Незапланированная беременность продолжает оставаться острой социальной и медицинской проблемой, не имеющей географических границ и далекой от окончательного решения. В то же время противники контрацепции осуждают и обсуждают возможность свободного репродуктивного выбора женщин и использования ими различных контрацептивных методов и технологий [1—3]. Россия является страной с традиционно сложившейся «абортной культурой», где контрацепция не является основным методом регулирования рождаемости [4—7]. Согласно данным статистики, показатель использования гормональной контрацепции составляет 124,0 на 1000 женщин фертильного возраста в 2010 г., однако реальная частота потребления современных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с учетом длительности приема более 13 циклов не превышает 4%, что нашло свое отражение в ряде клинических исследований и было подтверждено результатами европейского исследования с участием более 600 россиянок [3, 7, 8]. Но самое убедительное доказательство недостаточного использования контрацепции — это число абортов в стране, которых в 2010 г. было зарегистрировано 1 054 320 (Росстат, 2011), хотя в последние годы эта цифра опустилась ниже миллиона.
В настоящее время наступила эра сознательного выбора пациенткой средства контрацепции. Задача клинициста — дать ей необходимые сведения, которые позволят сделать правильный выбор. В проблеме рассмотрения контрацепции выделяют контингент пациенток, имеющих «риск» [5]. Медицина, имеющая традиционно профилактическую направленность, выделяет группы риска для предупреждения развития нежелательных явлений, усугубления течения заболеваний или их осложнений.
В то же время наряду с понятием риска побочных эффектов и осложнений при приеме гормональных контрацептивов или использовании других методов контрацепции ВОЗ определен перечень заболеваний и состояний, ассоциированных с высоким риском развития осложнений при незапланированно наступившей беременности, вплоть до угрожающих жизни и здоровью. К ним отнесены рак молочной железы; осложненные приобретенные пороки сердца; сахарный диабет, инсулинзависимый, с нейропатией, микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями, при длительности заболевания более 20 лет; рак тела матки или яичников; эпилепсия; ВИЧ-инфекция и СПИД; артериальная гипертензия (АГ; систолическое артериальное давление >160 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление >100 мм рт.ст.); ишемическая болезнь сердца (ИБС); туберкулез; злокачественная трофобластическая болезнь; злокачественные опухоли печени (гепатома и гепатоцеллюлярная карцинома печени); шистосомоз с фиброзом печени; тяжелый (декомпенсированный) цирроз печени; серповидно-клеточная анемия; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП); инсульт; тромбогенные мутации; системная красная волчанка [9].
Если женщина страдает одним из перечисленных заболеваний, врач или медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь женщине, обязан рекомендовать безопасный, эффективный и приемлемый для нее метод контрацепции [5]. В случае, если это не было сделано, медицинская помощь может считаться оказанной не в полном объеме, а факт развития осложнений, ассоциированных с угрозой жизни и здоровью женщины, не получившей должной информации, может стать поводом для судебного иска.
Особая ситуация складывается с пациентками из этого списка, имеющими активный туберкулез [10, 11]. Существующие публикации по проблеме указывают на негативное взаимовлияние беременности и туберкулеза [12], прогрессирование заболевания в послеродовом периоде вплоть до летальных исходов [13], а также на высокую частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода у женщин с туберкулезом, неблагоприятный перинатальный исход [12, 14]. Активный туберкулез является показанием к прерыванию беременности, но послеабортный период у таких пациенток также часто осложняется и течет неблагоприятно [15]. Выходом в данной ситуации может являться гормональная контрацепция. Но выбор препарата при получении специфической терапии туберкулеза неоднозначен. Пациентка, по причине своей социальной неустроенности, нахождения в противотуберкулезном стационаре, часто не может получить полноценную консультацию специалиста гинеколога [15]. Кроме того, пациентка с туберкулезом может страдать от коморбидности и сочетания специфического процесса со многими состояниями и заболеваниями, при которых непланируемая беременность является жизнеугрожающей, с сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, ИППП, АГ [12, 15—18]. В связи с этим выбор правильного метода контрацепции для таких пациенток крайне важен.
Безопасность и эффективность метода для каждого конкретного пользователя на основании состояния его здоровья и образа жизни определяются «Медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, пересмотр 2009 г.)», созданными на основе более чем 60-летнего опыта и работы 8000 экспертов из 150 стран. В 2009 г. был осуществлен уже 4-й пересмотр этого руководства, в процессе которого экспертной рабочей группой ВОЗ на основе активного систематического анализа последних клинических и эпидемиологических данных были выработаны 86 новых и перепроверены 165 существующих рекомендаций [19]. Состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, относят к одной из четырех категорий:
I категория — нет ограничений к использованию метода;
II категория — преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск. В большинстве случаев метод можно использовать;
III категория — теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода. Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции;
IV категория — неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции [19].
Когда речь идет о гормональной контрацепции, риск ее использования в большей степени ассоциируется с эстрогеновым компонентом комбинированных гормональных контрацептивов (КГК; пластырь, влагалищное кольцо) и связан с увеличением вероятности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [20—23].
Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) является фактором, который потенцирует риск инфаркта миокарда у курящих женщин старше 35 лет при условии потребления в сутки 15 сигарет и более (категория IV), способствует увеличению вероятности развития ишемического инсульта у пациенток старше 35 лет, страдающих мигренью (категории III—IV), повышению риска инсульта и инфаркта миокарда при наличии АГ (категории III—IV), увеличению риска венозного тромбоза у женщин с ожирением (категория II) [20, 24]. Эффекты КОК ввиду недостаточности данных в настоящее время принято экстраполировать на всю группу КГК. Вместе с тем прием эстрогенсодержащих препаратов недопустим при кормлении грудью в первые 6 мес после родов (категории III—IV) и не является методом выбора в течение всего периода лактации [25]. Ограничивает использование КГК и развитие побочных эффектов, связанных с эстрогенами, среди них наиболее значимым является цефалгический синдром — одна из наиболее частых причин отказа от гормональной контрацепции [3, 21].
По данным Госкомстата (2008), более 8,3 млн россиянок курят, 2,5 млн страдают АГ, ожирение имеет место у 1,2 млн женщин, около 900 тыс. страдают мигренью, 565 тыс. кормят грудью и более 500 тыс. женщин отмечают головную боль на фоне приема КОК. Пациентки с туберкулезом более чем в половине случаев оказываются злостными курильщицами [10]. В разрезе медико-социального риска, обусловленного наступлением непланируемой беременности, необходимость контроля деторождения в репродуктивном возрасте у женщин упомянутых категорий очевидна.
Возможность использования контрацепции с учетом риска развития осложнений в нескольких направлениях: снижение дозы этинилэстрадиола в составе КГК; замена этинилэстрадиола на эстрадиол, идентичный эндогенному [6]; парентеральное введение стероидов; использование методов экстренной контрацепции с доказанной безопасностью; применение чисто прогестиновых контрацептивов (ЧПК), в составе которых нет эстрогенового компонента [3, 6, 21]. В настоящее время спектр ЧПК весьма широк, к ним относят имплантаты (этоногестрел), инъекционные контрацептивы (медроксипрогестерон), прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК — дезогестрел, минэстренол), внутриматочные гормонвыделяющие системы (левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система — ЛНГ-ВМС — Мирена) и таблетки ЭК (левоногестрел) [9].
Среди факторов, влияющих на здоровье и продолжительность жизни, одним из наиболее значимых признано курение. Известно, что в возрасте старше 35 лет риск смерти, связанной с курением, повышается. Вместе с тем даже после полного отказа от курения смертность от рака уменьшается лишь в течение 20 лет, хотя смертность от ССЗ снижается уже в течение первого года. ЧПК, в отличие от КОК, не увеличивают риск ССЗ даже у женщин в возрасте старше 35 лет, курящих более 15 сигарет в день (категория I). При наличии множественных факторов риска ССЗ вероятность развития коронарной болезни сердца может существенно возрастать. Однако и в этом случае для ЧПК риск тромбозов существенно ниже, чем для КОК (категория II). Исключение составляет медроксипрогестерон, применение которого при высоком риске ССЗ нежелательно, поскольку эффекты препарата могут наблюдаться в течение некоторого времени после прекращения использования (категория III) [9, 26]. Грозным осложнением приема КОК являются тромбозы [26]. КОК не вызывают тромбоз у здоровой женщины, однако могут явиться последним фактором в реализации исходно существующего риска, поскольку физиологическая необходимость обеспечить адаптацию женского организма к беременности и родам предусматривает определенное воздействие стероидных гормонов на сосудистую стенку артерий и вен, а также на состояние системы свертывания крови [20, 27—29]. Эстрогены способствуют увеличению концентрации протромбина, фибриногена, VII, VIII, X и XI факторов коагуляции, количества тромбоцитов и активности фибринолиза, снижают уровень антитромбина III и плазминогена, оказывают сосудорасширяющее действие на артерии и вены. Отрицательное влияние прогестагенов на систему гемостаза отсутствует, но отмечается некоторое увеличение фибринолитической активности крови.
Прогестагены оказывают сосудосуживающее действие на артерии, их влияние на стенку венозных сосудов минимально [3]. При использовании ЧПК риск инфаркта миокарда не повышается, а по некоторым данным, его частота даже имеет тенденцию к снижению [30]. Прием ЧПК допустим даже у женщин с верифицированными тромбогенными мутациями (категория II) и у пациенток с тромбозом глубоких вен/тромбоэмболией легочной артерии уже на стадии стабилизации показателей системы свертывания крови, на фоне использования антикоагулянтов (категория II) [31]. Вместе с тем у женщин, страдающих острым тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии, ИБС и/или перенесших инфаркт/инсульт или оперативное лечение (баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование), использование ЧПК нежелательно (категория III) [9].
АГ (артериальное давление до 160/100 мм рт.ст.) относится к категории I для приема ЧПК. Однако при АГ выше 160/100 мм рт.ст. использование инъекционных прогестагенов нежелательно (категория III), в то время как прием ПОК и применение имплантатов возможны (категория II). Ситуация аналогична в отношении заболеваний сосудов, к которым относят ИБС, сопровождающуюся стенокардией; болезни периферических сосудов, сопровождающиеся перемежающейся хромотой; гипертензивную ретинопатию и транзиторные ишемические атаки [9].
Значительным фактором риска является предстоящее хирургическое вмешательство, степень влияния которого зависит от продолжительности операции и последующей иммобилизации. Большое хирургическое вмешательство включает операции продолжительностью более 30 мин. При необходимости длительной иммобилизации в послеоперационном периоде (общая, ортопедическая хирургия, травматология и нейрохирургия) использование КГК должно быть прекращено по меньшей мере за 4 нед до плановой операции (категория IV), в то время как применение ЧПК возможно под врачебным наблюдением (категория II). Без продолжительной иммобилизации после операции применение КГК возможно под врачебным наблюдением (категория II), применение ЧПК — без ограничений (категория I). Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение варикозных вен не сопровождается высоким риском венозной тромбоэмболии [9]. Иммобилизация вследствие острой травмы, острого заболевания или паралича, в том числе требующая нахождения в инвалидном кресле, ассоциируется с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений и ограничивает использование КГК (категория III) при отсутствии ограничений в отношении ЧПК (категория I) [9].
В отличие от КГК (категория IV) ЧПК могут без ограничений (категория I) использоваться у пациенток, страдающих клапанными и другими врожденными заболеваниями сердца как без осложнений, так и с осложнениями (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе). При наличии осложнений дезогестрел, этоногестрел, левоногестрел принадлежат к категории II [9]. К клапанным порокам сердца относятся заболевания, при которых любой из 4 клапанов сердца имеет стеноз и/или недостаточность (стеноз аорты, недостаточность митрального клапана, стеноз легочной артерии и т. д.).
Врожденные пороки сердца включают аортальный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, кардиомиопатии (гипертрофическую или дилатированную), коарктацию аорты, транспозицию магистральных артерий, аномалию Эбштейна, синдром Эйзенменгера (открытый аортальный проток, атрезию и стеноз легочной артерии), тетраду Фалло, атрезию трехстворчатого клапана, общий аортальный ствол. Хирургическая коррекция клапана также должна учитываться при выборе метода контрацепции как большое хирургическое вмешательство [27].
Общепризнанным фактором риска для здоровья в целом и ССЗ, в частности, является ожирение, представляющее существенную проблему в отношении индивидуального выбора контрацептивного метода [28, 29, 32]. Риск венозного тромбоза у пользователей КОК любого возраста, имеющих индекс массы тела ≥30,0 кг/м2, выше, чем у женщин с таким же индексом массы тела, не применяющих КОК (категория II). Вместе с тем ЧПК могут применяться без ограничений (категория I, для инъекций у женщин в возрасте до 18 лет — категория II). Развитие хирургической помощи пациентам с ожирением может поставить клинициста перед фактом консультирования женщины, перенесшей операцию по уменьшению объема желудка (КГК, ЧПК — категория I) или операцию по сокращению всасывания питательных веществ и потребления калорий за счет уменьшения длины тонкой кишки (КОК, ПОК — категория III; пластырь, влагалищное кольцо, инъекции, имплантаты — категория I) [30]. Важно также понимать, что конечные риски ССЗ формирует не сам факт избыточной массы тела, а наличие метаболического синдрома, в том числе АГ, гиперлипидемии и инсулинорезистентности или сахарного диабета, которые привносят ряд ограничений, не говоря уже о поведенческих факторах риска [20, 33, 34].
Прогрессивный рост распространенности сахарного диабета, существенно ухудшающего прогноз жизни и детородный прогноз в масштабах общества, в репродуктивном возрасте требует тщательного контроля за деторождением и специальной, зачастую длительной, прегравидарной подготовки женщин. Оценка критериев приемлемости методов контрацепции при сахарном диабете предусматривает ряд позиций, которые включают гестационный диабет (КГК, ЧПК — категория I), сахарный диабет без сосудистых осложнений (КГК, ЧПК — категория II), сахарный диабет с тяжелым течением и формированием микро- и макроангиопатий (КГК — категория III/IV; дезогестрел, этоногестрел, левоногестрел — категория II) и длительность заболевания более 20 лет (КГК — категория III/IV; ЧПК — категория II) [27, 33, 35].
Также прием КГК ограничивают состояния, сопровождающиеся головной болью, мигренью, ассоциированной с риском развития инсульта. Диагностика мигренозной головной боли и/или ауры имеет чрезвычайно большое значение, поскольку наличие немигренозной головной боли не является противопоказанием для использования КГК (категории I–II), равно как и ЧПК (категория I) [9]. Наличие мигрени без ауры у женщин до 35 лет допускает начало использования КГК (категория II). Однако при ее появлении на фоне приема/ухудшения клинической симптоматики, в том числе при присоединении ауры, и по достижении возраста 35 лет применение КГК нежелательно (категории III—IV). При наличии мигрени с аурой в любом возрасте КГК противопоказаны (категория IV). На фоне приема КОК необходимо оценивать любую впервые появившуюся головную боль или значительные изменения характера исходно имеющихся проявлений цефалгического синдрома [9]. В настоящее время нет никаких доказательств, что ЧПК повышают риск ишемического инсульта. ПОК (например, дезогестрел) можно начать использовать при мигрени в любом возрасте (без ауры — категория I, с аурой — категория II). Применение других ЧПК при мигрени может быть начато под врачебным наблюдением в любом возрасте независимо от ауры (категория II). Ограничения существуют для пациенток, страдающих мигренью с аурой в любом возрасте, и при ухудшении клинической симптоматики на фоне приема всех ЧПК (категория III) [9].
Социальную значимость в вопросах предупреждения беременности имеет экстренная контрацепция. Наиболее эффективным и безопасным методом экстренной контрацепции признан левоноргестрел (ЛНГ) [36]. ВОЗ рекомендует два режима приема ЛНГ: 0,75 мг в пределах 72 ч после незащищенного/неадекватно защищенного полового контакта + 0,75 мг через 12 ч после первой дозы, или 1,5 мг однократно одномоментно в пределах 72 ч. Использование ЛНГ возможно в любом возрасте, уже через 21 день после родов, безопасно у кормящих матерей (рекомендуется покормить грудью сразу после принятия таблетки, а затем в течение 6 ч воздержаться от вскармливания), у курящих женщин и у пациенток с ССЗ (категория I) [9].
Период лактации является критическим в отношении непланируемой беременности [3]. Метод лактационной аменореи, рекомендуемый ВОЗ, эффективен для контрацепции лишь при абсолютном соблюдении трех условий: 1) мать кормит ребенка исключительно грудью и часто: кормление грудью не реже чем каждые 3—4 ч днем и по меньшей мере 1 раз ночью; 2) у женщины не восстановились менструации; 3) возраст ребенка менее 6 мес. Проблема эффективной контрацепции становится актуальной обычно уже через 1,5—2 мес после родов. У кормящих матерей противопоказаны любые гормональные контрацептивы вплоть до 6 нед после родов (категории III—IV), от 6 нед до 6 мес КГК не рекомендуются (категория III), после 6 мес их использование допустимо (категория II). Если женщина не кормит грудью, применение КГК возможно уже через 21 день после родов (категория I) [25]. Для ЧПК (в том числе дезогестрела) с 6 нед после родов (ЛНГ-ВМС — с 4 нед) ограничений для использования в послеродовом периоде, в том числе у кормящих матерей, нет (категория I) [9, 37].
КГК показаны без ограничений и при таких состояниях, как рак эндометрия и рак яичников в ожидании лечения, эпилепсия (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с противосудорожными препаратами), туберкулез, ИППП, ВИЧ-инфекция/СПИД (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластическая болезнь, диабет без сосудистых осложнений. Хронический стресс и хроническая инфекция форсируют элевационный механизм регуляции менструальной функции и способствуют нарушению регуляции менструального цикла. Гормональная контрацепция в настоящее время — это не только один из путей сохранения репродуктивного здоровья женщины, но и средство профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний.
ПОК значительно расширяют возможности гормональной контрацепции, поскольку показаны без ограничений при серповидно-клеточной анемии, раке эндометрия и раке яичников в ожидании лечения, осложненных приобретенных пороках сердца, эпилепсии (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с противосудорожными препаратами), туберкулезе, ИППП, ВИЧ-инфекции/СПИД (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластической болезни, сахарном диабете без сосудистых осложнений [9]. Преимуществами обладают ПОК последней генерации, содержащие дезогестрел (ДЗГ) [19, 37]. ДЗГ в дозе 75 мг/сут, принимаемый в непрерывном режиме, оказывает столь выраженное антигонадотропное действие, что подавляет овуляцию с частотой, сопоставимой с таковой у КОК, и способствует купированию клинических проявлений заболеваний, ассоциированных с менструальным циклом, таких как дисменорея, предменструальный синдром, менструальная мигрень и болевой синдром при эндометриозе [37, 38]. Так, по данным рандомизированного клинического исследования [38], ДЗГ продемонстрировал статистически значимое (р<0,001) купирование менструальной мигрени уже через 3 цикла применения. При нарушении схемы приема ДЗГ «правило забытых таблеток» предусматривает временной интервал 12 ч, как у КОК, потому что основной механизм действия ДЗГ — подавление овуляции. Дополнительный контрацептивный эффект обеспечивают монотонное влияние ДЗГ на эндометрий и сгущение цервикальной слизи.
Следовательно, препараты, содержащие лишь ДЗГ, исключающие эффект эстрогенов, обладают отличным профилем безопасности в отношении углеводного, липидного обмена, гемостаза, они могут быть препаратом выбора для женщин, которые курят, и при таких заболеваниях и состояниях, как АГ, пороки сердца и сосудов, ожирение, множественные факторы риска ССЗ [1, 20, 22, 26—28]. По данным клинико-экспериментальных исследований, ДЗГ не влияет на количество и качество грудного молока и развитие новорожденного, что делает использование ДЗГ-содержащего ПОК методом выбора и у кормящих матерей [35, 39].
Таким образом, опыт применения оральных контрацептивов составляет более 50 лет. В группе женщин, имеющих экстрагенитальную патологию, в особенности для тех, кому непланируемая беременность представляет угрозу жизни и здоровью, это особенно важно. Любая контрацепция — лучше, чем аборт. Гормональная контрацепция является более эффективной по сравнению с негормональными методами предупреждения беременности. При наличии противопоказаний или ограничений к использованию КГК методом выбора становятся чисто прогестиновые препараты, спектр которых в настоящее время позволяет удовлетворить потребности абсолютного большинства потенциальных пользователей с учетом их индивидуальных возможностей, образа жизни, потребностей, приоритетов и состояния здоровья.
Данная статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза» № 15−16−55015а (р).
Конфликт интересов отсутствует.