Введение

Гиперпигментация является серьезной косметической проблемой, которая наиболее часто встречается у женщин среднего возраста [1] и с меньшей частотой среди мужчин [2]. Гиперпигментация зачастую имеет поствоспалительный характер и развивается после травм кожи (порезов, ожогов) или после воспалений, возникших по другим причинам (акне, волчанка). Также гиперпигментация может быть обусловлена лентиго, мелазмой или меланозом [3].

Патофизиология гиперпигментации не до конца изучена, однако известны факторы риска гиперпигментации, такие как инсоляция, беременность, влияние половых гормонов, кожные воспалительные процессы, использование косметики, топических кортикостероидов или фотосенсибилизирующих лекарственных средств [4, 5]. Также возможна генетическая предрасположенность, поскольку гиперпигментация встречается у родственников более чем 40% пациентов с данным состоянием. По причине частой локализации пигментных пятен на лице и шее гиперпигментация оказывает существенное влияние на качество жизни [4] и восприятие собственного тела, зачастую становится причиной эмоционального дискомфорта у пациентов [1].

Гиперпигментация встречается во всех этнических и демографических группах, однако популяционная распространенность точно неизвестна. Частота встречаемости пигментных пятен варьирует в зависимости от этнического состава, фототипа кожи и интенсивности солнечного излучения. Известно, что гиперпигментация наиболее распространена среди лиц, имеющих более пигментированный фенотип (III—V тип по классификации Фитцпатрика) [6]. В дерматологических клиниках Юго-Восточной Азии мелазма является широко распространенным заболеванием кожи, которое зарегистрировали у 0,25—4% наблюдаемых пациентов [5]. В ходе популяционного исследования (2010 г.) опросили 1500 взрослых из нескольких бразильских штатов. Нарушения пигментации как основную причину обращения за дерматологической помощью отметили 23,6% мужчин и 29,9% женщин [4]. Согласно результатам опроса пациентов, который подготовило Бразильское общество дерматологов в 2006 г., меланодермии (в том числе мелазма) представляют собой третью по величине группу заболеваний в дерматологической практике, на которую приходится 8,4% всех жалоб пациентов. Согласно результатам исследования, проведенного в Непале (2008 г.), среди 546 дерматологических пациентов меланодермия — четвертый по частоте диагноз и первый по частоте регистрируемый пигментный дерматоз [4].

В настоящее время с целью уменьшения пигментных пятен применяется ряд препаратов для местного нанесения, такие как гидрохинон, мехинол, ретиноиды, азелаиновая кислота, арбутин, койевая кислота и различные препараты растительного происхождения, при этом для достижения необходимого результата необходимо их продолжительное применение (несколько недель или месяцев) [7, 8]. Также для лечения гиперпигментации доступны лекарственные препараты перорального применения, такие как метимазол [9] или транексамовая кислота [7], но при назначении этих препаратов необходимо учитывать их системную токсичность и риск нежелательных явлений, связанных с их приемом [10, 11].

Одним из эффективных методов коррекции пигментных пятен является химический пилинг, который, в свою очередь, характеризуется длительным периодом реабилитации и зачастую необходимостью проведения нескольких процедур [9].

Также для коррекции гиперпигментации используется метод фототерапии высокоинтенсивным импульсным светом (intense pulsed light — IPL), который представляет собой воздействие на кожу широкополосным длинноимпульсным светом (в отличие от узкополосного света при лазере). Однако при использовании данной методики возможны различные осложнения, в том числе усугубление гиперпигментации, а для получения желаемого результата зачастую требуется проведение нескольких процедур [6, 12].

Среди методов коррекции гиперпигментации отдельный интерес представляет лазерная терапия, которая показала высокую эффективность в ряде клинических испытаний [7, 13, 14]. Однако лазерная коррекция пигментных пятен ассоциирована с продолжительной реабилитацией [15] и увеличением риска гипопигментации или гиперпигментации после проведения процедуры вследствие прямого повреждения кожи [13].

Таким образом, доступные на сегодняшний день методы коррекции гиперпигментации кожи имеют ряд недостатков, в том числе длительный период восстановления после процедур, повышение риска остаточной гипопигментации, а также рецидива гиперпигментации. Указанные проблемы актуализируют разработку и применение протоколов лечения пигментных пятен с наименьшими рисками нежелательных явлений и лучшей переносимостью.

В данной публикации рассмотрен разработанный нами трехступенчатый протокол коррекции гиперпигментации, включающий инъекционное микроболюсное введение препаратов гиалуроновой кислоты и трегалозы, лазерную терапию, применение препаратов витамина Е, биомиметических и солнцезащитных средств.

Материал и методы

Компоненты протокола

Гиалуроновая кислота и трегалоза

Комбинацию гиалуроновой кислоты в концентрации 12 мг/мл и трегалозы в концентрации 0,25 мг/мл используют в качестве биоревитализанта пролонгированного действия для инъекционного введения.

Гиалуроновая кислота обладает увлажняющим и противовоспалительным действием, увеличивает эластичность кожи и участвует во многих физиологических процессах, включая заживление ран и регенерацию тканей. Данное соединение широко используется в косметологии, в том числе в комбинации с другими косметическими препаратами, для эстетической коррекции [16]. Гиалуроновая кислота позволяет увеличить биодоступность и замедлить высвобождение вводимых косметических средств [17]. В ходе исследований гиалуроновая кислота активировала гены, кодирующие эластин, эластазу нейтрофилов, гиалуронансинтазу-1 и гиалуронидазу-1 в фибробластах человека [18], а у женщин в возрасте 37—60 лет, которым интрадермально в кожу лица, шеи, зоны декольте и тыльной стороны кистей вводили биоревитализант, содержащий гиалуроновую кислоту, а также комплекс аминокислот, антиоксидантов, витаминов и минералов, после четырех процедур с интервалом в 3 нед наблюдали существенное улучшение профилометрических показателей, яркости и гидратации кожи, а также существенное снижение выраженности пигментации [19]. В другом клиническом исследовании продемонстрировали, что после нанесения на кожу лица геля, содержащего гиалуроновую кислоту, в течение 12 нед у пациентов с мелазмой (n=30, средний возраст 43,37±7,83 года) статистически значимо снижалась выраженность дисхромии кожи согласно изменению индекса площади и тяжести мелазмы (Melasma Area and Severity Index — MASI) по сравнению с исходными значениями данного показателя (p<0,001). При этом наиболее выраженный эффект в отношении мелазмы наблюдали на фоне использования гиалуроновой кислоты в сочетании с изобутиламидотиазолилрезорцином [20].

Трегалоза представляет собой нередуцирующий дисахарид натурального происхождения [21] с геропротективным действием [22]. В доклинических исследованиях продемонстрировано, что трегалоза защищает клеточные мембраны при высыхании и окислительном стрессе [23], а также уменьшает степень повреждения кератиноцитов под действием ультрафиолетовых лучей спектра B [24]. Благодаря своим антиоксидантным и протекторным (при высыхании) свойствам трегалоза используется в составе некоторых лекарственных препаратов, а также офтальмологических растворов, которые применяются при синдроме сухого глаза [25]. В клиническом исследовании установлено, что у женщин с внешними признаками старения (n=20, средний возраст 45,1±7,3 года), которым проводили две процедуры мезотерапии в кожу лица и шеи препаратом, содержащим комплекс гиалуроновой кислоты и трегалозы, наблюдается существенное снижение гиперпигментации и эритемы кожи, повышение ее упругости, а также увеличение плотности дермы по данным ультразвукового исследования [26].

Таким образом, интрадермальное введение комбинации гиалуроновой кислоты и трегалозы оказывает благоприятное воздействие на кожу, защищает ее от негативного внешнего воздействия, а также снижает выраженность гиперпигментации.

Пикосекундный александритовый лазер

В исследовании с использованием пикосекундного александритового лазера с длиной волны 755 нм и массивом дифракционных линз у пациентов наблюдали существенно менее выраженную эритему в области применения, чем после использования лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом (neodymium-doped yttrium aluminum garnet — Nd:YAG) с длиной волны 532 нм или 1064 нм и голографической оптикой. Через 24 ч после процедуры с использованием пикосекундного александритового лазера у пациентов не обнаружили петехий в области применения по причине низкой по сравнению с меланином абсорбции излучения кровью, которая составила 54:1. После применения лазера Nd:YAG с длиной волны 532 нм или 1064 нм наблюдали точечные кровоизлияния в коже, а поглощение излучения меланином по отношению к крови составило 2,4:1 и 16:1 соответственно [27].

Пикосекундный александритовый лазер с длиной волны 755 нм был более эффективен, чем александритовый лазер с модуляцией добротности, при лечении пациентов с двусторонними макулами типа невуса Ота, а болевые ощущения во время проведения процедуры были выражены существенно меньше [28]. В другом исследовании у пациентов с гиперпигментацией кожи лица после 1—4 сеансов терапии с использованием пикосекундного александритового лазера с длиной волны 755 нм у 88,89% участников зарегистрировали заметное улучшение [29].

Использование пикосекундного александритового лазера с длиной волны 755 нм и массивом дифракционных линз для эстетической коррекции характеризуется высокой эффективностью и переносимостью, а также относительно небольшой продолжительностью периода реабилитации после процедур. Предпроцедурное введение биоревитализанта, содержащего гиалуроновую кислоту и трегалозу, позволяет минимизировать риск нежелательных явлений после лазерной коррекции.

Токоферилацетат и фосфаты лауриминодипропионата токоферила

Жирорастворимый токоферилацетат (эфир уксусной кислоты и α-токоферола) и водорастворимые фосфаты лауриминодипропионата токоферила (смесь эфиров токоферолфосфатов и лауриминодипропионовой кислоты) являются формами витамина E.

Витамин E является антиоксидантом, который встраивается в биологические мембраны, предотвращает окисление белков и подавляет перекисное окисление липидов, тем самым поддерживая целостность клеточной мембраны [30].

При местном нанесении витамин E проявляет фотопротекторное свойство [31] и уменьшает кожные реакции, такие как эритема и отек [32]. Нанесение на кожу сыворотки, содержащей витамин E, перед лазерной процедурой снижало выраженность отека и эритемы у пациентов в постпроцедурном периоде [33]. Местное нанесение на кожу лосьона, содержащего витамин E, существенно уменьшало эритему, вызванную воздействием ультрафиолетового излучения [32]. При ежедневном местном нанесении сыворотки с витамином E в течение 4—8 нед у пациенток существенно улучшались цвет, эластичность и гладкость кожи [34].

Таким образом, антиоксидантное и фотопротекторное действия токоферилацетата и фосфатов лауриминодипропионата токоферила позволяют использовать данные косметические средства для уменьшения эритемы и отека, а также для образования меланина в постпроцедурном периоде.

Биомиметический крем

Уход за кожей после лазерного воздействия также включал использование биомиметического крема, содержащего воду, схожую по составу с межклеточной жидкостью (минеральные соли, L-карнозин, лимонная кислота, гипотаурин). Активными компонентами биомиметического крема также являются креатин, антиоксиданты широкого спектра действия, супероксиддисмутаза, витамин E, экстракт гликопротеинов из сладкого миндаля, рамнозный комплекс (моносахарид) и экстракт ламинарии. Данное косметическое средство оказывает успокаивающее действие в постпроцедурном периоде и ускоряет регенерацию кожи, что позволяет сократить период реабилитации после лазерного воздействия.

Солнцезащитный крем

С целью снижения меланогенеза в постпроцедурном периоде дополнительно применяли солнцезащитный крем с солнцезащитным фактором (sun protection factor — SPF) 50+ от ультрафиолетовых лучей спектра A и B, дополнительно содержащий минеральные соли, L-карнозин, лимонную кислоту, гипотаурин и компоненты, способствующие снижению гиперпигментации, такие как меланостатин, андрографолид и олигосахариды. Фоточувствительные состояния, такие как мелазма и поствоспалительная гиперпигментация, усугубляются под воздействием ультрафиолетового излучения, что делает использование солнцезащитного крема важным компонентом коррекции пигментных пятен [35]. Эффективность применения солнцезащитных кремов у пациентов с пигментными пятнами продемонстрирована в ряде клинических исследований, в том числе во время и/или после использования различных методов коррекции гиперпигментации [7, 13].

Протокол коррекции

Процедуру по разработанному трехступенчатому протоколу каждой участнице выполняли однократно. На первом этапе коррекции гиперпигментации, перед воздействием лазерным излучением, участницам однократно микроболюсно под каждое пигментное пятно вводили комбинацию гиалуроновой кислоты в концентрации 12 мг/мл и трегалозы в концентрации 0,25 мг/мл. На втором этапе выполняли процедуру лазерной коррекции с использованием пикосекундного александритового лазера с длиной волны 755 нм и массивом дифракционных линз. Учитывая небольшую длительность воздействия, температура нагревания кожи при воздействии лазерным излучением не превышает 37°C, что существенно снижает риск таких нежелательных явлений, как посттравматическая гиперпигментация или ожог. При этом для пикосекундного лазера с длиной волны 755 нм более характерен фотоакустический эффект, который эффективно «разбивает» пигмент, а фототермический эффект выражен минимально. Третий этап протокола заключается в постпроцедурном уходе за кожей с использованием сыворотки, содержащей токоферилацетат и фосфаты лауриминодипропионата токоферила, биомиметического крема, а также солнцезащитного крема с SPF 50+, что позволяет существенно снизить риск нежелательных явлений после процедуры лазерной коррекции и образование нового пигмента. В дальнейшем участницы наносили данные косметические препараты самостоятельно в соответствии с рекомендациями врача-косметолога.

Клиническая апробация

Клиническая апробация трехступенчатого протокола коррекции гиперпигментации была одобрена этическим комитетом клиники VIP Clinic, на базе которой разработан данный протокол. Каждая пациентка дала информированное добровольное согласие на проведение процедур.

Для оценки эффективности проводили фотофиксацию и видеофиксацию кожи при естественном освещении и с использованием лампы Вуда до и после проведения процедуры, а также спустя 30 дней. Через 7 дней поле процедуры проводили анкетирование, в ходе которого участницы оценивали эффективность использованного протокола гиперпигментации по шкале от 0 до 5 баллов, где 0 — очень плохо, результат существенно ниже ожидаемого; 1 балл — плохо, результат ниже ожидаемого; 2 балла — удовлетворительно, результат почти соответствует ожиданиям; 3 балла — хорошо, результат соответствует ожиданиям; 4 балла — очень хорошо, результат превосходит ожидания; 5 баллов — отлично, результат существенно превосходит ожидания.

Результаты

Процедура коррекции гиперпигментации по разработанному трехступенчатому протоколу была выполнена 11 женщинам. Возраст участниц составил от 24 до 59 лет.

Фотофиксация

Через 30 дней после процедуры гиперпигментация у женщин была выражена существенно меньше, чем до проведения коррекции (рис. 1, 2).

Рис. 1. Изменение гиперпигментации через 30 дней после процедуры коррекции (пациентка 1).

ДО — непосредственно перед процедурой коррекции гиперпигментации; ПОСЛЕ — через 30 дней после процедуры коррекции гиперпигментации; фотофиксация при естественном освещении.

Рис. 2. Изменение гиперпигментации через 30 дней после процедуры коррекции (пациентка 2).

ДО — непосредственно перед процедурой коррекции гиперпигментации; ПОСЛЕ — через 30 дней после процедуры коррекции гиперпигментации; фотофиксация при естественном освещении.

Пациентка 1 (см. рис. 1) обратилась с жалобами на гиперпигментацию лица и шеи, избыточную выраженность носогубных складок, неудовлетворительное общее состояние кожи лица и шеи, уменьшение тонуса и тургора. До использования трехступенчатого протокола попытки эстетической коррекции были безуспешными. Спустя 30 дней после использования трехступенчатого протокола коррекции гиперпигментации у пациентки отмечалось значительное улучшение цвета кожи, снижение выраженности гиперпигментации и улучшение тургора кожи.

Пациентка 2 (см. рис. 2) выражала обеспокоенность опущением нижней трети лица, избыточной выраженностью губоподбородочной и носогубных складок, неравномерным цветом лица и шеи с гиперпигментацией, общим неудовлетворительным состоянием кожи, уменьшением тонуса и тургора. Ранее попыток коррекции состояния кожи у этой пациентки не предпринималось. Через месяц после применения трехступенчатого протокола коррекции гиперпигментации наблюдалось улучшение равномерности цвета кожи, повышение ее тонуса и тургора.

Результаты опроса

Согласно результатам анкетирования через 7 дней после процедуры, на 4—5 баллов (лучше ожидаемого) результат процедуры по трехступенчатому протоколу коррекции гиперпигментации оценили 6 (54,5%) пациенток, на 3 балла (хорошо, соответствует ожиданиям) — 2 (18,2%) пациентки, на 2 балла (удовлетворительно, почти соответствует ожиданиям) — 3 (27,3%) пациентки. При этом ни одна из участниц не оценила результат процедуры на 0—1 балл (ниже ожидаемого) (рис. 3).

Рис. 3. Эффективность процедуры коррекции согласно результатам анкетирования.

Лучше ожидаемого — количество участниц, оценивших результат процедуры на 4—5 баллов; Хорошо — количество участниц, оценивших результат процедуры на 3 балла; Удовлетворительно — количество участниц, оценивших результат процедуры на 2 балла; общее количество участниц исследования — 11.

В течение 7 дней после процедуры коррекции гиперпигментации участницы отметили следующие побочные эффекты данной процедуры: повышение температуры тела (n=1), петехии (n=1), а также покраснение (n=2) и зуд (n=1) в месте воздействия лазерным излучением. Все побочные эффекты полностью разрешились самостоятельно.

Обсуждение

Использование нашего протокола коррекции приводит к существенному снижению гиперпигментации у пациенток через 30 дней после одной процедуры, при этом побочные эффекты процедуры минимальны и полностью разрешаются самостоятельно. Эффективность протокола коррекции гиперпигментации, согласно результатам анкетирования, выше ожидаемой по мнению большинства (54,5%) участниц.

В большинстве клинических исследований эффективности лазерной терапии снижение гиперпигментации у пациентов наблюдалось только после нескольких процедур лазерной коррекции с использованием наносекундных лазерных аппаратов [13, 14], а при использовании пикосекундного александритового лазера с длиной волны 755 нм для достижения необходимого результата требовалось до 3—4 процедур лазерной коррекции [28, 29].

Заключение

Таким образом, разработанный трехступенчатый протокол коррекции гиперпигментации, включающий внутрикожное введение комбинации гиалуроновой кислоты и трегалозы, использование пикосекундного александритового лазера с длиной волны 755 нм и массивом дифракционных линз, а также постпроцедурный уход с применением сыворотки, содержащей токоферилацетат и фосфаты лауриминодипропионата токоферила, биомиметического крема и солнцезащитного крема с SPF 50+, высокоэффективен в отношении пигментных пятен и хорошо переносится пациентами при минимальном риске возникновения осложнений, таких как ожоги и посттравматическая гиперпигментация, которые характерны для лазерной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.