Введение
Известно, что у женского населения ведущей онкологической патологией является рак молочной железы (20,9%), на втором месте — новообразования кожи (16,7%), на третьем — рак тела матки (8,0%). В 2018 г. диагноз «рак молочной железы» впервые установлен у 70 682 пациенток, заболеваемость составила 89,79 случая на 100 тыс. населения, в том числе ранние формы зафиксированы в 71% случаев. В целом отмечается увеличение заболеваемости от года к году, среднегодовой темп прироста составляет 2,74% [1]. Также необходимо отметить, что с каждым годом средний возраст пациенток снижается, поэтому актуальным является сохранение не только физического здоровья, но и психосоциального благополучия молодых женщин. Улучшение качества жизни пациенток — одна из важнейших задач современной онкологии. Качество жизни, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, это индивидуальное соотношение между положением индивидуума в жизни общества и целями данного индивидуума, его возможностями, планами и степенью неустройства. В онкологии понятие качества жизни имеет особое значение в связи с особенностями самой патологии и радикальностью методов лечения (хирургического, лучевой и химиотерапии). Известно, что разные варианты хирургического лечения рака молочной железы способны оказывать различное влияние на качество жизни прооперированных женщин [2]. Так, в монографии А.М. Боровикова отмечено, что даже после психотерапии и наружного протезирования груди у 30% пациенток после мастэктомии по поводу рака молочной железы не происходило нормальной социальной адаптации [3]. В то же время, несмотря на тенденцию к выполнению органосохраняющих операций, доля радикальных мастэктомий продолжает составлять до 70% от всех операций по поводу рака молочной железы [4].
Внедрение в клиническую практику реконструктивно-пластических операций способствует улучшению качества жизни больных раком молочной железы [5—7]. Силиконовые эндопротезы используются почти в 80% реконструкций молочных желез, что связано с меньшей травматичностью, более простой техникой операции и коротким реабилитационным периодом. [8—10]. В связи с этим, является актуальным исследование параметров, определяющих качество жизни в послеоперационном периоде с целью его улучшения.
Цель исследования — оценить качество жизни пациенток в отдаленном периоде реконструктивных операций на молочных железах в зависимости от вида хирургического вмешательства с использованием опросника Breast-Q.
Материал и методы
Основу социологического исследования составили результаты анкетирования 393 женщин в возрасте 18—40 лет (средний возраст 32,8±6,2 года) после различных вариантов хирургического вмешательства на молочных железах. У 353 женщин диагностирован односторонний инфильтрирующий протоковый рак (люминального типа А) молочной железы I (105 пациенток), IIA (86 пациенток), IIB (86 пациенток), IIIA (76 пациенток) стадии при отсутствии метастазов. В зависимости от тактики хирургического лечения были выделены четыре группы пациенток.
В 1-ю группу (n=141) вошли женщины, которым была проведена только модифицированная мастэктомия по Маддену.
Во 2-й группе (n=133) после удаления молочной железы, регионарных лимфоузлов и клетчатки формировали мышечный карман под большой грудной мышцей и зубчатыми мышцами и размещали в нем анатомический экспандер с целью первичной дермотензии. Через 4—6 мес проводили второй этап одномоментной реконструкции — замену имплантатом.
В 3-й группе (n=79) проводили радикальную мастэктомию с отсроченной пластикой молочных желез через 6—12 мес, также в два этапа. Показаниями к мастэктомии являлись: мультицентричный рост, агрессивное течение заболевания, неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы, обширные участки микрокальцинатов на маммограммах (TNM11). У пациенток с I стадией рака молочной железы хирургическое лечение дополняли гормонотерапией, со II стадией — T2N0M0-гормонотерапией, T1N1M0, T3N0M0-гормонотерапией и лучевой терапией. Протокол лечения женщин с IIIA стадией T3N1M0 и T2N2M0 включал хирургическое лечение, гормонотерапию, химиотерапию и лучевую терапию. У 28% пациенток проводили восстановление сосково-ареолярного комплекса. Коррекция формы и объема контралатеральной молочной железы потребовалась в 70% случаях: у 45% женщин — увеличивающая маммопластика (аугментация), у 25% — аугментационная мастопексия, у 20% — Т-образная мастопексия, у 15% — редукционная маммопластика.
В 4-й группе (n=40) выполняли корригирующие операции по эстетическим показаниям: это увеличивающая маммопластика (18 пациенток), аугментационная мастопексия (12 пациенток), Т-образная мастопексия (4 пациентки), редукционная маммопластика (6 пациенток). Критерии включения: отсутствие у пациенток клинических, лабораторных и инструментальных признаков острых заболеваний, обострения или декомпенсации хронических соматических заболеваний на момент обследования и за 2 нед до его начала и отсутствие до включения и на протяжении всего исследования факторов, существенно влияющих на гормональный фон (прием/смена гормональных препаратов, беременность, аборты, оперативные вмешательства, проводимые с использованием местной и/или общей анестезии, операции на органах эндокринной системы, стресс и т.п.).
Для оценки качества жизни пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, мы использовали специализированный опросник Breast-Q, позволяющий определить даже небольшие изменения, которые произошли за определенный период после операции [12]. Опросник включает 91 вопрос или утверждение, разделенные на 6 модулей по 2—16 пунктов: удовлетворенность состоянием груди (Satisfaction with Breasts — SB), удовлетворенность результатом операции (Satisfaction with Outcome — SO), удовлетворенность психосоциальным состоянием (Psychosocial Well-being — PW), удовлетворенность физическим состоянием (Physical Well-being Chest — PWC), удовлетворенность сексуальным состоянием (Sexual Well-being — SW), удовлетворенность результатом (Satisfaction with Outcome — SO). В опроснике также есть дополнительные шкалы — для оценки удовлетворенности реконструкцией соска и ареолы, удовлетворенности видом молочных желез после имплантации. Пациенткам нужно было выбрать самый подходящий ответ по поводу какой-либо ситуации, который отражает степень согласия и удовлетворенности или характеризует частоту встречаемости какого-либо признака. Результат опроса оценивали по шкале от 0 до 100 баллов, при этом 0 — совсем нет удовлетворенности, 100 — полная удовлетворенность результатом. Все пациентки, включенные в исследование, самостоятельно отвечали на вопросы опросника Breast-Q, анкетирование проводили через 6 мес, 1 год и 5 лет после хирургического вмешательства.
Результаты исследования обрабатывали с помощью прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 10.0. Полученные баллы представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Сравнение зависимых и независимых выборок проведено с помощью t-критерия Стьюдента. При проведении корреляционного анализа находили коэффициенты Гамма (G) и Спирмена (R), отражающие взаимосвязь признаков. Критический уровень значимости анализируемых статистических гипотез составлял 0,05.
Этический комитет ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (протокол №58 от 14.11.13) одобрил дизайн исследования, материал и методы, форму информационного согласия пациенток. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию своих данных.
Результаты
Результаты анкетирования с помощью специализированного опросника Breast-Q показали, что на протяжении 5 лет после операции в целом наблюдается улучшение качества жизни пациенток.
Шкала психосоциального состояния (PW) включает пункты, касающиеся образа тела (его целостности, принятия после операции), эмоционального благополучия и самооценки (чувства собственной привлекательности), уверенности в своем социальном окружении без учета особенностей внешнего вида груди. Наибольший показатель шкалы психосоциального состояния через 6 мес после операции установлен во 2-й группе, в 3-й группе он был ниже на 1,8% (p=0,98), в 4-й группе — на 3,6% (p=0,92), в 1-й группе — на 53,7% (p=0,00001). Через 1 год после операции данный показатель в 1-й группе увеличился на 15,3% (p=0,62), во 2-й группе — на 5,3% (p=0,91), в 3-й группе — на 6,5% (p=0,88), в 4-й группе — на 9,6% (p=0,81), а через 5 лет после операции — еще на 12,2% (p=0,68), 1,2% (p=0,99), 2,0% (p=0,96), 1,5% (p=0,98) соответственно (табл. 1). Таким образом, к концу срока наблюдения показатель шкалы психосоциального состояния статистически значимо не различался во 2-й, 3-й и 4-й группах, а в 1-й группе был ниже на 43,7% (p=0,0001), 43,8% (p=0,0001) и 44,1% (p=0,0001) соответственно. Это свидетельствует о том, что проведение одномоментной или отсроченной реконструкции приводит к целостности восприятия собственного тела женщиной — в отличие от пациенток, перенесших только радикальную мастэктомию.
Таблица 1. Показатели шкалы психосоциального состояния опросника Breast-Q в зависимости от вида оперативного вмешательства (баллы) на протяжении 5 лет наблюдения, (M±σ)
| Период наблюдения | 1-я группа, n=141 | 2-я группа, n=133 | 3-я группа, n=79 | 4-я группа, n=40 |
| 6 мес | 41,1±12,4* | 88,7±11,4^ | 87,1±8,2^ | 85,5±10,1^ |
| 1 год | 47,4±11,6* | 93,4±3,6^ | 92,8±2,9^ | 93,7±3,1^ |
| 5 лет | 53,2±10,8* | 94,5±2,1^ | 94,7±2,2^ | 95,1±2,8^ |
Примечание. В таблицах 1—5: * — наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к соответствующему показателю в группе IV; ^ — наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к соответствующему показателю в группе I, t-критерий Стьюдента.
Шкала физического состояния (PWC) позволяет оценить негативные физические последствия, дискомфортные ощущения, локализованные в груди и верхней части тела, такие как боль (например, руки, плеч, шеи, спины, ребра), уплотнения в области груди, чувство «стеснения» или тяжести в груди, нарушение подвижности руки, невозможность или ограничение в выполнении определенных действий (например, в управлении автомобилем), нарушение сна из-за дискомфорта. Наибольший показатель шкалы физического состояния через 6 мес после операции зарегистрирован в 4-й группе, в остальных группах он был ниже: в 1-й группе — на 16,5% (p=0,21), во 2-й группе — на 6,6% (p=0,88), в 3-й группе — на 8,2% (p=0,82) (табл. 2). Через 1 год после операции данный показатель увеличился в 1-й группе на 3,1% (p=0,93), во 2-й группе — на 12,3% (p=0,61), в 3-й группе — на 15% (p=0,59), в 4-й группе — на 5,7% (p=0,91). Через 5 лет после операции данный показатель увеличился в 1-й группе еще на 3,3% (p=0,89), во 2-й группе — на 4,1% (p=0,88), в 3-й группе — на 4% (p=0,88), в 4-й группе — на 4,3% (p=0,87). Таким образом, к концу срока наблюдения наибольший показатель шкалы физического состояния отмечался в 4-й группе, в 1-й группе он был ниже на 19,3% (p=0,062), во 2-й группе — на 1% (p=0,99), в 3-й группе — на 0,54% (p=1,0), это свидетельствует о том, что проведение одномоментной или отсроченной реконструкции груди не добавляет болевых или дискомфортных ощущений в области молочной железы.
Таблица 2. Показатели шкалы физического состояния опросника Breast-Q в зависимости от вида оперативного вмешательства (баллы) на протяжении 5 лет наблюдения, (M±σ)
| Период наблюдения | 1-я группа, n=141 | 2-я группа, n=133 | 3-я группа, n=79 | 4-я группа, n=40 |
| 6 мес | 69,9±8,9 | 78,2±10,1 | 76,8±9,6 | 83,7±3,5 |
| 1 год | 72,1±7,7* | 87,8±4,5^ | 88,3±4,1^ | 88,5±4,8^ |
| 5 лет | 74,5±6,8* | 91,4±3,8^ | 91,8±3,2^ | 92,3±3,5^ |
Шкала сексуального состояния (SW) позволяет оценить ощущения сексуальной привлекательности в одежде и без нее, сексуальной уверенности касательно состояния груди, а также уровня комфорта и непринужденности во время половой активности. Наибольший показатель шкалы сексуального состояния через 6 мес после операции зарегистрирован в группе IV, в остальных группах он был ниже: в 1-й группе — на 59,1% (p=0,00001), во 2-й группе — на 26,1% (p=0,01), во 3-й группе — на 29,3% (p=0,009) (табл. 3). Через 1 год после операции данный показатель увеличился в 1-й группе на 20,9% (p=0,049), во 2-й группе — на 21% (p=0,049), в 3-й группе — на 23% (p=0,042), в 4-й группе — на 6,1% (p=0,89). Через 5 лет после операции данный показатель увеличился в 1-й группе еще на 7,6% (p=0,54), во 2-й группе — на 8,2% (p=0,51), в 3-й группе — на 8,6% (p=0,48), в 4-й группе — на 0,9% (p=1,0). Таким образом, к концу срока наблюдения наибольший показатель шкалы сексуального состояния отмечался в 4-й группе, в 1-й группе он был ниже на 50,4% (p=0,0001), во 2-й группе — на 3% (p=0,95), в 3-й группе — на 3,6% (p=0,94). Необходимо отметить, что по сравнению с другими шкалами показатель шкалы сексуального состояния на всем протяжении периода наблюдения имел самые низкие значения. Это может быть связано с тем, что сексуальность является многокомпонентным параметром, на который влияют физиологическое и психологическое состояние, социальное поведение и который тесно связан с самовосприятием собственного тела.
Таблица 3. Показатели шкалы сексуального состояния опросника Breast-Q в зависимости от вида оперативного вмешательства (баллы) на протяжении 5 лет наблюдения, (M±σ)
| Период наблюдения | 1-я группа, n=141 | 2-я группа, n=133 | 3-я группа, n=79 | 4-я группа, n=40 |
| 6 мес | 32,6±9,3* | 63,3±9,4^* | 61,7±10,9^* | 79,8±7,9^ |
| 1 год | 39,4±12,5* | 76,6±7,4^ | 75,9±8,2^ | 84,7±5,1^ |
| 5 лет | 42,4±10,8* | 82,9±6,1^ | 82,4±5,8^ | 85,5±4,8^ |
Шкала удовлетворенности состоянием груди (SB) позволяет оценить удовлетворенность женщины внешним видом груди (ее формой, размером, симметричностью, упругостью/мягкостью, наличием шрамов, размещением имплантата), а также оценить удовлетворенность женщины своей грудью в бюстгальтере, в одежде и без нее. Данная шкала в отличие от других шкал и опросников позволяет оценить именно реконструированную грудь в самостоятельном варианте. Наибольший показатель шкалы удовлетворенности состоянием груди через 6 мес после операции зарегистрирован в 4-й группе, в остальных группах он был ниже: в 1-й группе — на 40,1% (p=0,0001), во 2-й группе — на 17,9% (p=0,067), в 3-й группе — на 20,5% (p=0,051) (табл. 4). Через 1 год после операции данный показатель в 1-й группе снизился на 11,7% (p=0,087), а во 2-й группе увеличился на 13,4% (p=0,076), в 3-й группе — на 14,9% (p=0,064), в 4-й группе — на 5% (p=0,85). Через 5 лет после операции данный показатель снизился в 1-й группе еще на 2,5% (p=0,91), а во 2-й группе увеличился на 10,3% (p=0,11), в 3-й группе — на 10,5% (p=0,12), в 4-й группе — на 2,9% (p=0,91). Таким образом, к концу срока наблюдения наибольший показатель шкалы удовлетворенности состоянием груди отмечался в 4-й группе, в 1-й группе он был ниже на 52,3% (p=0,00001), во 2-й группе — на 1,8% (p=0,98), в 3-й группе — на 2,5% (p=0,92).
Таблица 4. Показатели шкалы удовлетворенности состоянием груди опросника Breast-Q в зависимости от вида оперативного вмешательства (баллы) на протяжении 5 лет наблюдения, (M±σ)
| Период наблюдения | 1-я группа, n=141 | 2-я группа, n=133 | 3-я группа, n=79 | 4-я группа, n=40 |
| 6 мес | 48,9±10,2* | 69,3±8,1^ | 67,8±10,3^ | 81,7±11,5^ |
| 1 год | 43,2±8,8* | 78,6±9,8^ | 77,9±10,1^ | 85,8±9,2^ |
| 5 лет | 42,1±11,3* | 86,7±4,2^ | 86,1±4,6^ | 88,3±5,0^ |
Шкала удовлетворенности результатом (SO) позволяет в целом оценить результаты хирургического вмешательства на молочной железе: оправданны ли ожидания пациентки в отношении эстетического результата, возможных осложнений, повлияла ли операции на ее жизнь, удовлетворена ли пациентка принятым решением по проведению операции или разочарована. Наибольший показатель шкалы удовлетворенности результатом через 6 мес после операции отмечался 4-й группе, в остальных группах он был ниже: в 1-й группе — на 46,1% (p=0,00001), во 2-й группе — на 10,9% (p=0,12), в 3-й группе — на 12,3% (p=0,092) (табл. 5). Через 1 год после операции данный показатель увеличился в 1-й группе на 9,7% (p=0,14), во 2-й группе — на 7,8% (p=0,23), в 3-й группе — на 9,6% (p=0,14), в 4-й группе — на 4,0% (p=0,85). Через 5 лет после операции данный показатель увеличился в 1-й группе еще на 2,6% (p=0,92), во 2-й группе — на 12,1% (p=0,091), в 3-й группе — на 12,4% (p=0,09), в 4-й группе — на 6,8% (p=0,44). Таким образом, к концу срока наблюдения наибольший показатель шкалы удовлетворенности результатом отмечался в 4-й группе, в 1-й группе он был ниже на 45,4% (p=0,00001), во 2-й группе — на 1,9% (p=0,98), в 3-й группе — на 1,2% (p=0,99). В целом можно сказать, что пациентки, перенесшие реконструкцию груди, были удовлетворены своим решением о проведении операции. Отсутствие статистически значимых различий между 2-й, 3-й и 4-й группами свидетельствует о том, что реконструкция влияет сходным образом на течение жизни пациенток вне зависимости от типа хирургического вмешательства.
Таблица 5. Показатели шкалы удовлетворенности результатом опросника Breast-Q в зависимости от вида оперативного вмешательства (баллы) на протяжении 5 лет наблюдения, (M±σ)
| Период наблюдения | 1-я группа, n=141 | 2-я группа, n=133 | 3-я группа, n=79 | 1-я группа, n=40 |
| 6 мес | 45,3±11,1* | 75,8±12,6^ | 74,9±10,0^ | 84,1 ± 9,7^ |
| 1 год | 49,7±9,3* | 81,7±10,8^ | 82,1±9,7^ | 87,5±8,3^ |
| 5 лет | 51,0±9,5* | 91,6±5,6^ | 92,3±4,5^ | 93,4±3,1^ |
Полученные результаты свидетельствуют о том, что реконструктивно-пластические операции играют важную роль в улучшении качества жизни пациенток с раком молочной железы, на это указывает увеличение баллов по всем шкалам опросника по сравнению с женщинами после радикальной мастэктомии, что наглядно представлено на рис. 1.
Рис. 1. Показатели шкал опросника Breast-Q у пациенток после различных вариантов хирургического лечения рака молочной железы, баллы.
Так, общий балл удовлетворенности результатом лечения через 6 мес после операции у пациенток 1-й группы ниже на 36,6% (p=0,0001) по сравнению со 2-й группой, на 35,4% (p=0,0001) по сравнению с 3-й группой и на 42,7% (p=0,0001) по сравнению с 4-й группой (рис. 2).
Рис. 2. Показатели удовлетворенности результатом лечения пациенток в зависимости от вида хирургического лечения на протяжении 5 лет наблюдения на основании опросника Breast-Q.
Общий балл удовлетворенности результатом лечения через 1 год после операции у пациенток 2-й группы превышает данный показатель 1-й группы на 66% (p=0,0001), у пациенток 3-й группы — на 65,6% (p=0,0001), у пациенток 4-й группы — на 74,8% (p=0,0001), через 5 лет — на 69,8% (p=0,0001), 69,9% (p=0,0001), 72,8% (p=0,0001) соответственно.
Наиболее высокие показатели к концу срока наблюдения зарегистрированы по шкалам психосоциального состояния (PW), физического состояния (PWC) и удовлетворенности результатом операции (SO). Во 2—4-й группах они приближались к максимальным значениям и превышали показатели в 1-й группе: по шкале психосоциального состояния — на 77,6% (p=0,00001), 78% (p=0,00001) и 78,8% (p=0,00001) соответственно, по шкале физического состояния — на 22,7% (p=0,043), 23,2% (p=0,038) и 23,9% (p=0,035) соответственно, по шкале удовлетворенности результатом — на 79,6% (p=0,00001), 81% (p=0,00001) и 83,1% (p=0,00001) соответственно. Это свидетельствует о том, что женщины с раком молочной железы, которым были выполнены одномоментные либо отсроченные реконструктивно-пластические операции, не пожалели о выборе метода хирургического вмешательства и были удовлетворены результатами лечения, смогли принять новый облик своего тела, сохранить чувство собственной привлекательности и уровень межличностных взаимодействий в обществе. Их жизнь внешне мало изменилась, дискомфортные ощущения в области груди и нарушения сна практически отсутствовали. Оценки по шкале удовлетворенности состоянием груди свидетельствуют о том, что подавляющее большинство женщин в целом были удовлетворены состоянием реконструированной груди, отмечали положительные изменения своего внешнего вида в одежде, смогли обновить гардероб, однако сохранялась некоторая сексуальная неуверенность, на что указывают более низкие показатели шкалы сексуального состояния.
В группе пациенток, перенесших только радикальную мастэктомию, напротив, на фоне отсутствия значительного физического дискомфорта сохранялось выраженное внутреннее неприятие женщинами своего внешнего вида, связанное с односторонним отсутствием молочной железы, грубой асимметрией грудной клетки, затруднением в подборе белья и одежды, что приводило не только к сексуальной неуверенности и дискомфорту, но и к нарушению взаимодействия в обществе.
По итогам пятилетнего наблюдения за пациентками, перенесшими мастэктомию в сочетании с одномоментной или отсроченной реконструкцией молочной железы или без нее, выявлено, что у женщин 1-й группы рецидивы заболевания развивались на 57,8% чаще по сравнению с пациентками 2-й группы (p=0,44) и на 28,2% чаще по сравнению с пациентками 3-й группы (p=0,77). В целом локальные рецидивы диагностированы у 10 пациенток 1-й группы (7,1%), у 6 пациенток 2-й группы (4,5%) и у 4 пациенток 3-й группы (5,1%), статистически значимых различий между группами не выявлено. По нашим данным, частота рецидивов рака молочной железы в группе пациенток с мастэктомией превышала таковую в группе больных, перенесших реконструктивную пластику молочной железы. Отдаленные метастазы зафиксированы у 74 пациенток: 41 случай в 1-й группе (29,1%), 20 случаев во 2-й группе (15%) и 13 случаев в 3-й группе (16,5%).
Показано, что частота рецидивов и метастазирования выше у пациенток с низкими показателями качества жизни (рис. 3), это подтверждается данными корреляционного анализа о наличии связи слабой степени между общим баллом по опроснику Breast-Q и развитием рецидивов (G=0,12, p=0,047) и метастазов (G=0,17, p=0,045).
Рис. 3. Показатели удовлетворенности результатом лечения пациенток с рецидивом заболевания (а) и метастазированием (б) в зависимости от вида хирургического лечения через 5 лет наблюдения на основании опросника Breast-Q.
Заключение
Таким образом, результаты анкетирования по опроснику Breast-Q молодых женщин, которым была проведена одномоментная либо отсроченная реконструкция молочной железы, показали, что оба эти метода лечения больных раком молочной железы способствуют улучшению качества их жизни, снижают риск развития рецидивов заболевания и метастазов. Исследование A.-S. Heimes и соавт. продемонстрировало, что половина женщин, перенесших мастэктомию, соглашаются на одномоментную реконструкцию молочных желез, что способствует улучшению их психологического, социального и сексуального благополучия [7]. В 2020 г. S. Zehra и соавт. опубликовали результаты метаанализа 16 исследований, посвященных сравнению качества жизни больных раком молочной железы после выполнения различных видов хирургического лечения. Авторы установили, что сочетание радикальной мастэктомии с последующей реконструкцией молочной железы приводит к значительному улучшению качества жизни со стороны как общих показателей физического здоровья, так и восприятия пациентками внешнего вида своего тела по сравнению с выполнением только радикальной мастэктомии [13]. В целом большинство специалистов едины во мнении о благотворном влиянии реконструкции молочной железы на качество жизни женщин, перенесших мастэктомию, и считают реконструкцию важнейшим этапом реабилитации больных раком молочной железы [14—17].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.