Введение
Ожирение является одной из ведущих проблем общественного здравоохранения, и в последние десятилетия его распространенность быстро растет во всем мире. Помимо развития многочисленных коморбидных состояний неприемлемый внешний вид, патологическое состояние кожи, неприятный запах, сопутствующие выраженному ожирению, делают эту проблему не только медицинской, но и часто в первую очередь социальной [1, 2].
Бариатрические операции приводят к существенной потере массы тела (которая достаточно устойчива с течением времени), ликвидации многих коморбидных состояний, в первую очередь сахарного диабета 2-го типа, сонного апноэ и артериальной гипертензии (АГ), снижению показателей ранней смертности у этой группы пациентов [3]. Чем больше вес пациента, тем более выраженные изменения возникают в его внешнем образе при достижении окончательной потери веса после бариатрической операции. В желании радикально изменить вес, улучшить состояние здоровья, внешний вид все большее число пациентов принимают решение в пользу бариатрической хирургии [4]. Однако на фоне снижения массы тела у пациентов наблюдаются образование значительных избыточных дряблых кожных складок на торсе, повисание мягких тканей плеч, бедер, птоз молочных/грудных желез, ягодиц и, как следствие, появление мацераций, неприятного запаха в складках. Сохраняющееся нарушение эстетики тела, несмотря на нормализацию веса, приводит к социальной изоляции, физическому дискомфорту, психологическим трудностям и в итоге к ухудшению качества жизни пациентов [4].
Проблемы, связанные с наличием висящих дряблых складок, не могут быть значимо решены изменением образа жизни, корректировкой диеты или физическими упражнениями, косметическими процедурами [5]. Постбариатрическая пластическая операция (ПБПО), или реконструктивная пластика, — это хирургическая процедура, с помощью которой удаляют излишки кожи и жировой ткани у лиц, значительно похудевших за короткое время, с туловища, плеч, торса и бедер, выполняют подтяжку молочных желез и ягодиц [6, 7].
ПБПО приводит к значительному улучшению или восстановлению контуров тела, увеличивает физическую активность пациента, а также способствует улучшению гигиены тела [8]. Согласно последним доступным данным глобальной статистики Международного общества эстетической и пластической хирургии (ASPS Plastic Surgery Statistics Report, National Clearinghouse of Plastic Surgery Procedural Statistics), указанные оперативные вмешательства на теле и конечностях всего за 1 год стали применяться чаще на 7%, сейчас их число достигло уровня почти 3,5 млн в год [9]. Согласно тем же отчетам ASPS, в США с 2017 по 2020 г. наблюдается устойчивый тренд в сторону увеличения числа таких постбариатрических пластических процедур, как нижний бодилифт (на 4284%) и брахиопластика (на 5235%) [10].
Несмотря на потенциально положительные эффекты и растущую распространенность [11], в России ПБПО не является стандартным пластическим вмешательством, не имеет четких сроков и критериев выполнения, послеоперационного ведения таких пациентов как до операции, так и после нее, не ведется статистический учет выполненных процедур, тогда как в США и во многих европейских странах постбариатрическая абдоминопластика выполняется по стандартам оказания медицинской помощи [10]. Так, критериями для выполнения абдоминопластики (АБПЛ) после массивной потери веса в рамках ОМС по протоколу ASPS является снижение массы тела минимум на 20 кг, снижение индекса массы тела (ИМТ) на 10 кг/м2 [10].
Цель исследования — выработать критерии отбора пациентов, условия для выполнения операции, оценить результаты сочетанных пластических корригирующих операций у пациентов после массивной потери веса, достигнутой в результате пилоросохраняющих модификаций билиопанкреатического шунтирования (БПШ).
Материал и методы
В исследование включены 65 пациентов, которые были прооперированы по методике (БПШ) в модификации SADI (n=34) и Hess—Marceau (BPD-DS) (n=31) и которым впоследствии были проведены постбариатрические пластические операции.
Условиями для выполнения пластических операций у этих пациентов являлись: законченная потеря массы тела (вес снизился до минимальных цифр и не менялся на протяжении минимум 3 мес), срок после первичной бариатрической операции не менее 12 мес, ИМТ не более 34 кг/м2, достигнутая компенсация коморбидной патологии (сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, сонного апноэ), отсутствие побочных эффектов первичной бариатрической операции, наличие у пациента критериев приемлемого анестезиологического риска по шкале ASA, уровень гемоглобина крови не менее 120 г/л, уровень белка крови не менее 66 г/л (альбумина не менее 34 г/л), нормальные показатели уровня витамина D, паратгормона, железа, ферритина, витамина B12; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Курящим пациентам рекомендовалось бросить курить за месяц до операции и не курить в течение месяца после операции.
Всем пациентам в исследовании кроме стандартного комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов предоперационного обследования проводилась оценка уровней альбумина, витамина B12, фолиевой кислоты, ферритина, железа, витаминов A, E, D, паратгормона, щелочной фосфатазы. Оценивались антропометрические показатели, наличие сопутствующей патологии, срок проведения ПБПО после БПШ, выполнялись ультразвуковое исследование, компьютерная томография органов брюшной полости в случае наличия послеоперационной вентральной грыжи. Непосредственно перед операцией с пациентом оговаривался объем операции, разъяснялись правила поведения в послеоперационном периоде, ухода за раной. Фотографирование пациентов выполнялось непосредственно перед операцией, в течение первой послеоперационной недели и в течение 1 года после операции. Удовлетворенность пациента эстетическими и функциональными результатами операции оценивали по субъективному опроснику Likert scale, состоящему из 5 пунктов. Для оценки эстетики пупка в послеоперационном периоде документировали его положение и форму. Хорошим результатом считалось расположение пупка по средней линии, в 11—12 см от линии нижнего разреза, на 2—3 см выше уровня верхней подвздошной ости.
Пациентам проводились следующие пластические операции: абдоминопластика (АБПЛ), брахиопластика (БРПЛ), герниопластика (ГНПЛ), редукционная маммопластика (РММПЛ), маммопластика (ММПЛ), аугментационная маммопластика (АУГММПЛ) и нижний бодилифт (НБЛ).
Предоперационная разметка, описание техники операции
Чаще всего у этой группы пациентов выполнялась абдоминопластика Т-образным комбинированным доступом Fleur-de-lis, так как наличие значительных избыточных тканей над пупком не позволяло ограничиться нижним поперечным разрезом (рис. 1). Для проведения предоперационной разметки использовали стандартный Pinch test, при помощи которого определяли границы и толщину избыточной кожно-жировой складки в разных участках тела. Кожная складка фиксировалась между большим пальцем (точка 1) и средним пальцем (точка 2), имитируя закрытие раны после резекции лоскута с максимальным натяжением. Сначала размечали срединную вертикальную линию на передней брюшной стенке (через мечевидный отросток, пупок, половую щель) и боковые вертикальные линии (от середины подмышечной впадины через середину трохантера). Затем размечали нижнюю горизонтальную линию, ориентирами служили точка 1, расположенная на 7,0 см выше начала половой щели на лобке у женщин и на 5,0 см выше корня полового члена у мужчин, точки 3 и 4 на боковых поверхностях тела (передневерхняя ость подвздошной кости с обеих сторон на боковых вертикальных линиях); точки 3 и 4 соединяли с точкой 1, располагая линию вдоль паховой складки или на 1,0 см выше нее в зависимости от наличия избытков тканей в этой зоне, таким образом, после закрытия раны линия располагалась в зоне бикини. Планируя нижнюю линию разреза, мы достигали значимого улучшения не только поверхности передней брюшной стенки, но и контура передней поверхности верхней трети бедра. Также Pinch test использовали при разметке вертикального компонента, ориентируясь на срединную вертикальную линию, обозначали точки 5 и 6. Затем формировали верхнюю границу отсекаемого лоскута, отмечая точки 7 и 8, попеременно соединяя точки 1 и 7, 8. Вторую верхнюю горизонтальную линию отмечали менее агрессивно, чтобы после отсечения лоскута не создать избыточного натяжения краев раны.
Рис. 1. Прямая (а), правая боковая (б), левая боковая (в) проекции передней брюшной стенки с разметкой при выполнении комбинированной Т-образной АБПЛ доступом Fleur-de-lis в сочетании с герниопластикой с установкой сетчатого имплантата sub-lay, неоумбиликопластикой после массивной потери веса.
На рис. 2—5 представлены варианты пластических операций, выполненных после массивной потери веса, у бариатрических пациентов после операций SADI и BPD-DS.
Рис. 2. Фото до и через месяц после выполнения комбинированной Т-образной АБПЛ доступом Fleur-de-lis в сочетании с герниопластикой с установкой сетчатого имплантата sub-lay, неоумбиликопластикой после массивной потери веса.
Рис. 3. Фото прямой (а, в) и боковой (б, г) проекций до и через месяц после выполнения сочетанной АБПЛ комбинированным доступом Fleur-de-lis в сочетании с редукционной маммопластикой, мастопексией после массивной потери веса.
Рис. 4. Фото прямой проекции плеч до и через месяц после брахиопластики после массивной потери веса.
Рис. 5. Фото прямой (а, г), боковой (в) проекций, вида сзади (б, д) до (верхний ряд) и через месяц после (нижний ряд) выполнения пластики бедер после массивной потери веса.
Для статистической обработки результатов применяли программу Statistica 12.0. При статистической обработке данных нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова—Смирнова. Данные представляли как M±SD (M — среднее, SD — стандартное отклонение) при нормальном распределении и как медиану (25-й и 75-й перцентили) при ненормальном распределении. Для сравнения двух групп использовали критерий Манна—Уитни, различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В анализируемой выборке женщин значимо больше, чем мужчин (73,8% и 26,2% соответственно; p<0,001) (рис. 6). Доля мужчин, которым выполнялись ПБПО, составляет меньше одной трети.
Рис. 6. Распределение прооперированных пациентов по полу.
Возраст прооперированных пациентов составил 40,8±10,3 года: в группе SADI — 43,7±10,6 года (от 20 лет до 61 года), в группе BPD-DS — 37,6±9,2 года (от 17 до 55 лет).
На момент пластики число пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией статистически значимо уменьшилось по сравнению с частотой этих заболеваний до проведения БПШ: в 6,0 раза и 5,0 раза соответственно (p<0,01) в группе SADI и в 7,1 раза и 6,6 раза соответственно (p<0,01) в группе BPD-DS (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика сопутствующей патологии у обследованных пациентов
| Сопутствующая патология | Период | SADI, n=34 (%) | BPD-DS, n=31 (%) |
| Сахарный диабет 2-го типа | До проведения БПШ | 18 (52,9) | 7 (22,6) |
| На момент пластики | 3 (8,8) | 1 (3,2) | |
| Артериальная гипертензия | До проведения БПШ | 25 (73,5) | 20 (64,5) |
| На момент пластики | 5 (14,7) | 3 (9,7) |
Постбариатрические пластические операции в группе SADI чаще всего выполнялись в сроки через 12 мес или 36 мес после БПШ (в среднем через 27,4±13,6 мес), а в группе BPD-DS — через 12 мес, 24 мес и 36 мес (в среднем через 27,9±14,9 мес) (табл. 2).
Таблица 2. Распределение прооперированных пациентов по сроку пластической операции после БПШ
| Срок, месяцы | SADI, n=34 (%) | BPD-DS, n=31 (%) | Всего (%) |
| 12 | 9 (26,5) | 7 (22,6) | 16 (24,6) |
| 18 | 5 (14,7) | 2 (6,5) | 7 (10,8) |
| 24 | 5 (14,7) | 12 (38,7) | 17 (26,2) |
| 36 | 10 (29,4) | 6 (19,4) | 16 (24,6) |
| 48 | 4 (11,8) | — | 4 (6,2) |
| 60 | 1 (2,9) | 4 (12,9) | 5 (7,7) |
Наибольшая потеря избыточной массы тела составила 89,1 [82,1; 98,0] кг у пациентов после операции БПШ в модификации SADI и 89,1 [78,9; 97,7] кг у пациентов после операции BPD-DS, что не имеет статистически достоверных различий (p>0,05). Финальная потеря избыточной массы тела (через 60 мес после начала исследования) составила 78,1 [67,3; 84,8] кг у пациентов после операции БПШ в модификации SADI и 74,1 [61,0; 87,6] кг у пациентов после операции BPD-DS, что также не имеет статистически достоверных различий (p>0,05).
Индекс массы тела до проведения БПШ составил 49,5±6,9 кг/м2 в группе SADI и 48,2±7,0 кг/м2 в группе BPD-DS, а на момент пластической операции — 30,4±4,9 кг/м2 и 29,6±3,7 кг/м2 соответственно. На момент пластики потеря массы тела составила 55,4± 23,1 кг и 53,4±16,0 кг в группах SADI и BPD-DS соответственно.
В группе SADI 10 (29,4%) пациентам пластическая операция была проведена в сочетании с реконструкцией ЖКТ: 4 (11,8%) пациентам — с целью улучшения результатов, 6 (17,6%) пациентам — для устранения побочных эффектов первичной бариатрической операции.
На фоне развития избыточной белковой малабсорбции (БМА), диарейного синдрома 1 пациенту через 9 мес после операции был проведен перенос дуоденоэнтероанастомоза уровнем выше в сочетании с АБПЛ. В случае развития интермиттирующей спаечной болезни брюшной полости у 1 пациента через 1 год и 3 мес после операции выполнено наложение межкишечного анастомоза по Брауну в сочетании с ГНПЛ с установкой сетчатого имплантата. У 2 пациентов с выраженным желчным рефлюксом была проведена реконструкция в модификации Hess—Marceau в сочетании с АБПЛ, пластикой лобка (n=1) и реконструкция в модификации Hess—Marceau в сочетании с АБПЛ и ГНПЛ с установкой сетчатого имплантата (n=1).
У 6 пациентов с рецидивом набора веса после операции были проведены следующие реконструктивные вмешательства: резекция культи желудка в сочетании с АБПЛ и ГНПЛ с установкой сетчатого имплантата (n=1); реконструкция в модификации Hess—Marceau в сочетании с АБПЛ (n=1); реконструкция в модификации Hess—Marceau в сочетании с АБПЛ, ГНПЛ и БРПЛ; реконструкция в модификации Hess—Marceau в сочетании со sleeve-pl, АБПЛ и ГНПЛ с установкой сетчатого имплантата; sleeve-pl, установка биологической пластины «Кардиоплант» на верхнюю треть культи желудка в сочетании с БРПЛ (n=1); реконструкция в модификации Hess—Marceau в сочетании со sleeve-pl, АБПЛ и ГНПЛ с установкой сетчатого имплантата (на фоне отсутствия компенсации сахарного диабета 2-го типа и недостаточной потери массы тела).
В группе BPD-DS вследствие развития избыточной БМА, диарейного синдрома, асцита, полинейропатии 3 пациентам был проведен перенос межкишечного анастомоза уровнем выше (ПМКАУВ) на 100 см через 3 года после операции в сочетании с АБПЛ и ГРПЛ с установкой сетчатого имплантата (n=1); АБПЛ и БРПЛ (n=1); АБПЛ, БРПЛ, пластикой бедер, плеч и фейслифтингом (n=1).
У 3 пациентов наблюдалось развитие рецидива набора веса после операции, вследствие чего им были проведены следующие реконструктивные операции: ПМКАУВ на 50 см в сочетании с АБПЛ и ГНПЛ с установкой сетчатого имплантата (n=1); лапароскопическая гастропликация культи желудка, установка биологической пластины «Кардиоплант» после ранее выполненного ПМКАУВ по поводу избыточной потери массы тела и БМА (n=1) в сочетании с АБПЛ и БРПЛ; гастропликация в сочетании с АБПЛ и ГНПЛ с установкой сетчатого имплантата (n=1).
Большинству пациентов проводилось сразу несколько пластических операций. Так, сочетанные операции в группе SADI были проведены 28 (82,4%) пациентам: АБПЛ в сочетании с ГРПЛ — 16 (57,1%) пациентам, из них ГРПЛ с установкой сетчатого имплантата — 10 (35,7%) пациентам; АБПЛ с ГРПЛ с установкой сетчатого имплантата в сочетании с фейслифтингом — 1 (3,6%) пациенту, с БРПЛ — 1 (3,6%) пациенту и с аугментационной маммопластикой — 1 (3,6%) пациенту; АБПЛ в сочетании с БРПЛ — 3 (10,7%) пациентам; нижний бодилифт в сочетании с БРПЛ — 1 (3,6%) пациенту; АБПЛ с БРПЛ в сочетании с аугментационной маммопластикой — 2 (7,1%) пациентам, с редукционной маммопластикой — 1 (3,6%) пациенту и с торсопластикой — 1 (3,6%) пациенту; АБПЛ в сочетании с пластикой лобка — 1 (3,6%) пациенту.
В группе BPD-DS было поведено 23 (74,2%) сочетанные операции: АБПЛ в сочетании с ГРПЛ была выполнена 7 (30,4%) пациентам, из них ГРПЛ с установкой сетчатого имплантата — 3 (13,0%) пациентам; АБПЛ в сочетании с БРПЛ — 5 (21,7%) пациентам, с мастопексией — 2 (8,7%) пациентам, с аугментационной маммопластикой — 1 (4,3%) пациенту, с редукционной маммопластикой — 2 (8,7%) пациентам, с пластикой голеней — 1 (4,3%) пациенту; БРПЛ в сочетании с пластикой бедер — 1 (4,3%) пациенту; АБПЛ с БРПЛ в сочетании с ГРПЛ с установкой сетчатого имплантата — 1 (4,3%) пациенту, с ГРПЛ без установки сетчатого имплантата — 1 (4,3%) пациенту, с надвлагалищной ампутацией матки — 1 (4,3%) пациенту, с пластикой бедер, плеч и фейслифтингом — 1 (4,3%) пациенту.
Характеристика операций, проведенных в группах SADI и BPD-DS, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Распределение прооперированных пациентов по типу пластической операции
| Операция | SADI, n=34 (%) | BPD-DS, n=31 (%) |
| АБПЛ | 30 (88,2) | 29 (93,5) |
| ГРПЛ | 19 (55,9) | 14 (45,2) |
| БРПЛ | 9 (26,5) | 7 (22,6) |
| Пластика бедер | 1 (2,9) | — |
| Маммопластика | 4 (11,8) | 3 (9,7) |
| Другое | 9 (26,5) | 8 (25,8) |
| Сочетанные пластические операции | 28 (82,4) | 23 (74,2) |
| Пластические операции в сочетании с реконструктивными | 10 (29,4) | 6 (19,4) |
В среднем продолжительность операций составила 5,2±1,4 ч, а время пребывания в стационаре после операции — 3±1 сут. Средняя длительность сочетанных пластических операций составила 4,8±1,1 ч, а время пребывания в стационаре данной подгруппы пациентов — 3±1 сут. Самыми длительными были пластические операции в сочетании с реконструктивными (6,3±1,9 ч), при этом средний койко-день также составил 3±1 сут. Изолированные пластические операции проводились быстрее всего (3,1±0,4 ч), и такие пациенты находились в стационаре 2±1 сут.
Частота послеоперационных осложнений составила 26,5 и 45,2% в группах SADI и BPD-DS соответственно, однако большинство из них не потребовали пребывания пациентов в стационаре и регрессировали самостоятельно в течение 1—2 мес при проведении консервативной терапии (табл. 4). Наиболее частым послеоперационным осложнением была серома. У части пациентов отмечалось два и более осложнения: в группе SADI осложнения отмечались у 3 (8,8%) пациентов, в группе BPD-DS — у 8 (25,8%) пациентов.
Таблица 4. Послеоперационные осложнения у пациентов
| Осложнения | SADI, n=34 (%) | BPD-DS, n=31 (%) |
| Серома | 5 (14,7) | 7 (22,6) |
| Расхождение швов | 1 (2,9) | 1 (3,2) |
| Инфекция в ране | — | — |
| Гематома | 1 (2,9) | 3 (9,7) |
| Некроз кожи | — | — |
| Ревизия рубца | 2 (5,9) | 3 (9,7) |
| Тромбоэмболия, тромбоз глубоких вен | — | — |
| Пневмонии | — | — |
| Всего | 9 (26,5) | 14 (45,2) |
При анализе удовлетворенности результатами операции по шкале Likert выявлено, что для большинства пациентов были получены максимальные баллы при оценке контура, расположения послеоперационных рубцов и эстетики пупка. Неудовлетворительные результаты в данной выборке отсутствовали (табл. 5).
Таблица 5. Удовлетворенность пациентов результатами операции по шкале Likert
| Шкала Likert | SADI, n=34 (%) | BPD-DS, n=31 (%) |
| Удовлетворенность контуром: | ||
| Отлично | 26 (76,5) | 23 (74,2) |
| Хорошо | 5 (14,7) | 4 (12,9) |
| Удовлетворительно | 3 (8,8) | 4 (12,9) |
| Удовлетворенность расположением послеоперационных рубцов: | ||
| Отлично | 26 (76,5) | 25 (80,6) |
| Хорошо | 6 (17,6) | 3 (9,7) |
| Удовлетворительно | 2 (5,9) | 3 (9,7) |
| Удовлетворенность эстетикой пупка: | ||
| Отлично | 31 (91,2) | 26 (83,9) |
| Хорошо | 2 (5,9) | 4 (12,9) |
| Удовлетворительно | 1 (2,9) | 1 (3,2) |
Была выявлена корреляционная взаимосвязь частоты осложнений с возрастом пациентов (r=0,659; p<0,01), курением (r=0,472; p<0,01) и состоянием нутритивного статуса пациентов (с уровнем белка плазмы крови — r=0,614; p<0,01).
Заключение
Быстрая потеря массы тела после бариатрических операций приводит к значительному обвисанию кожи на туловище, ягодицах, груди, руках и ногах, так как коже часто не хватает эластичности, чтобы соответствовать уменьшенному размеру тела. ПБПО позволяет удалить избытки кожи и реструктурировать подлежащие ткани для создания ровных контуров тела и пропорционального, эстетичного внешнего вида у этих пациентов [12].
Впервые в России концепцию сочетания постбариатрической пластики с другими операциями выдвинул и представил на 17-м Всероссийском симпозиуме по эндокринной хирургии (Калининские чтения) в 2017 г. один из основоположников бариатрической хирургии в России, первый президент Общества бариатрических хирургов России Ю.И. Яшков [13]. Она состоит из следующих тезисов: пластическая хирургия не лечит ожирение, не предотвращает его прогрессирования; ПБПО не влияет на течение коморбидной патологии; пациенты и хирурги часто не удовлетворены результатами пластики при максимальном весе, в связи с чем она обычно выполняется после завершения потери массы тела и ее стабилизации; ПБПО значительно улучшает эстетические и функциональные результаты бариатрической операции; может быть безопасно выполнена в сочетании с повторными бариатрическими операциями; в отдельных случаях может быть выполнена в сочетании с первичной бариатрической операцией.
Тактическое решение
В нашей практике это первое систематизированое сообщение о результатах постбариатрических пластических операций. Оценив результаты 367 ПБПО, выполненных за последние 10 лет, большинство из которых АБПЛ (85,7%), мы пришли к выводу о необходимости создания оценочной шкалы птоза мягких тканей передней брюшной стенки. Создание шкалы позволило нам выработать тактику определения объема предстоящего оперативного вмешательства:
1-я степень птоза — провисание (избыточная дряблая складка) находится в пределах одной анатомической зоны;
2-я степень птоза — провисание (избыточная дряблая складка) находится за пределами одной анатомической зоны, в пределах двух анатомических зон:
а) наличие одной избыточной складки;
б) наличие двух и более складок;
3-я степень птоза — провисание (избыточная дряблая складка) находится за пределами двух анатомических зон:
а) наличие одной избыточной складки;
б) наличие двух и более складок;
О: отсутствие грыжевых дефектов передней брюшной стенки;
Н: наличие грыжевых дефектов передней брюшной стенки.
Анатомическими зонами, оцениваемыми нами у пациентов, были: эпигастральная и гипогастральная зона живота, боковые отделы туловища, зона лобка.
У 32% наших пациентов была выявлена 2б и 3а/б степень птоза мягких тканей передней брюшной стенки с наличием двух и более избыточных дряблых складок, что потребовало выполнения АБПЛ инвертированным Т-образным доступом Fleur-de-lis. Выполнение Т-образного доступа позволяет наилучшим образом убрать избыточные складки в эпигастрии и боковых отделах туловища. Также у всех этих пациентов имелись избыточные дряблые кожно-жировые лоскуты в других областях тела: птоз плеч, бедер, ягодиц, провисание и избыточность мягких тканей шеи и лица. При определении объема предстоящей операции мы руководствовались следующим критерием: наличие 1 и 2а, 1Н, 1О, 2аО, 2аН степени птоза позволяло нам безопасно выполнить сочетанные пластические операции, например АБПЛ в сочетании с БРПЛ или с маммопластикой. Если мы планировали операцию у пациента с 3-й степенью птоза, решение принималось в пользу выполнения изолированной операции в объеме АБПЛ. Увеличение объема операции у пациентов со 2б и 3-й степенью птоза приводило к удлинению времени операции, увеличению кровопотери и, соответственно, к увеличению числа послеоперационных осложнений.
В нашей практике это первое систематизированное сообщение о результатах постбариатрических пластических операций. Настоящее исследование показало, что большинство пациентов составляли женщины, так же как и в других исследованиях [14—18]. Точно так же средний возраст пациентов (40,8 года) аналогичен другим работам [17, 19].
Средний ИМТ до пластики составлял 30,4±4,9 кг/м2 и 29,6±3,7 кг/м2 в группах SADI и BPD-DS соответственно, эти значение близки к данным других авторов [14—17], но значительно ниже ИМТ = 35,6 кг/м2, который наблюдался у пациентов в исследовании M.A. Shermak и соавт. [20].
Средняя потеря веса до постбариатрической пластики составила 55,4±23,1 кг и 53,4±16,0 кг в группах SADI и BPD-DS соответственно, эти данные сходны с результатами других исследований [20, 21], но превышают цифры от 33 до 40 кг, полученные другими авторами [18].
Среднее время между бариатрической операцией и восстановительной контурной пластикой тела составило 27 мес, что превысило срок в 22 мес, описанный в других исследованиях [20, 22], это может быть объяснено бóльшими сроками снижения массы тела после BPD-DS по сравнению с другими операциями.
Частота сочетания АБПЛ с другими хирургическими вмешательствами достаточно велика (82,4 и 74,2% в группах SADI и BPD-DS соответственно). Исследования показывают, что сочетанию АБПЛ с другими хирургическими вмешательствами (БРПЛ и ММПЛ) подвергаются до 40% оперированных больных без существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений [15, 22]. Особенностью данной выборки является то, что пластические операции проводились в сочетании с реконструктивной бариатрией (29,4 и 19,4% в группах SADI и BPD-DS соответственно), это во многом является нашим приоритетом и в большей степени отвечает запросам пациентов.
Согласно исследованиям многих авторов, постбариатрические пациенты имеют более высокий риск развития послеоперационных осложнений [23—25]. У этих пациентов могут присутствовать явные или срытые дефициты витаминов и микронутриентов, побочные эффекты первичной бариатрической операции, неразрешившиеся сопутствующие заболевания, алиментарная недостаточность и психологические проблемы, связанные с высокой неудовлетворенностью своим внешним видом даже после значительной потери массы тела, что делает эту группу пациентов более подверженной риску послеоперационных осложнений [26—28]. Кроме того, у этой группы пациентов имеется низкое качество кожи: много растяжек, мацераций, склонность к инфекции, низкий уровень коллагена, отсутствие эластичности и сократимости [23—25]. В нашей группе пациентов мы не столкнулись с ревизиями по поводу кровотечений, инфекций в ране, некрозов пупка, некрозов лоскута, расхождения краев раны, однако в общей массе прооперированных пациентов такие осложнения встречались. Кроме того, не было выявлено тромбоэмболических осложнений и пневмоний.
Общая частота послеоперационных осложнений у наших постбариатрических пациентов составила 26,5 и 45,2% в группах SADI и BPD-DS соответственно, что аналогично другим исследованиям [15, 20, 22], но выше, чем в исследовании S. de Kerviler и соавт. [14]. Наиболее частым осложнением была серома, как и в других исследованиях [15, 22].
Тромбоэмболических осложнений выявлено не было, но другие исследования указывают на их низкую распространенность — 0,3—1% [16, 17]. Некоторые авторы указывают на увеличение частоты развития осложнений при выполнении сочетанных операций [29]. Мы же не отмечали в своем исследовании такой зависимости и считаем, что если операция выполняется бригадой опытных хирургов, пациент проводит на операционном столе не более 4—5 ч даже при выполнении сочетанных операций, то частота послеоперационных осложнений остается низкой.
Постбариатрические пластические операции являются неотъемлемой частью лечебного процесса пациентов с морбидным ожирением. В исследуемой группе пациентов достоверно точно показано, что ПБПО чаще проводится в виде сочетанных, комбинированных операций, может успешно применяться в сочетании с реконструктивными бариатрическими операциями без увеличения числа послеоперационных осложнений. Удовлетворенность пациентов результатами ПБПО достигает 95,6%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.Е. Мантурова, Н.С. Бордан, Ю.И. Яшков
Сбор и обработка материала — Н.С. Бордан, C. Del Pino Poxo, М.Авала
Статистическая обработка — П.И. Зеленченкова, А. С. Орлова
Написание текста — Н.С Бордан, П.И. Зеленченкова
Редактирование — Ю.И. Яшков, Н.Е. Мантурова, А. С. Орлова
Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.