Введение

Благодаря своевременному комплексному лечению рака молочной железы показатель 10-летней выживаемости при этом заболевании в настоящее время достигает 83%. Однако у многих пациенток, перенесших радикальное лечение, развивается ряд осложнений и функциональных нарушений, совокупность которых составляет постмастэктомический синдром [1, 2]. Одним из его наиболее частых проявлений является хронический болевой синдром, развивающийся у 20—68% пациенток и приводящий к значительному снижению трудоспособности и качества жизни [3]. В большинстве случаев боль имеет ноющий характер, располагается в области подмышечной впадины и плечевого сустава, а также по передней поверхности грудной клетки [4]. Причинами развития болевого синдрома могут быть брахиоплексит, поражение отдельных нервов, адгезивный капсулит, эпикондилит, поражения суставно-связочного аппарата. Все болевые ощущения после радикальной мастэктомии классифицируются на фантомные боли в области груди на месте удаленной молочной железы; болевые ощущения, вызванные формированием невром; боль по типу межреберной невралгии, связанную с повреждением соответствующих нервов; боль, связанную с повреждением других нервов во время оперативного вмешательства [5]. Таким образом, болевые ощущения могут быть обусловлены различными факторами, имеют природу скелетно-мышечной и ноцицептивной боли и характеристики нейропатической боли [6]. К факторам риска развития болевого синдрома можно отнести: молодой возраст, выраженную боль в раннем послеоперационном периоде, избыточную массу тела, лучевую терапию, а также отсутствие поддержки со стороны членов семьи. Ключевым модифицируемым фактором, согласно результатам метаанализа L. Wang и соавт., является диссекция подмышечных лимфатических узлов [7]. По данным литературы, выполнение селективной лимфодиссекции с биопсией сторожевого лимфоузла значительно снижает частоту и выраженность болевого синдрома [8, 9]. Вовлечение плечевого сосудисто-нервного пучка при лимфаденэктомии и лучевой терапии приводит к развитию шейно-плечевой плексопатии и усилению болевого синдрома [10].

Несмотря на развитие методик органосохраняющих операций, а также широкое распространение реконструктивных операций на молочной железе и замену сверхрадикального хирургического лечения менее травматичными и более функционально щадящими вариантами, проблема болевого синдрома при раке молочной железы как фактора, влияющего на психоэмоциональное состояние и качество жизни выздоравливающих пациенток, является весьма актуальной.

Цель исследования — выявление особенностей болевого синдрома до и после различных вариантов хирургического лечения рака молочной железы для выбора оптимального метода лечения и улучшения качества жизни пациенток трудоспособного возраста.

Материал и методы

Изучена динамика болевого синдрома у 353 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с раком молочной железы I—IIIA стадий до и на протяжении 5 лет после оперативного лечения. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) и сопоставлялась с оценкой эмоциональной напряженности по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) и данными опросника SF-36 для оценки качества жизни, в частности с данными по шкале «Телесная боль».

После комплексного обследования всем пациенткам было проведено хирургическое лечение — модифицированная мастэктомия по Маддену. Выделяли торакодорзальный сосудисто-нервный пучок, длинный грудной нерв, межреберно-плечевые нервы, клетчатку отделяли от передней поверхности широчайшей мышцы спины, удаляли единым блоком молочную железу с фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой и лимфоузлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей при сохранении обеих грудных мышц и покровных тканей.

133 пациенткам (2-я группа, одномоментная двухэтапная реконструкция) сразу после мастэктомии формировали мышечный карман под большой грудной и зубчатыми мышцами для размещения в нем анатомического экспандера.

79 пациенткам (3-я группа, отсроченная двухэтапная реконструкция) данный этап оперативного лечения выполняли через 4—6 мес после мастэктомии, а еще через 6 мес осуществляли замену экспандера имплантатом. 76 (57,1%) пациенткам 2-й группы и 40 (50,6%) пациенткам 3-й группы установлены текстурированные имплантаты, 57 (42,9%) и 39 (49,4%) пациенткам соответственно — имплантаты с полиуретановым покрытием.

Оставшиеся пациентки (n=141) составили 1-ю группу, в которой реконструктивные операции не проводились.

Форма информированного добровольного согласия участниц исследования, дизайн исследования, используемые материалы и методы одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (протокол №58 от 14.11.13).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 10.0. Различия между группами определяли с помощью парного t-критерия Стьюдента, для категориальных переменных использовали критерий χ² и точный критерий Фишера. Для выявления взаимосвязи между двумя количественными признаками использовали расчет коэффициента корреляции Спирмена (R), а между порядковыми признаками с большим числом повторяющихся значений — коэффициент корреляции Гамма (G). Критический уровень значимости принимали равным 0,05 (p<0,05).

Результаты

При сборе анамнеза, осмотре и обследовании на дооперационном этапе большинство (90,1%) пациенток не предъявляли жалоб на боль в области пораженной молочной железы, в грудной клетке или в подмышечной области, соответственно, они выставляли 0 баллов по ВАШ. 23 (6,5%) пациентки отмечали дискомфорт на стороне поражения, чувство наличия инородного тела, болезненных ощущений в глубине молочной железы, они выставляли 1—2 балла по ВАШ. 12 (3,4%) пациенток отмечали боль в плече и руке, связанную с остеохондрозом позвоночника в стадии ремиссии, также оцениваемую в 1—2 балла по ВАШ. Эти данные согласуются и с результатами, полученными по опроснику SF-36, где по шкале BP («Телесная боль») отмечались самые высокие баллы — 73,8±3,4. В то же время до оперативного лечения пациентки оценивали свое качество жизни как низкое, средний суммарный балл составлял 60,9±4,1. Наиболее низкие баллы зарегистрированы по шкалам RE («Ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием») (49,9±3,9 балла) и VT («Жизненная активность») (49,5±3,8 балла), то есть пациентки отмечали значительное снижение жизненной активности, повышение утомляемости, увеличение времени на выполнение повседневных дел или работы и ухудшение качества жизни на фоне подавленного эмоционального состояния. При этом по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) у пациенток с раком молочной железы имели место клинически значимые тревога и депрессия. И если уровень депрессии в группах статистически значимо не различался и составлял в среднем 17,7±1,5 балла, то уровень тревоги в 1-й группе составлял 18,5±1,7 балла, что в 2,25 раза выше (p=0,000015), чем у пациенток 2-й группы (8,2±0,7 балла), и в 1,6 раза выше (p=0,0023), чем у пациенток 3-й группы (11,4±1,5 балла). Установлено, что пациентки, предъявляющие жалобы на дискомфорт в молочной железе, имели наиболее высокий уровень тревоги.

Наблюдение за пациентками в первые полгода после оперативного лечения показало, что наиболее интенсивный болевой синдром отмечался в раннем послеоперационном периоде, он достигал уровня 8±1,3 балла и требовал назначения обезболивающих средств. Умеренный и сильный болевой синдром отмечался также после установки экспандера: во 2-й группе он составлял в среднем 4±1,8 балла, в 3-й группе — 7±1,2 балла, а после установки имплантата выраженность болевого синдрома снижалась до 3±1,1 балла по ВАШ.

Через 6 мес после завершения оперативного лечения на боль жаловались 89% пациенток. Боль наиболее часто локализовывалась в подмышечной области, на внутренней поверхности руки, надплечье, имела тупой, ноющий, реже распирающий или жгучий характер, усиливалась при движении и физической нагрузке, иногда иррадиировала в боковые отделы шеи и подлопаточную область. Некоторые пациентки испытывали чувство тяжести в руке, усиливающееся к концу дня. Интенсивность болевого синдрома представлена в таблице. Установлено, что в 1-й группе большинство пациенток испытывали умеренную боль (3—4 балла), во 2-й группе — слабую боль (1—2 балла), а в 3-й группе — чуть сильнее слабой (2—3 балла). Наибольший средний балл по ВАШ зафиксирован в 1-й группе — 2,7±1,1 балла, что выше на 58,8% (p=0,048) по сравнению со 2-й группой (1,7±0,6 балла) и на 42,1% (p=0,052) по сравнению с 3-й группой (1,9±0,9 балла).

Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале через 6 мес после оперативного лечения (абс./%)

Примечание. * — наличие статистически значимых различий по сравнению с 1-й группой, p<0,05, критерий Фишера.

При оценке психоэмоционального состояния по шкале HADS через 6 мес установлено, что показатель тревоги во 2-й группе снизился на 11% (p=0,047), в 3-й группе — на 22,1% (p=0,0065), а в 1-й группе — лишь на 4,5% (p=0,89): в 1-й группе теперь он стал в 2,4 раза выше, чем во 2-й группе (p=0,00017), и в 2 раза выше, чем в 3-й группе (p=0,0002). Установлена корреляционная связь уровня тревоги и интенсивности боли по ВАШ (R=0,24, p=0,0032). Уровень депрессии снизился во 2-й группе на 29,4% (p=0,000032), в 3-й группе — на 14,8% (p=0,077), а в 1-й группе — лишь на 5% (p=0,91): в 1-й группе теперь он стал на 45,8% выше, чем во 2-й группе (p=0,0001), и на 17,4% выше, чем в 3-й группе (p=0,076). Средний суммарный балл качества жизни в 1-й группе снизился на 12,1% (p=0,072), в то время как во 2-й группе он вырос на 12,3% (p=0,069), а в 3-й группе — на 10,3% (p=0,081). Показатель по шкале «Телесная боль» опросника SF-36 в 1-й группе снизился на 28,8% и стал ниже на 31,5% (p=0,0002) по сравнению со 2-й группой и на 27,7% (p=0,0004) по сравнению с 3-й группой. Установлена корреляционная связь между интенсивностью боли по ВАШ и количеством баллов по шкале «Телесная боль» опросника SF-36 (R=0 27, p=0,017).

Через 1 год болевой синдром беспокоил 50,1% пациенток: в 1-й группе — 72,3%, во 2-й группе — 36,8%, в 3-й группе — 45,6%. Эти пациентки характеризовали боль как слабую, имеющую 1—3 балла по ВАШ. Уровень тревоги по шкале HADS снизился в 1-й группе на 3,7% (p=0,69), во 2-й группе — на 45% (p=0,00002), в 3-й группе — на 38,2% (p=0,00011). Уровень депрессии по шкале HADS снизился в 1-й группе на 2,7% (p=0,96), во 2-й группе — на 33,3% (p=0,0001), в 3-й группе — на 42,4% (p=0,00001). Таким образом, уровень тревоги в 1-й группе превышал таковой во 2-й группе в 4,25 раза (p=0,00001), в 3-й группе в 3,1 раза (p=0,00001), а уровень депрессии — в 2,1 раза (p=0,00001) и в 1,98 раза (p=0,00001) соответственно. Установлена слабая корреляционная связь между наличием болевого синдрома и уровнем тревоги (G=0,16, p=0,027) и депрессии (G=0,18, p=0,019). Показатель по шкале «Телесная боль» опросника SF-36 увеличился в 1-й группе на 21,2% (p=0,037), но оставался ниже на 19,4% (p=0,055) по сравнению со 2-й группой и на 15% (p=0,18) по сравнению с 3-й группой.

Через 5 лет после хирургического лечения на болевые ощущения слабой степени по ВАШ указывали 18 (12,8%) пациенток 1-й группы, 3 (2,3%) пациентки 2-й группы и 2 (2,5%) пациентки 3-й группы. Наибольший уровень тревоги и депрессии сохранялся у пациенток 1-й группы: выше в 5 раз (p=0,00001) и в 3,1 раза (p=0,0001) по сравнению со 2-й группой и в 4 раза (p=0,00001) и в 2,8 раза (p=0,0002) по сравнению с 3-й группой соответственно, что свидетельствует о сохранении психоэмоционального напряжения у пациенток с мастэктомией (рис. 1). Установлена средняя корреляционная связь между проведением реконструктивной операции и уровнем тревоги (G=0,72, p=0,004) и депрессии (G=0,58, p=0,0041) по шкале HADS.

Рис. 1. Показатели госпитальной шкалы тревоги (а) и депрессии (б) (HADS) у пациенток с раком молочной железы после оперативного лечения.

Показатель по шкале «Телесная боль» опросника SF-36 в 1-й группе оставался ниже на 25,2% (p=0,0001) по сравнению со 2-й группой и на 23,8% (p=0,0002) по сравнению с 3-й группой (рис. 2). Не выявлено зависимости интенсивности болевых ощущений от типа установленного имплантата.

Рис. 2. Суммарный балл по шкале «Телесная боль» опросника SF-36 на протяжении 5 лет после оперативного лечения.

Средний суммарный балл по опроснику SF-36 в 1-й групе также оставался ниже на 26% (p=0,0002) по сравнению со 2-й группой и на 24,2% (p=0,0003) по сравнению с 3-й группой. В целом за весь период наблюдения средний суммарный балл по опроснику SF-36 в 1-й группе снизился на 15,9% (p=0,074), в то время как во 2-й группе он увеличился на 18,3% (p=0,061), а в 3-й группе — на 20,1% (p=0,049). Установлена корреляционная связь средней степени между проведением реконструктивной операции и суммарным баллом качества жизни по опроснику SF-36 (G=0,65, p=0,002), в частности по шкале «Телесная боль» (G=0,54, p=0,011).

Обсуждение

Проанализировав результаты лечения 353 пациенток с раком молочной железы, мы установили, что болевой синдром имеет большое значение для результатов хирургического лечения. На этапе обследования и дооперационной подготовки боль не была характерным признаком заболевания, клинически значимые тревога и депрессия, а также низкие показатели качества жизни могли быть обусловлены установленным диагнозом и риском летального исхода. Выявлено снижение показателей, в большей степени характеризующих эмоциональное состояние женщин по сравнению с физическим состоянием. На выраженные психоэмоциональные нарушения до начала комплексного лечения указано и в работах других исследователей [11]. Однако хирургическое вмешательство оказывает значительное влияние на самочувствие пациенток. Наиболее сильный болевой синдром, достигающий 9 баллов по ВАШ, наблюдается в раннем послеоперационном периоде после мастэктомии, а также у пациенток с отсроченной реконструкцией молочной железы после установки экспандера. У большинства пациенток наблюдается развитие постмастэктомического синдрома, проявляющегося слабыми или умеренными болями на протяжении 3 мес и более после оперативного лечения. Он связан с нарушением лимфатического оттока, отеком, поражением нервно-мышечного аппарата, разрастанием рубцовой соединительной ткани и в ряде случаев развитием брахиоплексита [4, 6].

Болевой синдром сохранялся в течение года у половины пациенток. Установлено, что анатомо-физиологические предпосылки болевого синдрома могут иметь место до 2—3 лет после оперативного лечения [11]. Наличие постоянной ноющей боли провоцировало возникновение и усугубление психоэмоциональных нарушений, способствовало развитию депрессивных состояний и значительному ухудшению качества жизни, что подтверждается данными корреляционного анализа. Ряд исследователей также выявили прямую зависимость между интенсивностью боли и степенью выраженности тревожно-депрессивных расстройств. Пациентки, испытывающие умеренный болевой синдром (3—4 балла по ВАШ), имели наибольший уровень реактивной тревожности и в 56,7% случаев признаки клинически значимой депрессии [12].

Заключение

Завершение оперативного лечения установкой имплантата и устранение визуального дефекта способствует снижению психоэмоционального напряжения пациенток, уменьшению боли и улучшению качества жизни. Высокие показатели по шкале «Телесная боль» опросника SF-36 у пациенток 2-й и 3-й групп свидетельствуют о том, что болевые ощущения настолько минимальны, что практически не влияют на качество жизни. Схожие данные получены А.С. Ванесян при изучении качества жизни через 2 года после хирургического лечения рака молочной железы [13]. В то же время у пациенток без реконструкции молочной железы проявления постмастэктомического синдрома обнаруживаются и через 5 лет после лечения и оказывают отрицательное влияние на самочувствие, значительно снижая качество жизни пролеченных пациенток.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.