Введение

На сегодняшний день помимо решения проблемы больших, длинных, с опущенным кончиком носов пластические хирурги нередко сталкиваются с проблемой коротких носов, чаще всего после проведенного первичного вмешательства, количество которых увеличивается из-за роста популярности и увеличения числа подобных операций [1, 2]. В большинстве случаев повторное вмешательство происходит по эстетическим показаниям — ввиду жалоб пациентов на короткий нос, недостаточную высоту его концевого отдела и гиперротированный кончик, выраженную визуализацию ноздрей [3—5]. Реконструкция короткого послеоперационного носа — одна из непростых задач в ревизионной ринохирургии [6].

Описаны различные методики реконструкции коротких носов с четким планом и творческим подходом к данной проблеме. Широко используются удлиняющие септальные трансплантаты различного генеза [7]. Известен способ удлинения носовой септы путем каудальной транспозиции каркаса структур носа за счет реконструкции утраченных элементов комбинацией хрящевых трансплантатов из хрящей ушной раковины и перегородки [8]. Стоит задача вернуть утраченную опору носа. Описана методика восстановления длины носа с использованием костно-хрящевого трансплантата с оставшейся после первичных вмешательств костно-хрящевой части перегородки носа [9]. Для восстановления функции носового клапана и структур концевого отдела носа при вторичной ринопластике предложены различные методики с использованием хрящевых и титановых трансплантатов по определенному алгоритму и шовные коррекции [10, 11]. При ведении пациентов с тяжелыми короткими носами, выраженной деформацией носа якорем спасения служит использование реберного хрящевого трансплантата, что очень эффективно и распространено в реконструктивно-пластической хирургии ввиду аутологичности его ткани, доступности, достаточного количества, пластичности и прочности [12, 13].

Причиной дефицита длины носа помимо генетических факторов служит травматичная, не щадящая работа хирургов при резекционной ринопластике, иссечение значительного количества тканей структур носа без соблюдения правил сохраняющей ринопластики, что приводит к необходимости сложных повторных вмешательств [14].

Цель данной статьи — описать новый способ удлинения перегородки носа путем формирования удлиняющего аутотрансплантата из реберного хряща и фиксации его к каудальной части перегородки носа непрерывным восьмиобразным швом в три, четыре или пять витков по вертикали.

Материал и методы

В период с февраля 2021 г. по декабрь 2022 г. выполнены 17 операций первичной или реконструктивной риносептопластики с удлинением перегородки носа путем формирования удлиняющего аутотрансплантата из реберного хряща и фиксации его к каудальной части перегородки носа непрерывным восьмиобразным швом в три, четыре или пять витков по вертикали. Все прооперированные были женского пола, их средний возраст составил 33 года (26—40 лет). Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.

Критерии включения в исследование: пациенты с недостаточной длиной носа при врожденных, послеоперационных, посттравматических деформациях костно-хрящевого отдела носа.

Во всех случаях собирались данные относительно пола, возраста, измерений параметров носа, технических деталей операций, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Пациенты наблюдались 14 дней после операции, далее проводились осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Хирургическая техника удлинения перегородки носа

После полного освобождения хрящей концевого отдела носа от кожи или рубцовой ткани проводится освобождение латеральных и медиальных ножек крыльных хрящей. Образовавшуюся раневую поверхность коагулируют электрокоагулятором, чтобы минимизировать кровотечение и послеоперационные отеки. Освобождается и визуализируется каудальная часть перегородки носа. Затем из заранее забранного реберного аутохряща формируется жесткий удлиняющий трансплантат прямоугольной формы толщиной 2 мм с необходимой шириной (для компенсации недостающей части длины перегородки носа) и необходимой высотой (примерно 20 мм) в зависимости от клинической ситуации. Данный трансплантат используется для удлинения, увеличения проекции и высоты концевого отдела носа. Трансплантат пришивается к подготовленной освобожденной каудальной части перегородки носа непрерывным восьмиобразным швом в три, четыре или пять витков по вертикали нерассасывающейся моноволоконной синтетической нитью (пролен 5-0) для жесткой фиксации и предупреждения смещения (рис. 1, 2).

Рис. 1. Иллюстрация фиксации сформированного реберного графта к подготовленной освобожденной каудальной части перегородки носа непрерывным восьмиобразным швом.

РГ — реберный графт.

Рис. 2. Интраоперационная картина фиксации сформированного реберного трансплантата к подготовленной освобожденной каудальной части перегородки носа непрерывным восьмиобразным швом.

а — вид в три четверти; б — вид в профиль.

Тем самым получается эффект полужесткой фиксации с точкой напряжения в месте пересечения нитей, что дает возможность концевому отделу носа быть стабильным и в то же время подвижным. Затем к данному трансплантату подтягиваются и подшиваются швом медиальные ножки крыльных хрящей нерассасывающейся моноволоконной синтетической нитью (например, пролен 5-0) (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационный вид: медиальные ножки крыльных хрящей подшиты к удлиняющему трансплантату.

После проработки всех структур концевого отдела носа кожно-слизистый лоскут укладывается на место и после визуальной оценки эстетики получившегося результата ушивается простыми узловыми швами рассасывающейся синтетической монофиламентной нитью PDS (полидиоксанон) 6-0 (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационные фотографии пациентки до (а) и после (б) хирургической коррекции короткого носа по предлагаемому способу.

В полость носа устанавливаются и фиксируются одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные шины. На нос накладывается пластырная повязка и фиксируется наружная термопластическая носовая лангета.

Результаты

У всех наблюдаемых пациенток в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений не выявлено. Длина носа, высота и оптимальная проекция концевого отдела восстановлены. Получен запланированный перед оперативным вмешательством эстетический результат.

Примеры из практики

На рис. 5—7 представлены три репрезентативных случая, демонстрирующих послеоперационные результаты у пациенток после риносептопластики с удлинением перегородки носа путем формирования удлиняющего аутотрансплантата из реберного хряща и фиксации его к каудальной части перегородки носа непрерывным восьмиобразным швом в три, четыре или пять витков по вертикали.

Рис. 5. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 6. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 7. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 34 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе ранее проведенная ринопластика. Полученным результатом не удовлетворена. Клинически: картина короткого носа, недостаточная высота концевого отдела носа, увеличенный носогубный угол. Выполнена риносептопластика с удлинением перегородки носа путем формирования и фиксации удлиняющего аутотрансплантата к каудальной части носовой перегородки по описанному способу. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (рис. 5).

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 37 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе ранее проведенная ринопластика. Полученным результатом не удовлетворена. Клинически: картина короткого носа, недостаточная высота концевого отдела носа, увеличенный носогубный угол. Выполнена риносептопластика с удлинением перегородки носа путем формирования и фиксации удлиняющего аутотрансплантата к каудальной части носовой перегородки по описанному способу. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (рис. 6).

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 29 лет с диагнозом «посттравматическая деформация носа». Жалобы на деформацию наружного носа. Клинически: картина короткого носа, недостаточная высота спинки и концевого отдела носа. Выполнена реконструктивная риносептопластика с удлинением перегородки носа путем формирования и фиксации удлиняющего аутотрансплантата к каудальной части носовой перегородки по описанному способу. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (рис. 7).

Обсуждение

Носовая перегородка является опорой носа, поддерживает наружные структуры средней трети (спинки) и нижней трети (концевого отдела) носа, участвует в создании парности органа, деля полость на две части, и в формировании носового клапана, что важно с точки зрения физиологии носового дыхания [15]. Такие немаловажные эстетические качества, как высота, проекция и положение относительно эстетического центра спинки носа, длина носа и его концевого отдела, состояние носогубного угла, зависят от анатомии перегородки носа. Поэтому критически важно сохранить хрящевую опору в дорзальном и каудальном отделах перегородки носа [16].

После перенесенных операций на структурах носа довольно часто имеется дефицит четырехугольного перегородочного хряща [17]. В таких клинических ситуациях при необходимости ревизионного вмешательства реберный хрящевой аутотрансплантат дает возможность получить большое количество графтов, обладающих необходимой толщиной, жесткостью и стабильностью для реконструирования хрящевых составляющих носа и восстановления его длины [18]. Формирование удлиняющего аутотрансплантата из реберного хряща и фиксация его к каудальной части перегородки непрерывным восьмиобразным швом позволяет добиться симметричной, ровной перегородки и стабильной колумеллы, обеспечивает ее подвижность и предохраняет от смещения в одну из сторон, создает поддержку медиальных ножек, закрепляя кончик на перегородке и предупреждая его опущение, восстанавливает наружный и внутренний носовые клапаны, создает максимальный положительный эстетический эффект.

Известен способ реконструкции послеоперационных деформаций носа с использованием удлиняющего трансплантата из перегородочного хряща [19]. Недостатком данного способа является то, что при повторных вмешательствах на структурах полости носа отмечается выраженное рубцевание мягких тканей, которое может привести к напряжению в концевом отделе и деформации эластичного, мягкого трансплантата из перегородочного хряща. К тому же при повторной ринопластике может обнаруживаться дефицит перегородочного хряща. Поэтому желательно минимизировать вмешательства на носовой перегородке, чтобы сохранить стабильность и высоту всего свода носа. Описан способ восстановления длины носа с использованием реберного хрящевого аутотрансплантата [20]. Недостатком данного способа является использование одиночных узловых швов для фиксации реберного трансплантата к каудальной части перегородки, что повышает риск его смещения в послеоперационном периоде.

Ограничением настоящего исследования является относительно небольшое количество пациентов. Для закрепления полученных результатов необходима дальнейшая реализация данной методики с длительным послеоперационным контролем у пациентов с деформацией носа в виде его укорочения с недостаточной высотой и проекцией концевого отдела.

Заключение

Разработанная методика удлинения носовой перегородки обеспечивает воссоздание длины носа, восстановление структур и анатомической формы концевого отдела носа, повышение качества и эффективности проведенного лечения с дальнейшей функциональной и эстетической реабилитацией пациентов. В результате применения данной методики удается полноценно восстановить длину и анатомию носа, проекцию и естественную архитектонику концевого отдела носа и предупредить послеоперационные осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Глушко

Сбор и обработка материала — А.В. Глушко

Статистическая обработка данных — С.Ш. Гаммадаева

Написание текста — С.Ш. Гаммадаева

Редактирование — Ю.В. Лебедева

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.