Введение

С незапамятных времен женская грудь является объектом пристального внимания. Красивые молочные железы умеренных размеров, с аккуратными сосками увековечены в мраморе древнегреческих и римских скульптур, изображены на полотнах великих художников и воспеты в художественной литературе. Образ идеальной женской груди прочно вошел в сознание людей, он является неотъемлемой частью таких понятий, как женственность, сексуальность, красота и, конечно же, мода. Грудь влияет на самоидентификацию женщины, психическое здоровье, самооценку, а также на социальные и семейные отношения. Все вышеперечисленное дало мощный толчок развитию пластической хирургии в целом и маммопластики в частности [1].

Рак молочной железы является одним из самых грозных заболеваний среди женщин, в структуре злокачественных новообразований в Российской Федерации он занимает первое место. Данные Всемирной организации здравоохранения от 12 сентября 2018 г. свидетельствуют о том, что рак молочной железы составляет 11,6% (2,09 млн) от числа всех онкологических заболеваний. Рак молочной железы является наиболее распространенной причиной смерти женщин от рака (626 679 смертельных случаев в 2018 г.) и наиболее часто диагностируемым раком среди женского населения в 154 странах [2]. Так, распространенность рака молочной железы в России с 2009 по 2019 г. выросла с 341,5 до 489,6 на 100 тыс. населения. При этом показатель летальности за вышеуказанный период снизился с 9,7% до 5,8%. В Южном федеральном округе в 2019 г. было выявлено 4639 случаев рака молочной железы, подлежащего радикальному лечению, из них на Ростовскую область пришлось 943 случая [3].

Ведущим методом в лечении рака молочной железы является хирургический [4]. Термин «онкопластическая хирургия» впервые прозвучал в 1990-х годах, когда хирурги-онкологи начали внедрять различные методы пластики молочной железы, стремясь не просто удалить пораженный орган, но и достичь оптимального эстетического эффекта. Werner Audretsch в 1998 г. предложил концепцию немедленной специфической реконструкции при раке молочной железы [5].

Выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств в настоящее время возможно как на начальных стадиях рака молочной железы, так и после неоадъювантного лечения благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии, контролю радикальности оперативного вмешательства [6]. К сожалению, в большинстве случаев радикальная резекция в классическом варианте приводит к неизбежной деформации молочной железы, что неуклонно ведет к психоэмоциональным проблемам у пациенток [7].

Предпосылками для настоящего исследования явились следующие факты:

1. В настоящее время макромастию рассматривают как значимый фактор риска возникновения рака молочной железы. Макромастия в большинстве случаев является уделом тучных женщин, а нарушение жирового обмена в виде гиперэстрогении приводит к стимулированию пролиферативных процессов в ткани молочной железы [8].

2. Органосохраняющие резекции крупных молочных желез в дальнейшем создают трудности в топометрии при планировании лучевой терапии из-за больших остаточных размеров желез и их выраженной подвижности [9—11].

Онкопластическую редукционную маммопластику при макромастии у онкологических больных можно было бы признать оптимальной, однако техническая сложность, длительность операции, специфические осложнения, а также необходимость привлечения сертифицированного пластического хирурга существенно ограничивают применение данного метода.

Цель исследования — разработать способ онкопластической редукционной маммопластики без формирования питающей ножки сосково-ареолярного комплекса.

Материал и методы

Данное исследование проведено в сроки с 2015 по 2022 г. и основано на опыте хирургического лечения рака молочной железы I—IIb стадии (Т1N0M0—Т2N1M0) у 37 лиц женского пола в возрасте от 37 до 56 лет (средний возраст 48,2±4,2 года). Всем больным была проведена билатеральная редукция молочных желез, причем на пораженной стороне операция носила характер онкопластической, с обязательной регионарной лимфодиссекцией, а на здоровой стороне — характер симметризирующей, без лимфодиссекции. Техника редукционной маммопластики с обеих сторон была идентичной. Больные были распределены в две группы. В основную группу вошли 22 пациентки с онкопластической редукцией молочных желез без формирования питающей ножки сосково-ареолярного комплекса, с формированием соска из кожи молочной железы одним из трех предлагаемых способов; в контрольную группу — 15 пациенток с онкопластической редукцией молочных желез и формированием различных вариантов питающей ножки сосково-ареолярного комплекса: верхняя ножка — 1 наблюдение, латеральная ножка — 3 наблюдения, медиальная ножка — 4 наблюдения, нижняя ножка — 7 наблюдений.

Критерии включения в исследование: условный размер молочных желез — 4—7; узловой моноцентричный тип роста опухоли; стадия процесса не выше T2N1M0; расположение опухоли от поверхности кожи не менее 2 см (по данным УЗИ); расстояние от опухоли до инфрамаммарной борозды не менее 3 см; индекс массы тела не выше 40 кг/м²; желание пациентки осуществить операцию (наличие информированного добровольного согласия).

Перед проведением исследования было получено одобрение этического комитета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава России (Ростов-на-Дону). Все положения и принципы Хельсинкской декларации были соблюдены. Пациенткам была подробно изложена суть предстоящей операции, ее потенциальный риск и ожидаемые результаты в доступной форме. Все женщины подписали информированное добровольное согласие пациента.

Техника операции. После рассечения кожи, клетчатки и ткани молочной железы в соответствии с предварительной разметкой в виде парусника (рис. 1) удаляли участок молочной железы с расположенной в нем опухолью, при этом в верхней части кожной раны из кожи формировали искусственный сосок одним из предлагаемых способов (рис. 2, 4). Далее накладывали швы на ткань молочной железы и кожу. Однолепестковый лоскут подворачивали вниз и сшивали по бокам узловыми швами. Нижний острый край лоскута вшивали в вертикальную рану молочной железы (рис. 3). Выкраивание трехлепесткового лоскута изображено на рис. 5, встречных полукруглых лоскутов — на рис. 10, 11. Лимфодиссекцию осуществляли традиционно из отдельного аксиллярного разреза и устанавливали активный дренаж. Идентичную редукционную маммопластику, но без лимфодиссекции осуществляли симультанно на здоровой железе. Удаленные фрагменты молочной железы взвешивались на электронных весах. Через 2 мес, когда появлялась соответствующая возможность, проводили татуаж вновь созданных сосков и ареол, это придает железам естественный облик. Способ защищен патентом на изобретение Российской Федерации [12].

Рис. 1. Предоперационная разметка с маркировкой опухоли левой молочной железы.

Красное пятно указывает проекцию опухоли на кожу.

Рис. 2. Этап резекции (редукции) молочной железы.

Вверху виден выкроенный кожно-жировой лоскут для восстановления соска (указан стрелкой).

Рис. 4. Схематическое изображение выкраивания однолепесткового лоскута для пластики соска.

Уровень расположения будущего соска показан розовой линией.

Рис. 3. Сформированы редуцированная молочная железа и сосок.

Рис. 5. Схематическое изображение трехлепесткового лоскута для формирования соска.

Короткой розовой линией показана возможная резекция бокового лепестка для лучшей адаптации кожи во время формирования соска. Уровень расположения будущего соска показан длинной горизонтальной розовой линией.

Рис. 10. Схематическое изображение встречных полукруглых лоскутов для формирования соска.

Рис. 11. Интраоперационный вид сформированного соска из двух встречных полукруглых лоскутов.

Возможен вариант с выкраиванием трехлепесткового кожно-жирового лоскута в верхнем углу раны (см. рис. 5).

В случае расположения опухоли в верхних квадрантах железы производили удаление паренхимы вместе с опухолью и формировали компенсирующий лоскут. На рис. 6 представлена резекция (редукция) правой молочной железы с удалением хвостового отдела вместе с опухолью. При этом на противоположной (медиальной) железистой колонне выкроен гландулярный лоскут для компенсации потери объема в верхненаружных отделах железы. Далее компенсирующий лоскут перемещен в зону дефекта верхненаружных отделов (рис. 7) и фиксирован отдельными швами (рис. 8). Произведено сведение медиального и латерального лоскутов к центру для определения объема и формы редуцированной молочной железы (рис. 9). Здесь следует отметить, что при расположении опухоли в верхнемедиальном квадранте производят аналогичную операцию в зеркальном варианте — компенсирующий лоскут выкраивают на латеральной железистой колонне.

Рис. 6. Дефект мягких тканей верхненаружного квадранта железы после удаления опухоли (показан стрелками).

Пинцет фиксирует верхушку компенсирующего потерю объема лоскута. Вверху виден выкроенный трехлепестковый кожно-жировой лоскут для восстановления соска.

Рис. 7. Компенсирующий лоскут перемещен пинцетом в зону дефекта верхненаружного квадранта после удаления опухоли.

Рис. 8. Компенсирующий лоскут подшит отдельными швами в ложе тканевого дефекта под кожно-жировым лоскутом.

Рис. 9. Сведение медиального и латерального лоскутов перед формированием редуцированной молочной железы.

Возможен вариант формирования искусственного соска из встречных полукруглых кожно-жировых лоскутов (см. рис. 10, 11).

Вид больной до операции и через неделю после онкопластической редукции молочных желез с формированием сосков из встречных полукруглых лоскутов показан на рис. 12, 13.

Рис. 12. Макромастия. Вид больной до операции.

Рис. 13. Вид больной через неделю после операции.

После операции изучались: масса удаленных фрагментов молочных желез, время операции, расстояние от края опухоли до ближайшей границы резекции, частота ишемии сосково-ареолярного комплекса, наличие отечности больной молочной железы, частота формирования липогранулем, степень рептозирования молочной железы через 6 мес после операции, величина торакомаммарного угла и высота кожного соприкосновения молочной железы и грудной стенки.

Результаты

Эстетическая эффективность описываемого метода оценивалась через 6 мес после операции. Оценка эффективности данного метода основана на субъективных и объективных данных: это эстетичность и симметричность молочных желез, расположение и вид сосково-ареолярных комплексов, степень послеоперационного рептозирования молочной железы. На рис. 14, 15 показаны предоперационные и послеоперационные фотографии результата редукционной маммопластики с формированием сосков из однолепестковых лоскутов.

Рис. 14. Вид молочных желез до операции.

Красное пятно указывает проекцию опухоли на кожу.

Рис. 15. Вид молочных желез и сформированных сосков через 6 мес после операции.

Клиническое наблюдение. Пациентка Л., 1967 года рождения, обратилась в отделение реконструктивно-пластической хирургии и онкологии 8 августа 2016 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При обследовании установлен диагноз: рак левой молочной железы T2cN0M0, стадия IIa, клиническая группа 2 (рис. 16).

Рис. 16. Рак левой молочной железы. Макромастия. Предоперационные фотографии.

15 августа 2016 г. произведено оперативное вмешательство: в положении на спине под эндотрахеальным наркозом произвели билатеральную редукционную маммопластику с формированием сосков посредством однолепестковых кожно-жировых лоскутов, затем сшили ткань молочной железы и жировую клетчатку резорбирующимся шовным материалом (викрил), кожу — интрадермальным швом. Соски сформированы путем сгибания вниз и сшивания кожи выкроенных однолепестковых лоскутов (рис. 18). Раны дренированы вакуумными трубками по Редону. 19 августа удалены дренажные трубки, 29 августа сняты кожные швы. Через 5 мес осуществлен татуаж сосков и ареол. Вид пациентки Л. через 6 мес после операции показан на рис. 17.

Рис. 18. Трансформация однолепестковых кожно-жировых лоскутов в образования, подобные соскам.

Рис. 17. Эстетический результат предлагаемого способа онкопластической редукционной маммопластики через 6 мес после операции.

При сравнительном анализе полученных данных выявлено статистически значимое различие между группами по времени операции, свидетельствующее в пользу предлагаемого нами метода (табл. 1).

Таблица 1. Различия операционных параметров между группами больных

Примечание. МЖ — молочная железа.

Согласно данным табл. 1, средняя масса резецированной ткани несколько больше в основной группе, хотя различие статистически незначимо. Вероятно, это различие обусловлено необходимостью сохранения ткани питающей ножки в контрольной группе. Средняя продолжительность операции в основной группе меньше, чем в контрольной, практически на 1 ч, так как не было необходимости формировать питающую ножку и вшивать сосково-ареолярный комплекс в новое положение. Длительное время операции обусловлено необходимостью выполнения регионарной лимфодиссекции помимо двусторонней редукционной маммопластики.

Как видно из табл. 2, формирование липогранулем происходило чаще в контрольной группе, по-видимому, это связано с наличием питающей ножки и большей площадью рубцующихся раневых поверхностей, одна из которых ишемизирована в той или иной степени.

Таблица 2. Вид и частота осложнений редукционной маммопластики в обеих группах

Примечание. САК — сосково-ареолярный комплекс; МЖ — молочная железа.

Для сравнительного анализа степени послеоперационного мастоптоза в обеих группах нами изучена величина торакомаммарного угла [13], а также высота кожного соприкосновения между молочной железой и грудной стенкой. Торакомаммарный угол строился между вертикальным отрезком и отрезком, соединяющим инфрамаммарную борозду с нижней точкой (полюсом) молочной железы (рис. 19, 20). Измерения производили медицинским угломером (гониометром).

Рис. 19. Прямой (90°) торакомаммарный угол. Красной точкой показан нижний полюс железы.

Рис. 20. Острый торакомаммарный угол. Красной точкой показан нижний полюс железы.

В ряде случаев, когда птоз железы приводил к соприкосновению кожи молочной железы с грудной стенкой на протяжении нескольких сантиметров по вертикали, измерение торакомаммарного угла было невозможно. У этих пациенток мы регистрировали высоту кожного соприкосновения, которая исчислялась от нижней точки соприкосновения кожи до инфрамаммарной борозды по сосковой линии (табл. 3).

Таблица 3. Средние показатели птозирования молочных желез через 6 мес после операции

Несмотря на незначимые статистические различия средних величин, из табл. 3 видно, что послеоперационное птозирование молочных желез больше выражено среди больных контрольной группы. Об этом свидетельствуют меньшие величины торакомаммарного угла и увеличение высоты кожного соприкосновения. По нашему мнению, этому способствует нижняя питающая ножка, которая при значительной массе не обладает поддерживающими свойствами, а лишь увеличивает нагрузку на нижние отделы молочной железы. Полученные данные согласуются с утверждениями зарубежных исследователей [14, 15].

Обсуждение

Традиционная редукционная маммопластика требует формирования различных вариантов питающей ножки (нижней, верхней, латеральной, медиальной, центральной, мостовидной) для переноса сосково-ареолярного комплекса в новое, более высокое положение. Данный этап, включая трудоемкую деэпидермизацию кожи питающей ножки, занимает немало времени, особенно при двусторонней операции. Кроме того, потенциал кровотока через питающую ножку не всегда оказывается достаточным, особенно при избыточной ее длине либо плотных молочных железах. В этих случаях развивается осложнение в виде частичного или полного некроза сосково-ареолярного комплекса, а в ряде случаев и самой питающей ножки. Это приводит к появлению обширного, длительно заживающего тканевого дефекта молочной железы с ее последующей деформацией и потерей объема.

Предлагаемое хирургическое вмешательство может рассматриваться как операция выбора при раке больших молочных желез ввиду простоты исполнения, умеренных временны́х затрат, отсутствия осложнений, связанных с питающей ножкой сосково-ареолярного комплекса, и достижения хороших эстетико-функциональных результатов. Отсутствие необходимости формирования питающей ножки, повышение надежности выживания сформированного соска и отсутствие периареолярного послеоперационного рубца являются положительными свойствами предлагаемого подхода. Последняя особенность дает возможность получить естественную границу пигментированной ареолярной зоны и не может быть достигнута при любых способах переноса сосково-ареолярного комплекса.

Таким образом, основными преимуществами предлагаемой онкопластической резекции при раке молочной железы являются:

1) сокращение времени операции и ее травматичности;

2) исключение некроза питающей ножки и/или сосково-ареолярного комплекса по причине их отсутствия;

3) повышение онкологической радикальности операции за счет удаления сосково-ареолярного комплекса и большей части млечных протоков;

4) формирование стойкого железистого конуса с хорошей проекцией верхнего склона (резекция железы по типу парусника предполагает натяжение кожно-гландулярных лоскутов вниз при сшивании, что предупреждает раннее рептозирование железы);

5) отсутствие периареолярного послеоперационного рубца.

Выводы

1. Предлагаемая операция увеличивает возможности для маневра в операционной ране в связи с отсутствием питающей ножки сосково-ареолярного комплекса. У больных даже с высокой локализацией опухоли линия резекции отстояла от видимого края опухоли более чем на 1 см.

2. Способ позволяет достоверно сократить время операции, избежать потенциальных осложнений, связанных с перемещением сосково-ареолярного комплекса, а также получить конструкцию молочной железы, в меньшей степени подверженную рептозированию, чем при формировании нижней питающей ножки.

3. Применение предлагаемого способа онкопластической редукции молочной железы без формирования питающей ножки сосково-ареолярного комплекса позволяет осуществить радикальную резекцию молочной железы с опухолью, получить хороший симметричный и стойкий эстетический результат, а также сформировать сосково-ареолярный комплекс молочной железы естественного вида без периареолярного рубца.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.И. Кит, Ю.В. Пржедецкий, В.В. Позднякова

Сбор и обработка материала — Ю.В. Пржедецкий, В.Ю. Пржедецкая, Н.И. Ларина

Написание текста — Ю.В. Пржедецкий, Ю.С. Шатова, Н.И. Ларина, В.Ю. Пржедецкая

Редактирование — О.И. Кит

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.