В практике детского гинеколога маточным кровотечениям пубертатного периода (МКПП) уделяется особое внимание, поскольку они влекут за собой серьезные изменения со стороны «общего» здоровья (анемизацию, нарушение психоэмоционального статуса, работы сердечно-сосудистой системы и др.). Существует еще и другой аспект проблемы: маточные кровотечения пубертатного периода могут быть первыми клиническими проявлениями формирования гиперплазии эндометрия, синдрома поликистозных яичников, т.е. заболеваний, существенно влияющих на репродуктивную функцию женщины.

По данным В.Ф. Коколиной [16], истинные МКПП, имеющие в основе патогенеза функциональные нарушения гормонального гомеостаза, крайне редко возникают с менархе, чаще — через 6—18 мес после первой менструации.

По данным литературы [5, 26], правильный ритм менструаций устанавливается с первой менструации не более чем у 76,5% девочек, у остальных — через 1—1,5 года после менархе. В каждом пятом случае первые полгода с менархе могут наблюдаться задержки менструаций от 1,5 до 3 мес [5, 23]. Овуляции у девочек могут быть редкими еще в течение 5 лет после менархе, ²/₃ менструальных циклов становятся овуляторными только через 4 года — 5 лет начиная с менархе, т.е. к 15—16 годам [32]. И только у небольшой части девушек возникают МКПП.

Основными методами лечения в настоящее время являются последовательное применение симптоматической, консервативной гемостатической терапии и одномоментное устранение анемии [1—3, 12, 13, 18, 28, 34, 43, 44]. Не менее важна также коррекция физического и психического статуса [2, 3, 12, 15, 17, 19, 20, 30, 32, 33, 45].

По мнению всех исследователей, с целью гемостаза пациенткам с МКПП в первые дни пребывания назначается симптоматическая консервативная терапия, включающая:

— утеротонические средства — окситоцин по 0,5—1,0 мл 2 раза в день внутримышечно, экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь;

— активаторы образования тромбопластина (дицинон, этамзилат, викасол);

— поливалентные ингибиторы протеаз плазмы крови (гордокс, трасилол, контрикал);

— ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (трансамча, памба, аминокапроновая кислота).

Особое место занимает транексамовая кислота, оказывающая общее гемостатическое, противовоспалительное и антифибринолитическое действие, что позволяет обеспечить специфическую функцию гемостаза за счет экзогенного эффекта, потенцирующего антифибринолитический потенциал крови и ускорение гемостатической реакции.

При установленном диагнозе МКПП эффективно профилактическое назначение транексама в дозе 0,5—1,0 г/сут с 1-го по 4-й день менструации в течение 3—4 менструальных циклов, что уменьшает объем кровопотери на 50%, способствует повышению уровня гемоглобина и нормализации менструального цикла без использования гормональной терапии.

Доказано, что уменьшение кровопотери на 30—40% наблюдается при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эффективность НПВП сопоставима с таковой аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов (КОК). С целью повышения эффективности гемостатической терапии наиболее эффективно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии [9, 22].

В случае отсутствия эффекта от симптоматической терапии решается вопрос о назначении гормональной терапии.

Показанием к проведению гормонального гемостаза является:

— продолжающееся кровотечение и наличие анемизации (снижение содержания Hb до 100—90 г/л, Ht до 30—25%);

— отсутствие эффекта от негормональной терапии (даже если кровотечение скудное и анемизации нет).

Противопоказания:

— наличие гиперкоагуляции, по данным гемостазиологического исследования; при невозможности проведения такого исследования на первом этапе можно ориентироваться на время свертывания крови (по Ли—Уайту) и длительность кровотечения (из мочки уха);

— нарушение функции печени;

— ревматизм, активная фаза.

Гормональный гемостаз начинается с назначения препаратов в малых или средних терапевтических дозировках. В дальнейшем дозу повышают индивидуально, в зависимости от получаемого гемостатического эффекта. После достижения гемостатического эффекта доза гормональных препаратов снижается до поддерживающей постепенно, не более чем на ¹/₃ от предыдущей суточной дозы. Резкое снижение уровня половых стероидов в организме приведет к возобновлению кровотечения.

По данным зарубежных исследователей [39, 42], гемостаз гестагенами эффективен лишь при гиперэстрогенном типе маточного кровотечения, но не на фоне профузного маточного кровотечения и во 2-ю фазу менструального цикла при меноррагиях. Гестагенный гемостаз в период полового созревания практически не применяется в связи с достаточно частым усилением кровотечения.

По данным зарубежных авторов [35, 41], для остановки маточного кровотечения используются конъюгированные эстрогены. Высокие дозы вводимого препарата позволяют, согласно мнению исследователей, быстро ликвидировать спад гормонов, нормализовать соотношение пептидных и стероидных гормонов, способствуют лучшей регенерации тканей и усиливают агрегацию тромбоцитов, усиливают уровень фибриногена, факторов свертывания V и IX. После остановки кровотечения рекомендуется использовать прогестагены 10—13 дней [34, 44].

В настоящее время в целях гемостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода используются препараты марвелон или регулон, в каждой таблетке которых содержится 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Препараты назначаются по ¹/₂ таблетки 4—6 раз в день до полной остановки кровотечения, затем по 1 таблетке в день 10 дней или 21 день. Короткая схема лечения применяется у пациенток с анемией средней степени, длинная схема — в основном у пациенток со средней и тяжелой степенью анемии с использованием времени для компенсации кровопотери и восстановления нормального гемостаза [6].

В.Ф. Коколина [16] считает, что лечение больных с МКПП эстрогенными препаратами служит одновременно и диагностическим тестом для оценки компенсаторных возможностей репродуктивной системы.

Основные публикации [1, 4, 10, 14, 17, 22, 24, 25, 27, 34, 43], посвященные проблеме лечения МКПП, как правило, предлагают использование высокодозированных монофазных КОК. Некоторые авторы предлагают назначать в целях гемостаза до 4—6 таблеток высокодозированных монофазных КОК. Другие же авторы [3, 9, 15, 26, 29] не рекомендуют начинать гормональный гемостаз с назначения максимально допустимых доз гормональных препаратов, так как большие дозы гормонов являются дополнительной нагрузкой на печень и часто сопровождаются появлением побочных эффектов.

Известно, что большие дозы эстрогенов повышают вязкость крови, нарушают тонус капилляров, изменяют синтез простациклина, повышают уровень тромбоксана в тромбоцитах, повреждают поверхность сосудистой стенки, тем самым повышается риск тромбоэмболических осложнений [21].

Некоторые авторы [14, 36—39] рекомендуют назначение только гестагенных препаратов во 2-ю фазу самостоятельного менструального цикла больным с МКПП на фоне нарушений любой формы, а также пациенткам с ановуляторными кровотечениями на фоне персистенции фолликула или абсолютной гиперэстрогенемии. Другие назначают препараты с гестагенным действием девочкам с исходной гиперэстрогенемией [39].

Механизм действия гестагенных препаратов зависит от воздействия стероида с рецептoрами не только в органах-мишенях, но и во всем организме, включая сердечно-сосудистую и нервную системы. Многие гестагены — производные норстероидов, оказывают вирилизующее действие на организм и отрицательно влияют на уровень липидов и глюкозы, водно-электролитный обмен, вызывают гистологические изменения в стенках сосудов [7, 39, 40].

У пациенток с высоким уровнем эстрогенов при ановуляции в сочетании с гиперплазией эндометрия [4, 14, 16] рекомендуют прием гестагенов во 2-ю фазу цикла по 10-дневной схеме в течение 3—6 циклов. При аденоматозных превращениях эндометрия [7, 11, 14, 16] рекомендуют назначение гестагенов в непрерывном режиме, не менее 6 циклов, с последующим контрольным диагностическим выскабливанием полости матки. Выбор гестагенов зависит от состояния эндометрия. В настоящее время предпочтительно применение таблетированных препаратов, содержащих гестаген, приближенный к натуральному прогестерону [8]. Появление аналогов натурального прогестерона (дюфастон, утрожестан), лишенных отрицательных системных эффектов, присущих препаратам норстероидного ряда, позволило применять данные препараты с целью регуляции менструального цикла и у юных пациенток.

У больных с МКПП, имеющих высокие цифры ЛГ (индекс ЛГ/ФСГ >2,5), патогенетически обоснованно использование для коррекции состояния репродуктивной системы и профилактики маточных кровотечений монофазных низко- или микродозированных КОК. Продолжительность лечения, как правило, составляет 6 мес и более. Подобная продолжительность гормональной коррекции позволяет уменьшить гиперандрогенные проявления у больных с МКПП, имеющих высокий уровень секреции ЛГ и, как следствие, синдром поликистозных яичников. Для лечения МКПП у девушек с гиперандрогенными проявлениями большим успехом пользуются КОК, содержащие дезогестрел [7, 8, 21]. Эти препараты обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволяет существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции. Высокая способность прогестагенов третьего поколения избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы (высокая селективность) и тем самым оставлять незанятыми эстрогеновые рецепторы обусловила улучшение эстрогенных эффектов их на органы-мишени. Преимущества микродозированных КОК заключается в снижении риска эстрогензависимых побочных эффектов, отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови. По данным Е.В. Уваровой [30], сбалансированное соотношение эстрогенов и гестагенов в микродозированных КОК способствует устранению различных вегетативных проявлений, сопутствующих развитию нарушений формирования репродуктивной системы.

Менструальную функцию регулируют назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке в сутки в течение 10 дней с 17-го по 26-й день цикла при 28-дневном цикле и с 10-го по 19-й день цикла при 21-дневном менструальном цикле. Можно проводить регулирующую терапию гестагенами. Например, туриналом, норколутом, оргаметрилом или дюфастоном по 1 таблетке 2 раза в сутки с 21-го по 26-й или с 19-го по 26-й день цикла в течение 3—6 мес [6, 7].

Контроль эффективности гормональной терапии может проводиться с учетом данных УЗИ матки и придатков [8].

В период реабилитации сразу после отмены гормонотерапии целесообразно проведение витаминотерапии (витамины В₁, В₆ или фолиевая кислота, витамин Е и глутаминовая кислота в 1-ю фазу цикла и витамины С и Е — во 2-ю) больным всех возрастных групп [7].

При неэффективности гормональной терапии, рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано проведение выскабливания слизистой тела матки под контролем гистероскопии [16, 31].

Пациентки с МКПП нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла. Затем частоту контрольного обследования можно ограничить до 1 раза в 3—6 мес. УЗИ органов малого таза проводят не реже 1 раза в 3—6 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения. Пациенток необходимо информировать о целесообразности коррекции и поддержания оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.