Введение

Ринопластику по праву можно назвать одной из самых модифицирующих и преображающих пластических операций на лице. По результатам исследования K.A. Phillips и соавт., в котором участвовали более 500 человек, установлено, что деформации носа, побуждающие обращаться к пластическим хирургам, занимают одно из ведущих мест (37%) среди дефектов тела в целом, уступая лишь коже и волосам [1].

Достигнутый результат при ринопластике в большей степени, чем при других операциях, должен быть безупречным, так как именно нос находится на самом видном месте лица, является выступающей его частью и в наибольшей степени концентрирует на себе внимание окружающих [2, 3]. Добавить гармоничности в исходно привлекательную внешность или кардинально изменить характер лица, скорректировать минимальные недостатки или внести существенные коррективы, получить успешный сбалансированный результат — это лишь малая часть огромного количества задач, которые способна решить данная уникальная хирургическая манипуляция, содержащая множество компонентов [4, 5].

Стабильность результата важна не только с эстетической точки зрения, но и с точки зрения сохранения физиологических и анатомических функций, таких как дыхание, мимика и амортизация в ответ на травму [6].

Хирургия нижней трети носа и преобразование его концевого отдела, по существу, является одним из основных и сложных аспектов ринопластики [7, 8] и включает в себя формирование оптимальной ширины, высоты, проекции, формы концевого отдела, величины носогубного угла, эстетические параметры которого варьируют от 100,9° до 108,9° у женских носов и от 90,7° до 103,3° у мужских носов [9].

В одном из своих научных трудов доктор медицинских наук, профессор Л.Л. Павлюк-Павлюченко писал: «Как получится кончик, так получится и ринопластика». Причина этого в ограниченной предсказуемости отдаленного результата, зависящего от ряда факторов, наиболее важными из которых являются индивидуальная реакция тканей носа, а также качество используемых хирургических приемов, в любом случае требующих от хирурга четко выверенных, детально отработанных действий [10, 11]. И если предвидеть первое не представляется нам возможным, то обеспечить надежность и неизменность концевого отдела носа с получением желанного и долгосрочного результата для пациента можно посредством комбинации некоторых хирургических методик [12].

Цель исследования — описание и оценка эффективности двойного распорочного колумеллярного трансплантата в создании стабильного и анатомически правильного концевого отдела носа с оптимальной проекцией и величиной носогубного угла.

Материал и методы

В период с ноября 2022 г. по январь 2023 г. было изучено 217 случаев риносептопластики с созданием стабильной опоры концевого отдела носа (колумеллы) путем формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата из хряща перегородки носа. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.

Во всех случаях собирались данные относительно пола, возраста, измерений параметров носа, технических деталей операций, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Пациенты наблюдались 14 дней после операции, далее проводились осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Критерии включения в исследование: пациенты с врожденными, послеоперационными, посттравматическими деформациями костно-хрящевого отдела носа с недостаточной высотой и проекцией концевого отдела носа.

Хирургическая техника формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата из хряща перегородки носа

После поднадхрящничной и поднадкостничной отслойки слизистой оболочки и полного освобождения перегородки носа производится забор хрящевого трансплантата длиной 2 см и высотой 1,5 см. Далее на площадке для размельчения хряща из полученного трансплантата формируются два хрящевых стропила необходимой высоты, имеющих ширину 5 мм, толщину на одном конце 2 мм и равномерно сужающихся к другому концу. Затем эти два стропила «валетом» прикладываются друг к другу и плотно сшивают нерезорбируемой нитью Prolene 6-0 непрерывным матрасным швом. Хрящевые трансплантаты имеют противоположно направленные векторы изгиба, благодаря этому формируется жесткое, устойчивое двойное стропило. После проработки структур спинки носа, ремоделирования хрящей концевого отдела с использованием методики обкрадывания и шовных методик двойное стропило укладывается в заранее сформированный карман между медиальными ножками. Ремоделированные крыльные хрящи со сформированными куполами кончика носа подтягиваются и подшиваются к стропилу нерассасывающейся моноволоконной синтетической нитью Prolene 5-0 (рис. 1, 2).

Рис. 1. Иллюстрация формирования двойного распорочного колумеллярного трансплантата (columellar strut graft) из перегородочного хряща и фиксации его к медиальным ножкам крыльных хрящей.

а — сформированы конусообразные стропила; б — стропила приложены друг к другу «валетом»; в, г — стропила плотно ушиты между собой; д — двойное стропило уложено между медиальными ножками крыльных хрящей.

Рис. 2. Реализация представленного способа интраоперационно.

а — сформированы конусообразные стропила; б — стропила приложены друг к другу «валетом»; в, г — стропила плотно ушиты между собой; д — двойное стропило уложено между медиальными ножками крыльных хрящей и подшито к ним нитью Prolene 5-0.

Тем самым обеспечивается сохранение стабильной высоты, оптимальной проекции концевого отдела носа и величины носогубного угла в раннем и позднем послеоперационных периодах. После проработки всех структур концевого отдела носа кожно-слизистый лоскут укладывается на место и после визуальной оценки эстетических параметров получившегося результата ушивается простыми узловыми швами рассасывающейся синтетической монофиламентной нитью PDS 6/0 (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии пациенток до и после хирургического лечения.

а — клинический пример 1; б — клинический пример 2; в — клинический пример 3.

В полость носа устанавливаются и фиксируются одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные шины. На нос накладывается пластырная повязка из узких и широких стрипов. Фиксируется наружный термопластический лонгет.

Результаты

С ноября 2022 г. по январь 2023 г. было выполнено 217 операций с использованием данного способа. Все пациенты были женского пола. Средний возраст пациенток составил 37 лет с диапазоном от 19 до 55 лет.

У всех наблюдаемых пациенток в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений не выявлено. Высота, оптимальная проекция концевого отдела носа и величина носогубного угла восстановлены. Получен запланированный на предоперационном этапе эстетический результат.

Примеры из практики

На рис. 4—6 представлены три репрезентативных случая, демонстрирующих послеоперационные результаты у пациенток после риносептопластики с использованием методики создания стабильной опоры концевого отдела носа (колумеллы) путем формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата (стропила) из хряща перегородки носа.

Рис. 4. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 5. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 6. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 35 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе ранее никаких вмешательств на нос не было. Жалобы на неудовлетворительный в эстетическом плане нос и эстетическую дисгармонию лица. Согласно данным наружного осмотра, отмечаются неровности в области спинки, деформация концевого отдела носа, неоформленный кончик носа с недостаточной высотой и проекцией. Выполнена риносептопластика с созданием стабильной опоры концевого отдела носа (колумеллы) путем формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата из хряща перегородки носа. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимые высота и проекция концевого отдела носа, оптимальный носогубный угол, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 4).

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 28 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе ранее была проведена ринопластика. Полученным результатом не удовлетворена. Жалобы на неудовлетворительный в эстетическом плане нос и эстетическую дисгармонию лица. Согласно данным наружного осмотра, отмечаются неровности в области спинки носа, деформация концевого отдела носа, неоформленный кончик носа с недостаточной высотой и проекцией. Выполнена риносептопластика с созданием стабильной опоры концевого отдела носа путем формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата из хряща перегородки носа. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимые высота и проекция концевого отдела носа, оптимальный носогубный угол, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 5).

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 39 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе ранее никаких вмешательств на нос не было. Жалобы на неудовлетворительный в эстетическом плане нос и эстетическую дисгармонию лица. Согласно данным наружного осмотра, отмечаются деформация концевого отдела носа, неоформленный кончик носа с недостаточной высотой и проекцией. Выполнена риносептопластика с созданием стабильной опоры концевого отдела носа путем формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата из хряща перегородки носа. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимые высота и проекция концевого отдела носа, оптимальный носогубный угол, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 6).

Обсуждение

Комбинация хирургических техник, включающая в себя коррекцию нижнелатеральных хрящей путем цефалических и каудальных резекций, шовные манипуляции, использование аутотрансплантатов, а также методика камуфляжа данных приемов зарекомендовали себя на опыте большого количества успешно выполненных ринопластик [13—16]. После формирования желаемого концевого отдела носа с необходимой шириной, высотой и проекцией основная задача — обеспечить сохранность конструкции в долгосрочной перспективе, чтобы не было деформации и опущения концевого отдела во время рубцевания в послеоперационном периоде.

У всех пациенток, которым проводилась риносептопластика с созданием стабильной опоры концевого отдела носа путем формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата из хряща перегородки носа, в долгосрочной перспективе определяется сохранение неизменности структур концевого отдела носа и носогубного угла. При отсутствии достаточного объема и размера хряща перегородки носа для получения необходимых графтов реализация данной методики затруднительна. В таком случае для формирования распорочного трансплантата прибегают к экстраназальным аутохрящам: это хрящ ушной раковины [17] или реберный хрящ [18].

Описан способ создания колумеллярной распорки для поддержки кончика носа, состоящей из пары противоположных элементов боковых стенок из биосовместимых синтетических или натуральных биорассасывающихся полимерных материалов с полным биорассасыванием через 6—12 мес. За счет распада данного материала активируются фибробласты, идет формирование первичного соединительнотканного футляра из тонких коллагеновых волокон, которые постепенно утолщаются и созревают. Таким образом, вначале материал постепенно замещается рыхлой соединительной тканью, которая постепенно переходит в плотную соединительную ткань, уплотняя кожу за счет упорядоченного синтеза коллагеновых и эластиновых волокон (К. Христов, Г. Чен, Ц. Го, Д.А. Матрунич. Патент №RU 2 575 145 C2, Российская Федерация, МПК A61F 2/18. Колумеллярная распорка для поддержки кончика носа. Заявка №2013119732/14, 26.09.2011, опубл. 10.02.2016). Недостатком данного метода является то, что используемые материалы имеют относительно быстрые сроки биорассасывания (с 6-го месяца), а окончательное формирование и перестройка рубцов после хирургического вмешательства происходит с 4-го по 12-й месяцы. Это может привести к потере стабильности концевого отдела носа в послеоперационном периоде. Кроме того, недостатком является дороговизна используемых материалов.

Известен способ вращения кончика и изменения его проекции с использованием перегородочного распорочного колумеллярного трансплантата [19]. Формируется одинарный трансплантат из четырехугольного хряща перегородки носа, который используется для ротации кончика. Недостатком данного способа является то, что одинарный перегородочный трансплантат имеет высокую эластичность и гибкость. Если изначально наблюдаются тонкая анатомия и слабый тургор крыльных хрящей, использование такого трансплантата может привести к опущению и потере изначальной проекции кончика носа и уменьшению носогубного угла в послеоперационном периоде [20].

Заключение

Разработанная методика создания стабильной опоры концевого отдела носа путем формирования устойчивого двойного распорочного колумеллярного трансплантата из хряща перегородки носа позволяет добиться оптимальной высоты, стабильной проекции концевого отдела носа, необходимой величины носогубного угла и обеспечивает сохранение полученных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Глушко, Н.Е. Мантурова

Сбор и обработка материала — А.В. Глушко, С.Ш. Гаммадаева

Статистическая обработка данных — С.Ш. Гаммадаева

Написание текста — С.Ш. Гаммадаева, Ю.В. Лебедева

Редактирование — А.В. Глушко, Ю.В. Лебедева

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Glushko, N.E. Manturova

Collection and processing of material — A.V. Glushko, S.Sh. Gammadaeva

Statistical processing of data — S.Sh. Gammadaeva

Text writing — S.Sh. Gammadaeva, Yu.V. Lebedeva

Editing — A.V. Glushko, Yu.V. Lebedeva

Funding. The study had no sponsorship.