Введение
В настоящее время для коррекции инволютивных изменений кожи активно применяются методы, стимулирующие собственные регенеративные механизмы организма. Абляционные методы, такие как лазерная шлифовка, пилинги и дермабразия, основаны на частичном удалении эпидермиса и прямом или опосредованном воздействии на дерму. Репаративная регенерация завершается клинической картиной омоложения кожи [1].
Основная концепция лазерного омоложения кожи — это процесс заживления раны после светового воздействия. Приток иммунных клеток и увеличение количества медиаторов воспаления индуцируют экспрессию матриксных металлопротеиназ (ММП), которые разрушают компоненты аномально трансформированного внеклеточного матрикса дермы и стимулируют выработку новых структурных элементов [2]. Традиционная абляционная лазерная шлифовка остается «золотым стандартом» лечения фотоповрежденной кожи. Однако из-за опасений относительно времени заживления и возможности серьезных осложнений, таких как рубцевание и нарушение пигментации, были разработаны альтернативные, менее инвазивные подходы [3].
Сравнительно недавно разработана концепция фракционного фототермолиза (ФФТ), которая реализована в ряде лазерных аппаратов. Сегодня ФФТ широко используется в программах коррекции возрастных изменений кожи [4]. ФФТ реализуется посредством воздействия на кожу множества микроскопически малых лучей, при этом формируются близко расположенные микроучастки повреждения кожи (микротермальные зоны), которые окружены интактными тканями, полностью сохранившими регенераторный ресурс для безопасного и быстрого заживления. Дозированное повреждение тканей становится стимулом для регенерации.
Основной мишенью при ФФТ является вода, поэтому повреждение происходит на уровне жизнеспособных слоев эпидермиса и дермы. Роговой слой кожи, содержащий мало воды, повреждается при проведении аблятивного ФФТ и остается интактным при неаблятивном ФФТ.
Фракционная лазерная абляция эрбиевым лазером обеспечивает хороший клинический эффект в отношении кожи, подверженной фотостарению на фоне хроностарения [5]. По данным ряда авторов, после фракционного лечения лазером экспрессия ряда металлопротеиназ (ММП-1, ММП-3 и ММП-9) значительно увеличивается, а ряда — уменьшается, следствием чего становится активация синтеза проколлагена I и III типов [6].
Опыт показывает, что, несмотря на фракционный режим повреждения, режим абляции все-таки влечет за собой риск длительного заживления, фиброза папиллярной дермы, рубцевания, повышения фоточувствительности кожи и нарушения пигментации. Частота осложнений составляет 10,1—26,5% в зависимости от глубины повреждения [7]. Эти проблемы подтолкнули к развитию неабляционных методов коррекции инволютивных изменений кожи.
Первым неабляционным фракционным лазером был лазер на эрбиевом стекле. Его воздействие происходит без повреждения эпидермиса, что является более щадящим и безопасным подходом. При термическом воздействии на дерму стимулируется ремоделирование матрикса за счет активного синтеза проколлагена I и III типов [8]. Две или три процедуры с использованием фракционного неаблятивного эрбиевого лазера приводят к улучшению текстуры кожи, коррекции дряблости и формируют общий косметический результат [9]. Тем не менее в последнем систематическом обзоре эффективности и безопасности использования фракционных эрбиевых лазеров в косметологии отмечается, что достигаемый при проведении неаблятивного воздействия эффект может быть кратковременным [10]. Поэтому в настоящее время активно изучаются методы комбинированного воздействия на кожу, в том числе с помощью высокоэнергетического воздействия (лазерного, радиочастотного) и механической стимуляции.
Механическая «фракционная» стимуляция дермы — микронидлинг — подразумевает использование микроигл для чрескожной индукции синтеза коллагена. Каждое отдельное микроповреждение воспринимается кожей как травма, но, так как повреждение эпидермиса незначительное, его барьерная функция быстро восстанавливается. Следствием микроповреждений кожи становится активный синтез и секреция клетками кожи трансформирующего фактора роста β3 (TGF-β3), что было подтверждено гистологически и свидетельствует об активности невоспалительного пути активации регенерации [11].
К настоящему времени микронидлинг активно применяется в клинической практике, что обусловлено простотой и доступностью устройств, отработанной методикой проведения процедур [12—15]. Метод микронидлинга сегодня рассматривается не только как вариант стимуляции обновления кожи через репаративную регенерацию, но и как способ доставки в глубокие слои кожи клеточных препаратов (PRP, кондиционированной стволовыми клетками человека (hESC-EPC) среды), лекарственных средств (таких как миноксидил, депигментирующая сыворотка, транексамовая кислота) [16—19]. Микроигольчатая биполярная радиочастотная терапия активно используется для коррекции инволютивных изменений кожи [20—22]. Этот метод преодолевает проблемы глубокого проникновения радиочастотного электромагнитного излучения в биполярном режиме и позволяет избежать термического повреждения, которое может наблюдаться при более высоких уровнях энергии, необходимых для проникновения [23].
Клинические достоинства микронидлинга обусловлены отсутствием рисков нарушения пигментации или рубцевания по сравнению с лазерной шлифовкой и срединным/глубоким химическим пилингом, что делает его ценной терапевтической альтернативой [24].
Однако многие вопросы, касающиеся использования микронидлинга в эстетической медицине, остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения, в том числе в плане сравнения с фракционными лазерными процедурами и возможности комбинированного применения.
Цель исследования — изучение сравнительной эффективности трех методов коррекции инволютивных изменений кожи: микронидлинга, неаблятивного ФФТ с использованием эрбиевого лазера и комбинации двух этих методов.
Материал и методы
Под наблюдением находились 82 женщины в возрасте 40—50 лет (средний возраст 46,3±1,2 года). У всех пациенток отмечались признаки естественного старения и фотостарения кожи.
Критерии включения в исследование: признаки старения кожи лица, включая симптомы хроностарения и фотостарения; отсутствие противопоказаний для проведения процедур микронидлинга и лазерной терапии; высокая комплаентность. Включение в исследование проводилось после подписания участницами информированного согласия. Исследование выполнено в соответствии с принципами GCP и Хельсинкской декларации по правам человека.
Критерии невключения в исследование: любые виды эстетических процедур (аппаратные, инъекционные методы), проведенных менее чем за 6 мес до начала исследования; сопутствующие соматические заболевания в стадии обострения; психические заболевания и поражения ЦНС; сопутствующие кожные заболевания в стадии обострения; беременность и период лактации; пациенты с указаниями в анамнезе на наркотическую зависимость или регулярное употребление алкоголя.
В зависимости от метода коррекции инволютивных изменений пациентки были разделены на 3 группы:
1-я группа (n=26) — монотерапия в виде микронидлинга: 3 процедуры с кратностью 1 раз в 3 нед;
2-я группа (n=27) — монотерапия эрбиевым лазером (фракционный лазер): 3 процедуры с кратностью 1 раз в 4 нед;
3-я группа (n=29) — комбинированная терапия: чередование процедур микронидлинга и воздействия эрбиевым лазером: по 3 процедуры с кратностью 1 раз в 4 нед. В данной группе микронидлинг проводился на 0-й, 4-й и 8-й неделе, а лазеротерапия — на 2-й, 6-й и 10-й неделе.
Микронидлинг
Микронидлинг проводили с использованием аппарата Ultima-А1-W (Vector Trade Ltd., Китай). Устройство изготовлено в соответствие с директивами 2014/30/EU, соответствует ТР ТС 004/2011, протокол испытаний №9/273/77TT от 17.11.2016. Аппарат соответствует ГОСТ 30804, ГОСТ Р МЭК 60204-1-2007, ГОСТ 12.2.207.0-75 ССБТ. В процессе лечения использовали режим вертикальной подачи игл с контролируемой скоростью 3600—5400 колебаний в минуту; толщина игл составляла 0,25 мм, их длина в зависимости от локализации — 1,0—2,5 мм. Процедуры проводили раз в 3—4 нед (в зависимости от группы исследования), на курс — 3 процедуры.
Фракционная лазерная терапия
Процедуры фракционной лазеротерапии выполняли с использованием Er:Glass лазера (длина волны 1550 нм) на платформе аппарата Fraxel SR (Reliant Technologies, Inc., США, регистрационное удостоверение ФС №2006/1506). Воздействие проводилось во неаблятивном фракционном режиме. Энергия излучения составляла 25—70 мДж, размер лазерного луча — 100 микрон, облучение одного микроучастка проводилось в течение 1,5—5 мс. При одном проходе лазерной насадки формировалось 125—250 микротермальных зон на 1 см² кожи. При этом окружающие участки кожи не повреждаются.
Методы исследования
Для изучения эффективности эстетической коррекции измеряли и анализировали качественные характеристики кожи, а также внешние признаки инволюции кожи.
Увлажненность рогового слоя кожи измеряли методом корнеометрии, эластичность кожи — методом кутометрии (Soft Plus, Callegari, Италия). Уровень пигментации кожи — методом мексаметрии (Multi Skin Test Center MC 900, Courage + Khazaka Electronic GmbH, Германия) (табл. 1). Все показатели измеряли в стандартизированных под данное исследование точках лица: это центральная область лба, скуловое возвышение, центр подбородка. Для анализа рассчитывали среднее значение. Измерения проводили на этапе скрининга и через 4 нед после окончания курса терапии.
Таблица 1. Интерпретация данных качественных характеристик кожи
| Показатель/метод | Интерпретация |
| Увлажненность кожи (корнеометрия) | 75—89,9 УЕ — высокая нормальная 60—74,9 УЕ — средняя нормальная 45—59,9 УЕ — низкая нормальная 30,0—44,9 УЕ — низкая менее 29,9 УЕ — очень низкая |
| Эластичность кожи (кутометрия) | Интегральный показатель общей эластичности кожи (УЕ): чем ближе его значение к единице, тем более эластичная кожа |
| Пигментация кожи (мексаметрия) | Диапазон измерения — от 0 до 100 (УЕ) |
Примечание. Здесь, в табл. 2 и на рис. 1—3: УЕ — условные единицы.
Клиническую картину старения лица оценивали с использованием 11-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) по следующим признакам: ксероз, цвет кожи, гиперпигментация, эластичность, микрорельеф, мимические морщины, гравитационные морщины/складки. Согласно ВАШ, «0 баллов» обозначает, что возрастные изменения по данному признаку отсутствуют, а «10 баллов» — что изменения максимально выражены.
Методы статистической обработки результатов
Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica v. 8.0 (StatSoft Inc., США). Для количественных показателей были рассчитаны: среднее значение (M), среднеквадратическое отклонение (SD), ошибка среднего (m), 95% доверительный интервал, медиана (Me), интерквартильный размах (Q25%—Q75%). Для качественных и порядковых показателей — частоты (%). Все полученные количественные параметры были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. Предполагалось, что исследуемое распределение не отличается от нормального распределения (нулевая гипотеза — что распределения одинаковые). При полученном p<0,05 нулевую гипотезу отвергали, считали, что исследуемое распределение отличается от нормального. Для оценки внутригрупповых отличий использовали критерий Уилкоксона, для оценки межгрупповых отличий — критерии Манна—Уитни и Стьюдента.
Результаты
После проведения курса процедур отмечалась положительная динамика в отношении увлажненности (рис. 1), но в различной степени — в зависимости от применяемого метода. Более выраженная динамика отмечалась в 3-й группе: повышение с 46,8±4,1 до 71,6±3,1 УЕ (p=0,0071); менее значимая — во 2-й группе: с 43,3±2,9 до 67,0±4,1 УЕ (p=0,0208) и в 1-й группе: с 43,5±4,7 до 61,1±3,2 УЕ (p=0,0163) (табл. 2). Таким образом, увеличение гидратации кожи составило в 1-й группе 17,5%, во 2-й группе — 23,7%, в 3-й группе — 24,8%.
Рис. 1. Динамика показателя увлажненности кожи (УЕ) после проведения терапии разными методами.
1-я группа — микронидлинг; 2-я группа — неаблятивный ФФТ эрбиевым лазером; 3-я группа — комбинированная терапия.
Таблица 2. Данные корнеометрии, кутометрии и мексаметрии в 1—3-й группах, УЕ
| Показатель | Медиана | Минимум | Максимум | p |
| 1-я группа | ||||
| Увлажненность до терапии | 43,5 | 40,4 | 46,5 | — |
| Увлажненность после терапии | 61,1 | 59,2 | 63 | 0,0163 |
| Эластичность до терапии | 0,63 | 0,58 | 0,6 | — |
| Эластичность после терапии | 0,71 | 0,66 | 0,69 | 0,1854 |
| Мексаметрия до терапии | 18,3 | 16,1 | 20,6 | — |
| Мексаметрия после терапии | 12,4 | 11,6 | 13,2 | 0,0079 |
| 2-я группа | ||||
| Увлажненность до терапии | 43,3 | 40,5 | 46,1 | — |
| Увлажненность после терапии | 67,0 | 64,9 | 69,1 | 0,0208 |
| Эластичность до терапии | 0,62 | 0,58 | 0,61 | — |
| Эластичность после терапии | 0,74 | 0,73 | 0,75 | 0,0017 |
| Мексаметрия до терапии | 19,7 | 17,4 | 22 | — |
| Мексаметрия после терапии | 11,2 | 10,4 | 12,1 | 0,0035 |
| 3-я группа | ||||
| Увлажненность до терапии | 46,8 | 43,8 | 49,7 | — |
| Увлажненность после терапии | 71,6 | 70 | 73,1 | 0,0071 |
| Эластичность до терапии | 0,61 | 0,58 | 0,6 | — |
| Эластичность после терапии | 0,76 | 0,71 | 0,78 | 0,0018 |
| Мексаметрия до терапии | 19,5 | 17 | 22 | — |
| Мексаметрия после терапии | 10,4 | 9,66 | 11,1 | 0,0143 |
В отношении эластичности кожи изменение показателей было сопоставимым во всех группах (рис. 2). Так, в 1-й группе этот показатель увеличился с 0,63±0,02 до 0,71±0,03 УЕ (p=0,1854), во 2-й группе — с 0,62±0,02 до 0,74±0,02 УЕ (p=0,0017), в 3-й группе — с 0,61±0,04 до 0,76±0,03 УЕ (p=0,0018) (см. табл. 2).
Рис. 2. Динамика показателя эластичности кожи (УЕ) после проведения терапии разными методами.
1-я группа — микронидлинг; 2-я группа — неаблятивный ФФТ эрбиевым лазером; 3-я группа — комбинированная терапия.
Нарушение пигментации в виде гиперпигментации в большей степени характерно для фотостарения (рис. 3). После терапии наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в 3-й группе — после комплексного лечения: показатель мексаметрии снизился с 19,5±0,2 до 10,4±0,5 УЕ (p=0,0143). В 1-й группе данный показатель снизился с 18,3±0,7 до 12,4±0,3 УЕ (p=0,0079), во 2-й группе — с 19,7±0,8 до 11,2±0,4 УЕ (p=0,0035). Снижение показателя мексаметрии в среднем по группам составило: в 1-й группе — 34,5%, во 2-й группе — 71,3%, в 3-й группе — 86,7% (см. табл. 2).
Рис. 3. Динамика показателя пигментации кожи (УЕ) после проведения терапии разными методами.
1-я группа — микронидлинг; 2-я группа — неаблятивный ФФТ эрбиевым лазером; 3-я группа — комбинированная терапия.
При межгрупповом сравнении выявлены достоверно значимые различия в динамике показателей корнеометрии, кутометрии и мексаметрии. Так, наиболее выраженная динамика показателя корнеометрии отмечалась в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (p=0,0009, критерий Стьюдента) и 2-й группой (p=0,002, критерий Стьюдента). Показатель эластичности также наиболее значимо улучшился в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (p=0,0450, критерий Стьюдента). Купирование гиперпигментации в наибольшей степени отмечено в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (p=0,0072, критерий Стьюдента) и 2-й группой (p=0,0002, критерий Стьюдента).
В работе также проводился анализ динамики клинических показателей состояния кожи — это ксероз, цвет, пигментация, эластичность, рельеф и морщины динамические и статические (гравитационные, складки) — по 11-балльной ВАШ. По всем 7 показателям выявлено преимущество комплексной терапии по сравнению с микронидлингом и лазерной терапией в отдельности (табл. 3).
Таблица 3. Динамика клинических показателей инволюционных изменений кожи, баллы по 11-балльной ВАШ*
| Показатель состояния кожи | 1-я группа до/после терапии | 2-я группа до/после терапии | 3-я группа до/после терапии |
| Ксероз | 9,22±0,31/4,84±0,57 p=0,0384 | 9,12±0,24/3,89±1,65 p=0,0016 | 9,31±0,14/2,06±0,39 p=0,0192 p1=0,0027 p2=0,0036 |
| Цвет | 7,53±0,48/4,61±1,25 p=0,0071 | 7,63±1,36/3,11±0,72 p=0,0047 | 7,82±0,65/2,12±0,53 p=0,0006 p1=0,0254 p2=0,0197 |
| Гиперпигментация | 8,92±0,53/4,87±0,61 p=0,0285 | 8,85±1,14/3,92±0,75 p=0,0064 | 9,16±0,21/2,07±0,18 p=0,0277 p1=0,0063 p2=0,0005 |
| Эластичность (упругость) | 9,31±1,21/4,78±0,74 p=0,0008 | 9,37±0,29/4,24±1,02 p=0,0361 | 9,14±0,13/2,54±0,75 p=0,0075 p1=0,0091 p2=0,0278 |
| Микрорельеф | 8,04±0,67/4,37±1,23 p=0,0043 | 8,16±0,52/4,05±1,37 p=0,0175 | 8,02±1,06/1,48±0,31 p=0,0069 p1=0,0014 p2=0,0155 |
| Мимические морщины | 8,26±0,25/4,52±0,38 p=0,0039 | 8,42±0,27/3,72±0,86 p=0,0008 | 8,17±0,64/1,39±0,37 p=0,0083 p1=0,0276 p2=0,0365 |
| Гравитационные морщины (складки) | 8,05±0,71/4,39±0,46 p=0,0264, | 8,09±0,54/3,61±0,29 p=0,0092 | 7,29±1,53/2,01±0,44 p=0,0054 p1=0,0048 p2=0,0276 |
Примечание. *p — сравнение с показателем до терапии; p1 — сравнение с 1-й группой; p2 — сравнение со 2-й группой
Наиболее выраженная положительная динамика в целом отмечалась после применения комплексной терапии в 3-й группе участниц. Суммарный показатель ВАШ снизился в 1-й группе в 1,8 раза — с 52,8 балла до 29,1 балла (p=0,0215), во 2-й группе в 3,1 раза — с 55,1 балла до 18,4 балла (p=0,0275), в 3-й группе в 5,3 раза — с 59,0 балла до 10,5 балла (p=0,0062) (табл. 4).
Таблица 4. Динамика суммарного показателя по 7 признакам инволютивных изменений кожи, баллы по 11-балльной ВАШ
| Группа | Медиана | Минимум | Максимум | p | Динамика |
| 1-я группа до терапии | 52,8 | 47,6 | 58,1 | — | |
| 1-я группа после терапии | 29,1 | 26 | 32,2 | 0,0215 | –44,9% |
| 2-я группа до терапии | 55,1 | 49,4 | 60,8 | — | |
| 2-я группа после терапии | 18,4 | 16,2 | 20,5 | 0,0275 | –66,5% |
| 3-я группа до терапии | 59,0 | 54,3 | 63,7 | — | |
| 3-я группа после терапии | 10,5 | 8,16 | 12,8 | 0,0062 | –82,2% |
Оценка безопасности. Основным показателем безопасности была частота возникновения нежелательных явлений (НЯ), их тяжесть и связь с применяемым методом воздействия.
Всего во время исследования зарегистрировано 4 случая легких НЯ, возникших у 4 (4,87%) пациенток, включенных в исследование. При этом 3 случая НЯ представляли собой выраженную отечность лица, которая держалась до 4 дней (у 2 пациенток в 1-й группе и у 1 пациентки в 3-й группе), а 1 случай НЯ — длительную эритему, которая держалась до 7 дней (у 1 пациентки из 2-й группы). НЯ являлись прогнозируемыми, не тяжелыми, не потребовали фармакотерапии и не повлияли на дальнейшее проведение исследования.
Обсуждение
В настоящее время активно разрабатываются и изучаются комбинированные методы коррекции инволютивных изменений кожи. Нередко комбинация уже «зашита» в аппарате, как, например, в оборудовании для проведения микроигольчатой радиочастотной терапии, когда на одной платформе объединены несколько лазеров. Однако хороших результатов можно достичь и комбинацией методов, реализуемых в ходе лечения последовательно, с использованием оборудования, которым оснащены практически все клиники. В проведенном исследовании подтверждены эффективность и безопасности сочетания микронидлинга с ФФТ неабляционным эрбиевым лазером в сравнении с монотерапией каждым из этих методов. Для этого были набраны три группы пациенток, достаточно однородных по клинической картине старения кожи.
С целью объективизации картины изучены в динамике такие параметры кожи, как увлажнение рогового слоя, эластичность и пигментация. Исходно показатель увлажненности кожи участниц был значительно снижен и соответствовал низкому и низко-нормальному уровню. Показатель эластичности также свидетельствовал о начальных признаках снижения тонуса кожи. У многих участниц (у 39,2%) на коже лица имелись очаги гиперпигментации.
После проведенного лечения у участниц всех трех групп отмечалось повышение уровня увлажненности кожи, несколько более выраженное при проведении ФФТ в виде монотерапии или в комбинации с микронидлингом (межгрупповые отличия достоверны).
Изменения эластичности кожи были достоверными только во 2-й и 3-й группах, пациенткам которых проводили лазерные процедуры. Повышение эластичности может отражать структурные изменения кожи, которые не только положительно скажутся на внешнем виде, но и станут основой стабилизации достигнутого клинического результата в отношении микрорельефа и макрорельефа кожи.
Достоверная положительная динамика показателей пигментации кожи отмечена во всех трех группах, однако более выраженный результат достигнут при проведении комбинированной терапии, то есть в 3-й группе (межгрупповые различия достоверны).
При анализе клинической картины видно, что микронидлинг и лазерная терапия дают сопоставимые результаты в отношении микрорельефа кожи и ее эластичности (упругости), при этом лазерная терапия обеспечивает преимущественный результат в отношении ксероза, цвета кожи и равномерности пигментации, а также макрорельефа кожи (морщин и складок). Комбинированная терапия позволяет достичь наиболее существенной положительной динамики всех показателей, и эти отличия в сравнении с обоими методами монотерапии достоверны.
Таким образом, все исследуемые методы подтвердили свою эффективность в отношении коррекции симптомов инволютивных изменений кожи. Однако комбинирование процедур микронидлинга и ФФТ неабляционным эрбиевым лазером позволяет достигать более выраженных позитивных изменений клинической картины и функциональных показателей кожи. По данным проведенного исследования, такое сочетание является безопасным. Дальнейшее наблюдение за пациентами позволит сделать выводы о возможности пролонгирования эффекта терапии эрбиевым лазером за счет дополнительной механической стимуляции кожи при проведении микронидлинга.
Выводы
Комбинированное применение микронидлинга и фракционного неаблятивного Er:Glass лазера способствует достоверному повышению увлажненности и эластичности кожи, уменьшает выраженность морщин и складок на лице, а также нарушений пигментации, что лежит в основе высокого клинического эффекта при инволютивных изменениях кожи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.