Спаечная болезнь в малом тазу — проблема оперативной гинекологии, известная врачам со времен Гиппократа. Первые описания спаечного процесса датируются XVI веком (A. Vesalius De Corporis Humani Fabrica In.— 1543). Упоминание спаечной болезни по документированным материалам начинается с сообщения Hunter (1793) [1]. Но активным изучением этой проблемы занимаются не более 100 лет.

К сожалению, до XX века спаечной болезни уделялось мало внимания, так как после оперативного лечения были тяжелые инфекционные осложнения, большой процент смертельных исходов. С 70-х годов прошлого столетия начала развиваться репродуктология и микрохирургия, стали активно уделять внимание послеоперационным осложнениям, сохранению репродуктивной функции [2]. Уже в этот период хирургия начала руководствоваться принципами аккуратного обращения с тканями [3, 4].

После внедрения в хирургию эндоскопического доступа произошел поворотный момент в гинекологии и в общей хирургии. Эндоскопия получила широкое распространение, но это не всегда имело положительные результаты. Сам принцип эндоскопических операций подразумевал использование бережных методов хирургии, что привело к некоторому пренебрежению в плане профилактики послеоперационных осложнений [5]. Долгое время обсуждался вопрос: является ли эндоскопия менее адгезиогенной, чем лапаротомия. В дальнейшем в разных исследованиях и в опытах на животных было доказано — является [6]. В настоящий момент для контроля спайкообразования широко используется метод контрольной лапароскопии [7], известный как «second-look», или динамическая лапароскопия.

В условиях развития современной медицины увеличилась продолжительность жизни. Усовершенствовались методы диагностики патологий, которые лечатся оперативно. В связи с этим большее число людей подвергаются хирургическому лечению, а также повторному оперативному лечению в течение жизни. К сожалению, послеоперационные осложнения, такие как спаечный процесс, не уступают своих позиций.

Известно, что брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение спайкообразованием, биологический смысл которого — ограничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Но результатом этого, по сути защитного механизма, зачастую является трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле (жидкостное образование в малом тазу), изменение анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности [8]. При этом консервативные методы лечения спаечной болезни не имеют должной эффективности, а хирургическое лечение зачастую приводит к усугублению спайкообразования [9].

Доказано, что спаечная болезнь является осложнением до 90% всех гинекологических операций [3, 10]. Так, исследование SCAR [11, 12], проведенное группой Lower и соавт. в Шотландии, показало, что именно спаечный процесс после перенесенных гинекологических операций приводит к бесплодию, так как в 40% случаев беременность наступала после оперативного адгезиолизиса.

Ретроспективный анализ историй болезни 1152 пациенток, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, показал, что образование послеоперационных спаек после различных оперативных вмешательств на половых органах развивается у 70—90% женщин [7]. Медико-экономическая составляющая этого лечения поражает масштабом: на консервативные методы лечения каждая пациентка должна тратить больше денег в сравнении с затратами на само оперативное лечение.

J. Perry провел ретроспективный анализ историй болезни 388 пациенток с абдоминальными спайками и установил, что 79% женщин ранее перенесли операцию, а у 18% в анамнезе были воспалительные заболевания, у 11% спайки предположительно врожденные. L. Raf [13] в подобном исследовании выявил, что 86% пациенток со спаечной болезнью имели операции в анамнезе, из них наиболее часто аппендэктомию и гинекологические операции.

Несмотря на то что во всем мире над проблемой борьбы с образованием спаек работают многие специалисты, вопрос остается открытым, актуальным и требующим дальнейшего изучения.

При освещении вопроса классификации спаечного процесса необходимо помнить, что взгляды абдоминальных хирургов, гинекологов, хирургов-исследователей на эту тему расходятся [14]. Для различных областей хирургии были разработаны свои классификации спаечного процесса. Долгое время для хирургов-гинекологов в нашей стране была удобна классификация, разработанная Д.Н. Блаценко (1956):

I. По течению: 1) бессимптомные; 2) осложненные: а) требующие консервативного лечения; б) требующие повторных вмешательств.

II. По форме: плоскостные; тяжевые: а) шнуровидные; б) нитевидные; в) тракционные; пленчатые; паутинные; смешанные.

III. По структуре: рыхлые; паутинные; смешанные.

IV. По протяженности: одиночные, или ограниченные; множественные, или распространенные; сплошные.

V. В зависимости от вовлечения в процесс того или иного листка брюшины: париетальные; висцеропариетальные; висцеро-висцеральные; смешанные.

VI. По локализации: спайки верхнего отдела брюшной полости; спайки нижнего отдела брюшной полости; спайки всей брюшной полости.

VII. В зависимости от вызываемых патологоанатомических изменений органов брюшной полости: деформирующие; не деформирующие.

Существует классификация Franzen и Schloesser [15], основанная на объеме оперативного вмешательства с учетом анатомии малого таза (была ли фимбриопластика, сальпингонеостомия, рассечение сращений, создание анастомозов), подобная классификация предложена Международной федерацией по решению проблем бесплодия (IFFS — International Federation of Fertility and Sterility) в 1980 г.

Классификация спаек трубно-перитонеальной области Hulka и соавт. [15] уточняет распространенность спаечного процесса и анатомический характер спаек (толщина, васкуляризация). Описание самих спаек: а) тонкие, плохо васкуляризованные, не выходят за пределы одной анатомической области: б) толстые, с васкуляризацией, в процесс вовлечено несколько анатомических структур. По степени выраженности спаечного процесса: I — минимальная, при лапароскопии визуализируется большая часть яичника; II — слабая степень, менее половины яичника не визуализируются при лапароскопии; III — выраженный спаечный процесс, менее половины яичника видно при лапароскопии; IV — тяжелый спаечный процесс, весь яичник покрыт спайками.

В 1979 г. предложена классификация Capsi, где учитываются четыре степени спаечного процесса:

I — одна или две спайки; II — более двух спаек; III — растяжимые, тонкие спайки, множественные спайки; IV — спаечный процесс охватывает всю брюшную полость. Данная номенклатура не обладает точными характеристиками выраженности процесса, что затрудняет ее практическое использование.

Классификация спаек Adhesion Study Group [13, 15] также предлагает четыре степени выраженности спаечного процесса, но конкретно по отношению к органам малого таза: 1-я — нет спаек, 2-я — более 50% поверхности органа открыто для осмотра; 3-я — менее 50% органа открыто для осмотра; 4-я — орган целиком закрыт спайками. Необходимо подсчитывать баллы для маточных труб, яичников, суммировать результат: 4 балла — нет спаек, 16 баллов — обширный спаечный процесс. Подсчеты также затрудняют практическое применение данной классификации.

Многие хирурги-гинекологи всего мира пользуются классификацией American Fertility Society Classification of Adnexal Adgesion [13, 15, 16], оценивающей степень спаечного процесса в баллах. Отдельно подсчитываются справа и слева баллы вовлечения в спаечный процесс яичников, маточных труб. Подразумеваются три степени тяжести спаечного процесса — менее ¹/₃ органа в спайках, от ¹/₃ до ²/₃ в спайках и более ²/₃, присваивается 1, 2, 4 балла при тонких пленчатых спайках и 2, 4, 8 баллов при плотных соответственно. Если фимбриальный конец маточной трубы полностью закрыт спайками, то это равнозначно 16 баллам.

Шкала балльной системы для оценки послеоперационных спаек О.А. Мынбаева [13, 18] основана на характеристике спаек в малом тазу, брюшной полости, учитывает структуру спаек. Оценка выраженности процесса проводится как для яичников, труб с обеих сторон, так и для матки. Баллов пять — от 0 до 4. Если органы малого таза подпаяны к стенке или органам брюшной полости, это принято расценивать как сочетание со спайками брюшной полости [13].

Также существуют два механизма формирования спаек. Вновь образованные спайки «adhesion formation», или «de novo» — спайка образовалась на месте, где ее раньше не было, можно разделить на следующие группы: 1а — спайки на стороне, не подвергавшейся хирургическому вмешательству; 1б — спайки на стороне хирургического вмешательства. Повторные спайки «adhesion reformation» — спайки, которые образовались на месте предшествующего адгезиолизиса: 2а — спайки после адгезиолизиса на стороне, не подвергавшейся хирургическому вмешательству; 2б — спайки после адгезиолизиса на стороне, подвергшейся оперативному лечению [13, 17, 18].

Что представляет собой спайка? В основном это соединительнотканная матрица, состоящая из коллагена и фибрина. Само слово «спайка», или «adhesion» подразумевает объединение двух поверхностей или их частей [19].

Традиционно образование спаек рассматривают как локальный ответ, происходящий вследствие воздействия на брюшину, вовлекающий перитонеальную поверхность, мезотелиальные клетки, базальную мембрану, субэндотелиальную соединительную ткань. Эти процессы приводят к каскаду событий, которые при сбалансированных процессах заживления приводят к восстановлению брюшины, а при нарушении баланса к формированию спаек [12].

Условно процессы в брюшине, происходящие во время оперативного вмешательства, можно представить схематично: повреждение брюшины, ишемия, гипоксия клеток, воспалительная реакция ткани, образование фибриновых сращений, фибринолиз (достаточный фибринолиз — спайки нет, недостаточный — образование спайки) [12].

Повреждение брюшины может происходить различными путями. Хирургическое: денудация (высушивание), сдавление тканей, длительность и травматичность операции, чрезмерная коагуляция тканей; использование агрессивных хирургических энергий, попадание инородных тел в рану, наложение швов (кетгутовых, хромированных), натяжение брюшины, сгустки крови, использование грубых инструментов [13, 20, 21].

Основные этапы ишемического звена спайкообразования [19]:

1. Натяжение, механическое сдавление, приводит к сужению просвета капилляров, вследствие чего снижается внутриклеточное насыщение кислородом.

2. Снижение концентрации кислорода в свою очередь приводит к образованию свободных радикалов.

3. Свободные радикалы являются сильнейшим триггером для активации и репликации фибробластов.

4. Увеличение концентрации фибробластов приводит к увеличению синтеза коллагена и других компонентов соединительнотканного матрикса.

Группа исследователей — R. Howlett и соавт. [37], N. Fletcher и соавт. [19] доказали, что скорость снижения внутриклеточной концентрации кислорода напрямую зависит от сдавления, сокращения, растяжения капилляров. Их исследование выявило прямую зависимость между гипоксией и выработкой свободных радикалов. G. Murrell и соавт. [38] подтвердили, что низкая концентрация кислорода и свободные радикалы запускают пролиферативную активность фибробластов. Они также продемонстрировали, что сами фибробласты потенцируют обратную связь со свободными радикалами кислорода, увеличивая концентрацию фибробластов, что может приводить к возникновению грубых спаек.

Важнейший фактор, способствующий формированию спаек, — ангиогенез, индуцируемый гипоксией. В настоящее время доказано и подтверждено в экспериментах на животных изменение состояния ангиогенеза при формировании спаек [20, 22]. Ангиогенез, т.е. формирование новых кровеносных сосудов из уже существующих, «запускается» в том случае, когда расстояние между клетками и капиллярами становится достаточным для адекватной доставки кислорода и питательных веществ.

Выделяют следующие стадии неоангиогенеза:

1. Увеличение проницаемости эндотелия и разрушение базальной мембраны.

2. Миграция эндотелиальных клеток.

3. Пролиферация эндотелиальных клеток.

4. «Созревание» эндотелиальных клеток и ремоделирование сосудов.

При повреждении брюшины интраоперационно первый пункт видоизменен за счет повреждения клеток брюшины, эпителия, травмы всех слоев до базальной мембраны в результате хирургического воздействия. Главным механизмом регуляции процессов неоангиогенеза является высвобождение ангиогенных факторов, источниками которых могут быть эндотелиальные и тучные клетки, макрофаги и др. Под действием ангиогенных факторов происходит активация эндотелиоцитов (преимущественно в посткапиллярных венулах) и миграция их за пределы базальной мембраны с формированием ответвлений основных сосудов. Предполагается, что в механизме миграции эндотелиоцитов большое значение имеет активация экспрессии эндотелиальных молекул адгезии, например, Е-селектина. В стабильном состоянии эндотелиоциты не пролиферируют и лишь изредка (1 раз в 7—10 лет) делятся. Под действием ангиогенных факторов роста и цитокинов происходит активация пролиферации эндотелиоцитов, которая завершается ремоделированием сосуда, после чего вновь сформированный сосуд приобретает стабильное состояние. Рост новых сосудов целиком зависит от баланса между его стимуляторами и ингибиторами ангиогенеза: при низком значении соотношения стимуляторов и ингибиторов образования сосудов неоангиогенез блокируется или малоинтенсивен, напротив, при высоких значениях соотношения происходит активный запуск неоангиогенеза [18].

Стимуляторами неоангиогенеза являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF), ангиогенин, эпидермальный фактор роста (EGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующие факторы роста α (TGF-α) и β (TGF-β), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), окись азота (NO), интерлейкин-8 и неспецифические факторы, такие как матриксные металлопротеиназы (ММР). Ингибиторы неоангиогенеза — эндостатин, растворимые рецепторы VEGF (sVEGFR), тромбоспондин, ангиостатин (фрагмент плазминогена), вазостатин, рестин, ингибиторы ММР (TIMP-1, TIMP-2) [23—25].

В современном представлении о формировании репаративных процессов, а также спаечного процесса в брюшной полости возросла роль мезотелиальных клеток.

Во всем мире активно изучаются стволовые клетки. Многие данные доказывают их происхождение из прогениторных клеток, эмбрионально исходящих из висцерального мезотелия. Также доказана способность мезотелиальных стволовых клеток трансформироваться как в мезотелиальные, так и в эндотелиальные клетки, а также в миофибробласты, адипоциты, нервные клетки [10].

Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при выделении мезотелиальными клетками эндогенных химических медиаторов с активацией системных кининов, комплемента, гуморально-клеточных факторов — иммунокомпетентных клеток, белков, медиаторов воспаления и биологически активных веществ [13, 26]. При этом происходит выпотевание серозно-геморрагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, локальное снижение фибринолитической активности, повышение антифибринолитического потенциала перитонеальной жидкости, коагуляция белковых компонентов и образование фибринозных сращений между органами брюшной полости.

Таким образом, можно сказать, что формирование спаек есть результат нарушения взаимодействия ангиогенных, фибриногенных и фибринолитических факторов.

Фибринолиз является одной из важнейших приспособительных, защитных систем организма, поддерживающих гемостаз. Он имеет большие физиологические колебания. Основным действующим элементом в процессе фибринолиза является плазмин. Условно фибринолиз выглядит так: плазминоген расщепляется до плазмина при участии активатора плазминогена тканевого типа [serine protease tissue — (tPA) — type] и активатора плазминогена урокиназного типа (uPA — serine protease-urokinase-type), которые ингибируются общим ингибитором активации плазминогена (PAI-1 и PAI-2), плазмин вызывает деградацию фибрина. Кроме того, плазмин вызывает деградацию экстрацеллюлярного матрикса, активацию MMP. Активация ММР может быть блокирована их ингибиторами [12, 14, 27, 28].

Существует несколько возможных механизмов регенерации мезотелия [13, 28, 29]: трансформация подлежащих недифференцированных мезенхимальных клеток с образованием новой мезенхимальной пластинки; трансформация периваскулярных клеток с образованием новой мезотелиальной пластинки; трансплантация клеток с перитонеальных поверхностей соседних внутренних органов; трансформация клеток перитонеальной жидкости в мезотелиальные; рост клеток с периферии дефекта.

Процесс регенерации брюшины занимает около 8 сут [30]. После хирургического вмешательства через 12 ч в ране находится большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, «запутавшихся» в фибриновых нитях. С 24 до 36 ч после нанесения травмы количество клеток в поверхностной части раны резко увеличивалось, в основном за счет макрофагов. Через 48 ч основная часть раневой поверхности покрывается одним слоем макрофагов, поддерживаемых фибриновым каркасом [12, 16, 20]. К 3—4-му дню полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, фибробласты, мезотелиальные клетки мигрируют, пролиферируют и исчезают в отсутствие инфекции. Макрофаги остаются в фибриноидном сгустке более длительное время (5—7 дней).

При нормальной фибринолитической активности брюшины через 24—72 ч после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. Если фибринолитическая активность брюшины снижена, то в течение 4—10 дней фибринозные спайки организуются в фиброзные благодаря врастанию фибробластов и эндотелиальных клеток с последующим формированием капилляров и объединением коллагена, весь процесс стимулируется цитокинами, факторами роста [12].

Цитокины — гормоноподобные иммуномодуляторы, синтезируемые и секретируемые лимфоцитами и макрофагами и другими клетками иммунной системы. Они играют роль межклеточных медиаторов в иммунном ответе при физиологических и патологических процессах. Условно их можно разделить на группы: антивоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10), провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-11b, ИЛ-12, интерферон-α, -γ, фактор некроза опухоли — ФНО), антиопухолевые (ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15, фактор, ингибирующий лейкемию, ФНО), проопухолевые (ИЛ-6,ИЛ-10) [31].

В формировании спаек перитонеальных поверхностей играют роль ИЛ-1 и ФНО [32]. Учитывая, что воспалительный процесс инфекционной или травматической этиологии всегда сопровождается повышением продукции ИЛ-1 и ФНО, можно утверждать, что повышение уровня вышеупомянутых интерлейкинов коррелирует со степенью тяжести спаечного процесса [33].

Еще одним активно изучаемым фактором, возможно имеющим отношение к развитию спаечного процесса, является иммунореактивность. Это определяется с помощью стандартного иммуноферментного анализа количества и активности некоторых видов аутоантител, присутствующих в сыворотке крови здоровых женщин. Эти аутоантитела направлены к основному белку миелина (АГ1), белку S100, белку ядерного хроматина АСВР 14/18, белку семейства адгезинов МР-65. В зависимости от активности и количества этих белков иммунореактивность может быть: нормореактивностью, гипореактивностью, гиперреактивностью [34]. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия в 92,5% случаев встречается нарушение иммунореактивности: гиперреактивность — в 37,5%, гипореактивность — в 55,0%, нормореактивность — лишь в 7,5% [28]. Согласно работе И.З. Лавриненковой [8], после гинекологических операций, независимо от объема операции, наблюдается и сохраняется гипореактивность в течение нескольких лет после операции.

Заслуживает особого внимания и дальнейшего изучения структура вновь образованного соединительнотканного волокна. Оно состоит в том числе из коллагеновых волокон. Последние образованы из белка коллагена. Различают 5 уровней организации волокна: первый уровень — полипептидная цепь, состоящая из повторяющихся последовательностей аминокислот и специфической молекулы. Второй уровень — три полипептидные цепи, образующие молекулу коллагена. Третий уровень — несколько молекул коллагена с помощью ковалентных связей образуют протофибриллу. Четвертый уровень — несколько протофибрилл организованы в микрофибриллу. Пятый уровень организации — образование фибриллы пучками протофибрилл. В зависимости от аминокислотного состава, количества поперечных связей, присоединенных углеводов и степени гидроксилирования различают более 20 типов коллагена. Например, коллаген I типа встречается главным образом в соединительной ткани кожи, сухожилиях, костях, роговице глаза, склере, стенке артерий и др.; коллаген II типа входит в состав гиалиновых и фиброзных хрящей, стекловидного тела и роговицы глаза; коллаген III типа находится в дерме кожи плода, в стенках крупных кровеносных сосудов, а также в ретикулярных волокнах (например, органов кроветворения); коллаген IV типа встречается в базальных мембранах, капсуле хрусталика (в отличие от других типов коллагена он содержит гораздо больше боковых углеводных цепей, а также гидрооксилизина и гидрооксипролина); V тип коллагена присутствует в хорионе, амнионе, эндомизии, перимизии, коже, а также вокруг клеток (фибробластов, эндотелиальных, гладкомышечных), синтезирующих коллаген. Коллаген IV и V типов не образует выраженных фибрилл. Другие разновидности коллагена активно изучаются. Остается не до конца изученный вопрос: какую роль в спаечном процессе играет коллагеновое волокно.

В синтезе фиброзных волокон очень большую роль играет баланс между ферментами, расщепляющими каркас соединительной ткани (матриксные металлопротеиназы — ММР), и ингибирующими ферментами (тканевые ингибиторы ММР) [35].

Семейство ММР состоит из 20 энзимов, способных расщеплять почти все компоненты внеклеточного матрикса соединительных тканей. MMPs представляют собой семейство цинк- и кальцийзависимых эндопептидаз. Они играют важную роль во многих физиологических процессах, таких как эмбриональное развитие, морфогенез, репродукция и ремоделирование ткани. По специфичности ММР можно разделить на коллагеназы (ММР-1, -8 и -13), желатиназы (ММР-2 и -9) и стромелизины (ММР-3 и -10). Источниками ММРs являются многие клетки, включая фибробласты, макрофаги, гладкомышечные клетки сосудистой стенки, нейтрофилы; их продукция увеличивается под влиянием цитокинов. Учитывая, что ММРs активно синтезируются при воздействии воспалительных цитокинов, определение уровня их предшественников может использоваться для оценки активности этих регуляторов. MMP-1 (также известная как интестинальная коллагеназа, коллагеназа позвоночника, фибробластов и коллагеназа I) синтезируется фибробластами, хондроцитами, макрофагами, кератиноцитами, эндотелиальными клетками и остеобластами. Синтез MMP-1 стимулируется разными агентами, включая цитокины (например, EGF, интерлейкины и TNF-α) и химические соединения, такие как цАМФ и эфиры форбола. MMP-1 ингибируется TIMP-1 и -2, а также α2-макроглобулином. MMP-1 принимает участие в деградации коллагеновых нитей в процессе ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. MMP-1 прежде всего экспрессируется в мезенхимальных клетках (главным образом в фибробластах) в период развития и регенерации ткани. Также синтезируется нейтрофилами, макрофагами и моноцитами. MMP-2 (желатиназа) прежде всего экспрессируется в мезенхимальных клетках (главным образом в фибробластах) в период развития и регенерации ткани, а также синтезируется нейтрофилами, макрофагами и моноцитами. Вместе с MMP-9 она участвует в деградации коллагена IV типа, главного компонента базальных мембран и желатина (денатурированного коллагена). MMP-2 может также разрушать другие типы коллагенов (V, VII и X), эластин и фибронектин. Она участвует в процессинге многих других молекул, модулируя их функции различными способами. Например, она расщепляет моноцитарный хемотаксический белок-3, что приводит к уменьшению воспаления и обеспечивает вазоконстрикцию. MMP-3, другое название стромелизин-1, катализирует деградацию многих компонентов соединительной ткани, включая протеогликаны, линк белок, коллаген типов II, IV, IX и XI, ламинин и фибронектин. MMP-3 может также влиять на деградацию экстрацеллюлярного матрикса через активацию проколлагеназы 1. MMP-3 секретируется как профермент массой 57 кД и активируется in vivo путем ограниченного протеолиза тканевыми и плазматическими эндопептидазами. Активность MMP-3 ингибируется TIMP-3, который взаимодействует с активной MMP-3 в стехиометрическом соотношении 1:1. Полагают, что равновесие между MMP-3 и TIMP — определяющий фактор в разрушении межклеточного матрикса. Активность MMP-3 также может ингибироваться α₂-макроглобулином. Считают, что MMP-3 играет важную роль в естественных процессах тканевого ремоделирования и патологических процессах [35, 36].

Следовательно, образование спаек — это сложный процесс, который целиком зависит от противостояния, взаимодействия своих специфических и неспецифических компонентов, моделирующего действия клеточных и гуморальных факторов и от состояния макроорганизма в целом. Не раскрыты механизмы образования различных по структуре, размеру, выраженности спаек после оперативного вмешательства у схожих по клиническим показателям групп женщин. Необходимо изучать, разрабатывать, внедрять в практику меры профилактики спайкообразования, изучать новые точки понимания этого осложнения и искать новые ключи для разностороннего решения этой проблемы.