Актуальность
Рак молочной железы (РМЖ) продолжает занимать лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Так, распространенность РМЖ в России выросла с 341,5 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 489,6 на 100 тыс. населения в 2019 г. В России в 2019 г. взяты на учет 73 366 больных РМЖ с впервые в жизни установленным диагнозом [1].
Использование наружных протезов молочной железы (МЖ), а также психотерапевтических подходов, к сожалению, не устраняет многочисленных психологических проблем оперированных больных, поэтому восстановление МЖ после радикального лечения остается самым эффективным направлением реабилитации данной категории больных. Возможность реконструкции МЖ после хирургического лечения рака с психологической и функционально-эстетической точки зрения является крайне важной [2]. Например, в США растет число женщин старше 45 лет, которые настаивают на одномоментной реконструкции МЖ при хирургическом лечении рака [3].
Безусловно, использование эндопротезов является самым популярным методом реконструкции МЖ, однако процент осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, согласно систематическому обзору обобщенных данных, достигает 45% [4, 5]. Особенно это касается больных, перенесших неоадъювантное либо адъювантное лучевое лечение. Спектр типичных имплантат-ассоциированных осложнений достаточно широк: формирование капсулярной контрактуры [6, 7], пролонгированная серома с последующим инфицированием, а также несостоятельность кожно-жирового покрова, проявляющаяся в виде частичных либо полных некрозов ткани с последующей экструзией имплантата [8—10].
В связи с этим значительный интерес представляет изучение особенностей функциональной организации отдельных компонентов иммунной системы и их роли в формировании результата хирургического лечения РМЖ [11]. Несомненно, что клеточные и гуморальные факторы врожденного и адаптивного иммунитета принимают активное участие в становлении ответной реакции организма как на хирургическую травму, так и на наличие инородного тела в тканях [12—14]. При этом различное соотношение активности отдельных компонентов иммунной системы, а также динамика реализации их функций могут либо способствовать благоприятному результату проводимого лечения, либо участвовать в развитии послеоперационных осложнений.
Формирование иммунологического ответа организма на оперативное вмешательство в виде повреждения тканей предполагает реализацию сложных механизмов, вовлекающих различные звенья врожденного и адаптивного иммунитета. Согласованная работа иммунной системы обусловливает как устранение фактора, нарушающего структурно-функциональный гомеостаз, так и его восстановление.
Эффекторные механизмы реализуются посредством активации и последовательной работы различных групп лейкоцитов, инициируемых уже в первые часы после оперативного вмешательства, в то время как для подключения популяций лимфоцитов требуется более длительное время. В итоге время и уровень активации адаптивного иммунитета определяются видом антигена и индивидуальными особенностями организации системы иммунитета у конкретного пациента.
В связи с этим особый интерес представляет изучение количественных и функциональных особенностей клеточного иммунитета, отражающих выраженность воспалительной реакции, развитие регенеративных или деструктивных процессов в тканях.
Цель исследования — выяснить особенности местного и общего клеточного иммунитета в первую неделю послеоперационного периода после кожесохраняющей мастэктомии с реконструкцией различными типами имплантатов у больных РМЖ.
Материал и методы
Клинический раздел исследования содержит данные 46 пациенток с РМЖ I—IIb стадии (в диапазоне T1N0M0—T2N1M0). Возраст больных составил 32—68 лет, средний возраст — 42,9±1,98 года. У всех больных имелась моноцентрическая узловая форма РМЖ. Всем больным была проведена кожесохраняющая мастэктомия с аксиллярной лимфодиссекцией II уровня и одномоментной реконструкцией имплантатом. В 30 случаях использованы текстурированные имплантаты (ТИ), в 16 случаях — имплантаты с полиуретановым покрытием (ПУИ). Использование различных имплантатов имело целью выяснить различия общих и местных иммунологических реакций на имплантацию ТИ и ПУИ.
В работе проведено исследование показателей клеточного иммунитета раневого отделяемого после кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией МЖ ТИ и ПУИ, а также раневого отделяемого из аксиллярной полости после лимфодиссекции. Оперативное лечение проводилось с сохранением тонкой перегородки из жировой ткани между полостью, формирующейся после удаления МЖ, и полостью после аксиллярной лимфодиссекции. Эти полости не сообщались между собой и были раздельно дренированы. Данная тактика реализована с целью выяснить влияние инородного тела (имплантата) и типа его покрытия на иммунологические изменения в раневом отделяемом. При этом аксиллярная жидкость выступала в роли контроля — стенки полости представлены аналогично травмированными тканями, но без инородного тела. Исследование жидкостей проводили в 1-е, на 3—4-и и 7-е сутки. Данная информация позволяет судить о параметрах локального иммунитета. Также для нас представляли интерес иммунологические изменения в более поздние сроки, однако клиническая необходимость удаления дренажей не позволила провести это исследование, не нарушив этических взаимоотношений с больными. Кроме того, в случае с ПУИ раневое отделяемое практически иссякало к 7-м суткам.
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов определяли на проточном цитометре FacsCanto II (Becton, Dickinson & Co., США). От каждой пациентки в качестве биологического материала выступали: К3ЭДТА кровь, раневая жидкость из полости с имплантатом и раневая жидкость из аксиллярной полости.
Для оценки экспрессии соответствующих маркеров использовали иммунофенотипическое окрашивание с помощью панели флуоресцентно-меченных антител согласно протоколу производителя (Becton, Dickinson & Co., США): CD3 FITC / CD15 + CD56 PE / CD45 PerCP / CD4 PE-Cy7 / CD19 APC / CD8 APC-Cy7; CD45RA FITC / CD45RO PE / CD3 PerCP / CD8 APC; CD45RA FITC / CD62L PE / CD3 PerCP / CD4 APC; CD4 FITC / CD127 PE / CD3 PerCP / CD25 APC-Cy7; CD4 FITC / CD38 PE / CD3 PerCP / HLA-DR APC.
В каждом образце для анализа данных накапливали не менее 50 тыс. клеток. Рассчитывали процентное содержание основных популяций и субпопуляций лимфоцитов: это общая популяция T-лимфоцитов (CD45+CD3+); Т-лимфоциты хелперы/индукторы (CD45+CD3+CD4+); цитотоксические Т-лимфоциты (CD45+CD3+CD8+); B-лимфоциты (CD45+CD3– CD19+); NK-лимфоциты (CD45+CD3–CD16/56+). Кроме того, рассчитывали процентное содержание DN-лимфоцитов (CD3+CD4–CD8–) и DP-лимфоцитов (CD3+CD4– CD8– ). Для углубленного изучения NK-клеточного звена кроме уровня CD16/56+ определяли содержание NKT (CD3+CD16/56+). Исследовали также количественное содержание Т-регуляторных (Treg) клеток (CD4+CD25+CD127dim). Несмотря на то что наиболее распространенным методом определения последних является подсчет клеток с фенотипом CD4+CD 25bright FoxP3+, для этой цели также приемлем фенотип CD4+ CD25+CD127dim. Результаты определения T-клеток, B-клеток, NK-клеток, NKT-клеток, DN-клеток, DP-клеток выражали в процентах от общего количества лимфоцитов, Treg — в процентах от CD3+ CD4+-клеток.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы Statistica 13 (StatSoft Inc., США). Учитывая ненормальное распределение полученных данных, результаты представили в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го и 75-го процентилей) — в формате Me (LQ; UQ). Достоверность отличий между выборками определяли с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни, отличия считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Использование для реконструкции МЖ различных типов имплантатов, различающихся по физико-химическим характеристикам, может сопровождаться различным характером ответной реакции организма пациентки, но в основе своей эти процессы базируются на общих явлениях, зависящих от индивидуальных характеристик системы резистентности организма больной.
Анализ характера изменений показателей локального клеточного иммунитета при использовании ПУИ выявил следующие особенности (рис. 1).
Рис. 1. Динамика относительного содержания основных популяций лейкоцитов раневого отделяемого при использовании полиуретанового имплантата в различные сроки после оперативного вмешательства.
Здесь и на рис. 2—6: * — p≤0,05.
Особенностью изменения основных популяций иммунокомпетентных клеток (ИКК) является то, что в раневом отделяемом из полости с ПУИ во все сроки наблюдения имело место прогрессивное снижение относительного количества гранулоцитов к 7-м суткам после оперативного вмешательства: данный показатель оказался ниже на 7% на 3—4-е сутки и на 33% (p=0,04) на 7-е сутки наблюдения (см. рис. 1). На этом фоне к 7-м суткам выявлено резкое увеличение числа определяемых моноцитов: данный показатель превышает соответствующие значения на 1-е и 3—4-е сутки на 550% (p=0,0011).
Особенностью динамики изменения рассматриваемых показателей является увеличение общего числа лимфоцитов в раневом отделяемом из полости с ПУИ — этот показатель выше по сравнению с 1-ми сутками в 3,7 раза на 3—4-е сутки (p=0,037) и в 14,3 раза на 7-е сутки (p=0,008). При этом отмечается тенденция к незначительному снижению количества CD3+-лимфоцитов, на фоне чего выявлен несколько разнонаправленный характер изменения основных популяций: число Т-лимфоцитов-хелперов (CD3+CD4+) снизилось на 14% на 3—4-е сутки, далее имело тенденцию к увеличению (на 20%) на 7-е сутки, в то время как число цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) (CD3+CD8+) выросло на 12% на 3—4-е сутки и достоверно (на 32%) снизилось (p=0,042) к 7-м суткам наблюдения. Указанные изменения отражаются и в иммунорегуляторном индексе (ИРИ) — этот показатель к 7-м суткам превышал исходные значения на 82% (p=0,018) (см. рис. 1).
Еще одной выявленной особенностью является динамика относительного числа В-лимфоцитов: наблюдалось увеличение этого показателя на 3—4-е сутки на 136% (p=0,012) с последующим некоторым снижением к 7-м суткам, при этом их число оставалось выше исходного на 50% (p=0,025).
Кроме того, следует отметить неуклонный рост количества Treg-лимфоцитов: по сравнению с исходными значениями этот показатель выше на 106% (p=0,021) и 135% (p=0,017) соответственно на 3—4-е и 7-е сутки после операции.
При рассмотрении динамики относительного содержания некоторых субпопуляций лимфоцитов (рис. 2) обращает на себя внимание статистически значимое — на 51% (p=0,028) и 86% (p=0,018) увеличение соответственно на 3—4-е и 7-е сутки после вмешательства количества активированных Т-лимфоцитов, причем для популяции активированных CD3+CD4+-лимфоцитов и CD3+CD8+-лимфоцитов выявлено достоверное — соответственно на 106% (p=0,021) и 67% (p=0,028) увеличение на 7-е сутки (см. рис. 2). В эти же сроки выявлено достоверное — на 36% (p=0,038) и 63% (p=0,031) увеличение относительного числа клеток с маркерами ранней активации (CD38+) обеих популяций Т-лимфоцитов — соответственно CD3+CD4+ и CD3+CD8+ (см. рис. 2).
Рис. 2. Динамика относительного содержания субпопуляций лимфоцитов раневого отделяемого при использовании полиуретанового имплантата в различные сроки после оперативного вмешательства.
Относительное количество наивных Т-лимфоцитов показало разнонаправленный характер изменений на 3—4-е сутки наблюдения: если число наивных лимфоцитов CD3+CD4+ увеличилось на 107% (p=0,02), то содержание популяции CD3+CD8+ в данный период снизилось на 42% (p=0,031), что может отражать особенности функциональной нагрузки данных клеток. На 7-е сутки наблюдения количество обеих популяций наивных клеток снизилось по сравнению с 3—4-ми сутками, но содержание CD3+CD4+ вернулось к уровню 1-х суток, в то время как количество CD3+CD8+-лимфоцитов снизилось на 92% (p=0,022) по сравнению со значением этого показателя в 1-е сутки после вмешательства.
На этом фоне относительное число клеток эффекторной памяти фенотипа CD3+CD4+ на 3—4-е сутки не изменилось, оно достоверно — на 30% (p=0,038) снизилось к 7-м суткам, в то время как для клеток памяти фенотипа CD3+CD8+ характерна иная динамика: снижение на 38% (p=0,035) на 3—4-е сутки с последующим увеличением до исходного уровня (см. рис. 2). Интересно отметить, что для другой разновидности клеток — лимфоцитов центральной памяти наблюдалась обратная динамика. Так, если содержание клеток центральной памяти фенотипа CD3+CD4+ на 3—4-е сутки достоверно — на 64% (p=0,026) снизилось по сравнению с 1-ми сутками и вернулось к исходному уровню на 6—7-е сутки, то количество клеток фенотипа CD3+CD8+, наоборот, достоверно — на 34% (p=0,033) выросло на 3—4-е сутки и снизилось на 47% (p=0,03) к 7-м суткам.
При использовании ПУИ также отмечаются определенные особенности изменения ряда дополнительных показателей локального клеточного иммунитета (рис. 3): наблюдается статистически значимое — на 50% (p=0,028) и 250% (p=0,008) увеличение относительного числа DP-лимфоцитов соответственно на 3—4-е и 7-е сутки по сравнению со значениями 1-х суток после вмешательства.
Рис. 3. Динамика относительного содержания дополнительных показателей локального иммунитета при использовании полиуретанового имплантата в различные сроки после оперативного вмешательства.
Статистически значимым оказалось и увеличение относительного числа NK-лимфоцитов в раневом отделяемом из полости с ПУИ: этот показатель вырос на 41% (p=0,027) и 70% (p=0,018) соответственно на 3—4-е и 7-е сутки наблюдения, что может указывать на инфильтрацию ткани данным типом цитолитических лимфоцитов, реализация эффекторных функций которых может вносить свой вклад в восстановление тканевого гомеостаза. При этом динамика еще одной популяции лимфоцитов, относящихся к клеткам врожденного иммунитета, — NKT-лимфоцитов несколько отличается: на 3—4-е сутки произошло достоверное — на 58% (p=0,025) увеличение их содержания, в то время как к 7-м суткам их число снизилось на 38% (p=0,038) по сравнению с уровнем в 1-е сутки (см. рис. 3).
Использование ТИ при реконструкции МЖ в рассматриваемые сроки наблюдения сопровождалось некоторыми особенностями динамики анализируемых показателей локального клеточного иммунитета (рис. 4).
Рис. 4. Динамика относительного содержания основных популяций лейкоцитов раневого отделяемого при использовании текстурированного имплантата в различные сроки после оперативного вмешательства.
Из представленных результатов видно, что относительное содержание гранулоцитов в раневом отделяемом из полости с ТИ постепенно снизилось к 7-м суткам после оперативного вмешательства: данный показатель достоверно — на 25% (p=0,043) ниже по сравнению с 1-ми сутками. На этом фоне выявлено достоверное — в 2,7 раза (p=0,028) и 8,6 раза (p=0,017) увеличение количества моноцитов соответственно на 3—4-е и 7-е сутки наблюдения. Кроме того, наблюдается лимфоцитарная инфильтрация ткани: относительное число общих лимфоцитов превышает исходные значения в 3,3 раза (p=0,025) и 10,9 раза (p=0,012) соответственно на 3—4-е и 7-е сутки после вмешательства (см. рис. 4).
Особенностью является тенденция к постепенному увеличению содержания CD3+CD4+, количество которых выше на 29% (p=0,042) к 7-м суткам наблюдения, при этом динамика содержания ЦТЛ (CD3+CD8+), наоборот, имеет разнонаправленный характер с общей тенденцией к снижению к 7-м суткам наблюдения. Закономерным отражением указанной динамики численности этих двух основных популяций лимфоцитов является увеличение ИРИ на 33% (p=0,038) и 43% (p=0,027) соответственно на 3—4-е и 7-е сутки после операции (см. рис. 4). Достоверных изменений Treg-лимфоцитов не наблюдается, в то время как выявлено статистически значимое — на 36% (p=0,035) и 67% (p=0,026) снижение количества В-лимфоцитов соответственно на 3—4-е и 7-е сутки после вмешательства.
Обнаружено увеличение относительного количества активированных Т-лимфоцитов на 3—4-е сутки наблюдения на 33% (p=0,038) по сравнению с исходными значениями (рис. 5). Вероятно, это связано с увеличением CD3+CD8+-фракции активированных клеток, число которых в рассматриваемые сроки достоверно — на 32% (p=0,037) выше. При этом на 6—7-е сутки наблюдения выявлено увеличение на 44% (p=0,024) количества активированных Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+CD4+.
Рис. 5. Динамика относительного содержания субпопуляций лимфоцитов раневого отделяемого при использовании текстурированного имплантата в различные сроки после оперативного вмешательства.
Следует отметить, что если содержание CD3+CD4+- клеток с маркерами ранней активации (CD38+) значимо — на 40% (p=0,031) снизилось на 3—4-е сутки и оставалось далее неизменным к 7-м суткам, то количество CD3+CD8+-клеток с маркерами ранней активации (CD38+) достоверно — соответственно на 28% (p=0,044) и 43% выросло в рассматриваемые сроки после оперативного вмешательства (см. рис. 5).
Особенностью пациентов данной группы является однонаправленный характер изменения относительного количества наивных лимфоцитов обоих фенотипов (CD3+CD4+ и CD3+CD8+), содержание которых снизилось на 33% (p=0,037) и 50% (p=0,025), 49% (p=0,033) и 64% (p=0,022) соответственно на 3—4-е и 7-е сутки после оперативного вмешательства (см. рис. 5). Статистически значимым — на 50% (p=0,034) и 87% (p=0,019) оказалось увеличение количества CD3+CD8+-лимфоцитов центральной памяти соответственно на 3—4-е и 7-е сутки после оперативного вмешательства по сравнению с исходными значениями данного показателя.
Анализ характера изменения численности дополнительных популяций лимфоцитов в раневом отделяемом из полости с ТИ в рассматриваемые сроки наблюдения выявил статистически значимое увеличение содержания DP-лимфоцитов, количество которых было больше на 50% (p=0,033) и 100% (p=0,012) соответственно на 3—4-е и 7-е сутки наблюдения (рис. 6).
Рис. 6. Динамика относительного содержания дополнительных показателей локального иммунитета при использовании текстурированного имплантата в различные сроки после оперативного вмешательства.
Особенностью показателей локального иммунитета у пациенток данной группы является тот факт, что количество основных лимфоцитов врожденного иммунитета — NK-лимфоцитов снизилось по сравнению с 1-ми сутками после вмешательства на 42% (p=0,035) на 3—4-е сутки и на 60% (p=0,028) к 7-м суткам наблюдения (см. рис. 6). На этом фоне содержание NKT-лимфоцитов несколько увеличилось на 3—4-е сутки и достоверно — на 39% (p=0,037) снизилось к 7-м суткам по сравнению с исходным уровнем.
В дальнейшем (через 6 мес и более) капсулярная контрактура III—IV степени развилась у 7 женщин из 46 (у 6 женщин — вокруг ТИ и у 1 женщины — вокруг ПУИ). У 6 пациенток с установленным ТИ и развившейся в дальнейшем капсулярной контрактурой выявлен ряд отличий исследуемых иммунологических параметров на этапе 7-х суток после операции (табл. 1).
Таблица 1. Особенности популяционного состава ИКК у больных с контрактурой III—IV степени при использовании ТИ, Me (LQ; UQ)
| Показатель | Гранулоциты | Моноциты | Лимфоциты CD45+ | CD3+ | CD3+CD4+ | CD3+CD8+ | ИРИ CD4+/CD8+ | В-лимфоциты CD19+ | Treg |
| 7-е сутки | |||||||||
| Кровь | 66,2 (63,1; 68,5) | 6,9 (5,7; 7,8) | 24,9 (21,5; 27,9) | 76,9 (70,9; 84,2) | 43,4 (36,3; 52,0) | 27,7 (23,8; 30,7) | 1,6 (1,3; 1,9) | 7,0 (4,2; 9,5) | 6,4 (5,5; 8,2) |
| Кровь (контрактура) | 66,9 (66,2; 67,9) | 7,7 (6,9; 8,0) | 24,8 (23,2; 24,9) | 67,4 (57,4; 72,4) | 35,1 (32,3; 35,8) | 26,8 (21,4; 31,8) | 1,3 (1,1; 1,6) | 9 (6; 9,3) | 6,6 (5,0; 8,5) |
| Значимый % отличия | — | — | — | — | — | — | — | 29 | — |
| Аксиллярная жидкость | 37,3 (17,2; 66,5) | 0,9 (0,6; 1,7) | 54,4 (19,5; 67,8) | 93,0 (91,6; 93,6) | 67,9 (64,4; 74,0) | 20,1 (14,0; 24,2) | 3,5 (2,8; 5,8) | 3,6 (0,9; 3,8) | 7,3 (4,0; 8,6) |
| Аксиллярная жидкость (контрактура) | 43 (42,8; 43,1) | 14,1 (13,9; 14,3) | 18,5 (16,3; 20,6) | 90,3 (89,7; 90,9) | 69,2 (65,2; 73,1) | 17,7 (13,2; 22,2) | 5,6 (3,9; 7,2) | 1,8 (1,3; 2,3) | 9,9 (6,9; 12,9) |
| Значимый % отличия | — | 1566,7 | –66 | — | — | — | — | — | — |
| Раневое отделяемое | 73,0 (54,0; 76,5) | 1,3 (0,8; 1,9) | 19,7 (16,2; 24,5) | 91,4 (88,8; 92,4) | 65,6 (61,2; 72,6) | 21,8 (18,4; 23,0) | 3,0 (2,7; 3,9) | 1,5 (1,1; 2,3) | 7,3 (4,2; 10,5) |
| Раневое отделяемое (контрактура) | 69,5 (62,6; 76,5) | 0,5 (0,3; 0,7) | 25,7 (18,3; 33,1) | 91,4 (91,3; 91,5) | 68,7 (65,3; 72,2) | 20,0 (16,1; 23,0) | 3,4 (3,3; 5,1) | 2,1 (1,3; 2,9) | 8,2 (5,5; 10,8) |
| Значимый % отличия | — | –62 | 30 | — | — | — | — | — | — |
Продолжение таблицы 1
| Показатель | CD3+ HLA-DR+ | CD3+CD4+ HLA-DR+ | CD3+CD4+ CD38+ | CD3+CD8+ HLA-DR+ | CD3+CD8+ CD38+ | CD3+CD4+ CD45RA+ CD62L+ наив. | CD3+CD8+ CD45RA+ CD62L+ наив. | CD3+CD4+ CD45RA— CD45RO+ пам. | CD3+CD8+ CD45RA— CD45RO+ пам. | CD3+CD4+ CD45RA— CD62L+Tcm | CD3+CD8+ CD45RA— CD62L+Tcm |
| 7-е сутки | |||||||||||
| Кровь | 4,5 (2,9; 6,4) | 3,0 (2,1; 4,9) | 11,3 (7,2; 13,2) | 4,7 (3,6; 10,7) | 9,5 (5,2; 14,8) | 16,7 (10,9; 23,1) | 16,7 (9,2; 29,2) | 59,0 (45,2; 70,2) | 28,3 (22,9; 31,2) | 49,3 (45,0; 52,6) | 19,4 (16,6; 28,4) |
| Кровь (контрактура) | 5,6 (4,09; 6,3) | 4,9 (3,3; 7,7) | 12,7 (11,5; 13,5) | 4,8 (3,8; 8,8) | 6,1 (5,4; 12,8) | 16,6 (14,2; 17,3) | 21 (18,4; 25,1) | 57,7 (54,1; 59,7) | 21 (18,5; 25,1) | 51,5 (50,3; 56,7) | 19,5 (19,3; 24,8) |
| Значимый % отличия | — | 63 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Аксиллярная жидкость | 6,1 (2,9; 9,1) | 2,4 (1,8; 3,1) | 4,4 (3,1; 5,0) | 9,2 (5,9; 11,2) | 6,8 (5,2; 11,9) | 17,7 (12,2; 24,4) | 16,7 (8,1; 36,8) | 46,6 (36,1; 61,9) | 20,1 (12,6; 27,0) | 44,0 (39,2; 48,1) | 39,7 (37,5; 52,8) |
| Аксиллярная жидкость (контрактура) | 5,7 (4,9; 6,4) | 6,2 (5,2; 7,3) | 4,0 (3,9; 4,1) | 8,0 (6,9; 9,2) | 12,7 (8,9; 16,6) | 9,8 (6,5; 13,2) | 10,7 (8,3; 13,2) | 59,4 (51,8; 67,0) | 28,5 (20,8; 36,2) | 39,0 (38,9; 39,1) | 35,4 (32,3; 38,5) |
| Значимый % отличия | — | 158 | — | — | 87 | –45 | — | — | — | — | — |
| Раневое отделяемое | 5,1 (3,1; 6,3) | 3,9 (1,6; 5,8) | 6,1 (4,9; 9,6) | 6,0 (5,4; 9,6) | 10,3 (6,7; 13,0) | 9,5 (4,8; 15,8) | 10,0 (5,9; 18,8) | 54,3 (43,8; 72,9) | 22,5 (17,0; 27,9) | 41,0 (38,7; 50,7) | 25,3 (19,2; 30,4) |
| Раневое отделяемое (контрактура) | 5,8 (4,1; 7,4) | 2,2 (2,1; 2,4) | 6,0 (5,0; 7,0) | 10,6 (7,8; 13,4) | 15,5 (11,2; 20,0) | 14,8 (11,2; 18,1) | 18,6 (17,6; 19,4) | 61 (52,0; 70,0) | 25 (20,3; 29,6) | 42 (40,5; 43,3) | 38 (30,6; 45,4) |
| Значимый % отличия | — | –43 | — | 77 | — | 56 | — | — | — | — | 50 |
Продолжение таблицы 1
| Показатель | DP-лимфоциты CD3+CD4+CD8+ | DN-лимфоциты CD3+CD4—CD8— | NK-лимфоциты CD16+CD56+ | NKT-лимфоциты CD3+CD16+CD56+ |
| 7-е сутки | ||||
| Кровь | 0,4 (0,2; 0,6) | 3,1 (1,8; 3,6) | 13,9 (11,5; 17,1) | 5,2 (2,6; 20,6) |
| Кровь (контрактура) | 0,3 (0,2; 0,4) | 3,4 (2,6; 4,4) | 18,0 (17,1; 30,2) | 6,4 (4,5; 20,8) |
| Значимый % отличия | — | — | 29 | — |
| Аксиллярная жидкость | 0,3 (0,2; 0,9) | 1,6 (1,1; 2,7) | 2,7 (1,9; 3,4) | 2,5 (1,3; 5,8) |
| Аксиллярная жидкость (контрактура) | 1,0 (0,9; 1,02) | 2,5 (2,4; 2,6) | 4,8 (4,7; 5,0) | 2,6 (2,4; 2,7) |
| Значимый % отличия | 233 | — | 78 | — |
| Раневое отделяемое | 0,4 (0,2; 0,8) | 2,7 (2,2; 3,6) | 4,5 (3,0; 5,8) | 3,3 (2,3; 8,3) |
| Раневое отделяемое (контрактура) | 0,4 (0,3; 0,6) | 2,7 (2,6; 2,7) | 4,0 (3,8; 4,1) | 2,3 (1,8; 2,9) |
| Значимый % отличия | — | — | — | –30 |
Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты.
Обсуждение
В табл. 2 представлена динамика клеточных факторов локального иммунитета в различные сроки исследования при использовании различных имплантатов.
Таблица 2. Сравнение локальных иммунологических показателей при применении различных имплантатов в разные сроки после операции
| Сутки после имплантации | Показатели клеточного иммунитета при текстурированном имплантате по отношению к полиуретановому имплантату | |
| снижение | повышение | |
| 1-е | CD4+Tnaiv CD8+Tcm | CD8+ CD19+ Treg DN CD4+CD38+ CD4+Tcm NK NKT |
| 3—4-е | Treg CD19+CD4Tnaiv CD8+Tcm Лимфоциты | Гранулоциты NKT CD8+CD8+HLA+ |
| 7-е | DP NK CD4+CD38+ CD4+HLA+ CD8+HLA+ CD4+Tnaiv CD8+Tcm | NKT CD8+Tnaiv CD4+Tem CD4+Tcm CD8+Tcm |
Как видно из табл. 2, при имплантации ТИ по сравнению с ПУИ во все сроки исследования ниже уровни цитотоксических Т-клеток центральной памяти (CD8+Tcm) и наивных Т-хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4Tnaiv); при этом у тех же больных отмечена активация Т-цитотоксического звена, представленного CD8+-клетками и их активированными (CD8+HLA+) и опосредующими иммунологическую память (CD8+Tcm) субпопуляциями. Данные изменения являются благоприятными в отношении местного противоопухолевого иммунитета. В ранние сроки уровень CD8+Tcm-клеток у больных с ТИ ниже, чем у больных с ПУИ, но к 7-м суткам он превышает их показатели, что говорит о сохранности у этих больных Т-цитотоксического звена, потенциально обладающего противоопухолевой активностью.
Следует отметить ряд динамических изменений: как сказано выше, уровень Т-цитотоксических клеток, опосредующих центральную иммунологическую память (CD8+Tcm), сниженный в 1-й день после операции у больных с ТИ по сравнению с уровнем у больных с ПУИ, впоследствии (на 7-е сутки) превышает его. Динамика активированных Т-цитотоксических клеток (CD8+, экспрессирующих HLA+ и CD38+) противоположная. У этих же больных с 1-х по 7-е сутки снижается уровень натуральных киллеров, В-лимфоцитов, активированных Т-хелперов, что в целом можно расценить как благоприятную динамику.
Сравнение полученных результатов аксиллярной жидкости с соответствующими параметрами в циркуляторном русле выявило, что изменения в клеточных показателях при использовании имплантатов обоих типов в основном схожи. Увеличение содержания цитотоксических CD8+-лимфоцитов, NK-лимфоцитов и NKT-лимфоцитов указывает на то, что уже в 1-ю неделю послеоперационного периода закладывается базис для повышенного фиброгенеза при использовании ТИ по сравнению с ПУИ.
Как сказано выше, при имплантации ТИ по сравнению с ПУИ во все сроки исследования отмечена активация Т-цитотоксического звена, представленного CD8+-клетками и их активированными (CD8+HL- DR+) и опосредующими иммунологическую память (CD8+Tcm) субпопуляциями. В ранние сроки уровень CD8+Tcm-клеток у больных с ТИ ниже, чем у больных с ПУИ, но к 7-м суткам он превышает их показатели, что говорит о сохранности у этих больных Т-цитотоксического звена, потенциально обладающего противоопухолевой активностью.
В целом в отношении локального иммунитета у больных с различными типами имплантатов ТИ выглядят более благоприятно по сравнению с ПУИ. Наличие ПУИ в тканях подавляет местный противоопухолевый иммунитет, что в дальнейшем может повысить вероятность местного рецидивирования. Однако для подобных заключений необходимо отдельное, вероятно, многоцентровое исследование.
Интересным является тот факт, что при дальнейшем развитии капсулярной контрактуры вокруг ТИ наиболее выраженные изменения наблюдались большей частью в аксиллярной жидкости, что может свидетельствовать о системных механизмах развития таких осложнений. Отчасти они были разнонаправленными по сравнению с изменениями, наблюдаемыми в раневой жидкости. Так, в аксиллярной жидкости наблюдалось повышение количества активированных Т-лимфоцитов: CD8+CD38+ — в 1,9 раза, CD4+HLA-DR+ — в 2,6 раза, что, по всей вероятности, связано с высоким уровнем моноцитов, по-видимому продуцирующих цитокины и хемокины. У некоторых из них описаны фиброгенные свойства.
Содержание наивных Т-хелперно-индукторных лимфоцитов оказалось ниже в аксиллярной жидкости и выше в раневой жидкости, а содержание Т-цитотоксических клеток центральной памяти было повышено только в раневой жидкости. Более высокий уровень минорной субпопуляции DP-клеток, а также NK-клеток в аксиллярной жидкости больных с развившимися в дальнейшем контрактурами по сравнению с больными без осложнений, по всей вероятности, говорит о миграции в нее ранних Т-клеток и натуральных киллеров.
Таким образом, проведенное исследование выявило целый ряд особенностей динамики рассматриваемых показателей клеточного иммунитета у пациентов, подвергшихся кожесохраняющей мастэктомии с последующей реконструкцией МЖ различными типами имплантатов.
Выводы
1. Уже в 1-ю неделю послеоперационного периода закладывается базис для повышенного фиброгенеза вокруг текстурированного имплантата по сравнению с полиуретановым имплантатом за счет более выраженного содержания гранулоцитов в раневом отделяемом (73,0 против 60,6, p=0,048), а также лимфоцитов, обладающих цитотоксической активностью: CD3+CD8+-лимфоцитов (21,8 против 13,9, p=0,031), NKT-лимфоцитов (3,3 против 1,5, p=0,012).
2. Через 7 дней после операции у больных РМЖ отмечен более сохранный местный клеточный противоопухолевый иммунитет при применении текстурированного имплантата по сравнению с полиуретановым имплантатом: более высокое количество CD3+CD8+-клеток (21,8 против 13,9, p=0,031).
3. В развитии капсулярной контрактуры вокруг текстурированного имплантата на 7-е сутки после операции показана прогностическая значимость таких параметров, как: повышение относительного числа моноцитов в аксиллярной жидкости (14,1±3,4 против 0,9±0,2 в норме, p=0,000358), снижение относительного числа CD45+-лимфоцитов (18,5 против 54,4 в норме, p=0,03122), повышение относительного числа CD3+CD4+HLA-DR+-лимфоцитов (6,2 против 2,4 в норме, p=0,0482), повышение относительного числа DP-лимфоцитов CD3+CD4+CD8+ (1,0 против 0,3 в норме, p=0,012), снижение относительного числа моноцитов в раневом отделяемом вокруг имплантата (0,5 против 1,3 в норме, p=0,0495).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.И. Кит
Окончательное утверждение публикуемой версии рукописи — О.И. Кит, Н.Е. Мантурова
Сбор и обработка материала — В.Ю. Пржедецкая
Научный анализ и написание текста — А.Б. Сагакянц, Е.Ю. Златник, В.Ю. Пржедецкая
Редактирование текста и его критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания — В.И. Шаробаро, Е.В. Вербо, Ю.В. Пржедецкий
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.