Обсуждение основного результата исследования

Во всем мире распространенность переломов ДОП превышает частоту переломов других локализаций. В регионе Сконе (Швеция), по данным регистра, частота переломов ДОП среди лиц в возрасте 17–64 лет составила 278/100 тыс. населения (соотношение между мужчинами и женщинами 1:1,5) [18]. Согласно результатам недавнего крупномасштабного исследования, проведенного в Дании, частота переломов среди мужчин (153/100 тыс. населения) была почти такой же, как и в исследовании в Сконе [18], но среди женщин (530 на 100 тыс. населения) – несколько выше.

В Первоуральске (РФ) за двухлетний период было зарегистрировано 586 переломов ДОП, что составило в среднем 540,7/100 тыс. населения, причем у женщин переломы встречались в 5 раз чаще, чем у мужчин (787,9 и 171,1/100 тыс. женщин и мужчин соответственно, р <0,00001) [13]. По данным Б.В. Заводского и др., в Волгоградской области с 2008 по 2014 г. среди всех переломов, как при остеопорозе, так и при нормальной МПК преобладали переломы лучевой кости [12]. В Улан-Удэ изучена медицинская документация травматологических пунктов за период 2009–2011 гг. и обнаружена более высокая частота остеопоротических переломов ДОП у женщин, чем у мужчин (44,4 и 22,2%) [17]. В нашем исследовании также отмечено трехкратное преобладание частоты низкоэнергетических переломов ДОП у женщин. Частота переломов ДОП за 3 года у лиц с СД2 в возрасте 58–84 лет в нашем исследовании составила 2,4%. Аналогичные данные были получены Ялочкиной и соавт.: среди 214 лиц 44–88 лет с СД2 переломы ДОП в анамнезе имели место у 5,1% пациентов [20].

В нашем исследовании у мужчин с переломами ДОП, перенесенными за последние 3 года, при нестандартизованном анализе выявлено более высокое содержание ОХС и ХС-ЛПВП. Хотя некоторые авторы не находили никакой связи между переломами ДОП и показателями липидного обмена [21], в популяционном исследовании Тромсо (The Tromso study), в котором 27 159 пациентов наблюдались в течение 6 лет, у лиц без переломов было обнаружено более низкое содержание ХС-ЛПВП; у лиц с СД2 более низкие показатели ЛПВП были связаны с повышенными значениями МПК [22]. В нашем исследовании при нестандартизованном анализе ИМТ у женщин с переломами был существенно ниже, чем у лиц без перелома. Мультивариантный анализ также показал, что риск переломов снижается с увеличением ИМТ. Ожирение традиционно рассматривается как протективный фактор в отношении переломов, что связывают с увеличенной механической нагрузкой на скелет и способностью адипоцитов превращать андрогены в 17β-эстрадиол, который увеличивает МПК [23]. По данным Bonds и соавт., повышенная МПК при ожирении характерна именно для костей, несущих вес скелета, но не для костей предплечья [24]. Вероятно, этим можно объяснить сходную частоту переломов ДОП у лиц с СД2 (2,4%) и без него (2,8%).

Мы не выявили связи переломов ДОП с СД2. Однако ряд метаанализов свидетельствует об увеличении при СД2 риска перелома проксимального отдела бедра (ПОБ) в 1,3–2,1 раза, а риска других переломов – в 1,2 раза [25, 26]. Исследование в Манитобе (Канада) показало, что у лиц в возрасте 40 лет и старше СД является значимым независимым фактором риска основных остеопоротических переломов [27]. По данным J. Kanis и соавт., риск переломов при СД2 не увеличивается в течение первых 5 лет от начала заболевания [28]. Однако Ivers и соавт. утверждают, что у пациентов с СД риск любых переломов повышен, по меньшей мере, в течение 10 лет [29]. Предполагается двухфазное изменение риска переломов у данной категории больных: при недавно диагностированном СД2 риск переломов фактически снижается (что может быть связано с защитным действием высокой жировой массы) и значительно увеличивается только через 5 лет [27]. Увеличение частоты переломов при СД2 может быть связано также с более быстрой потерей костной ткани. Schwartz и соавт. обнаружили, что у пожилых женщин с СД2 прочность кости во многих областях скелета, но не в лучевой кости, снижается быстрее, чем у лиц без СД2, [30]. Leslie и соавт. недавно сообщили, что в провинции Манитоба женщины с СД имели несколько большую потерю МПК в шейке бедренной кости (но не в других участках), чем лица без диабета [27]. Парадоксальный рост числа переломов при СД2 может быть результатом сложных механизмов повышения хрупкости костей. Вероятно, имеет значение как локализация переломов, так и степень компенсации углеводного обмена, что может объяснять отсутствие в нашем исследовании ассоциации переломов ДОП с СД2.

Поскольку среди всех переломов наиболее распространены переломы ДОП, даже незначительное увеличение числа таких случаев должно существенно влиять на потребности в ресурсах здравоохранения, особенно среди лиц трудоспособного возраста. В исследовании NORA показано, что перелом предплечья в возрасте ≥45 лет повышает риск перелома проксимального отдела бедра в 1,9 раза [31]. Это позволяет говорить об «остеопоротическом каскаде» переломов, когда за одним переломом происходит следующий, а порой и серия новых переломов. Эксперты Национальной рабочей группы Альянс «Здоровье костей» считают, что переломы ДОП можно относить к остеопоротическим лишь при наличии остеопении или остеопороза по результатам измерения МПК (Т-баллов менее –1,0) на уровне поясничного отдела позвоночника или бедренной кости [32]. Данные Национального фонда Остеопороза США указывают на то, что сами по себе переломы запястья (у лиц без предварительных переломов бедра/позвонка) не являются показанием к фармакотерапии [33]. В Российских рекомендациях по остеопорозу наличие переломов периферических (неаксиальных) отделов скелета, как и снижение МПК в этих отделах, не является диагностическим критерием остеопороза [34].

Таким образом, в настоящее время среди специализированных обществ по изучению костей отсутствует консенсус относительно того, следует ли считать низкоэнергетические переломы запястья диагностическим критерием остеопороза. В связи с этим особое значение приобретает пристальное наблюдение за такими пациентами.