном пространстве, полностью или частично под большой грудной мышцей (БГМ). При этом частота осложненного течения послеоперационного периода, а также потребности в проведении повторных хирургических вмешательств в зависимости от анатомического места установки имплантатов МЖ до сих пор является предметом дискуссий специалистов — вероятно, по причине малой мощности исследований, публикуемых авторами в этом направлении. Данный факт послужил причиной для проведения специального исследования в формате метаанализа.
Цель исследования — оценить частоту осложнений аугментационной маммопластики и потребности в повторных операциях в зависимости от плоскости установки имплантатов МЖ.
Материал и методы
При проведении исследования следовали международным рекомендациям по подготовке систематических обзоров и метаанализов PRISMA statement [9]. Для поиска публикаций использована база PubMed/MEDLINE. Проведен систематический отбор научных работ на английском языке, опубликованных с 1 января 2010 г. по 20 декабря 2020 г. В первоначальный поисковый запрос включены параметры: cosmetic breast augmentation OR breast augmentation complications OR revision breast augmentation surgery OR breast augmentation AND breast implants placement pocket OR submuscular OR subglandular OR subfacial. Также для поиска соответствующих исследований проведен мануальный поиск. На первоначальном этапе исключали публикации, не относящиеся к теме исследования, обзорные статьи, письма в редакцию, комментарии к статьям и тезисы конференций. Включены исследования, сообщающие об осложнениях аугментационной маммопластики и частоте повторных операций. Исключены публикации, содержащие данные менее чем о 20 пациентах, а также статьи, в которых необходимые сведения отсутствовали. Исследования, включенные в обзор, проверены на потенциальные цитаты, не учтенные при первоначальном поиске. Проанализированы следующие сведения о проведенных исследованиях: фамилия первого автора, год публикации, вид исследования (ретроспективное, проспективное), размер выборки, средний возраст и индекс массы тела (ИМТ) пациентов, длительность наблюдения после операции, частота осложнений (инфекций, гематом, капсульной контрактуры, миграции имплантата), частота повторных операций. Если в исследовании сообщалось только о медиане, то предполагалось, что распределение данных соответствует нормальному, и медианы приравнивались к среднему значению в выборке. Для каждого из оцениваемых параметров рассчитано отношение шансов (ОШ), 95% доверительный интервал (ДИ). Статистическая гетерогенность публикаций оценена с использованием критериев χ2 и I2. При значениях I2≥50% гетерогенность расценена как существенная, поэтому в этих случаях для анализа данных использована модель Мантеля—Хензеля со случайными эффектами. При I2<50% применена модель Мантеля—Хензеля с фиксированными эффектами. Отличия считались значимыми при p<0,05. Статистический анализ проведен посредством компьютерных программ Excel (Microsoft Office 2016), Review Manager v. 5.3 (Cochrane Collaboration).
Результаты
При первоначальном поиске найдено 1524 потенциальных исследования (1387 статей после удаления повторяющихся публикаций), в процессе отбора проанализированы резюме 325 печатных научных работ. Для изучения полного текста статей избраны 138 публикаций, из которых 7 [6, 7, 8, 10—13] соответствуют критериям включения в исследование (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм поиска научных публикаций при проведении исследования.
Всего проанализированы сведения о результатах 17 644 случаев проведения аугментационной маммопластики по эстетическим соображениям. Средний возраст пациенток, данные о которых включены в исследование, варьировал от 30 до 36 лет, признаков ожирения не было (ИМТ от 20,7 до 22,15 кг/м2). В 12 989 клинических наблюдениях силиконовые имплантаты установлены под БГМ, а в 4655 случаях эндопротезы МЖ расположены в ретромаммарном пространстве препекторально или субфасциально. Средняя продолжительность наблюдения за пациентками после операции колебалась от 2,4 года до 10 лет (см. таблицу).
Таблица. Основные сведения об исследованиях для метаанализа
| Автор | Год | Тип исследования | Объем выборки | Средний возраст, годы | Средний ИМТ, кг/м2 | Длительность наблюдения, годы |
| M. Calobrace и соавт. [7] | 2018 | Проспективное | 5122 | 36 | 20,8 | 10 |
| J. Benito-Ruiz и соавт. [8] | 2017 | Ретроспективное | 373 | 31—31,7 | 20,85—22,15 | 5 |
| P. McGuire и соавт. [6] | 2017 | Проспективное | 10 075 | 36 | 20,9 | 4,1 |
| H. Shi и соавт. [10] | 2015 | Ретроспективное | 144 | 34,7 | 20,04 | 2,7 |
| S. Spear и D. Murphy [11] | 2014 | Проспективное | 455 | 34 | 20,7 | 10 |
| U. Khan [12] | 2013 | Ретроспективное | 2026 | 30—33 | — | >3 |
| R. Stutman и соавт. [13] | 2012 | Ретроспективное | 619 | — | — | 2,4 |
Для метаанализа данных о частоте развития у пациенток инфекции в области хирургического вмешательства после аугментационной маммопластики избраны 4 исследования (рис. 2).
Рис. 2. Распределение ОШ развития инфекции при аугментационной маммопластике с учетом расположения имплантатов МЖ.
Констатирована низкая степень гетерогенности публикаций, I2=11%, χ2=3,38. Отличия частоты верификации нагноений после увеличения груди в случаях субпекторального и препекторального расположения имплантатов МЖ статистически незначимы — 0,9% и 0,7% соответственно (ОШ 1,07; 95% ДИ 0,38—2,98; p=0,9).
Проанализированы данные о частоте верификации у пациенток гематом после увеличения груди имплантатами, содержащиеся в двух научных публикациях (рис. 3). Степень гетерогенности исследований низкая, I2=0%, χ2=0,59. После аугментационной маммопластики кровотечение с формированием гематомы в 2 раза чаще развивается в случаях препекторального расположения имплантатов МЖ — 1,1% и 2,7% при субпекторальном и препекторальном расположении соответственно (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,16—1,25; p=0,13).
Рис. 3. Распределение ОШ формирования гематомы после увеличения груди в зависимости от расположения имплантатов МЖ.
Для оценки сведений о частоте формирования капсульной контрактуры у пациенток после аугментационной маммопластики проанализированы данные, содержащиеся в семи исследованиях (рис. 4).
Рис. 4. Распределение ОШ развития капсульной контрактуры после увеличения груди в зависимости от расположения имплантатов МЖ.
Констатирована высокая гетерогенность научных публикаций, I2=94%, χ2=95,66, поэтому для анализа данных использована модель Мантеля—Хензеля со случайными эффектами. После увеличения груди силиконовыми имплантатами капсульная контрактура в 5,3 раза чаще формируется в случаях препекторального расположения имплантатов МЖ — 1,5% и 7,9% при субпекторальном и препекторальном расположении соответственно (ОШ 0,33; 95% ДИ 0,13—0,86; p=0,02).
Проанализированы данные о частоте миграции имплантатов МЖ у пациенток после аугментационной маммопластики, содержащиеся в трех исследованиях (рис. 5).
Рис. 5. Распределение ОШ миграции имплантатов МЖ после аугментационной маммопластики в зависимости от их расположения.
Выявлена низкая степень гетерогенности исследований, I2=0%, χ2=0,59, поэтому для анализа данных использована модель Мантеля—Хензеля с фиксированными эффектами. Миграция имплантата МЖ после аугментационной маммопластики происходит в 7,2 раза чаще при субпекторальном расположении эндопротеза МЖ — 4,3% и 0,6% при субпекторальной и препекторальной установке соответственно (ОШ 4,76; 95% ДИ 1,38—16,41; p=0,01).
Для метаанализа данных об удельном весе повторных хирургических вмешательств после аугментационной маммопластики избраны четыре исследования (рис. 6).
Рис. 6. Распределение ОШ повторных операций при аугментационной маммопластике в зависимости от расположения имплантатов МЖ.
Гетерогенность публикаций низкая, I2=11%, χ2=3,38, поэтому для оценки применена модель Мантеля—Хензеля с фиксированными эффектами. Потребность в проведении повторных операций после аугментационной маммопластики сопоставима в случаях субпекторального и препекторального расположения имплантатов МЖ — 13,4% и 9,5% соответственно, что статистически незначимо (ОШ 0,98; 95% ДИ 0,72—1,35; p=0,92).
Обсуждение
Выбор плоскости установки имплантата — одно из основополагающих решений, которое должен принять хирург перед проведением пациентке аугментационной маммопластики. Ряд авторов сообщают, что капсульная контрактура чаще развивается при расположении имплантатов МЖ ретромаммарно — перед БГМ [6, 11, 14]. Другие исследователи приводят данные, что риск миграции имплантатов выше при размещении эндопротезов МЖ под БГМ, что, вероятно, обусловливается сокращением мышцы [8, 10, 12].
При проведении исследования подтверждено, что капсульная контрактура чаще развивается в случаях ретромаммарного расположения имплантатов МЖ. Установка эндопротезов МЖ под БГМ позволяет уменьшить площадь поверхности имплантата, соприкасающуюся непосредственно с МЖ, что, вероятно, способствует снижению риска формирования у пациенток капсульной контрактуры [15—18]. Ряд авторов полагают, что вероятность развития капсульной контрактуры после аугментационной маммопластики можно снизить, используя повидон-йод для обработки имплантата, устанавливая текстурированные или микротекстурированные эндопротезы субмаммарным доступом [19—23]. В настоящее время особое внимание исследователей концентрируется на изучении причин возникновения у пациенток после аугментационной маммопластики крупноклеточной имплантат-ассоциированной анапластической лимфомы (КИААЛ). Заболеваемость КИААЛ, по данным разных авторов, составляет 1 на 500 тыс. случаев установки имплантатов для увеличения груди [24—26]. В большинстве клинических наблюдений КИААЛ развивается при имплантации пациенткам текстурированных анатомических эндопротезов МЖ [24—26] Поэтому в ряде стран использование имплантатов такого типа приостановлено. Несомненно, что окончательное решение относительно выбора доступа для установки имплантатов МЖ и их типа должна принимать пациентка после целенаправленного разъяснения ей преимуществ и недостатков каждого из возможных вариантов.
После увеличения груди с ретромаммарной установкой имплантатов МЖ вероятность развития гематом в послеоперационном периоде в 2 раза выше, чем в случаях расположения эндопротезов МЖ под БГМ. Это, вероятно, обусловлено тем, что при формировании субфасциального кармана для размещения имплантатов МЖ отслойка тканей происходит в хорошо васкуляризированной зоне, что более травматично по сравнению с относительно бессосудистым слоем, расположенным под БГМ. Поскольку эти отличия в группах исследования статистически незначимы, но важны с клинической точки зрения, то для накопления более аргументированных данных требуется дальнейшее проведение целенаправленных исследований.
Частота выполнения пациенткам повторных хирургических вмешательств на МЖ по причинам развития капсульной контрактуры и миграции имплантата в общей структуре причин реопераций достигает соответственно 18,8% и 15,6% [23]. При проведении данного метаанализа суммарная частота верификации капсульной контрактуры и смещения имплантатов МЖ в случаях субпекторальной установки составила 1,7% и 4,3% соответственно, а при размещении эндопротезов МЖ препекторально — не превышала 7,9% и 0,6% соответственно.
То есть риск развития капсульной контрактуры значительно выше на фоне снижения вероятности миграции имплантата при его установке ретромаммарно и наоборот — при размещении эндопротеза МЖ под БГМ. Учитывая эти данные, сложно судить о том, какой из вариантов проведения увеличивающей маммопластики с точки зрения рисков возникновения осложнений в послеоперационном периоде следует считать наилучшим для пациенток.
Что касается частоты развития инфекции в области хирургического вмешательства после увеличения груди имплантатами и потребности в проведении пациенткам повторных операций, то при анализе данных о препекторальной и субпекторальной установке имплантатов МЖ статистически значимые отличия в этих параметрах не выявлены.
В проведенном метаанализе имеется ряд ограничений. В частности, в 2010—2020 гг. опубликовано небольшое количество сравнительных исследований, исключающих влияние других причин на вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде, кроме плоскости установки имплантата МЖ. Еще одно ограничение — отсутствие в базе данных PubMed/MEDLINE сведений о рандомизированных контролируемых исследованиях, отвечающих критериям включения в данный метаанализ.
При осуществлении аугментационной маммопластики имплантаты МЖ можно размещать под БГМ, частично субпекторально, субфасциально и субгландулярно. При поиске публикаций, сравнивающих эти четыре плоскости, не найдено клинических исследований, соответствующих критериям включения в данный метаанализ. Поэтому случаи расположения имплантатов МЖ под фасцией БГМ и субгландулярно объединены в группу препекторальной установки эндопротезов МЖ, что также может в некоторой степени повлиять на результаты метаанализа.
Заключение
При проведении исследования установлено, что капсульная контрактура чаще развивается у пациенток в случаях препекторальной установки имплантатов МЖ, а миграция эндопротезов МЖ с большей вероятностью происходит при их субпекторальном размещении. Частота развития инфекции в области хирургического вмешательства, формирования гематомы в послеоперационном периоде, а также потребности в повторных операциях не отличается в случаях установки имплантатов МЖ как под БГМ, так и препекторально. Таким образом, как при субпекторальной, так и при препекторальной установке эндопротезов МЖ в случаях аугментационной маммопластики существуют специфические преимущества и недостатки. При планировании хирургического вмешательства пациенткам должны быть целенаправленно разъяснены потенциальные риски осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от планируемой плоскости расположения имплантата. Такой подход позволит хирургу более аргументированно выбирать методику аугментационной маммопластики в плане снижения рисков развития осложнений после операции. Несомненно, что для выявления истинных причин отличий в частоте осложнений в зависимости от расположения имплантатов МЖ необходимо проведение целенаправленных исследований.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.П. Кораблева, Н.С. Романенков, А.А. Некрасов
Сбор и обработка материала — Я.В. Цехмистро, А.Г. Григорян
Статистическая обработка — Н.С. Романенков, А.Г. Григорян
Написание текста — Я.В. Цехмистро, А.А. Некрасов
Редактирование — Н.П. Кораблева, Н.С. Романенков
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.