Родоразрешение оперативным методом в современном акушерстве приводит к улучшению исходов беременности как для матери, так и для плода. Согласно рекомендациям ВОЗ, показатель оперативных родов не должен превышать 10%, дальнейшее увеличение считается нецелесообразным. В России этот показатель может варьировать от 7 до 40% [1]. Решение вопроса о повторном кесаревом сечении основывается на полноценном восстановлении рассеченной стенки матки [2]. Состоятельность поперечного рубца на матке после операции на протяжении всей беременности и во время родов способствует значительному уменьшению акушерских и перинатальных осложнений [1].

Неполноценное заживление рубца после операции кесарево сечение может вызвать осложнения последующих беременностей, такие как разрыв матки, аномальное прикрепление плаценты и имплантация плодного яйца в области рубца [3]. В отсутствие беременности несостоятельность рубца на матке чаще всего не проявляется, но могут возникать аномальные маточные кровотечения, дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль и/или вторичное бесплодие [4]. Несостоятельность поперечного рубца на матке, по данным разных авторов [3], составляет от 25 до 50%. Несостоятельный рубец на матке после операции кесарево сечение называют «истмоцеле», «ниша», «мешочек» или «дефект рубца после кесарева сечения» [5].

Ввиду неуклонного увеличения числа родов, разрешаемых оперативным путем, возрастает и вероятность возникновения несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение, что обусловливает поиск и применение различных методов оперативной пластической коррекции данной патологии.

Патогенез возникновения несостоятельного рубца на матке окончательно не изучен. Предложены 4 гипотезы развития истмоцеле. Первая гипотеза — низкое расположение разреза в шеечной части матки, богатой слизистыми железами. Слизь, продуцируемая в момент репарации тканей, может расширить края раны ткани миометрия. В подтверждение этой гипотезы истмоцеле чаще обнаруживается у пациенток, которым выполнили операцию кесарево сечение при полном раскрытии шейки матки, когда определение границы между маткой и шейкой матки затруднено. Вторая гипотеза — неправильное ушивание раны, т. е. без прошивания всех слоев миометрия. Третья — адгезия между миометрием в области раны и передней брюшной стенкой, что может помешать процессу репарации. Четвертая — нарушение перфузии и гипоксия ведут к возникновению истмоцеле в результате снижения продукции коллагена [6].

Согласно морфологическим и гистохимическим исследованиям [4], при адекватной регенеративной способности тканей миометрий в области разреза по своим морфофункциональным особенностям сопоставим с нормальной мышечной тканью. Отмечается также пролиферация клеток эндотелия и мелких сосудов, что может говорить об усилении обменных процессов при восстановлении мышечной ткани. Полноценное заживление мышечной ткани матки, по некоторым данным [7], выявляется у 73% женщин после родоразрешения оперативным путем.

В 1995 г. A. Morris [8] опубликовал результаты гистологического исследования рубцовой ткани на матке. Он изучил образцы ткани, полученные у 51 пациентки после гистерэктомии, выполненной в связи с маточным кровотечением, и обнаружил, что рубец на матке, образовавшийся после операции кесарево сечение, состоит из дисморфофункциональной соединительной ткани.

Морфологически подтвержденные признаки состоятельности рубца на матке обнаружены лишь в 34,7% случаев у женщин с дефектами в зоне произведенного разреза [9]. По данным других исследователей [3], после операции кесарево сечение признаки несостоятельности обнаруживаются в 26,4% случаев.

В области предыдущего разреза происходят снижение накопления гликогена и гликозоаминогликанов и выраженное разрастание волокнистой соединительной ткани, что указывает на сниженную активность обменных процессов в мышечном слое матки и усиление дезорганизации тканей. Трудности диагностики несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение заключаются в отсутствии конкретных критериев — клинических и эхографических, а также определяемых при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [3].

Цель исследования — изучить и оценить эффективность оперативного метода коррекции несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение на этапе прегравидарной подготовки.

На базе гинекологического отделения перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» с января 2016 г. по декабрь 2017 г. проведено 15 оперативных вмешательств по поводу несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение. Из них 5 выполнено с лапароскопическим доступом по причине сопутствующей гинекологической патологии (наружный генитальный эндометриоз — 2, кистозное образование яичника — 3), 10 — с влагалищным доступом.

Диагноз подтвержден на основании анамнеза заболевания, клинических проявлений, результатов ультразвукового исследования (УЗИ), МРТ и гистероскопии.

Средний возраст пациенток — 33,7 года (от 26 до 40 лет). У всех пациенток было по крайней мере 1 родоразрешение оперативным путем с выполнением поперечного разреза матки в нижнем сегменте. До оперативных родов у всех пациенток был регулярный менструальный цикл. После операции кесарево сечение у 4 (26%) из 15 отмечались аномальные маточные кровотечения по типу меноррагии; у 7 (46%) — тянущие боли внизу живота.

При выполнении трансвагинального УЗИ обнаружена «ниша» в области послеоперационного рубца на матке диаметром от 3 до 17 мм (в среднем 8,4 мм), толщина миометрия в области рубца от 2 до 3 мм. По данным МРТ, по передней стенке матки определялось «пятно» в месте перехода тела матки в шейку. При гистероскопии виден дефект по передней стенке матки в области перешейка размером от 4 до 19 мм.

После проведенного оперативного лечения у большинства (93%) пациенток отсутствовали симптомы несостоятельности рубца на матке по данным УЗИ и МРТ. У 14 (93%) из 15 пациенток «нишу» не обнаружили. У 1 (7%) пациентки отмечены признаки несостоятельности по данным контрольного УЗИ. У 14 (93%) из 15 пациенток толщина миометрия в области рубца после операции кесарево сечение составила более 3 мм — от 5,9 до 8,6 мм (в среднем 7,4 мм). У 4 (100%) из 4 пациенток прекратились аномальные маточные кровотечения, у 6 (85%) из 7 исчезли тянущие боли внизу живота. У 6 пациенток наступила беременность естественным путем и протекала без патологии. Следует отметить, что у этих пациенток до оперативного лечения было вторичное бесплодие. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 11 дней (от 8 до 14 дней). Среднее время от последней операции кесарево сечение до операции по поводу несостоятельности рубца на матке — 6,75 года (от 1 до 21 года). Средняя продолжительность операции — 102 мин (от 65 до 150 мин).

Течение беременности при несостоятельном рубце на матке представляет угрозу ее разрыва на любом сроке гестации, врастания плаценты, ее отслойки и кровотечения из-за имплантации плодного яйца в области рубца и аномального прикрепления плаценты.

Клиническими проявлениями несостоятельности рубца на матке могут быть аномальные маточные кровотечения, хроническая тазовая боль. Чаще всего у женщин с признаками несостоятельности рубца на матке есть риск возникновения угрозы прерывания беременности, что наблюдается в 16,8—34% случаев. Угрожающие преждевременные роды на позднем сроке беременности могут также быть признаком не менее опасного осложнения — разрыва матки по рубцу [1].

По данным трансвагинального УЗИ, несостоятельность рубца характеризовалась как гипоэхогенная зона (заполненный дефект) в миометрии в области рубца после операции кесарево сечение [9, 10]. При наличии дефекта измеряют его глубину, ширину и толщину миометрия в области рубца. При исследовании передней стенки матки методом гистероскопии в случае несостоятельности рубца обнаруживают дефект в области перешейка перед внутренним зевом шейки матки в области цервикального канала [11].

Варианты хирургического лечения несостоятельного рубца на матке включают абдоминальную, гистероскопическую или трансвагинальную метропластику. Операцию выполняют под общей анестезией. Пациентка с предварительно опорожненным мочевым пузырем находится в дорсальной литотомической позиции. При лапароскопическом доступе дефект рубца на матке может быть иссечен с помощью коагуляции или острым путем. Осуществляют мобилизацию мочевого пузыря [10]. В цервикальный канал вводят расширитель Гегара, чтобы определить расположение перехода цервикального канала в полость матки. Рану сшивают рассасывающимися нитями 2−0 и перитонизируют [11]. При обследовании методом МРТ обнаруживается, что через 3 мес после операции толщина миометрия в области рубца может достигать 11 мм. Таким образом, можно полностью устранить дефект рубцовой ткани, однако данный метод является более инвазивным и сохраняется риск развития осложнений в интра- и постоперационном периодах. Кроме того, не всегда удается достичь нижнего края дефекта рубца миометрия [12, 13].

Влагалищный доступ может быть использован для иссечения рубца и истмоцеле. При помощи влагалищных зеркал обнажают шейку матки и берут ее на пулевые щипцы. Используя методику гидродиссекции, делают разрез по передней стенке влагалища в области переднего свода. Во время операции мочевой пузырь должен быть отделен от шейки матки и смещен элеватором, введенным в разрез по передней стенке влагалища, вверх [10, 14]. Маточным зондом определяют локализацию несостоятельного рубца по передней стенке матки и надавливают на него таким образом, чтобы место рубца стало доступным для визуализации с другой стороны стенки матки. В наиболее выпуклом участке производят поперечный разрез и иссекают рубцовую ткань [15, 16]. Определить локализацию несостоятельного рубца можно с помощью гистероскопа и методом диафаноскопии. После иссечения дефекта рану ушивают двухрядными швами с использованием рассасывающихся нитей. Длительность такой операции составляет в среднем 60 мин, средняя длительность пребывания больной в стационаре — 3 дня. Данный метод является малоинвазивным, что снижает риски осложнений во время и/или после операции; формирование полноценного рубца в результате его применения подтверждается данными УЗИ и МРТ [17, 18].

Показана высокая эффективность оперативных методов коррекции несостоятельного рубца на матке, образовавшегося после операции кесарево сечение. Целесообразно применять эти методы на практике в качестве прегравидарной подготовки и профилактики дальнейших акушерских и гинекологических осложнений, таких как разрыв матки по рубцу, имплантация плодного яйца в области рубца, аномальное прикрепление плаценты, аномальные маточные кровотечения и хронические тазовые боли, а также с целью восстановления репродуктивной функции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Резник В.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н..

Сбор и обработка материала — Матухин В.И., Резник В.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н..

Статистическая обработка — Малышева А.А., Матухин В.И..

Написание текста — Малышева А.А., Матухин В.И., Тайц А.Н..

Редактирование — Малышева А.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Малышева Анна Александровна — врач акушер-гинеколог, кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, e-mail: annataits1@rambler.ru

Матухин Валерий Игоревич — ординатор 1-го года обучения кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета, https://orcid.org/0000-0002-8906-8356

Резник Виталий Анатольевич — канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, e-mail: vitaly-reznik@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9967-8185

Рухляда Николай Николаевич — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, e-mail:nickdasr@mail.ru

Тайц Анна Николаевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета, e-mail: annataits1@rambler.ru

Автор, ответственный за переписку: Малышева Анна Александровна — ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Corresponding autor: Malysheva Anna Aleksandrovna — St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia