Одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста занимает миома матки (ММ). Несмотря на то что изучению ММ посвящено множество работ, проблема реализации репродуктивной функции у пациенток с этим заболеванием до настоящего времени остается не до конца решенной [1, 2].

В последние десятилетия ММ все чаще диагностируется у женщин, планирующих беременность. Планирование беременности нередко происходит ближе к позднему репродуктивному возрасту, когда распространенность ММ повышается. Связь между ММ и нарушением фертильности неоднозначна, но наличие ММ следует принимать во внимание у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности.

Оптимального решения задачи восстановления фертильности у пациенток с ММ не существует, однако, помимо хирургических методов лечения, появляется возможность консервативного ведения таких больных. Преимущества и недостатки современной терапии ММ, оценка и восстановление фертильности после лечения должны быть тщательно проанализированы.

Распространенность ММ составляет 20—44% в структуре гинекологических заболеваний и диагностируется у 13,3—27% женщин фертильного возраста. ММ сопровождается аномальными маточными кровотечениями, железодефицитной анемией, тазовой болью, расстройствами мочеиспускания, бесплодием и осложнениями беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщин и влияет на репродуктивный прогноз [3]. ММ представляет собой главную причину гистерэктомии во многих странах, в США она является основанием приблизительно для 30% этих оперативных вмешательств. В России, по различным данным, ММ приводит к гистерэктомии в 50—70% случаев заболеваний матки [2]. Все большую актуальность приобретает снижение фертильности, обусловленное риском бесплодия и невынашивания беременности. Это связано, с одной стороны, с омоложением контингента больных ММ, с другой — с поздним планированием беременности в условиях возрастного повышения риска развития миомы. Средний возраст выявления миомы составляет 33 года, а показания к хирургическому лечению возникают в среднем в 44 года [2], следовательно, большое число пациенток сталкиваются с проблемами зачатия и вынашивания беременности, обусловленными ММ [3].

Влияние миомы на фертильность — широко дискутируемая проблема, особенно в аспекте применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [4, 5]. Бесплодием страдают 55% женщин с ММ, при этом на долю первичного бесплодия приходится 23%, вторичного — 32% [6, 7]. E. Somigliana и соавт. [8] при проведении метаанализа исследований, изучающих влияние ММ с различной локализацией узлов на репродуктивную функцию, выявили, что в целом результаты исследований подтверждают негативное влияние ММ на частоту наступления беременности. По данным литературы [9], у страдающих бесплодием в 12% случаев ММ является единственной причиной репродуктивных неудач.

При этом роль ММ в развитии бесплодия и невынашивания беременности до сих пор окончательно не определена, так как известны многочисленные случаи беременности с благополучным исходом при множественной ММ, даже с узлами больших размеров. В то же время первичное бесплодие у больных с ММ отмечается значительно чаще, чем в популяции — в 18—24% случаев, вторичное — в 25—56%. Привычное невынашивание встречается у 15—22% женщин с ММ, т. е. в 2—3 раза чаще, чем у женщин без миомы. Сочетание М.М. с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, наружным генитальным эндометриозом, синдромом поликистозных яичников отмечено у 40—60% женщин [10].

Основными факторами нарушения репродуктивной функции при ММ считают гормональные изменения, возникающие в организме женщины вследствие изменений в различных отделах единой функциональной системы гипоталамус—гипофиз—яичники—матка. У 56—60% больных ММ выявляются ановуляторные циклы с различной степенью эстрогенной насыщенности и/или двухфазные менструальные циклы с недостаточностью лютеиновой фазы [11]. Определенную роль в развитии бесплодия при ММ играют очевидные механические факторы [12]. ММ может быть причиной бесплодия, если узел располагается в области трубного угла, сдавливает интерстициальную часть трубы и нарушает ее проходимость. Просвет трубы, ее длина и расположение могут изменяться при опухолевых процессах в матке в зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов. Наличие подслизистой или межмышечной миомы служит постоянным раздражающим фактором и нередко ведет к нарушению сократительной активности миометрия [13]. При М.М. нередко увеличивается полость матки, отмечаются неровности рельефа эндометрия, что затрудняет проходимость сперматозоидов и яйцеклетки.

Кроме того, нарушения рецепторного аппарата, возникающие у больных ММ, могут препятствовать адекватной подготовке эндометрия к реализации генеративной функции. Известно, что во время фазы имплантации перистальтика матки резко уменьшается, как полагают некоторые исследователи [14], для того, чтобы облегчить имплантацию эмбриона. O. Yoshino и соавт. [15], используя магнитно-резонансную томографию в режиме видео, обнаружили, что менее чем у 50% больных с интрамуральной ММ регистрировались аномальные перистальтические сокращения матки в середине лютеиновой фазы. У 10 (34%) из 29 пациенток с низким уровнем маточной перистальтики наступила беременность, в то время как ни у одной из 22 пациенток с высоким уровнем маточной перистальтики беременность не наступила (р<0,005). Таким образом, высокая частота аномальной перистальтики матки в середине лютеиновой фазы может быть одной из причин бесплодия, связанной с ММ инрамурального типа.

Позднее эти же авторы сообщили о том, что после миомэктомии у пациенток с интрамуральной ММ и высоким уровнем перистальтики матки в лютеиновую фазу беременность наступила у 6 (40%) из 15 пациенток.

Несмотря на многочисленные сведения, касающиеся механизмов возникновения бесплодия при ММ, данные о рецептивности эндометрия при бесплодии у таких больных немногочисленны. Как известно, эндометрий играет ключевую роль в процессе имплантации. Ее успешность во многом определяется рецептивностью эндометрия [16]. Известно много биологически активных веществ (факторов роста, цитокинов, молекул адгезии, компонентов межклеточного матрикса), характер выработки которых меняется в зависимости от этапа трансформации эндометрия и параметров «окна имплантации».

Важнейшими факторами регуляции эндометрия и имплантации являются эстрогеновые рецепторы (ЭР), прогестероновые рецепторы (ПР) и фактор, ингбирующий лейкемию (ЛИФ), который идентифицировали D. Metkalf и соавт. [17] в 1986 г.

Рецепторы половых стероидов представлены белками, передающими сигналы на ядерном уровне и регулирующими транскрипцию различных генов. ЭР представлены типами α- и β- (ЭР-α и ЭР-β), они имеют сходную структуру, но регулируются разными генами [17]. ПР представлены двумя субъединицами A и B в равных соотношениях [17], которые в эндометрии меняются в течение менструального цикла [18].

В исследованиях Ю.С. Крыловой и соавт. [18] установлено, что уровень экспрессии ПР в строме позволяет оценить рецептивность эндометрия, изучению маркеров которой в настоящее время уделяется большое внимание. Вместе с тем не существует единой точки зрения о ценности определения маркеров рецептивности в качестве идеального фактора, определяющего фертильность. В научных работах указано, что ведущим маркером рецептивности эндометрия является соотношение ПР/ЭР-α в среднюю секреторную фазу менструального цикла.

Соотношение ПР/ЭР-α в клетках стромы эндометрия в интервале от 2 до 3 считается благоприятным прогностическим признаком для решения репродуктивных задач [18, 19].

Важнейшим регулятором ангиогенеза, в том числе в децидуализированном эндометрии, является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Он экспрессируется клетками железистого эпителия и стромы эндометрия в ответ на воздействие эстрадиола. VEGF и мРНК VEGF выявлены в биоптатах эндометрия человека во все фазы менструального цикла. Экспрессия VEGF в тканях матки и яичников регулируется лютеинизирующим гормоном, т. е. отражает циклическую природу овариального ангиогенеза. Мощными стимуляторами экспрессии VEGF являются гипоксия, интерлейкин-1 (IL1), эпидермальный фактор роста (EGF) и трансформирующий фактор роста бета (TGF-β) [18, 19].

Экспрессия ЛИФ имеет большое значение при взаимодействии эмбриона и эндометрия у человека [20]. Рецептор к ЛИФ в течение всего менструального цикла экспрессируется в эндометрии и на поверхности бластоцисты. C. Stewart и соавт. [21] в 1992 г. доказали, что наличие ЛИФ необходимо для имплантации. Экспрессия ЛИФ достигает максимального значения в период «окна имплантации», что позволяет считать этот фактор биохимическим маркером рецептивности эндометрия [22].

Некоторые исследователи [23] отмечают, что в эндометрии женщин с бесплодием снижается экспрессия ЛИФ, в частности, при бесплодии неясного генеза в средней стадии фазы секреции.

Уровень экспрессии основных функциональных маркеров рецептивности эндометрия может становиться другим при наличии М.М. Это обусловлено изменением экспрессии стероидных рецепторов и их соотношения в эндометрии на фоне локальной гиперэстрогенемии, часто сопровождающей данное заболевание. Кроме того, нарушаются процессы ангиогенеза в миометрии, экспрессия молекул адгезии и факторов локального иммунитета, влияющих на рецептивность эндометрия [6, 16, 19].

Сочетание беременности и ММ, по данным разных авторов, отмечается в 0,5—6% случаев. В последние годы частота такого сочетания увеличивается, что обусловлено успехами консервативных методов лечения больных с М.М. При этом акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности, протекающей на фоне М.М. Течение беременности в этих условиях может осложниться угрозой ее прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарной недостаточностью, синдромом задержки роста плода, нарушением кровообращения и некрозом миоматозного узла, преждевременной отслойкой плаценты, особенно в тех случаях, когда она расположена в области проекции миоматозного узла, неправильным положением и предлежанием плода. Осложнения увеличивают частоту оперативных родоразрешений и послеродовых осложнений [24]. В связи с этим обоснована прегравидарная подготовка пациенток с ММ, направленная на редукцию опухоли [2].

У 15—26% женщин репродуктивного возраста определяются показания к оперативному лечению ММ [2, 3, 7]. К ним относятся, помимо клинических проявлений и атипичного расположения опухоли, размеры узлов более 4 см; деформация полости матки узлом; подслизистая локализация узла (0—2 тип узла по классификации Международной федерации акушеров-гинекологов FIGO); расстояние от узла до полости матки менее 3 мм; бесплодие в отсутствие других причин [2, 3, 8, 25, 26].

Миомэктомия — ведущий метод восстановления фертильности у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности. По данным разных авторов [27], восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 5—69% случаев. Доказана эффективность миомэктомии в восстановлении способности к зачатию и значительном повышении частоты вынашивания беременности. Принимая это во внимание, ряд экспертов, в том числе Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG), рекомендуют проводить эту операцию женщинам с бесплодием или привычным невынашиванием беременности после исключения других причин снижения фертильности независимо от размеров узлов. М. Metwally и соавт. [28] провели обзор Кохрановской базы данных с целью определения роли миомэктомии в улучшении фертильности и сравнения эффективности различных хирургических подходов у пациенток с М.М. Авторы сделали вывод о том, что в настоящее время не существует убедительных доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований и позволяющих оценить роль миомэктомии в повышении фертильности. Большое число специалистов представили данные о том, что лапароскопическая миомэктомия является эффективной операцией для женщин, которые планируют беременность, с последующими хорошими репродуктивными результатами относительно исходов беременности и частоты выкидышей. Более того, если в ходе лапароскопической миомэктомии осуществляется адекватное ушивание дефектов миометрия, то нет противопоказаний к родам через естественные родовые пути, независимо от возраста пациентки, количества, размеров и локализации удаленных миоматозных узлов. S. Fagherazzi и соавт. [29] сообщили o 111 cлучаях успешно завершившейся беременности после лапароскопической миомэктомии. В 7 (6,3%) случаях произошли преждевременные роды, в 42 (36,6%) — вагинальные роды, в 69 (63,4%) произведено кесарево сечение. Интервал между операцией и родами составил в среднем 19,2±13,3 мес.

Современные возможности проведения лапароскопической миомэктомии позволяют выполнять надежное ушивание раны на матке, обеспечивать образование состоятельного рубца и последующие безопасные вагинальные роды. Риск разрыва матки после лапароскопической миомэктомии оценивают в пределах от 0 до 1% [30].

Вместе с тем существует ряд особенностей течения беременности при наличии рубца на матке после проведения миомэктомии. Ведущее значение имеют объем и характер выполненной операции. Так, после миомэктомии несостоятельность рубца, по данным разных авторов [29—31], составляет до 21%, т. е. функционально-морфологическое состояние рубца является основным фактором вынашивания беременности после миомэктомии.

К осложнениям беременности при наличии рубца на матке после миомэктомии относят высокую частоту угрозы прерывания и невынашивания беременности, фетоплацентарную недостаточность с исходом в синдром задержки роста плода, предлежание плаценты, врастание плаценты в зону рубца, разрыв матки по рубцу, послеродовые кровотечения, опасные для жизни.

По мнению С. Malartic и соавт. [30], метод лапароскопической миомэктомии является безопасным для пациенток, планирующих рождение ребенка, и доказал свою состоятельность в случаях сочетания ММ и бесплодия. Сохраняется и другая точка зрения, согласно которой метод лапароскопической миомэктомии остается спорным в отношении его целесообразности и качества послеоперационного рубца на матке. К негативным сторонам лапароскопической техники миомэктомии А.Л. Тихомиров относит повышенную частоту рецидивов по сравнению с лапаротомической техникой, считая, что «… при лапароскопической технике не удается удалить все миоматозные узлы, так как пальпация матки невозможна, а самая качественная ультразвуковая диагностика не позволяет выявить все узлы в матке, так что удаляются лишь те узлы, которые удалось обнаружить» [31].

Риски, предопределяющие осложненное течение беременности при наличии рубца на матке, диктуют необходимость поиска консервативных методов редукционного лечения ММ у пациенток, планирующих беременность.

Консервативные методы удаления миомы, не связанные с лапаротомией или лапароскопией, включают фокусированную ультразвуковую абляцию под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эмболизацию маточных артерий (ЭМА) [3, 14]. Если рассматривать эффективность применения данных методов, то в целом в течение 1-го месяца регрессии подвергаются 98,8% узлов, а у 87,5% сохраняется тенденция к уменьшению на протяжении года наблюдения. Деваскуляризация и уменьшение узлов миомы ассоциируются с уменьшением клинических проявлений у 87% женщин и значительным улучшением качества жизни [32, 33], хотя впоследствии некоторым больным могут потребоваться повторные инвазивные вмешательства [34].

В течение последнего десятилетия изучается возможность реализации репродуктивной функции после ЭМА по поводу М.М. Проведение ЭМА у пациенток, планирующих беременность, вполне возможно (уровень доказательности В) [2, 32, 33]. После выполнения ЭМА по поводу симптомной ММ беременность наступает примерно у 60% пациенток [33, 34]. По данным систематического обзора Кохрановского сообщества [35], при сравнении фертильности у больных ММ после ЭМА и миомэктомии количество наступивших беременностей и родов сопоставимо. Однако в контексте сохранения фертильности результаты эмболизации маточных артерий уступают хирургическому лечению. Сравнение исходов ЭМА и миомэктомии показало, что частота наступления беременности (82,5%) и особенно частота своевременных родов (57,6%) после миомэктомии были выше, чем после ЭМА (65,4 и 26,3% соответственно) [36].

Оценка овариального резерва у пациенток после ЭМА или хирургического лечения ММ (гистерэктомия, миомэктомия) не выявила различий в уровнях фолликулостимулирующего гормона. Она показала достоверное снижение уровня антимюллерова гормона в группе женщин, перенесших ЭМА, в течение всего периода наблюдения по сравнению как с показателями у женщин, подвергшихся гистерэктомии, так и с ожидаемыми показателями антимюллерова гормона соответственно возрасту [32, 36].

Гистероскопическая картина у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу ММ [36], соответствовала норме только в 37% наблюдений. Патологические отклонения включали: 28% случаев деформации полости матки миоматозным узлом, 14% — внутриматочных синехий, 10% — фистулу между полостью матки и миоматозным узлом; при гистологическом исследовании у 10% пациенток обнаружен эндометрий, лишенный пролиферативной активности. Эти данные свидетельствуют о преимуществах миомэктомии перед ЭМА и побуждают к осторожности в рекомендациях процедуры пациенткам, желающим сохранить фертильность [3].

Альтернативой хирургическому лечению ММ является технология неинвазивной дистанционной абляции тканей фокусированным ультразвуком (ФУЗ) под контролем МРТ.

Процедура ФУЗ-МРТ-абляции выполняется на установке ExAblate-2000 («InSightec», Израиль), объединенной в систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тесла («General Electric», США). Технология ФУЗ-МРТ-абляции заключается в дистанционном воздействии энергией ультразвука (УЗ) на прицельный участок ткани, определенный посредством МРТ-навигации. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для ее термического некроза (абляция). Коагуляционный некроз миоматозных узлов приводит к уменьшению их в размерах с последующим регрессом клинической симптоматики [37]. При этом ткани, окружающие зону воздействия, остаются интактными. Таким образом, неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток. По сути, технология ФУЗ-МРТ-абляции удовлетворяет принципам идеального хирургического инструмента.

При ФУЗ-МРТ-абляции используется УЗ, практически аналогичный по физическим параметрам применяемому в аппаратах УЗ-диагностики. Отличие заключается лишь в том, что ультразвуковая волна для ФУЗ-МРТ-абляции имеет меньшую частоту — 1,0—1,35 МГц и большую мощность — 20—200 Вт [38].

Процесс ФУЗ-МРТ-абляции заключается в многократном, последовательном, поочередном воздействии ФУЗ на условные объемные элементы миомы (споты). Корреляция между MP-типом ММ, их морфологическим строением и результатом процедуры указывает, что гистотип (соотношение паренхима/строма) является ключевым в характере патогенеза местного воздействия ФУЗ и последующих клинических эффектов процедуры ФУЗ-МРТ-абляции ММ [39, 40].

В миоматозных узлах соединительная ткань активно поглощает энергию ФУЗ. Именно она формирует границы акустических сред и подвергается непосредственному нагреву, а деструкция миоцитов происходит вторично. Результат и клинический эффект ФУЗ-МРТ-абляции зависят от количества и влажности соединительной ткани. Чем больше «сухой» соединительной ткани, тем больше поглощение ФУЗ, тем больше объем деструкции миоцитов и элементов сосудистого русла. В результате ФУЗ-МРТ-абляции изменяется гистологическая структура ткани ММ (миоциты и строма «трансформируются» в ткань, находящуюся в состоянии сухого коагуляционного некроза), и, как следствие, останавливается рост, происходит постепенный регресс узлов и соответственно симптомов ММ.

Оптимальным гистотипом для клинически эффективной ФУЗ-МРТ-абляции являются простые миомы (соотношение паренхима/строма соответствует 1/3) без или с минимальным отеком стромы, без или с минимальными вторичными деструктивными изменениями [39, 40]. При наличии в миоматозных узлах выраженного отека стромы в ткани миомы исчезает субстрат, способный задерживать и поглощать энергию ФУЗ. При вторичных деструктивных изменениях в ММ (более 30%) теряется клинический смысл процедуры ФУЗ-МРТ-абляции [41].

При гистотипе пролиферирующей миомы (соотношение паренхима/строма соответствует 2/1), при наличии отека стромы и вторичных деструктивных изменений количества соединительной ткани в фокусе узла недостаточно для поддержания оптимальной температуры (55—85 °С) и возникновения коагуляционного некроза миоцитов (самостоятельно не поглощающих ФУЗ).

ФУЗ-МРТ-абляция — это процедура, при которой наблюдается низкий уровень осложнений. Систематический анализ результатов проведения 3000 процедур свидетельствует, что осложнения возникают крайне редко и являются, как правило, следствием невнимательности врача, выполнявшего процедуру. Наиболее распространенные осложнения МРТ-ФУЗ-абляции — ожог передней брюшной стенки, в том числе локальное покраснение кожи (6%), нейропатия седалищных нервов, в том числе любой дискомфорт в указанной области (8%) и термическое повреждение петель кишечника (0,1%) [39, 41]. Программа Ех-Ablate-2000 предполагает высокую безопасность при выполнении и соблюдении соответствующего протокола.

С 2004 г. система Ex-Ablate-2000 зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение ФС № 2004/1389).

Данная технология, применяемая в оптимальных условиях, демонстрирует в 85—90% случаев клинический эффект и длительную ремиссию. Метод эффективен при типичных ММ и неэффективен при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями (уровень доказательности В) [2]. Вместе с тем метод имеет ряд ограничений, обусловленных гистологическим строением опухоли и топографо-анатомическими взаимоотношениями в зоне воздействия.

Влияние новых технологий лечения ММ на фертильность и беременность неоднозначно. Предполагается, как и при диагностическом УЗИ, волны ФУЗ проходят сквозь ткани организма, не повреждая их. В литературе представлены единичные публикации, описывающие анализ отдаленных результатов применения ФУЗ-МРТ-абляции ММ в отношении репродуктивных исходов. Данные разрозненны и носят противоречивый характер. Имеются отдельные сообщения о случаях беременности и благополучном родоразрешении пациенток с ММ после проведения процедуры ФУЗ-МРТ-абляции с целью миолизиса. Так, J. Rabinovich и соавт. [40, 42] опубликовали сообщение о беременности и благополучном родоразрешении через естественные родовые пути 36-летней пациентки после проведения ФУЗ-МРТ-абляции по поводу узловой формы аденомиоза. M. Hanstede и соавт. [43] сообщают о маточной беременности 40-летней женщины и своевременном благополучном родоразрешении через естественные родовые пути после процедуры ФУЗ-МРТ-абляции. Сходное сообщение опубликовали L. Gavrilova-Jordan и соавт. [44] о 38-летней пациентке, у которой беременность и роды после ФУЗ-МРТ-абляции протекали без осложнений, родился здоровый ребенок. В то же время, согласно рекомендациям FDA, как уже отмечалось, ФУЗ-МРТ-абляция не рекомендована женщинам, имеющим репродуктивные планы. Многие исследователи придерживаются иного мнения и рассматривают ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляцию как методы восстановления нарушенной репродуктивной функции женщины [38, 45, 46].

Несмотря на некоторые преимущества альтернативных методов (малая травматичность, низкий уровень хирургического и анестезиологического риска, сокращение срока госпитализации), до настоящего времени многие вопросы, связанные с применением ФУЗ-МРТ-абляции для лечения миомы матки, изучены недостаточно. Окончательно не разработаны четкие показания и противопоказания к выполнению данных процедур у женщин детородного возраста. До настоящего времени предметом спора остается влияние альтернативных методов на органы репродуктивной системы, состояние эндометрия, отдаленные репродуктивные прогнозы. Нуждаются в дальнейшем изучении вопросы прегравидарной подготовки с применением нового неинвазивного метода лечения миомы матки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: abolmed1@mail.ru