Биологический смысл воспаления как эволюционно сложившегося процесса заключается в ликвидации или ограничении очага повреждения и вызвавших его патогенных агентов. Воспалительной реакцией организм отвечает на воздействие многочисленных как экзогенных, так и эндогенных патогенных раздражителей. Подавляющее большинство микроорганизмов может вызывать патологический процесс у человека, причем практически в любых органах. Степень распространенности и тяжести этих процессов обусловлена, с одной стороны, патогенностью и другими свойствами микроорганизмов, а с другой стороны — состоянием макроорганизма во время заболевания, а также особенностями того органа, в котором развивается патологический процесс [1, 2].

При беременности происходит формирование мощной супрессивной, иммунной доминанты. Поступивший в организм антигенный стимул, каковым является плодное яйцо, выводит из равновесия практически всю иммунную систему, и иммунная система будет «возмущена» до тех пор, пока не перейдет в новое равновесное состояние. При прогрессировании неосложненной беременности в организме женщины создаются условия для роста и развития плодного яйца, которое по отношению к материнскому организму является аллотрансплантатом. Изучение динамики иммунного статуса по мере прогрессирования беременности показало, что у женщин с неосложненным течением гестационного периода имеет место достоверное снижение общего количества лимфоцитов, субпопуляции Т- и В-лимфоцитов и повышение уровня 0-лимфоцитов. Поэтому наличие физиологической иммуносупрессии во время беременности может привести к тому, что не только патогенная, но и условно-патогенная флора может вызвать развитие воспалительного процесса в фетоплацентарном комплексе (плацента—околоплодная среда—плод) [3, 4].

Проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции плода (ВУИ) является одной из ведущих в акушерской практике и в перинатологии, в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка. Наличие инфекции у матери является фактором риска ВУИ плода, но не всегда означает его заболевание [2, 3, 5—7].

ВУИ — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Заболевания развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов [3, 5—7], распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. В структуре перинатальной смертности ВУИ составляют более 30%.

Кроме этого, ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности.

Согласно данным многих авторов [4], причиной внезапной смерти грудных детей является инфекционное заболевание, протекающее без ясной симптоматики. В числе причин или фоновых состояний скоропостижной смерти могут быть ВУИ.

Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода. Как правило, инфекционный процесс затрагивает плаценту, в которой развивается плацентит, хориоамнионит и т. д. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливается на основании выделения возбудителя из клеток крови, ликвора и других источников, выявления антител IgM и низкоавидных антител IgG в пуповинной крови, а также при морфологическом исследовании плаценты [3, 5—7].

Внутриутробное инфицирование не означает неизбежного развития инфекционного заболевания. Для выявления ВУИ необходимо наличие данных лабораторного исследования в сочетании с клинической картиной инфекционного заболевания. Под ВУИ подразумевают не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни (сепсис, пневмония, менингит, гепатит и т. д.), возникшей анте- или интранатально, и выявляемой пренатально или после рождения [8, 9].

Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты:

— инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности;

— большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме;

— активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (стресс, ОРВИ, переохлаждение и др.) [3, 4].

Возможный спектр возбудителей ВУИ весьма разнообразен и широк. Это бактерии (грамположительные и грамотрицательные; аэробные и анаэробные), грибы, простейшие, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), вирусы. Чаще всего наблюдается сочетание возбудителей — бактериально-вирусная смешанная инфекция [8—11].

Зачастую ВУИ ассоциируются с наличием инфекций TORCH — синдром комплекса. Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R — краснуха (Rubella), С — цитомегалия (Cytomegalia), Н — герпес (Herpes) и О — другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и др. [9, 12].

Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является его мать, особое значение приобретают следующие факторы риска ВУИ:

— хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, урогенитальные инфекции);

— первичное инфицирование во время беременности, активация инфекционного процесса;

— патологическое снижение общего и местного иммунитета;

— наличие экстрагенитальной патологии (анемия, тромбофилии, аутоиммунные заболевания);

— повышение проницаемости плацентарного барьера во II и III триместрах беременности при невынашивании беременности и плацентарной недостаточности;

— отягощенный акушерско-гинекологический диагноз;

— неблагоприятные социально-бытовые факторы [3, 9, 12].

Патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ разнообразны и зависят от многих факторов:

— срока беременности, при котором происходит инфицирование (чем раньше, тем прогноз будет более неблагоприятным);

— вида возбудителя, его вирулентности, массивности обсеменения;

— первичности или вторичности инфекционного процесса у беременной;

— путей проникновения инфекции к плоду (восходящий, нисходящий, гематогенный);

— степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса;

— состояния организма матери, его иммунологической толерантности.

Влияние инфекции на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов:

— патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода);

— нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты);

— снижение метаболических процессов и иммунной защиты плода [3, 9, 12].

Таким образом, реализуется ли внутриутробное инфицирование в ВУИ или нет, зависит от ряда факторов, которые мы представили выше.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ во время беременности, диагностика данной патологии в большинстве случаев затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-диагностических методов обследования.

I. Клинический метод исследования позволяет выявить различные осложнения гестационного периода, такие как невынашивание беременности и синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме этого, немаловажное значение имеет наличие проявлений инфекции у матери (отит, гайморит, пиелонефрит, цистит и т. д.).

II. Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:

— эхография (плацентометрия, поведенческая активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты);

— допплерография (маточно-плацентарный кровоток — МПК, фетоплацетарный кровоток — ФПК);

— кардиотокография (КТГ).

III. Микробиологические и серологические исследования:

— микроскопия влагалищных мазков (повышенное содержание лейкоцитов, кокковая флора, признаки дисбиоза, грибковая флора);

— бактериальный посев (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры);

— ПЦР-диагностика (геномы вируса простого герпеса типов 1, 2, цитомегаловирусы, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии);

— иммуноферментный анализ (ИФА): обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM, IgG, IgA) в диагностически значимых титрах.

IV. Исследование хориона (биопсия хориона): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

V. Исследование околоплодных вод (амниоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

VI. Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода.

VII. Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии.

VIII. Клиническая оценка состояния новорожденного («незрелость» при доношенном сроке беременности, манифестация инфекционного заболевания, врожденные пороки развития) [3, 9, 12—14].

Предположительный диагноз внутриутробного инфицирования и ВУИ помогают поставить косвенные методы:

— наличие у матери клиники инфекционного заболевания;

— наличие специфического иммунного ответа;

— результаты ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрии, КТГ.

К прямым методам диагностики внутриутробного инфицирования и ВУИ относятся: выявление возбудителя в материале, полученном при биопсии хориона, амниоцентезе (ПЦР, бактериологический метод), кордоцентезе (ПЦР, бактериологический метод и определение уровня специфических антител IgM).

Характер течения беременности при внутриутробной инфекции зависит от срока воздействия возбудителя.

На ранних этапах зародыша (1—3 нед беременности) из-за отсутствия механизмов взаимодействия инфекционного агента и плодного яйца реализации воспалительной реакции чаще всего не происходит. Контакт с инфекцией может закончиться альтернативным процессом и гибелью плодного яйца. Повреждения эмбриона инфекцией на 4—12-й неделе беременности связаны с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект [2, 14].

В I триместре беременности специфических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:

— повышенный локальный тонус матки;

— отслойка хориона;

— изменение формы плодного яйца (деформация);

— прогрессирование истмико-цервикальной недостаточности (функционального характера);

— гипоплазия хориона;

— увеличение или персистенция желточного мешка;

— несоответствие размеров эмбриона размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение);

— отсутствие редукции хорионической полости.

Инфекционные фетопатии возникают с 16-й недели гестации, когда происходит генерализация инфекции у плода. Могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии) [1, 2, 13, 14].

В III триместре плод реагирует на внедрение возбудителя локальной реакцией. Могут возникнуть энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости, дисэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела в раннем постнатальном периоде. Данные эхографии во II и III триместрах беременности, указывающие на развитие инфекции у плода:

— СЗРП;

— гипоксия плода;

— фетоплацентарная недостаточность;

— многоводие или маловодие;

— неиммунная водянка плода;

— увеличение или уменьшение толщины плаценты, наличие патологических включений;

— контрастирование базальной мембраны;

— наличие взвеси в околоплодных водах;

— кальцификаты в печени и селезенке и головном мозге плода;

— поликистоз легких, почек плода;

— эхогенные фиброзные включения на папиллярных мышцах и створках клапанов сердца плода;

— расширение петель кишечника плода (гипоксия, энтерит) [1, 2, 13, 14].

После верификации диагноза ВУИ лечебные мероприятии проводят с помощью этиотропной, антимикробной терапии: препараты пенициллинового ряда и макролиды. Целесообразность назначения антимикробных препаратов не вызывает сомнения, если ВУИ обусловлена наличием патогенных возбудителей (бледная спирохета, токсоплазма, хламидии, гонококк и т. д.) [13, 15].

В настоящее время одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве является выяснение истинной этиологической роли генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealyticum) в развитии патологии матери и плода. Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит преимущественно интранатально: в 18—55% случаев — у доношенных новорожденных и в 29—55% — у недоношенных [10, 16, 17].

Актуальность проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами [16].

По данным разных исследователей [3, 10, 18, 19], микоплазмы являются возможной причиной развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса. Вопрос о терапии микоплазменной инфекции до настоящего времени остается открытым. В схемах терапии предусматриваются 7—10-дневные курсы макролидов.

Во время беременности противовирусная терапия при генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспе проводится с помощью этиотропных препаратов (ацикловир), начиная со II триместра гестационного периода. Целью лечения является профилактика рецидивирования и антенатального инфицирования [13, 20—22].

Трихомонадная инфекция относится к группе негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Лечение трихомониаза во время беременности осуществляется с помощью метронидазолсодержащих препаратов, начиная со II триместра гестационного периода [15].

Показания для прерывания беременности при различных инфекциях (абсолютные показания для прерывания беременности):

— краснуха до 16 нед беременности;

— развитие тяжелых форм хронического активного гепатита или цирроза печени при гепатитах В и С;

— развитие тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной инфекции (И 19);

— развитие тяжелых форм пневмонии, вызванной вирусом ветряной оспы, опоясывающего лишая.

Относительные показания для прерывания беременности при вирусных инфекциях:

— первичный генитальный герпес или цитомегаловирусная инфекция на ранних сроках беременности;

— первичный токсоплазмоз в ранние сроки беременности;

— ВИЧ-инфекция;

— ветряная оспа в первые 20 нед беременности [3, 13].

Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств не изменяют ситуации с ВУИ, оставляя эту проблему по-прежнему актуальной в акушерстве. Все это обусловливает неуклонный рост инфекции в человеческой популяции, высокий процент рецидивов инфекции даже у пациентов, получавших курс антибиотикотерапии в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения. Проблема осложняется тем, что в настоящее время отсутствует единая концепция механизма рецидивирования, недостаточно изучена роль микст-инфекции в возникновении, течении и персистировании инфекции, не учитываются особенности гормонального и иммунного статуса больного, не сформированы диагностические критерии контроля излеченности патологического процесса. Это все вместе взятое является стимулом для продолжения исследований, направленных на решение данных проблем. Несмотря на то что роль вирусных и бактериальных инфекций в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении инфекций в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен. Актуальным, по-прежнему, остается вопрос разработки алгоритма лабораторной диагностики заболеваний.

Только совершенствование диагностических подходов, разработка оптимальных алгоритмов и методов обследования и предупреждение распространения резистентных штаммов путем адекватного отношения к каждому пациенту индивидуально (обязательное проведение посевов на определение чувствительности к антибиотикам до назначения терапии) может изменить данную ситуацию.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15−15−00109).