Периорбитальная область является зоной интереса многих специалистов — офтальмологов, пластических и челюстно-лицевых хирургов, лор-врачей ввиду анатомического и функционального богатства данной области [1, 2].
На современном этапе развития науки, медицины высока потребность населения в эстетической коррекции периорбитальной области по медицинским показаниям, а также с целью приукрашения в комплексе эстетических вмешательств на лице. Разумеется, нельзя рассматривать эстетическую составляющую периорбитальной области отдельно от основных функций органов, расположенных в ней, в частности органа зрения, поскольку они составляют единую систему здоровья конкретного пациента, в том числе психологического здоровья. Прилагать свои умения в эстетической коррекции возможно, лишь основываясь на знаниях анатомии и физиологии органа зрения, придаточного аппарата глаза, основных оптических законов зрительной системы [1, 3, 4].
В данном контексте хочется отдельно подчеркнуть, что веки, брови являются придаточным аппаратом глаза, поскольку напрямую не участвуют в акте зрения, при этом любое анатомическое или физиологическое несоответствие нормальному веку тотчас найдет временное или постоянное отражение на функции и остроте зрения [1—4].
Таким образом, любое хирургическое вмешательство, особенно эстетической направленности, в периорбитальной области требует знаний о состоянии глазной поверхности, основных патологиях офтальмологического характера, остроте зрения, возможных осложнениях, способах профилактики и лечения [1—6].
Традиционно, когда речь идет о хирургии, глаза являются зоной высокого ятрогенного риска, и связано это с исходным состоянием глазной поверхности, с длительностью операций, а именно с длительностью общей анестезии, анатомическими и антропометрическими особенностями данной области [5].
Глазная поверхность включает в себя эпителий, покрывающий роговицу, конъюнктиву век и глазного яблока, слезные органы. Центральное место на глазной поверхности занимает роговица, которая является оптической средой и отвечает непосредственно за качество нашего зрения. Роговица имеет богатейшую иннервацию, что говорит о важности ее анатомической и физиологической целостности. Нам известно, что роговичная ткань не имеет кровеносных сосудов и ее питание осуществляется за счет кислорода, растворенного в слезе. Именно поэтому слезная пленка считается важным и неотъемлемым верхним слоем роговичного эпителия, где она выполняет защитную, питательную функции на глазной поверхности. Распределение слезы и частично ее секрецию контролируют именно веки. Рассмотрим строение слезной пленки более подробно. Итак, качественный состав слезы обеспечивают бокаловидные клетки конъюнктивы, синтезирующие слизь, слезная железа, добавочные слезные железы, обеспечивающие водную составляющую слезы, и мейбомиевые железы, расположенные на тарзальной пластинке верхнего и нижнего века, которые открываются выводными протоками в интермаргинальном пространстве и продуцируют липидный секрет для стабильности слезной пленки [2, 6—8].
Современные реалии и принципиально изменившиеся условия труда человека за последние 100 лет — постоянная зрительная нагрузка вблизи, возрастные изменения обменных и гормональных балансов, прогрессирующая возрастная атрофия тканей век, прием некоторых групп медикаментозных препаратов, влияние внешней среды — постепенно приводят к тому, что у 85% пациентов, обращающихся за хирургической коррекцией периорбитальной области, на дооперационном этапе уже имеется синдром сухого глаза, снижающий защитные функции роговицы [8—18].
Из-за этого ожидаемо возрастает риск присоединения так называемого периоперационного синдрома сухого глаза, связанного с влиянием общей анестезии на организм человека [19—22].
Медикаментозный сон, разумеется, отличается от естественного и сопровождается проявлением некоторых побочных эффектов, снижающих защитные функции глаза. Отсутствие феномена Белла — ротации глазного яблока кверху, защищающей роговицу в своде конъюнктивы, неполное смыкание глазной щели отмечаются у 60% пациентов во время операции, также имеют место резкое (на 80%) снижение слезопродукции из-за угнетающего влияние анестетика на иннервацию слезной железы, отсутствие рефлекса моргания. Все эти явления создают условия для формирования эпителиопатии уже в пределах 90 мин от начала общей анестезии, как было показано в экспериментальных работах по данным литературы [19—22].
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде мы можем получить травматическую эрозию роговицы — нарушение целостности эпителия с дефектами разной площади. Она характеризуется обычно положением в нижнем сегменте роговицы [23, 24]. Это острая патология, требующая оказания скорой помощи, так как она сопровождается резким болевым синдромом и высоколабильным эмоциональным состоянием пациента. Кроме того, по данным литературы нам известно, что даже однократная травматическая эрозия может привести к синдрому рецидивирующей эрозии, это чревато развитием стойкого помутнения роговицы в дальнейшем, а также развитием кератита, вовлечением сосудистой оболочки глаза в воспалительный процесс, что отражается на качестве остроты зрения [23, 24].
Итак, мы рассмотрели влияние исходного состояния глазной поверхности и влияние общей анестезии на возможное развитие ятрогенных повреждений тканей глаза при хирургической коррекции изучаемой области. Теперь остановимся на анатомических особенностях периорбитальной области, поэтапно акцентируя внимание на узловых точках операции, обусловленных анатомическими образованиями и строением периорбиты [1—3, 14].
Во-первых, необходимо прецизионно подойти к внешнему осмотру пациента. И сразу же хочется отметить, что мы не можем оценивать состояние верхнего века, не учитывая состояния брови и лба, а говоря о нижнем веке, нецелесообразно отделять его от скуловой области и перехода в щечную область, что продиктовано анатомическим строением костной орбиты, мышц и связок, окружающих область орбиты, иннервацией, кровоснабжением и лимфооттоком. Необходимо оценить положение бровей, тонус лба, ширину, длину, направление, форму глазных щелей, орбитальный вектор, переход «веко — щека», выраженность слезной и орбитомалярной борозд, выраженность жировых грыж, слабость связочного аппарата век, асимметрию, положение верхних и нижних век относительно лимба. Зачастую бывает пропущена такая патология, как птоз или ретракция верхнего века при начальных стадиях эндокринной офтальмопатии, что может маскироваться выраженным блефарохалазисом. Важно понимать, что ширина глазной щели может давать условно нормальное значение — в пределах 10,0—12,0 мм, но из-за неправильного положения верхних и/или нижних век вследствие пропущенной патологии [25—32].
Важным эстетическим элементом является высота пальпебральной складки, положение которой указывает на состоятельность апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, и на объем орбитальной клетчатки на верхнем веке [26—32].
Тщательная разметка помогает избежать избыточного иссечения кожи и предотвратить лагофтальм в послеоперационном периоде с нарушением питания глазной поверхности, развитием эпителиопатии и кератопатии. Следует понимать, что любое анатомическое или физиологическое изменение век сразу же отразится на глазной поверхности, а значит, и на зрении [6, 23, 24, 27, 29—31].
Границей верхнего века и неотъемлемым эстетическим элементом верхней трети лица является бровь. На сегодняшний день распространено применение эндоскопического фронто-темпорального лифтинга, который обеспечивает максимальную эффективность коррекции положения бровей при минимальной травматизации тканей без наличия видимых рубцов. Во время выполнения вмешательства следует обратить особое внимание на наличие анатомических образований — верхнеглазничного нерва и височной веточки лицевого нерва, повреждение которых приводит к нейропатии верхних век, лба ввиду поражения чувствительных волокон тройничного нерва. Возможно развитие глазной и головной боли с взаимной иррадиацией вследствие того, что все ветви тройничного нерва дают чувствительные волокна к твердой мозговой оболочке и черепным ямкам. В данном случае нельзя исключить развития конъюнктивита и кератоконъюнктивита с наличием гипестезии или анестезии роговицы. Такое воспаление сопровождается появлением стойкой гиперемии, инъекции сосудов конъюнктивы, которые могут стать единственным проявлением воспалительного процесса и не отвечать на стандартную терапию при применении антибактериальных или противовирусных препаратов [3, 4, 32—40].
При травматизации моторных веточек лицевого нерва, обеспечивающих двигательную иннервацию лобной мышцы и круговой мышцы глаза, возможно развитие лагофтальма. Следует отметить, что наличие любого лагофтальма, даже минимального, приводит к нарушению питания глазной поверхности с развитием эпителиопатии и дальнейшим возможным прогрессированием патологического процесса при отсутствии скорой квалифицированной помощи [35, 36, 37—40].
Далее логично перейти к хирургической коррекции на верхнем веке, и здесь я бы хотела акцентировать внимание на кровоснабжении, в частности на наличии концевой веточки глазной артерии, которая проходит через медиальный жировой компартмент, подвергающийся частичной резекции [27, 40].
Кровотечение из вековой медиальной артерии может осложниться серьезной патологией — ретробульбарной гематомой вследствие недостаточного гемостаза, значительной по объему резекции или нестабильной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде [27, 40].
Следует выполнять экономную резекцию орбитальной жировой клетчатки во избежание потери объема мягких тканей верхнего века, уменьшения глазной щели и провокации формирования апоневротического птоза, поскольку орбитальная клетчатка служит амортизатором для мышцы, поднимающей верхнее веко, и без достаточного объема клетчатки апоневроз леватора изнашивается, развивается птоз века, что сразу же перечеркивает весь эстетический результат [26—31].
На верхнем веке, в латеральном отделе, есть еще один важный элемент — слезная железа. Хочу обратить внимание на то, что разделение железы на орбитальную и вековую части обеспечено латеральным отрогом леватора, это следует учитывать при суспензии слезной железы во избежание формирования лагофтальма из-за попадания волокон леватора в фиксирующий шов [41—44].
Переходим к особенностям работы на нижнем веке. Здесь я хотела бы отметить важность проведения миотомии на расстоянии 4,0 мм от ресничного края нижнего века для сохранения особого мышечного пучка Риолана, так как именно он отвечает за плотное прилегание века к глазному яблоку, эвакуацию секрета из мейбомиевых желез и опосредованное функционирование слезного насоса. Сохранение пучка Риолана — один из этапов профилактики эктропиона. Артериальная сосудистая аркада нижнего века также располагается на расстоянии 3,0 мм от ресничного края век и требует сохранения в процессе операции [2, 3, 18, 27, 40].
Следует отметить, что классических методик нижней блефаропластики, подходящих всем без исключения пациентам, не существует. Всегда требуется индивидуальный подход, исходя из индивидуальной анатомии пациента и выраженности изменений. Поэтому нельзя полностью отмести классические резекционные методики, однако для достижения полного эстетического результата все чаще обращаются к расширенным методикам с сохранением и перераспределением орбитальной клетчатки [3, 45—48].
В этом случае нам необходимо работать со связочным аппаратом век, глазницы и средней зоны лица, где мы разделяем орбитомалярную связку — основную опорную структуру для круговой мышцы глаза, которая условно разделяет верхний и нижний этажи средней зоны лица на всем протяжении от медиальной до латеральной связки век, для коррекции анатомического обоснования слезной и орбитомалярной борозд, формируя площадку для будущего перераспределения орбитальной жировой клетчатки с формированием скулового возвышения, контурного перехода «веко — щека» и сохранения объема мягких тканей нижнего века, что поможет нам не получить уменьшения глазной щели в послеоперационном периоде и сохранить положительный орбитальный вектор, профилактируя слабость нижнего века [3, 27, 48—54].
При работе с орбитомалярной связкой следует отметить наличие довольно крупных сосудистых образований у медиального угла глаза — угловой артерии и вены. В случае травмы указанных сосудов можно получить значимое кровотечение, кроме того, следует помнить об особенностях венозного оттока на лице и прямом соседстве угловой вены лица с кавернозным синусом и твердой мозговой оболочкой [2, 3, 27, 40].
При разделении связки и дальнейшей фиксации орбитальной жировой клетчатки к наднадкостничным структурам мы можем повредить крупное образование — подглазничный сосудисто-нервный пучок, который несет в своем составе вторую ветвь тройничного нерва, обеспечивая чувствительную иннервацию нижнего века, скуловой области [2, 54].
Говоря о кровоснабжении лица, нельзя оставить без внимания такую важную особенность, как межсистемные анастомозы между внутренней и наружной сонными артериями. Наиболее значимым в практическом отношении в этом плане является медиальный угол глаза, где концевая ветвь глазной артерии анастомозирует с веточкой лицевой артерии [2, 27, 54].
Глазная артерия также имеет анастомозы с поперечной артерией лица и поверхностной височной артерией посредством медиальных и латеральных вековых артерий [2].
Следует быть крайне аккуратными в зоне проекций костных отверстий на лицевом отделе черепа, области носа, периорбитальной области для избегания попадания в просвет сосудов при инъекции различных субстанций в ткани лица, предотвращая возможные эмболии и тромбозы, в том числе эмболию центральной артерии сетчатки, протекающую в данном случае без быстрого доступа к восстановлению кровотока и с неблагоприятным прогнозом с развитием мгновенной безболезненной потери зрения без возможности его восстановления [2].
Расширенная методика нижней блефаропластики подразумевает знание особенностей двигательной иннервации нижних век за счет скуловых веточек лицевого нерва для латеральных отделов века и щечных веточек для медиальной части нижних век. Денервация претарзальной порции круговой мышцы глаза приводит к развитию эктропиона со всеми вытекающими последствиями неправильного положения век и, следовательно, нарушения питания глазной поверхности. В то время как повреждение иннервации глазничной и вековой порций круговой мышцы глаза может осложниться развитием лагофтальма и неизбежной эпителиопатии и кератопатии [27, 54—58].
В случае необходимости входа в орбиту, разделяя место прикрепления глазничной перегородки к надкостнице глазницы и работая с ее структурами, следует резецировать участок глазничной перегородки для снижения риска рубцовой контрактуры, ввиду того что эта структура не является растяжимой. При перераспределении орбитальной жировой клетчатки, условно поделенной на три жировых компартмента, мы можем рассечь связку Локвуда, при этом сохранить нижнюю косую мышцу во избежание формирования длительной диплопии в послеоперационном периоде. Таким образом, мы получаем биосовместимый ценный пластический материал для формирования скулового возвышения и сохранения объема нижнего века путем перераспределения орбитальной клетчатки, сохраняя размер глазной щели и формируя положительный орбитальный вектор, предупреждая ретракцию нижних век, формирование выворота нижних век [27, 52—58].
В этом отношении не менее важно отметить этапы миопексии и кантопексии в области латеральной связки век для их поддержки и профилактики послеоперационного выворота нижних век [3, 27, 54, 57, 58].
Сохранение медиальной кантальной связки необходимо ввиду нахождения в этой области назолакримальной системы [3].
Также хочется отметить, что, работая со связочным аппаратом орбиты и средней зоны лица, мы неминуемо повреждаем лимфатические сосуды, поскольку основные лимфатические коллатерали располагаются по ходу связок, что может приводить к выраженному хемозу и стойкому отеку малярной области [2, 3, 54—58].
Таким образом, обычный реабилитационный период после хирургии периорбитальной области может включать в себя такие состояния, как лагофтальм, хемоз, нарушения иннервации век, ретракция нижних век, что не всегда вызывает беспокойство у пластического хирурга, а между тем эти состояния являются ятрогенными и нарушают функцию органа зрения и привычный образ жизни пациента, продолжаются месяцы и даже годы, потенцируют развитие друг друга, формируют порочный круг [27, 54, 56—58].
При любых из этих состояний требуется квалифицированное лечение у врача-офтальмолога, поскольку любое нарушение функции век и глазной поверхности может привести к развитию нейротрофических нарушений в питании роговицы с формированием трофических эрозий, которые практически не поддаются лечению вследствие глубокого нарушения трофики и повреждения ростковой зоны стволовых клеток роговицы, которая располагается в зоне лимба. Трофические эрозии обычно располагаются в краевой зоне, хотя могут достигать и значительных размеров. Патология протекает без ярко выраженного болевого синдрома из-за нарушения трофики и, следовательно, развития гипестезии роговицы и является дополнительным фактором риска в плане травматизации [59, 60].
Профилактика данных состояний включает в себя своевременное наблюдение и лечение у врача-офтальмолога, протекцию глаза во время общей анестезии путем пассивного закрытия глазной щели, заклеивания, использования кератопротекторов, причем, по данным литературы, обновлять протекцию глаз следует каждые 90 мин. Таким образом, при длительной (3—5-часовой) операции требуется трехкратная, а то и четырехкратная протекция глаза. Нежелательно применять в качестве протекторных офтальмологических средств стероидные или антибактериальные препараты из-за их собственной агрессивности и способности вызывать эрозивное повреждение поверхности глаза. Предпочтительными являются средства, сходные по составу с естественными составляющими роговичной ткани и имеющие жирную основу [61—64].
Следование технологии хирургического вмешательства, опираясь на анатомию, контроль иссечения тканей на всех уровнях, тщательный, но щадящий гемостаз, разделение и укрепление связочного аппарата век, орбиты, верхней и средней третей лица, максимальное сохранение объема естественных тканей путем перераспределения, послойное ушивание ран для более контролируемого рубцевания — вот основные этапы достижения эстетического результата хирургии периорбитальной области, основное условие которой — сохранение физиологической целостности и функции органа зрения. Это подтверждает невозможность разделения комплексного подхода специалистов к хирургии периорбитальной области с возможностью своевременной диагностики и лечения ятрогенных повреждений тканей глаза, которые могут быть составляющими дооперационного, интраоперационного или послеоперационного периодов [27, 54, 56—58].
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.