Введение

Устранение дефектов лицевого скелета, в частности верхней и нижней челюстей, у пациентов детского возраста представляет собой непростую задачу. Эндопротезы, замещающие дефекты челюсти, из таких материалов, как полигап, карбопол, а также титановые пластины являются в большей степени временными конструкциями, поскольку по истечении времени и в процессе роста пациента требуют замены ввиду прорезывания, перелома пластины, инфекционного осложнения или сформировавшейся асимметрии лица.

Аллотрансплантаты из леофилизированного костного материала также следует отнести к материалам, требующим замены. Регенерат, перестроившийся из аллотрансплантата, не обладает в полной мере потенциалом роста, что в любом случае в дальнейшем вызывает развитие вторичных деформаций и требует проведения корригирующих оперативных вмешательств. Исключение составляют небольшие дефекты фронтального отдела верхней или нижней челюсти, устраненные с помощью аллотрансплантата [1]. Высокая вероятность отторжения ограничивает применение этого метода у пациентов с низкими уровнем гигиены, соматическими нарушениями. В клинической практике часто наблюдаются резорбция костной ткани, перелом регенерата, а иногда и полное лизирование аллокости, что может потребовать проведения дополнительных костнопластических операций, вплоть до полной реконструкции дефекта.

Таким образом, конечной точкой для надежного устранения дефектов лицевого скелета является использование реваскуляризированных аутотрансплантатов, таких как малоберцовый, лопаточный, подвздошный, лучевой, надкостнично-кортикальный бедренный аутотрансплантат. Наиболее распространенным и универсальным аутотрансплантатом в клинической практике по праву считается малоберцовый как наиболее подходящий при значительных объемах дефектов, поскольку он имеет оптимальные параметры костной ткани (длина, высота и ширина) для последующей зубочелюстной реабилитации с опорой на дентальные имплантаты.

Впервые реваскуляризированная малоберцовая кость (МБК) для реконструкции нижней челюсти была использована D. Hidalgo и соавт. в 1989 г. [2]. Несмотря на то что в зарубежной литературе имеется достаточное количество статей, посвященных микрохирургической реконструкции у взрослых, ее применение у пациентов детского возраста описывается реже. В отличие от взрослых, у которых выбор донорского участка основывается на требованиях дефектов и сопутствующих заболеваниях пациента, педиатрические пациенты обычно здоровы, однако характеризуются незавершенным формированием как нижней челюсти, так и лицевого скелета, а основной проблемой при выборе донорского участка является долгосрочный рост донорского и реципиентного участков [3].

B. Bianchi и соавт. [3] наблюдали 5 пациентов в возрасте от 8 до 14 лет, из которых 3 были прооперированы по поводу злокачественных новообразований (мукоэпидермоидная внутрикостная карцинома, саркома Юинга и эмбриональная рабдомиосаркома), 2 — по поводу доброкачественных и неопухолевых процессов (ювенильная оссифицирующая фиброма и хронический склерозирующий остеомиелит). В сроки от 5 до 11 лет результаты вмешательства оценивали с функциональной и эстетической точек зрения. Во всех рассмотренных случаях оценки были положительными. Ни у одного из пациентов не было выявлено ограничения функции ротовой полости (например, глотание, речь).

Главным критерием, диктующим возможность применения микрохирургической операции у детей с использованием трубчатых костей, является возраст пациента, когда наносимый донорский ущерб после забора лоскута может считаться безопасным. По данным мировых литературных источников известно, что на 1—6-м годах жизни у ребенка закладываются вторичные точки окостенения в эпифизах длинных и коротких трубчатых костей, в костях запястья и предплюсны (за исключением таранной, пяточной и кубовидной костей, окостеневающих до рождения). Кости растут и меняют форму, в результате между диафизом и эпифизом костей остается хрящевая пластинка (эпифизарный хрящ), за счет которой кость растет в длину. На 8—9-м годах жизни и до 17—18 лет у человека появляются добавочные (апофизарные) точки окостенения в отростках, бугорках на эпифизах [4].

По данным А. Андронеску (1970) [4], в скелете закладывается около 800 точек окостенения, из них 120 — в костях черепа, 295 — в позвоночнике, 101 — в ребрах, по 140 — в костях верхних и нижних конечностей. В период половой зрелости эпифизарные хрящи заменяются костной тканью, а к 21—24 годам заканчивается синостозирование и кости перестают расти в длину. МБК развивается с помощью 3 ядер окостенения: первичного диафизарного и 2 вторичных эпифизарных. Диафизарное ядро окостенения появляется в начале 3-го месяца внутриутробного развития. Из него развивается диафиз кости. У новорожденного МБК еще недоразвита. Метаэпифизарные хрящи хорошо выражены. Нижнее эпифизарное ядро окостенения появляется на 2-м году жизни ребенка. Из него образуется латеральная лодыжка. Верхнее эпифизарное ядро появляется в возрасте 3—5 лет. Полное синостозирование МБК заканчивается в возрасте 15—20 лет.

С учетом вышеперечисленных данных, забор малоберцового аутотрансплантата возможно безопасно осуществлять, принимая во внимание ростковые зоны. При использовании МБК у 15—17-летних верхняя граница остеотомии должна проходить не выше 5—6 см от проксимального эпифиза, нижняя — не ниже 7—8 см от латеральной лодыжки. В возрасте 18—20 лет диафизарное окостенение заканчивается, забор аутотрансплантата можно выполнять по стандартной методике, с уровнем распила 4—5 см от проксимального эпифиза и 5—6 см от латеральной лодыжки (рис. 1, а).

Рис. 1. Зоны и сроки роста малоберцовой кости (а) и нижней челюсти (б).

При планировании устранения дефектов путем реваскуляризированных аутотрансплантатов помимо донорских зон роста необходимо учитывать зоны роста лицевого скелета для предупреждения возникновения асимметричной деформации в позднем послеоперационном периоде. По данным литературы, первый период энергичного активного роста черепа начинается от рождения и продолжается до 7 мес, особенно активно растут затылочная часть черепа и теменные кости. Темя, уплощенное у новорожденного, становится выпуклым. Между 3 и 7 годами жизни продолжается рост всего черепа при наиболее активном росте его основания. Второй период развития черепа отмечается от 7 лет до периода половой зрелости (14—16 лет), когда рост черепа замедляется, увеличивается главным образом свод мозгового черепа. По данным клинической практики, зона подбородочного отдела формируется к 6—7 годам жизни ребенка, область тела нижней челюсти — к 15—17, ветвь — к 17—18 годам (рис. 1, б).

Рост нижней челюсти определяется двумя разными механизмами — эпифизарной пролиферацией и ремоделированием за счет воздействия окружающих мягких тканей. Эпифизарная пролиферация играет важную роль в течение первых 18 лет жизни, когда происходит сращение эпифизарной пластинки, расположенной в подмыщелковом гребне. До слияния продолжающееся взаимодействие между пластиной, окружающими тканями, верхней челюстью и основанием черепа приводит к трехмерному росту нижней челюсти в синхронность с другими структурами лица [5]. В отличие от эпифизарной пролиферации, ремоделирование кости — непрерывный процесс, происходящий у человека даже во взрослом возрасте. Увеличение размера тела нижней челюсти по сагиттали обеспечивается ремоделированием ветви, а именно: за счет процессов резорбции по переднему краю нижней челюсти и процессов аппозиции по заднему краю ветви [6].

Эпифизарная пролиферация и ремоделирование кости зависят от функции нижней челюсти и взаимодействия с окружающими структурами, в частности, с верхней челюстью. Эта концепция обычно определяется как «функциональная матрица» и представляет собой основное обоснование реконструкции нижней челюсти, поскольку нарушение взаимодействия между нижней челюстью и окружающими структурами вызывает модификацию деликатных механизмов, что приводит к тяжелой аномалии роста лица [7]. Расширение резекции нижней челюсти следует рассматривать как один из основных факторов, препятствующих процессу роста. Вследствие положения эпифизарной пластинки в подмыщелковом гребне, резекция или сохранение этой области играет главную роль в дальнейшем развитии реконструированной нижней челюсти.

Не менее значимыми являются оромандибулярные мягкие ткани. Необходимость резекции и реконструкции мягких тканей следует рассматривать как факторы, ограничивающие окончательное восстановление оромандибулярной функции пациента с последующим нарушением механизмов ремоделирования кости и функционального матрикса, описанных ранее [8]. Следует отметить, что, по данным B. Bianchi и соавт. [3], реконструкция нижней челюсти с сохранением мягких тканей приводит к незначительному вмешательству в функциональную матрицу и, как следствие, к росту реконструированной нижней челюсти по сравнению с резекцией мягких тканей, выполненной у пациентов, пролеченных по поводу злокачественных новообразований или подвергшихся вторичной реконструкции вследствие рубцов и дефектов мягких тканей.

При планировании операции с использованием реваскуляризированного малоберцового лоскута необходимо придерживаться 3 основных принципов при моделировании кости:

1. Принцип обратного планирования — моделирование реваскуляризированной МБК в проекции альвеолярной части нижней челюсти по принципу «от обратного» по заранее изготовленным стереолитографическим моделям с учетом установки дентальных имплантатов и ортопедических конструкций, замещающих отсутствующий зубной ряд (см. рис. 2, а).

Рис. 2. Принципы моделирования малоберцовой кости.

а — моделирование на первом этапе реконструкции по принципу «от обратного»; б — моделирование по типу Double-barrel — «двустволка».

2. Принцип моделирования по типу Double-barrel («двустволка»), применяется при сложных дефектах нижней челюсти, требующих создания изгиба (угол нижней челюсти, подбородочный изгиб) (см. рис. 2, б) [9].

3. Принцип одномоментной имплантации — обязательное расположение трансплантата по верхнему краю в проекции альвеолярной части для возможности проведения адекватной внутрикостной дентальной имплантации и ортопедической реабилитации.

Собственный опыт применения свободных трансплантатов насчитывает 46 случаев (пациенты в возрасте от 13 до 18 лет): у 37 детей был использован малоберцовый лоскут, у 5 — лопаточный, у 4 — надкостнично-кортикальный бедренный аутотрансплантат. Ниже представлен разбор 3 клинических случаев реконструкции нижней челюсти у пациентов детского возраста после обширных резекций по поводу распространенных доброкачественных опухолей.

Материал и методы

Клинический случай 1. Пациентка Б., 17 лет, из анамнеза известно, что заболевание выявлено случайно во время проведения ортопантомографии в стоматологии. По данным ортопантомографии определялось объемное образование в области тела нижней челюсти в проекции зубов 3.8, 3.7, 3.6 и 3.5. При осмотре — конфигурация лица не изменена, открывание рта в полном объеме (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка Б. с объемным образованием в области тела нижней челюсти (плексиформная амелобластома нижней челюсти).

На первом этапе пациентке выполнили расширенную биопсию, по результатам которой был выставлен диагноз: «плексиформная амелобластома нижней челюсти». Было принято решение провести устранение дефекта нижней челюсти по принципу Jaw from day («челюсть за день»). С применением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) черепа осуществили планирование границ резекции, наметили линии остеотомии малоберцового аутотрансплантата с учетом его моделирования и остеосинтеза по типу Double-barrel, затем по правилу обратного планирования в 3D-программном обеспечении с учетом окклюзионного соотношения челюстей спроектировали будущую ортопедическую конструкцию и обозначили оси для установки дентальных имплантатов (рис. 4).

Рис. 4. Планирование границ резекции нижней челюсти пациентки Б.

Далее выполнили изготовление стереолитографических шаблонов и временных ортопедических конструкций в предоперационном периоде. Пациентке был проведен подъем малоберцового аутотрансплантата левой голени по стандартной методике. Остеотомию костной части производили отступя проксимально и дистально по 8 см. В соответствии со стереолитографическими шаблонами были выполнены 2 остеотомии согласно планированию; фрагменты трансплантата были сопоставлены и зафиксированы между собой титановыми мини-пластинами по типу «двустволки» (Double-barrel) [9], где верхний этаж трансплантата замещает дефект альвеолярного отростка, а нижний спланирован с учетом анатомического контура края нижней челюсти (рис. 5).

Рис. 5. Спроектированная ортопедическая конструкция в 3D-программном обеспечении.

Затем, используя навигационный стереолитографический шаблон, выполнили одномоментную дентальную имплантацию [10]. Провели аноксию лоскута. Смоделированный аутотрансплантат перенесли в область дефекта; при помощи стереолитографического шаблона челюсть была фиксирована в заданном положении к ветви нижней челюсти слева (рис. 6). Сосуды лоскута провели через ранее сформированный тоннель в подчелюстную область слева, затем последовал микрохирургический этап сшивания сосудистых анастомозов по типу «конец в конец» лицевой артерии и артерии лоскута, 2 вен лоскута с лицевой веной и наружной яремной веной. Успешно осуществили пуск кровотока.

Рис. 6. Этап выполнения операциии у пациентки Б.

а — моделирование малоберцовой кости по типу Double-barrel — «двустволка»; б — перенесение смоделированного аутотрансплантата в область дефекта с последующей фиксацией челюсти к ветви нижней челюсти слева.

Через 4 мес пациентка находилась на этапе зубочелюстной реабилитации с опорой на дентальные имплантаты в области нижней челюсти справа для замены временных ортопедических конструкций на постоянные (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка Б. после аутотрансплантации малоберцового лоскута и зубочелюстной реабилитации.

Клинический случай 2. Пациент Ш., 14 лет, из анамнеза известно, что первые признаки заболевания появились в июне 2011 г. (опухолевидные образования в области верхней и нижней челюсти справа и слева). По месту жительства пациенту была проведена биопсия и поставлен диагноз: «полиоссальная форма фиброзной дисплазии». Подросток был направлен в РДКБ, где ему выполнили повторную биопсия, по итогам которой был вставлен диагноз: «фибропластическая остеосаркома челюсти, мультифокальная форма» (рис. 8). Пациенту была назначена полихимиотерапия (6 курсов). В феврале 2012 г. был проведен пересмотр гистологических препаратов в РОНЦ РАМН, по заключению: «фиброзная дисплазия челюстей». Данных, свидетельствующих о наличии злокачественной опухоли, получено не было. Пациент был консультирован проф. В.В. Рогинским, который рекомендовал отменить полихимиотерапию. После динамического наблюдения в течение 2 лет было принято решение провести оперативное лечение в объеме: удаление патологического образования с резекцией фрагмента нижней и верхней челюстей с одномоментным устранением полученного дефекта челюсти реваскуляризированными малоберцовыми аутотрансплантатами в 2 этапа.

Рис. 8. Пациент Ш., 14 лет, с фиброзной дисплазией верхней и нижней челюстей.

При осмотре: местно отмечается деформация нижней челюсти за счет подбородочного отдела, переднего отдела тела. Припухлость в области верхней челюсти справа и слева. Визуализируется выбухание альвеолярных отростков в преддверии рта в области нижней челюсти подбородочного отдела, в области преддверия полости рта и неба верхней челюсти (рис. 9).

Рис. 9. Полость рта пациента Ш. Отмечается выбухание альвеолярных отростков в области нижней челюсти (а) и неба верхней челюсти (б).

Было принято решение на первом этапе выполнить операцию в области нижней челюсти, учитывая внушительный размер выбухающего образования. Пациенту произвели блоковую резекцию нижней челюсти, включая патологические ткани, до проекции отсутствующих зубов 3.7—4.7, удалили пакеты подчелюстных лифоузлов справа и подчелюстную слюнную железу, после чего были выделены реципиентные сосуды — язычная и лицевая артерия и вена.

Пациенту был произведен подъем малоберцового аутотрансплантата левой голени с кожной площадкой по стандартной методике. Остеотомия костной части осуществляли, отступив проксимально и дистально по 8 см. Длина сосудистой ножки составила 6 см, размер кожной площадки — 6×3 см. Затем провели моделировку трансплантата на сосудистой ножке. Выполнили клиновидную остеотомию аутотрансплантата под углом 60°, фрагменты трансплантата были соединены и синтезированы титановыми минипластинами между собой с учетом воссоздания подбородочного изгиба нижней челюсти. По заранее изготовленной стереолитографической 3D-модели на концах трансплантата фигурно смоделировали выемку для замковой фиксации. Произвели аноксию лоскута, смоделированный аутотрансплантат был перемещен в реципиентную зону, зафиксирован к фрагментам нижней челюсти, сосудистая ножка проведена в подчелюстную область справа. В условиях микрохирургической техники были наложены анастомозы на язычную артерию справа к артерии лоскута по типу «конец в конец», язычную и лицевую вены в вены лоскута по типу «конец в конец», был успешно выполнен пуск кровотока. Кожная площадка лоскута была подшита со стороны полости рта в область образовавшегося дефекта слизистой оболочки во фронтальном отделе.

Через 2 года после установки дентальных имплантатов в область нижней челюсти и проведения пациенту ортопедической реабилитации на временных ортопедических конструкциях было принято решение продолжить хирургическое лечение в области верхней челюсти с одномоментным устранением дефекта реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом правой голени.

Пациенту произвели резекцию верхней челюсти, был сформирован тоннель слева через крыловидно-челюстное пространство для дальнейшего вывода сосудистой ножки лоскута в подчелюстную область слева. Выделены реципиентные сосуды в подчелюстной области слева, лицевая артерия и вена, наружная яремная вена.

Подъем малоберцового аутотрансплантата осуществляли по стандартной методике. Остеотомию проводили, отступив от суставных сочленений проксимально 4 см, дистально 9 см, длина костной части аутотрансплантата составила 9 см, кожная площадка — 15×5 см. В соответствии со стереолитографическими шаблонами были произведены 3 остеотомии согласно планированию; фрагменты сопоставлены и зафиксированы титановыми минипластинами в соответствии с анатомическими контурами для верхней челюсти. Выполнена аноксия лоскута, смоделированный аутотрансплантат перенесен в область дефекта, при помощи стереолитографического шаблона челюсть фиксирована в заданном положении, выполнена фиксация к буграм верхней челюсти и скуловым костям справа и слева. Сосуды лоскута проведены через ранее сформированный тоннель в подчелюстную область слева, выполнен микрохирургический этап сшивания сосудистых анастомозов по типу «конец в конец» лицевой артерии и артерии лоскута, 2 вен лоскута с лицевой веной и наружной яремной веной. Успешно выполнен пуск кровотока. Кожная площадка лоскута размещена в преддверии полости рта, зафиксирована швами к слизистой.

Через 4 мес последовали этапы зубочелюстной реабилитации с опорой на дентальные имплантаты в области верхней челюсти, замены временных ортопедических конструкций на постоянные (рис. 10, 11).

Рис. 10. МСКТ костей лицевого скелета после 2-й реконструкции при помощи реваскуляризированного малоберцового лоскута.

Рис. 11. Пациент Ш. через 2 года, после проведения 2-й аутотрансплантации малоберцового лоскута.

Клинический случай 3. Пациентка Г., 16 лет, с синдромом I—II жаберных дуг справа: дефект нижней челюсти, деформация ушной раковины (рис. 12). Состояние после устранения дефекта нижней челюсти индивидуальным эндопротезом из материала ПолиГАП.

Рис. 12. Пациентка Г., 16 лет, с гемифациальной микросомией.

Из анамнеза: заболевание врожденное. Пациентка оперирована 7 раз по поводу основного заболевания: в возрасте 2 лет выполнена дистракция нижней челюсти справа (ДГКБ св. Владимира), в 3 года — снятие аппарата с повторной остеотомией и проведением второго этапа дистракции, в 3,5 г — удаление компрессионно-дистракционного аппарата, в 5 лет — устранение дефекта нижней челюсти с помощью индивидуального эндопротеза из материала ПолиГАП.

При осмотре: отмечается выраженное нарушение пропорций лица за счет недоразвития нижней челюсти справа, смещения подбородка вправо. При открывании рта возникает девиация нижней челюсти вправо. На зубных рядах установлена брекет-система, проводилось ортодонтическое лечение.

Данные МСКТ от 18.04.16: имеется субтотальный дефект нижней челюсти справа, частично устраненный эндопротезом из полимерного материала, фиксированного к телу челюсти 4 винтами. «Суставной отросток» эндопротеза не упирается в основание черепа, что связано с ростом лицевого скелета.

С целью устранения имеющейся деформации нижней челюсти пациентке было показано проведение операции с использованием аутотрансплантата МБК.

При рассмотрении этого клинического случая учитывали не только наличие деформации нижней челюсти и дефект ветви справа, но и синдромальное состояние пациентки (патология прикуса, дефицит мягких тканей лица справа). В связи с этим во избежание проблем в периоде реабилитации, особенно при дентальном протезировании, было принято решение выполнить сочетание остеотомии верхней челюсти по типу Ле Фор I с сагиттальной остеотомией нижней челюсти слева и ротацией окклюзионной плоскости «против часовой стрелки», одномоментным устранением дефекта края и ветви нижней челюсти справа реваскуляризированным малоберцовым лоскутом (рис. 13, 14).

Рис. 13. План остеотомии верхней и нижней челюстей пациенки Г.

Рис. 14. Планирование конфигурации малоберцового лоскута.

Для коррекции асимметрии мягких тканей лица на больной стороне, связанной с синдромом гемифациальной микросомии, в состав малоберцового лоскута была включена адипофасциальная площадка с размещением фасциально-жирового компонента лоскута подкожно в области края нижней челюсти и щечной области справа, которая восполняла дефицит подкожно-жировой клетчатки. Подъем малоберцового аутотрансплантата выполняли по стандартной методике с выкраиванием адипофасциальной площадки (рис. 15) [11].

Рис. 15. Восполнение дефицита подкожно-жировой клетчатки с помощью адипофасциальной площадки, включенной в состав малоберцового лоскута, у пациентки Г.

Через год пациентке планируется выполнить установку титанового эндопротеза правого сустава с фиксацией в область пластически восстановленной ветви нижней челюсти (рис. 16, 17).

Рис. 16. МСКТ костей лицевого скелета после реконструкции при помощи реваскуляризированного малоберцового лоскута у пациентки Г.

Рис. 17. Пациентка Г. после аутотрансплантации малоберцового лоскута.

Заключение

Детальный разбор клинических случаев, представленных выше, показал, что микрохирургическую технику можно успешно применять у детей. Планирование остеотомии при заборе аутотрансплантатов трубчатых костей необходимо выполнять с учетом зон роста и возраста пациента в целях правильного развития лицевого скелета.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.