Введение
Самым популярным методом реконструкции после мастэктомии в настоящее время является реконструкция имплантатами [1]. Хотя данная тенденция остается относительно стабильной, исследователи неоднократно предлагали менять карман установки имплантата от препекторального на субпекторальный и обратно [2].
Субпекторальная установка имплантатов позволяет снизить риск капсульной контрактуры, а также риск «морщинистости» (англ. rippling) и пальпируемость имплантатов [3]. Однако данный карман не лишен таких недостатков, как необходимость травматизации большой грудной мышцы (БГМ) и передней зубчатой мышцы [4], что, в свою очередь, приводит к более длительному периоду восстановления и пролонгации послеоперационного болевого синдрома. Помимо этого, повреждение БГМ приводит к ослаблению таких движений в плечевом суставе, как приведение и ротация внутрь, а также к антеверсии, более того, может привести к анимационной деформации. Повреждение передней зубчатой мышцы приводит к длительному болевому синдрому, отдающему в лопатку [5—7].
Препекторальная установка имплантатов в сочетании с синтетическими или аутологичными дермальными матрицами (АДМ) помогает обойти вышеуказанные недостатки субпекторальной установки и обеспечивает одномоментную реконструкцию без повреждения мышц передней грудной стенки [8, 9].
Цель работы — исследовать качество жизни пациентов с одномоментной реконструкцией молочной железы имплантатами в сочетании с биологическими или синтетическими матрицами классическим или функционально-щадящим методом.
Материал и методы
В данном проспективном контролируемом исследовании приняла участие 91 пациентка (средний возраст 53,68±2,1 года), проходившая комбинированное лечение по поводу рака молочной железы (РМЖ) в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии в двух клинических центрах, где работают авторы, в период с 2013 по 2018 г.
В зависимости от техники реконструкции пациентки распределены в две группы: в 1-ю группу включены больные РМЖ (n=49), у которых реконструкция выполнялась при помощи АДМ или синтетической сетки в сочетании с дополнительным мышечным покрытием (классический метод); во 2-ю группу включены пациентки (n=42), которым реконструкция выполнялась без дополнительного мышечного покрытия (функционально-щадящий метод).
Исследуемые группы сопоставимы по основным социо-демографическим характеристикам (табл. 1).
Таблица 1. Основные социодемографические характеристики пациентов обеих групп
| Характеристика | 1-я группа (n=49) | 2-я группа (n=42) | p |
| Средний возраст (min—max) | 43,5 (27—69) | 43,9 (29—70) | >0,5 |
| Индекс массы тела (кг/м2) | 28,2 (24—32) | 27,9 (24—31) | >0,5 |
| Менструальная функция сохранена | 36 (73,5%) | 31 (75,6%) | >0,5 |
| Наличие мутации генов BRCA1/2 | 5 (10,2%) | 6 (12,2%) | >0,5 |
| Сопутствующие заболевания | |||
| Сахарный диабет 2-го типа | 1 (2,04%) | 0 | >0,5 |
| Ожирение 1-й степени | 1 (2,04%) | 1 (2,4%) | >0,5 |
Критерии включения в исследование: генетическая предрасположенность к РМЖ (носительство мутации генов BRCA1/2), наличие показаний для кожесохраняющей (КСМ) или подкожной мастэктомии (ПМ). Критерии исключения из исследования: курение, наличие облучения в области грудной клетки в анамнезе, беременность, выбор других методов реконструкции или онкопластических операций, отказ от реконструкции.
Период наблюдения за пациентками в среднем составил 49,6±2,26 мес (от 12 до 60 мес). Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Примененные изделия
Имплантатами, использованными в данном исследовании, были изделия фирмы POLYTECH Health & Aesthetics GmbH, а также фирмы Johnson & Johnson (Mentor). В качестве синтетической сетки применялись полиэфирные гидрофильные трехмерные сетки Parietex фирмы COVIDIEN, а в качестве биологических матриц — АДМ Permacol.
Описание примененных методов реконструкции молочной железы
Пациенткам были выполнены КСМ и ПМ с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатами (табл. 2).
Таблица 2. Основные характеристики хирургических вмешательств, примененных в обеих группах пациенток
| Характеристика | 1-я группа (n=49) | 2-я группа (n=42) |
| Мастэктомия (n, %) | ||
| билатеральная | 5 (10,2%) | 6 (14,3%) |
| унилатеральная | 44 (89,8%) | 36 (85,7%) |
| Вид мастэктомии (n, %) | ||
| кожесохраняющая | 37 (75,5%) | 30 (71,4%) |
| подкожная | 12 (24,5%) | 12(28,6%) |
| Симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе (n, %) | ||
| Аугментационная маммопластика | 7 (14,3%) | 8 (19,1%) |
| Периареолярная мастопексия | 1 (2,1%) | 0 |
| Масторедукция | 6 (12,2%) | 8 (19,1%) |
| Объем лимфаденэктомии (%) | ||
| ксиллярная лимфаденэктомия | 28,6% | 21,4% |
| биопсия сторожевого лимфоузла | 71,4% | 78,6% |
| Вид примененной матрицы (n, %) | ||
| синтетическая сетка | 38 (77,5%) | 27 (64,3%) |
| ацеллюлярная дермальная матрица (АДМ) | 12 (24,5%) | 15 (30,6%) |
Классический метод создания кармана для имплантатов подразумевает мобилизацию БГМ от латерального края до прикрепления к грудино-реберной части. Далее полиэфирная сетка (у 38 пациенток, 77,5%) (рис. 1, 2) либо АДМ (у 11 пациенток, 22,5%) (рис. 3, 4) подшивались к нижнелатеральному краю БГМ.
Рис. 1. Полиэфирная сетка Parietex фирмы COVIDIEN. Нижний край зафиксирован к БГМ.
Рис. 2. Установка силиконового имплантата в подготовленный карман.
Рис. 3. Методика применения АДМ с подшиванием к краю БГМ.
Рис. 4. Передний листок кармана с имплантатом внутри.
Функционально-щадящий метод (патент RU 2 653 803 С2 от 06.06.17) подразумевает сохранение мышц. При создании кармана при помощи полиэфирной сетки карман имеет характерный вид «бабушкиного чепца» — женского головного убора со сборкой по краю. Задний листок при этом фиксируется к передней грудной стенке (рис. 5—7).
Рис. 5. Вид сзади. Имплантат частично укрыт полиэфирной сеткой.
Рис. 6. Вид спереди. Имплантат полностью укрыт полиэфирной сеткой.
Рис. 7. Фиксирование листков к передней грудной сетке.
Функционально-щадящий метод с использованием АДМ подразумевает ее перфорацию и создание переднего листа кармана без повреждения мышц (рис. 8—10).
Рис. 8. Перфорация АДМ.
Рис. 9. Нижний край АДМ подшит к БГМ.
Рис. 10. Вид перед ушиванием раны.
При толщине кожи и подкожно-жировой клетчатки менее 1 см предпочтение отдавалось АДМ, если толщина была больше — синтетической сетке. С полиэфирной сеткой были поставлены имплантаты фирмы POLYTECH, а с АДМ — имплантаты Johnson & Johnson (Mentor).
Оценка качества жизни
Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (англ. Health Related Quality of Life), был применен русскоязычный валидизированный и адаптированный вариант опросника BREAST-Q (версия 2.0, Memorial Sloan Kettering Cancer Center) [10].
BREAST-Q представляет собой комплексный инструмент самостоятельной оценки пациентами результатов операций, проводимых на молочной железе. Предоперационный модуль реконструкции содержит четыре шкалы: удовлетворенность формой груди, психосоциальное благополучие, сексуальное благополучие и физическое благополучие. Послеоперационный модуль содержит еще две шкалы: удовлетворенность результатом и удовлетворенность эндопротезом.
Предоперационный модуль заполнялся во время предоперационной консультации — за месяц до оперативного вмешательства. Послеоперационный модуль заполнялся в среднем через 26,65±1,11 мес после выписки.
Методы статистического анализа
Все данные пациенток были внесены в базу данных. В качестве первичных исходов зарегистрированы данные измерений качества жизни, в качестве вторичных исходов — послеоперационные осложнения, признаки прогрессии основного онкологического заболевания и т.д.
Данные по опроснику BREAST-Q в качестве непрерывных переменных были введены в базу и обрабатывались с применением таких статистических методов, как t-тест Стьюдента. Значение p<0,05 считалось статистически достоверным.
Для статистической обработки полученных в ходе исследования данных использовались программы Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc.) и был применен пакет программ «АСТА», разработанный в лаборатории медицинской кибернетики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
Результаты и обсуждение
Послеоперационные осложнения представлены в табл. 3. Согласно данным, приведенным в таблице, у 15 (16,5%) пациенток наблюдалась серома (в среднем 32±3,4 дня; от 16 до 60 дней), частота данного осложнения была почти вдвое выше во 2-й группе (9 случаев, 21,4%) по сравнению с 1-й группой (6 случаев, 12,4%). При использовании АДМ в качестве дополнительного покрытия частота сером также была почти в 2 раза выше (66,6%) по сравнению с применением синтетической сетки (33,4%).
Таблица 3. Основные послеоперационные осложнения в обеих группах пациенток
| Осложнения | 1-я группа (n=49) | 2-я группа (n=42) | Анализ Уилкоксона, p | ||
| АДМ, абс. (%) | синтетическая сетка, абс. (%) | АДМ, абс. (%) | синтетическая сетка, абс. (%) | ||
| Общехирургические | |||||
| Серома | 4 (8,2%) | 2 (4,1%) | 6 (14,3%) | 3 (7,1%) | ≤0,05 |
| Гематома | 0 | 1 (2%) | 0 | 0 | >0,05 |
| Некроз | 1 (2%) | 1 (2%) | 1 (2%) | 0 | >0,05 |
| Протрузия/экструзия | 3 (6%) | 1 (2%) | 2 (5%) | 0 | >0,05 |
| Инфицирование | 0 | 1 (2%) | 0 | 0 | >0,05 |
| Red syndrome (аллергическая реакция) | 2 (4%) | 1 (2%) | 1 (2%) | 3 (6,9%) | >0,05 |
| Эстетические | |||||
| Капсульная контрактура | ≤0,05 | ||||
| I степень | 11 (22,4%) | 2 (4,1%) | 9 (20,9%) | 3 (6,9%) | |
| II степень | 4 (8,2%) | 2 (4,1%) | 5 (11,6%) | 1 (2,3%) | |
| III степень | 7 (14,3%) | 3 (6,1%) | 3 (6,9%) | 2 (4,7%) | |
| IV степень | 0 | 0 | 1 (2,3%) | 0 | |
| Анимация, болевой синдром | 5 (10,2%) | 6 (12,2%) | 3 (6,9%) | 4 (9,3%) | ≤0,05 |
В большинстве случаев (в 5 из 6 (83,4%) случаев) протрузия наблюдалась у пациенток, у которых в качестве дополнительного покрытия использовалась АДМ, однако эти результаты статистически незначимы из-за небольшой выборки (p>0,05).
Предоперационные данные опроса представлены на рис. 11 и в табл. 4, откуда видно, что практически по всем параметрам 2-я группа уступает 1-й группе (p<0,05).
Рис. 11. Сравнительная характеристика результатов предоперационного опроса пациенток обеих групп.
Таблица 4. Результаты предоперационного опроса пациенток обеих групп при помощи предоперационного модуля реконструкции BREAST-Q, Me±SD
| Характеристика | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Удовлетворенность формой груди | 88,6±2,0 | 72,1±3,2 | ≤0,05 |
| Психосоциальное благополучие | 88,5±1,3 | 76,7±3,5 | ≤0,05 |
| Сексуальное благополучие | 83,3±2,0 | 76,1±1,9 | ≤0,05 |
| Физическое благополучие | 89,6±1,6 | 84,9±2,6 | ≤0,05 |
Одной из возможных причин невысоких результатов опроса BREAST-Q в предоперационном периоде является то, что не все женщины были удовлетворены своим состоянием по данным параметрам изначально.
Сравнительный анализ послеоперационных данных опроса при помощи модуля реконструкции BREAST-Q приведен на рис. 12 и в табл. 5.
Рис. 12. Сравнительная характеристика результатов послеоперационного опроса пациенток обеих групп.
Таблица 5. Результаты послеоперационного опроса пациенток обеих групп при помощи послеоперационного модуля реконструкции BREAST-Q, Me±SD
| Характеристика | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Удовлетворенность формой груди | 62,1±3,2 | 86,8±2,3 | ≤0,05 |
| Психосоциальное благополучие | 64,3±3,1 | 88,9±1,9 | ≤0,05 |
| Сексуальное благополучие | 75,2±2,6 | 82,2±2,1 | ≤0,05 |
| Физическое благополучие | 79,9±2,5 | 84,3±1,6 | ≤0,05 |
| Удовлетворенность результатом | 69,6±2,8 | 77,6±3,5 | ≤0,05 |
| Удовлетворенность эндопротезом | 76,4±3,3 | 89,6±2,5 | ≤0,05 |
В отличие от предоперационных результатов во 2-й группе удовлетворенность результатами реконструкции по всем параметрам значительно лучше.
При внутригрупповом анализе результатов опроса до и после операции для 1-й группы получили диаграмму, представленную на рис. 13, а для 2-й группы — представленную на рис. 14. Как видно из диаграмм, в результате реконструкции качество жизни в 1-й группе статистически значимо ухудшилось по всем параметрам, а во 2-й группе, наоборот, улучшилось по всем параметрам, за исключением параметра «сексуальное благополучие», улучшение которого оказалось статистически недостоверным (p>0,05).
Рис. 13. Результаты предоперационного и послеоперационного опроса BREAST-Q пациенток 1-й группы.
Рис. 14. Результаты предоперационного и послеоперационного опроса BREAST-Q пациенток 2-й группы.
По результатам настоящего исследования отмечено увеличение частоты возникновения сером при использовании биологических матриц по сравнению с синтетической сеткой. Наши данные соответствуют данным международных публикаций [11].
По результатам анализа данных в предоперационном и послеоперационном периодах отчетливо прослеживается улучшение качества жизни пациенток во 2-й группе по всем параметрам опросника BREAST-Q (p≤0,05), за исключением параметра «сексуальное благополучие», улучшение которого статистически недостоверно. В 1-й группе качество жизни ухудшилось по всем параметрам, что объяснимо с учетом сложности перенесенного оперативного вмешательства, послеоперационной реабилитации, болевого синдрома и т.д.
Заключение
Таким образом, функционально-щадящая препекторальная реконструкция молочной железы позволяет улучшить качество жизни пациенток с раком молочной железы по параметрам «психическое благополучие», «удовлетворенность формой груди» и «психосоциальное благополучие» и не ухудшает качества жизни по параметру «сексуальное благополучие», при этом достоверно снижая частоту таких осложнений, как анимационная деформация и послеоперационный болевой синдром.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, проведение операций, сбор и систематизация данных, обработка научных данных и данных пациентов, анализ и интерпретация данных — Э.А. Байчоров
Проведение операций, административная поддержка, научная консультация — А.Д. Зикиряходжаев
Редактирование текста рукописи, научная консультация — А.Х. Исмагилов
Сбор данных, анализ и интерпретация данных, редактирование статьи — А.С. Ванесян
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.