Дети и подростки с ожирением на сегодняшний день составляют значимую часть среди всех пациентов, наблюдающихся как у детских эндокринологов, так и состоящих на учете у педиатров.
Это обусловлено как общей тенденцией к увеличению ожирения в педиатрической практике, наблюдаемой повсеместно, так и более активным выявлением данного состояния — по результатам «вернувшихся» диспансерных осмотров и регулярных амбулаторных приемов — по общему тревожному настрою врачей, подтвержденному результатами международных длительных проспективных наблюдений. Известно, что дети и подростки с ожирением в отличие от своих худых сверстников имеют больше проблем со здоровьем и больше шансов иметь ожирение во взрослой жизни. Ожирение, начавшееся в детском возрасте, является фактором риска сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, атеросклероза, синдрома апноэ, сердечно-сосудистых катастроф — инфаркта миокарда и инсульта, ишемической болезни сердца, неалкогольной жировой болезни печени, некоторых видов опухолей, болезней опорно-двигательной системы. Не менее важным является и связанное с развитием ожирения нарушение пищевого поведения, которое в подростковом возрасте может приобретать черты самостоятельных психических расстройств — от булимии и переедания с эпизодами голодания до тяжелых депрессий и низкой самооценки, требующих наблюдения и лечения у психологов и психиатров. К сожалению, эти тревожные закономерности наблюдаются во всем мире.
Вместе с тем, как любое многофакторное заболевание со сложным этиопатогенезом, детское ожирение трудно систематизировать и классифицировать.
Неслучайно на сегодняшний день во всем мире отсутствует какая-либо единая стройная классификация, которая позволяла бы выделять отдельные формы ожирения по этиопатогенезу с одновременной стратификацией по метаболическим, сердечно-сосудистым и другим рискам.
Даже в историческом аспекте подходы к классификации ожирения как у взрослых, так у детей были различны. Так, например, предложенная J. Mayer в 1957 г. классификация учитывала только этиологический фактор развития ожирения и выделила 4 группы заболеваний: генетически обусловленные, гипоталамические, эндокринные и вызванные медикаментами [1].
Н.В. Дуденко [2] предлагал выделять только 2 формы ожирения у детей: алиментарно-конституциональное, связанное с избыточным потреблением калорий, и нейроэндокринное (гипоталамическое), развившееся в результате токсического, травматического или дистрофического процесса межуточного мозга. При этом автор отмечал, что именно при нейроэндокринной форме у детей превалируют жалобы неврастенического характера, жажда, нарушения полового развития, изменения кожи (стрии, акантоз, фолликулит, гипертрихоз). Однако в клинической практике данная классификация не прижилась, поскольку описываемые симптомы с одинаковой частотой встречались в обеих группах.
Одной из наиболее подробных является классификация, предложенная в 1985 г. Л.Б. Сейленс [3], в которой учитывались 3 составляющих ожирения.
1. Этиологическая:
— дисфункция гипоталамуса (опухоли, воспаление, травма или повреждение во время операции, повышенное внутричерепное давление, функциональные изменения);
— эндокринные нарушения (избыток глюкокортикоидов, гипотиреоз, гипопитуитаризм, гипогонадизм, гиперинсулинизм);
— генетические факторы (врожденная предрасположенность к ожирению и генетические синдромы, связанные с ожирением);
— факторы питания (факторы питания матери и вид вскармливания ребенка);
— лекарственные (фенотиазины, инсулин, кортикостероиды, трициклические антидепрессанты).
2. Морфологическая:
— гиперцеллюлярно-гипертрофическое ожирение (дебют в раннем возрасте, резкая степень);
— пертрофическое ожирение (позднее начало, менее выраженное).
3. По факторам патогенеза: семейные влияния, гиподинамия, факторы диеты, социально-экономическое влияние, образование, культурно-этнические факторы, психологические.
Столь подробная классификация отражала известные к тому времени механизмы развития, но не учитывала степень ожирения и являлась в основном этиопатогенетической.
Одной из наиболее популярных в нашей стране длительное время была классификация Ю.А. Князева [4], в которой выделялись:
1. Клинико-патогенетическая форма:
— первичное (конституционально-экзогенное и алиментарное ожирение);
— вторичное (церебральное, диэнцефальное, эндокринное);
— смешанное;
— редкие формы.
2. По степени ожирения — в зависимости от процента превышения имеющейся у пациента массы тела, соотносимой к «идеальной», — I степень (15—25%), II (25—50%), III (50—100%), IV (более 100%).
3. Течение: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.
4. Осложнения: вторичный диэнцефальный синдром, нарушения функции опорно-двигательного аппарата, кардиоваскулярные нарушения, нарушения функции половых желез, метаболические формы.
Несомненным преимуществом данной классификации является клиническая характеристика ожирения, необходимая для практического здравоохранения не меньше, чем понимание этиологии и патогенеза. Вместе с тем даже на современном уровне наших знаний выделение «первичных» и «вторичных» форм затруднительно, а течение заболевания не всегда отражает метаболические изменения.
В последующем ряд авторов (А.И. Клиорин, М.А. Жуковский, Н.Т. Старкова) предлагали свои классификации, являющиеся вариантами более подробной, усовершенствованной классификации Ю.А. Князева [5].
Вместе с тем другие исследователи — Д.Я. Шурыгин (1980), Е.А. Беюл (1986) не дифференцировали разные формы ожирения с точки зрения этиопатогенеза. В частности, исследования Д.Я. Шурыгина и соавт. [6] на примере простого ожирения и ожирения у пациентов с синдромом Прадера—Вилли показали, что данное состояние независимо от некоторых особенностей этиологии и патогенеза становится в известной степени однообразным «клиническим явлением».
Не менее интересным является и отсутствие какой-либо классификации ожирения у детей в большинстве современных зарубежных руководств — Т.Р. Харрисона (2005), Ч. Брука (2008), Консенсуса по ожирению у детей и подростков Американского общества эндокринологов (2008).
Это лишний раз подчеркивает сложность создания единой классификации многофакторного заболевания.
Вместе с тем хотелось бы, чтобы классификация помогала врачу в ежедневной практике — и не только с клинической точки зрения, но и соответствовала той правовой среде, в которой сегодня происходит общение врача и пациента — в системе общего медицинского страхования, основанной на выполнении по каждой нозологической единице определенных медицинских стандартов, диагнозы в которых должны соответствовать кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Таким образом, осознав «масштабность» проблемы, заручившись историческим опытом, а также вооружившись новыми знаниями и современными условиями работы врача в практическом здравоохранении, мы предлагаем новый вариант классификации у детей и подростков.
1. По этиологии:
— простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
— гипоталамическое;
— ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
— ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
— моногенное ожирение;
— синдромальное ожирение.
2. По наличию осложнений и коморбидных состояний:
— нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность);
— неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния);
— дислипидемия;
— артериальная гипертензия;
— сахарный диабет 2-го типа;
— задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит);
— ускоренное половое развитие;
— гинекомастия;
— синдром гиперандрогении;
— синдром апноэ;
— нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.);
— желчно-каменная болезнь.
3. По степени ожирения:
— SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
— SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
— SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
— SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное.
Примечание. Критерии избыточной массы тела и ожирения у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандарных отклонений (SDS — standard deviation score) индекса массы тела (ИМТ). В них учитываются не только рост, масса тела, но также пол и возраст ребенка. С учетом рекомендаций ВОЗ, мы предлагаем ожирение у детей и подростков определять как +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ.
Пример формулировки диагноза с учетом шифра по МКБ
Шифры МКБ:
— (Е 66.0) Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов;
— (Е 66.1) Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств;
— (Е 66.2) Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией;
— (Е 66.8) Другие формы ожирения;
— (Е 66.9) Ожирение неуточненное;
— (Е 67) Другие виды избыточности питания;
— (Е 67.8) Другие уточненные формы избыточности питания;
— (Е 68) Последствия избыточности питания.
Примеры:
— (Е 66.0) Конституционально-экзогенное ожирение III степени (SDS ИМТ=3,26). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.
— (Е 89.3) Краниофарингиома, состояние после удаления. Гипоталамическое морбидное ожирение (SDS ИМТ=4,2). Гипопитуитаризм.
— (Е 66.8) Моногенное ожирение, обусловленное дефицитом проопиомеланокортина (SDS ИМТ=2,8). Вторичная надпочечниковая недостаточность.
(Е 67.8) Синдром Прадера—Вилли: ожирение III степени (SDS ИМТ=3,7), задержка психомоторного развития. Состояние после орхидопексии (05.2013). Дислипидемия.
Несколько комментариев к каждому пункту классификации.
1. По этиологии мы предлагаем выделять 5 групп ожирения.
Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности.
Это самая многочисленная группа, на долю которой приходится до 98—99% всех случаев ожирения.
Дебют заболевания чаще всего бывает в возрасте после 5 лет, или в начале периода полового созревания. Как правило, ожирение постепенно-прогрессирующего характера, на фоне хороших (зачасто ускоренные) темпов роста. Выраженная прибавка массы тела в период пубертата. Наличие стрий, фолликулярного кератоза, полифагии, акантоза, артериальной гипертензии и др. не всегда коррелирует со степенью ожирения. Характерно наличие избыточной массы тела и ожирения у родственников (родители, бабушки, дедушки), в связи с чем данная форма часто называется «конституциональной». Каков вклад генетики в развитие данного вида избыточной массы тела?
Ожирение относится к многофакторным заболеваниям, возникающим в результате определенного взаимодействия генетических и негенетических причин. Роль «наследственности» в развитии ожирения доказывается разной частотой встречаемости данного заболевания в различных этнических группах и более высокой конкордантностью в развитии патологии у однояйцовых близнецов. Так, недавние семейные исследования, а также работы на близнецах показали, что от 40 до 70% изменений индекса массы тела (ИМТ) могут объясняться генетическими факторами [7].
Таким образом, простое ожирение является полигенным заболеванием. В публикациях последних лет описано более 430 генов, маркеров и хромосомных участков, связанных с ожирением у людей.
Однако при этом, по современным представлениям, вклад каждого из генов в предрасположенность к ожирению относительно невелик.
С 2005 г. в мире для изучения многофакторных заболеваний стали использовать метод геномного анализа ассоциаций, основанный на выявлении полиморфных мононуклеотидных замен, или SNPs — single nucleotide gene polymorphisms, равномерно покрывающих весь геном человека. Применение данного метода позволяет проводить сканирование целого генома человека на наличие генетических маркеров предрасположенности к любому многофакторному заболеванию с привлечением многочисленных выборок больных и здоровых индивидов. В целом это позволяет выявлять значимые генетические маркеры риска, чей вклад в генетическую предрасположенность к конкретному заболеванию относительно невелик.
К настоящему времени методом геномного анализа ассоциаций выявлено около 32 хромосомных участков, связанных с развитием ожирения. Среди них — области вблизи гена рецептора меланокортинов 4-го типа (MC4R) и гена, ассоциированного с развитием жировой массы и ожирения (FTO). Показано, что вес большинства носителей данных аллелей превышает вес контрольной группы не более чем на 500 г [8].
Наиболее масштабное на сегодняшний день исследование по изучению генетического влияния на величину ИМТ (Genetic Investigation of Anthropometric Traits — GIANT), основанное на геномном анализе ассоциаций, включило более 123 тыс. европейцев и установило, что каждая из аллелей риска способствует увеличению ИМТ на 0,17 кг/м2. Однако суммарно аллели всех известных 32 сегментов хросомом объясняют только 1,5% общей вариабельности ИМТ [9].
Кроме того, сравнительный анализ результатов исследования отдельно для детей и взрослых показал обширное перекрытие аллелей риска для избыточной массы тела и ожирения во всех группах, так что на сегодняшний день нет молекулярно-генетического объяснения раннего и позднего дебюта ожирения. Кроме того, выявленные аллели риска практически не отличаются у подростков европейского и восточноазиатского происхождения [8].
Все это лишний раз подтверждает неизменность генетической составляющей, не объясняющей выраженный рост ожирения во всем мире в течение последних 30 лет.
Перспективными выглядят современные исследования особенностей количественного и качественного развития самой жировой ткани как бурой, так и белой, и секретируемых ею активных веществ и гормонов.
Таким образом, несмотря на то что ожирение является заболеванием с наследственной предрасположенностью, вероятность его развития и степень проявления во многом зависят от образа жизни и характера питания.
Гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом.
Гипоталамическое ожирение является серьезным осложнением, которое наблюдается у 30—70% детей, перенесших оперативное или лучевое лечение по поводу опухолей гипоталамуса и ствола мозга, а также травму черепа.
Считается, что в патогенезе данной формы ожирения, подтверждаемом исследованиями на моделях животных, принимает участие повреждение вентромедиального гипоталамуса.
Как правило, в большинстве случаев ожирение быстропрогрессирующего характера развивается после оперативного вмешательства (лучевой терапии), реже — предшествует периоду постановки диагноза. В случае краниофарингиомы для большинства пациентов характерно замедление темпов роста; для глиом — симптомы преждевременного полового развития; неврологические жалобы (головная боль, нарушение зрения) зависят от локализации и прогрессии опухоли.
Говоря о метаболических особенностях, по данным нашего центра, пациенты с гипоталамическим ожирением имеют сопоставимые значения инсулина, инсулинорезистентности и лептина с группой простого ожирения. Вместе с тем эти пациенты имеют выраженную дислипидемию, а также меньшие показатели роста и инсулиноподобного ростового фактора 1 [10].
К сожалению, на сегодняшний день какие-либо диетические или фармакологические воздействия при данной форме ожирения неэффективны. Наилучший способ лечения гипоталамического ожирения — это его профилактика, основанная на совершенствовании методов хирургического лечения, соблюдении режима и принципов рационального питания в послеоперационном периоде [11].
Ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе, гипопитуитаризме и др.).
Данная форма ожирения всегда вторична по отношению к основному заболеванию, зависит от времени его дебюта и купируется при эффективном лечении основного заболевания — назначении гормона роста при соматотропной недостаточности, препаратов левотироксина при гипотиреозе, эффективной терапии гиперкортицизма.
Ожирение ятрогенное — вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов. Более частое явление в современных условиях, связанное с большим применением ряда антидепрессантов. Особенностью данной формы является то, что в отличие от предыдущей даже после прекращения терапии, вызвавшей в качестве побочного эффекта повышение аппетита и приведшее к набору лишней массы тела, привычка «есть» остается, и дальше ожирение развивается уже по своим законам, независимо от первоначального заболевания. Ситуация усугубляется при многолетнем лечении основного заболевания. Способ профилактики — объяснение пациенту (его родителям) возможных побочных эффектов терапии, предупреждение развития избыточной массы тела путем удержания сбалансированного нормокалорийного питания.
Моногенное ожирение — ожирение, развивающееся в результате мутации в одиночных генах. На сегодняшний день описано 8 форм, обусловленных мутациями в генах «лептин-меланокортинового пути» — лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типов, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-связанной киназы В, фактора транскрипции, участвующего в развитии и функционировании вентромедиальных ядер гипоталамуса — single-minded 1 [12—14]. Морбидное ожирение, прогрессирующее с первых месяцев жизни на фоне выраженной полифагии — наиболее общий признак всех моногенных форм, подтверждающий центральную роль этих генов в регуляции массы тела.
Это самые редкие формы ожирения, общее количество пациентов достигает десятков человек. Большинство пациентов с доказанными мутациями — дети от близкородственных браков. Единственная страна в мире, 20% выраженного ожирения в которой обусловлено моногенными формами, — это Пакистан, что также объясняется высокой частотой близкородственных браков [15]. Линейный рост и умственное развитие пациентов не страдают. Для детей с врожденным дефицитом лептина, меланокортинов характерна ранняя выраженная гиперинсулинемия, сопровождающаяся развитием сахарного диабета 2-го типа, нередко на 3—4-й декаде жизни [12]. Сочетание быстропрогрессирующего морбидного ожирения, повышенного аппетита и надпочечниковой недостаточности с неопределяемыми в сыворотке крови уровнями кортизола и АКТГ характерны для врожденного дефицита проопиомеланокортина [13]. Раннее выраженное ожирение, гипогонадотропный гипогонадизм, постпрандиальная гипогликемия, низкий уровень кортизола сыворотки крови в сочетании с синдромом мальабсорбции типичны для дефицита конвертазы 1-го типа [14].
Эффективное лечение — подкожное введение рекомбинантного человеческого лептина, возможно, только при единственной форме — дефиците лептина.
Синдромальное ожирение — ожирение, наблюдаемое при хромосомных и других генетических синдромах — Прадера—Вилли, Альстрема, Кохена, Дауна, Лоуренса—Муна—Барде—Бидля, псевдогипопаратиреозе, хрупкой Х-хромосоме и др. Эти формы ожирения отличаются широким клиническим полиморфизмом. Особенностями синдромальных форм ожирения являются разный возраст дебюта ожирения — от первых месяцев жизни до периода позднего детства, разная степень его выраженности — от умеренного до морбидного, наличие специфических фенотипических черт. Как правило, все эти пациенты имеют неврологические нарушения, выраженную задержку психомоторного развития и сниженный интеллект.
Несмотря на то что для большинства синдромов определены генетические дефекты и маркеры, их функция остается неизвестной. Поэтому патогенез и причины развития ожирения синдромальных форм также не установлены.
Вместе с тем ранняя диагностика синдромальных форм важна — как для раннего скрининга тяжелых коморбидных состояний и их своевременного лечения (патология сетчатки при синдроме Альстрема, гипокальциемия и сахарный диабет при псевдогипопаратиреозе, фатальные апноэ при синдроме Прадера—Вилли), так и для предупреждения развития морбидного ожирения.
Так, при синдроме Прадера—Вилли дети имеют умеренный набор массы тела в течение 1-го года жизни на фоне выраженной мышечной гипотонии. И по мере того как ко 2—3-му году жизни уменьшается гипотония, присоединяется полифагия с последующим быстрым развитием морбидного ожирения. Механизмы повышенного аппетита при данной форме до конца не изучены. Однако международный опыт подчеркивает важность своевременного обучения родителей принципам рационального питания для профилактики «перекармливания» ребенка с синдромом Прадера—Вилли на 2-м году жизни как реального способа профилактики ожирения.
2. По наличию осложнений и коморбидных (сопутствующих) состояний
Проведенный нами анализ на примере 730 детей и подростков с ожирением, обратившихся в НИИ детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ в 2008—2013 гг., показал, что наиболее частыми являются метаболические нарушения — дислипидемия, различные нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, нарушение гликемии натощак), тогда как поражения других систем выявляются реже: жировой гепатоз, стеатогепатит, задержка полового развития, синдром гиперандрогении, артериальная гипертензия и др. Специфика изучения нарушений при ожирении по данным обращаемости будет варьировать: у кардиологов это будет артериальная гипертензия, у андрологов — задержка полового развития. Это обусловлено как общей недооценкой родителями ожирения, и, как правило, поздней обращаемостью к врачам соответствующего профиля в зависимости от ведущей жалобы, так и отсутствием единой государственной системы активного выявления и наблюдения детей и подростков с ожирением. Проще говоря, родитель активно придет на прием со своим ребенком-подростком к кардиологу с жалобами на повышение АД или к гинекологу с жалобами на отсутствие регулярного менструального цикла, а не к педиатру и эндокринологу 5—10 годами раньше с жалобами на избыточную массу тела. Но вместе с тем, сравнивая наши данные с международными, следует отметить сопоставимость результатов —большее и раннее выявление метаболических нарушений, нежели других коморбидных состояний, в связи с чем мы и предлагаем оценивать их более подробно. Данные международных исследований демонстрируют, что раннее выявление таких изменений и своевременная их коррекция — залог успешной профилактики ассоциированных с ожирением заболеваний во взрослом возрасте.
3. И наконец, не менее спорный критерий в классификации — определение степени ожирения.
Следует отметить, что на сегодняшний день в большинстве стран мира не выделяют степеней ожирения у детей и подростков. Это связано с работами, включающими исследования нашего центра [10], продемонстрировавшими, что степень ожирения не всегда определяет наличие или отсутствие метаболических и других нарушений. Дети с небольшим избытком массы тела могут иметь различные осложнения, тогда как пациенты с морбидным ожирением могут иметь нормальные показатели углеводного и жирового обмена, отсутствие жирового гепатоза и других нарушений. Справедливости ради следует отметить, что в большинстве отечественных работ кардиологов прослеживается четкая взаимосвязь между степенью ожирения и величиной артериального давления.
В целом в нашей стране традиционно ожирение всегда классифицировалось по степеням в зависимости от избытка массы тела. Большинство врачей привыкли к такому принципу. Кроме этого, при общении с родителями детей с ожирением следует отметить немаловажный психологический аспект такого подхода: осознание, что у твоего ребенка «уже вторая—третья степень ожирения» зачастую является единственным аргументом, заставляющим взрослых задуматься о «перспективах развития» маленького человека и как следствие — начать ему помогать в достижении траектории здорового образа жизни.
Предвосхищая неизбежную критическую оценку предлагаемой классификации, хотелось бы подчеркнуть, что данный вариант классификации — первый шаг в формировании общего языка, который был бы понятен и удобен как педиатрам, так и эндокринологам, а также всем врачам, вовлеченным в круг наблюдения таких пациентов, — гастроэнтерологов, кардиологов, гинекологов.
Авторы декларируют об отсутствии конфликта интересов, связанных с изложенными в статье данными.