Гормональная контрацепция — современный и наиболее эффективный метод предупреждения нежелательной беременности, основанный на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. Число женщин с незапланированной беременностью колеблется от 0,05 до 9% в течение первого года использования гормональных контрацептивов. Гормональная контрацепция пользуется высокой популярностью в большинстве стран мира. Доля пар, применяющих современные методы контрацепции, варьируется от 41% в Италии до 84% в Великобритании. В России, согласно «Выборочному обследованию репродуктивного здоровья населения России 2011 года», 68% состоящих в партнерстве женщин и 74% сексуально активных женщин в возрасте 15—44 лет применяют современные методы контрацепции (средний уровень контрацепции для развитых стран), наиболее популярными методами контрацепции остаются презервативы (40%) и традиционные методы контрацепции (20%) [1].

Комбинированная оральная контрацепция — вид гормональной контрацепции, предусматривающий циклический прием внутрь препаратов, содержащих эстрогены и прогестагены. Эстрогенным компонентом комбинированных оральных контрацептивов (КОК) являются этинилэстрадиол или синтетические аналоги эндогенных эстрогенов (эстрадиола) — это 17β-эстрадиол или эстрадиола валерат, а гестагенным компонентом — различные синтетические прогестагены (прогестины). Большинство КОК, представленных к продаже в РФ, содержат этинилэстрадиол. Благодаря этинильному радикалу этот эстроген подвегается метаболизму в печени, однако сохраняет свою биодоступность, в несколько раз превышающую биодоступность эстрадиола. Особенностью этинилэстрадиола является выраженная активация печеночного метаболизма и, как результат, повышение некоторых параметров свертывающей системы крови. Поэтому КОК, содержащие синтетический аналог эстрадиола, потенциально могут оказаться более безопасными с позиций риска развития тяжелых осложнений гормональной контрацепции. Механизм действия КОК одинаков для всех препаратов. Противозачаточный эффект обеспечивает главным образом прогестиновый компонент препарата. Эстрогенный компонент в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия, обеспечивает контроль менструального цикла и тем самым способствует отсутствию межменструальных кровянистых выделений. Кроме того, он необходим для замещения эффектов эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК подавляется рост доминантного фолликула, продуцирующего преимущественное количество этого эстрогена [2].

Под понятием побочные эффекты принято считать вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, используемых для профилактики, диагностики и лечения заболеваний или изменения физиологических функций. У 10—40% женщин побочные эффекты чаще возникают в течение первых месяцев приема КОК, в последующем их частота снижается до 5—10%, побочные эффекты относятся к легким, не требующим дополнительного лечения [3]. Тем не менее проблема прогноза побочных реакций в процессе контрацепции остается актуальной [4].

В связи с открытием циклического ангиогенеза в эутопическом эндометрии и его роли в реализации репродуктивной функции возникли новые возможности в понимании осложнений при приеме оральных контрацептивов [5]. Анализ локальных ангиогенных эффектов гормональной контрацепции на основании обзора литературы свидетельствует о том, что наблюдаемые побочные эффекты в виде прорывных кровотечений снижают приемлемость метода гормональной контрацепции.

Анализ литературы показал, что в отношении механизмов, которые могут быть ответственны за прорывные кровотечения, пока не существует единой точки зрения необходимости биопсии эндометрия у женщин с подобными побочными эффектами. Патогенез этих осложнений окончательно не выяснен. Одним из вероятных механизмов могут быть нарушения ангиогенеза в эндометрии на фоне приема гормональных контрацептивов. Предполагается, что причина кровянистых выделений на фоне гормональной контрацепции тесно связана с плотностью и пролиферацией микрососудов в клетках стромы, эпителии желез и в кровеносных сосудах эндометрия, а именно в асинхронном проявлении такой активности [6].

Комплексная оценка эффективности, переносимости и безопасности комбинированного гормонального контрацептива третьего поколения показала, что на основании длившегося 9 мес наблюдения влияния комбинированного гормонального контрацептива, содержащего эстрадиола валерат и диеногест (ДНГ), можно утверждать, что данный препарат обладает высокой контрацептивной эффективностью и хорошей приемлемостью [7]. Наиболее частым побочным эффектом были межменструальные кровянистые выделения. Остальные побочные реакции были малочисленными, кратковременными и не препятствовали дальнейшему применению контрацептива. Препарат не оказывал системного влияния на организм женщины. За весь период наблюдения клинически значимых изменений в биохимическом анализе крови, включая липидный спектр, в системе гемостаза не выявлено ни у пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями на фоне использования контрацептива, ни у женщин без таких выделений. Статистически значимые различия по сравнению с исходными гемодинамическими показателями в обеих группах получены в сосудах малого калибра (базальных, спиральных артериях) за счет увеличения резистентности и, следовательно, резкого снижения кровоснабжения матки, более выраженного у женщин с кровянистыми выделениями на фоне применения препарата. Гормональный контрацептив не оказывал влияния на состояние вен нижних конечностей. У женщин с ациклическими и мажущими кровянистыми выделениями на фоне приема контрацептива чаще встречались особенности реакций мелких сосудов на локальном уровне в виде менее выраженной реакции на окклюзионную пробу на протяжении всего исследуемого интервала. Это может свидетельствовать о роли мелких сосудов в возникновении побочных реакций в виде ациклических и мажущих кровянистых выделений у данной категории пациенток [7].

Для преодоления нежелательных побочных эффектов, включая межменструальные кровянистые выделения, разработан КОК третьего поколения, в состав которого входят этинилэстрадиол (0,03 мг) и гестаген третьего поколения ДНГ (2 мг) (Жанин). Назначается препарат по 1 таблетке в день в одно и то же время суток по общепринятой методике: прием с 1-го дня менструального цикла в течение 3 недель, перерыв в течение 1 недели.

Этинилэстрадиол после приема внутрь быстро и полностью абсорбируется. Максимальная концентрация этинилэстрадиола в сыворотке крови, равная примерно 67 нг/мл, достигается за 1,5—4 ч. Во время всасывания и первого прохождения через печень этинилэстрадиол метаболизируется, в результате чего его биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем около 44%. Этинилэстрадиол практически полностью (до 98%), хотя и неспецифично, связывается с альбумином. Этинилэстрадиол индуцирует синтез глобулинов, связывающих половые стероиды (ГСПС). Он подвергается пресистемной биотрансформации как в слизистой тонкой кишки, так и в печени. Основной путь метаболизма осуществляется за счет ароматического гидроксилирования. Уменьшение концентрации этинилэстрадиола в сыворотке крови носит двухфазный характер: первая фаза характеризуется T1/2 около 1 ч, вторая — T1/2 составляет 10—20 ч. В неизмененном виде из организма не выводится. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6 с T1/2 около 24 ч. Равновесная концентрация достигается на протяжении второй половины лечебного цикла.

ДНГ является одним из прогестагенов, разработанных в течение последних 20 лет. В отличие от других производных 19-нортестостерона ДНГ имеет цианометильную группу в положении 17 вместо этильной группы, поэтому не ингибирует ферменты цитохрома CYP-450 и не оказывает влияния на функцию печени. ДНГ является высокоэффективным метаболически нейтральным прогестином третьего поколения, обладающим мощным влиянием на эндометрий при минимальном воздействии на другие системы. ДНГ в дозе 2 мг ингибирует овуляцию, в основном благодаря селективному периферическому влиянию на гранулезные клетки яичника вместо централизованного подавления гонадотропинов, оказывает мощное антипролиферативное действие на эндометрий. ДНГ лишен андрогенного или глюкокортикоидного воздействия на организм, но обладает антиандрогенным действием, которое клинически ведет к уменьшению андрогензависимых симптомов (акне, себореи, гирсутизма). ДНГ при пероральном приеме быстро и полностью абсорбируется, его Cmax в сыворотке крови, равная 51 нг/мл, достигается примерно через 2,5 ч. Биодоступность составляет приблизительно 96%. ДНГ связывается с альбумином сыворотки крови и не связывается с ГСПС, а также с кортикоид-связывающим глобулином. В свободном виде находится около 10% общей концентрации в сыворотке крови; около 90% — неспецифически связано с сывороточным альбумином. Индукция этинилэстрадиолом синтеза ГСПС не влияет на связывание ДНГ с сывороточным альбумином, и он почти полностью метаболизируется. T1/2 из плазмы составляет 8,5—10,8 ч. В неизмененной форме ДНГ выводится с мочой в незначительном количестве, в виде метаболитов — почками и через желудочно-кишечный тракт в соотношении примерно 3:1. На фармакокинетику ДНГ не влияет уровень ГСПС в сыворотке крови. В результате ежедневного приема препарата уровень субстанции в сыворотке увеличивается в 1,5 раза [1—3].

Цель исследования — оценить наличие межменструальных кровянистых выделений и ангиогенные эффекты на фоне контрацепции комбинированным эстроген-гестагенным препаратом, содержащим этинилэстрадиол и ДНГ.

Материал и методы

В исследование, проводимое на базе научно-поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, включены 75 женщин в возрасте от 18 до 49 лет, обратившихся на прием для подбора современных методов контрацепции. Назначен КОК, содержащий этинилэстрадиол и ДНГ, в монофазном режиме, имитирующем естественный менструальный цикл, согласно инструкции к препарату. Все пациентки разделены на две группы: в 1-ю группу включены 60 (80%) женщин, не предъявлявших жалобы на межменструальные кровянистые выделения, во 2-ю группу — 15 (20%) женщин, предъявлявших жалобы на межменструальные кровянистые выделения на фоне приема контрацептива.

Для оценки репродуктивного поведения в рамках амбулаторного приема женщины проанкетированы врачом при первичном посещении. Оценены становление менструальной функции, количество и исход беременностей, возраст начала половой жизни, частота абортов, фертильность, использование и не использование контрацепции, уровень образования, количество половых партнеров и т.д.

Все женщины тщательно соматически и гинекологически обследованы с использованием современных лабораторных и инструментальных методов, консультированы по вопросам существующих методов контрацепции. Оценивались показания и противопоказания к назначению современных гормональных методов контрацепции.

Критериями исключения, помимо наличия противопоказаний к применению гормональных контрацептивов, явились: использование любых гормональных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков и препаратов, влияющих на метаболизм компонентов контрацептива в печени в течение последних 3 мес.

Все пациентки соответствовали критериям включения. Женщинам предложено ежедневно отмечать особенности самочувствия, которые могли возникнуть в ходе применения контрацептива, а также фиксировать любые неприятные эффекты и изменения в менструальном цикле. Длительность наблюдения за пациентками составила 9 мес. Контрацептивная эффективность оценивалась на основании регистрации числа беременностей, наступивших на фоне приема препарата в течение 1 года по индексу Pearl путем пересчета числа беременностей на 100 женщино-лет по формуле: число беременностей ×1200/число менструальных циклов.

Приемлемость (индивидуальная переносимость) определялась на основании анализа регистрации жалоб пациенток, частоты и характера побочных реакций, индивидуального анализа менограмм в динамике в процессе контрацепции. Оценивалось наличие побочных эффектов и осложнений, анализировались причины отказа от предложенного метода контрацепции. Частота и характер нарушений ритма менструаций оценивались за стандартный период в 90 дней с помощью дневника менструации и в соответствии с критериями ВОЗ [8].

Определение биохимических показателей крови осуществлялось на автоматическом биохимическом анализаторе. Кровь для исследования получали из кубитальной вены у всех пациенток утром натощак в соответствии со стандартными правилами подготовки образцов крови для лабораторного исследования. Образцы сыворотки хранились при –70 °C до момента исследования.

Определение параметров гемостазиограммы осуществлялось по результатам исследований прокоагулянтного (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ), тромбоцитарного (агрегация тромбоцитов со стимулятором АДФ) звеньев и маркеров внутрисосудистого свертывания крови (уровень Д-димера и растворимые комплексы фибрин-мономеров). Исследования проводились до назначения контрацепции, а затем через 3, 6 и 9 мес на фоне ее применения. Определение концентрации фибриногена, МНО, АЧТВ, уровня Д-димера осуществлялось на автоматическом коагулометре CA-1500 SYSMEX (Япония).

Допплерометрия сосудов матки и вен нижних конечностей. Допплерометрию сосудов матки выполняли в отделении функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель д.м.н., проф. А.Й. Гус) с использованием мультичастотного влагалищного датчика на аппарате экспертного уровня Voluson EX (GE Healthcare, США). Исследование выполняли с 21-го по 24-й день менструального цикла. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей проводили в эти же сроки в терапевтическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель д.м.н. Н.К. Рунихина) на аппарате Vivid 7 Dimension (GE Healthcare, США) с использованием линейного датчика 9 и 4МГц. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании определяли проходимость глубоких и поверхностных вен, характер венозного тока крови, наличие или отсутствие рефлюкса, а также диаметры просвета основных венозных стволов.

Оценка состояния эндотелия проведена в отделении гравитационной хирургии крови ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель д.м.н., проф. Т.А. Федорова) с помощью неинвазивного прибора АнгиоСкан (ООО «АнгиоСкан-Электроникс», Россия). Этот тест основан на прямой зависимости скорости распространения пульсовой волны и артериальной ригидности. Форма пульсовой волны, зарегистрированная с концевой фаланги пальца, взаимосвязана со скоростью распространения пульсовой волны по артериальному дереву. Регистрируемый сигнал не зависит от локальных сосудистых изменений лоцируемой области, он полностью определяется состоянием ригидности крупных артерий проводящего типа и сосудистым тонусом. Окклюзия выполнялась путем пережатия плечевой артерии с помощью манжеты стандартного тонометра. Для пережатия плечевой артерии в манжете создавалось давление, превышающее систолическое на 50 мм рт.ст. Продолжительность окклюзии — 5 мин. Динамика изменений сигнала регистрировалась на мониторе. Индекс окклюзии (оценка состояния эндотелия) определяли по приросту величины амплитуды пульсовой волны до и после окклюзии. При этом исходную амплитуду принимали за 100%, а процент прироста рассчитывали. При сохраненной функции эндотелия наблюдали выраженный прирост амплитуды сигнала (1,5—2-кратное увеличение). При нарушении функции эндотелия амплитуда сигнала оставалась без изменений.

Иммуногистохимический анализ. Образцы тканей эутопического эндометрия разделяли на 2 части, одну из которых направляли для морфологического исследования, вторую подвергали консервированию в растворе формалина для иммуногистохимического анализа. По данным патоморфологического исследования, все полученные образцы представляли собой ткань эндометрия без признаков патологических изменений. Анализ экспрессии СЭФР-А в эндометрии проводили иммуногистохимическим методом в условиях стандартного протокола, как это описано нами ранее [9]. Для визуализации использовали моноклональные антитела к СЭФР-А (DAKO A/S, Дания).

Определение плотности микрососудов (ПМС) проводили, как описано нами ранее [9], в стандартных условиях с использованием иммуногистохимического метода. Все результаты выражались в усл. ед. в мм². Для визуализации микрососудов использовали моноклональные антитела к CD31 (DAKO A/S, Дания).

Анализ сыворотки крови. Анализ содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР-А, пг/мл; чувствительность 9 пг/мл, область определения 15,6—1,000 пг/мл) и первого растворимого рецептора к СЭФР (рСЭФР Р1, пг/мл; чувствительность 8,46 пг/мл, область определения 31,3—2,000 пг/мл) в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с применением стандартных наборов (R&D systems, США). Проведение реакции и расчет результатов осуществляли в стандартных условиях согласно рекомендациям производителя.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы IBM SPSS Statistics 20. Результаты исследования представлены как среднее значение и стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялись ANOVA, критерий Вилкоксона, U-критерий Манна—Уитни, критерий Краскела—Уоллиса. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Описание пациенток 1-й группы без межменструальных кровянистых выделений и пациенток 2-й группы с межменструальными кровянистыми выделениями, принимавших КОК с этинилэстрадиолом и диеногестом. На основании наблюдения в течение 9 мес отмечено, что КОК, содержащий этинилэстрадиол и ДНГ (Жанин), характеризуется высокой контрацептивной эффективностью и хорошей приемлемостью. Наиболее частым (20%) побочным явлением были межменструальные кровянистые выделения. Остальные побочные реакции были малочисленными и кратковременными и не препятствовали дальнейшему использованию контрацептива. В связи с этим считали необходимым провести анализ показателей переносимости и метаболического воздействия контрацептива у пациенток, выделив 2 группы. Все пациентки разделены на две группы: в 1-ю группу включены 60 (80%) женщин, не предъявлявших жалобы на межменструальные кровянистые выделения, во 2-ю группу — 15 (20%) женщин, предъявлявших жалобы на межменструальные кровянистые выделения на фоне приема контрацептива.

При оценке частоты появления и длительности течения побочных эффектов в обеих группах (масталгия, головные, боли, тошнота, снижение либидо, аллергия, отеки, отсутствие закономерной менструальноподобной реакции) статистически значимые различия не выявлены. Все побочные эффекты были транзиторными у исследуемых обеих групп, не требовали дополнительного лечения, наблюдались в начале использования препарата и проходили самопроизвольно, не вызывая необходимости в отмене препарата. Менструальноподобная реакция наступала через 28—30 дней и продолжалась от 3 до 5 дней у женщин обеих групп.

Комплексный анализ клинических анамнестических данных пациенток 1-й и 2-й групп на основании 39 показателей установил, что статистически значимых различий в возрасте, массе тела, росте и семейном положении у женщин обеих групп нет. Процентное отношение физиологических и оперативных родов в группах так же существенно не различалось, однако во 2-й группе не зафиксированы медицинские аборты и неразвивающиеся беременности. У пациенток 1-й группы чаще наблюдались острые респираторные вирусные инфекции (40%) и ангина (13,3%), а у женщин 2-й группы — грипп (26,6%). При анализе анамнеза гинекологической патологии обращает внимание то, что у женщин 2-й группы чаще регистрировались такие заболевания, как дисфункция и кисты яичников, а также менометроррагии и дисфункциональные маточные кровотечения. Эти результаты позволяют заключить, что проявления менометроррагий, дисфункции и кисты яичников в анамнезе у пациенток 2-й группы могут быть в большей степени функциональной или не установленной органической патологией и основой для проявления ангиогенных реакций при назначении гормонального контрацептива.

Описание плотности микрососудов (ПМС, CD31) и экспрессии (ед. SCORE) СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия на фоне приема КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, у пациенток 1-й группы без межменструальных кровянистых выделений и пациенток 2-й группы с межменструальными кровянистыми выделениями. Динамика изменений ПМС (CD31) и экспрессии (ед. SCORE) СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия на фоне приема КОК, содержащего этинилэстрадиол и ДНГ, у пациенток 1-й группы (без побочных реакций) и 2-й группы (с межменструальными кровянистыми выделениями) представлена в табл. 1. Как следует из приведенных данных, ПМС у пациенток 1-й группы статистически значимо снижалась к 9-му месяцу наблюдения по сравнению с показателями до применения препарата. У пациенток 2-й группы до начала контрацепции ПМС была статистически значимо больше по сравнению с показателями у женщин 1-й группы. На фоне контрацепции в сроки 3 и 6 мес эти различия не сохранялись и только в срок 9 мес вновь стали статистически значимыми.

Таблица 1. Плотность микрососудов (CD31) и экспрессия СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия по данным иммуногистохимического анализа на фоне приема комбинированного орального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол и диеногест

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия определяли с помощью критерия Манна—Уитни. CD31 — маркер эндотелия при иммуногистохимическом анализе ткани; СЭФР-А — сосудисто-эндотелиальный фактор роста типа А; экспрессия белков по шкале SCORE в эпителии желез по данным иммуногистохимического анализа. 1-я группа женщин — без побочных реакций на фоне контрацепции; 2-я группа женщин — с межменструальными кровянистыми выделениями на фоне контрацепции; КОК — комбинированный оральный контрацептив.

Анализ уровня экспрессии (ед. SCORE) СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия на фоне комбинированной оральной контрацепции показал, что до приема КОК статистически значимые результаты получены у пациенток 2-й группы, что совпадает с показателями ПМС у этих же женщин. В процессе контрацепции к 9-му месяцу статистически значимо снижалась экспрессия СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия у женщин обеих групп. Статистически значимые различия между группами наблюдались лишь до начала приема КОК, а в течение контрацепции эти различия стали статистически незначимыми.

Описание содержания СЭФР-А и СЭФР Р1 в крови на фоне приема КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, у пациенток 1-й группы без межменструальных кровянистых выделений и у пациенток 2-й группы с межменструальными кровянистыми выделениями. Динамика изменений содержания СЭФР-А и СЭФР Р1 в крови на фоне приема КОК с этинилэстрадиолом и ДНГ, у пациенток 1-й группы (без побочных реакций) и 2-й группы (с межменструальными кровянистыми выделениями) представлена в табл. 2. Как следует из приведенных данных, через 9 мес контрацепции статистически значимо снизилось содержание СЭФР-А в крови у пациенток обеих групп. Наиболее существенное повышение содержания СЭФР-А в крови отмечено у женщин 2-й группы до начала приема КОК (данные статистически значимые). Через 6 мес эти различия не имели статистической значимости, но через 9 мес вновь стали статистически значимыми.

Таблица 2. Содержание СЭФР-А и СЭФР Р1 в крови по данным иммуноферментного анализа на фоне приема комбинированного орального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол и диеногест

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия определяли с помощью критерия Манна—Уитни. СЭФР-А — сосудисто-эндотелиальный фактор роста типа А; СЭФР Р1 — 1-й растворимый рецептор к СЭФР-А; СЭФР-А/СЭФР Р1 — соотношение между показателями; 1-я группа женщин — без побочных реакций на фоне контрацепции; 2-я группа женщин — с межменструальными кровянистыми выделениями на фоне контрацепции; КОК — комбинированный оральный контрацептив.

В отличие от показателей СЭФР-А в крови содержание СЭФР Р1 у пациенток 2-й группы к концу периода наблюдения (9 мес) статистически значимо возрастало, в то время как у женщин 1-й группы снижалось. До начала приема КОК содержание СЭФР Р1 было статистически значимо снижено у исследуемых 2-й группы, но через 6 и 9 мес эти изменения стали статистически незначимыми.

Представленные изменения наиболее объективно расшифровываются при расчете соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1. Так, у пациенток 1-й группы этот параметр статистически значимо не изменялся в течение всего срока наблюдения и статистически значимо снижался у женщин 2-й группы. Статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами наблюдались до начала приема КОК и через 6 мес, но через 9 мес различия данных показателей становились статистически незначимыми.

Описание динамики биохимических показателей крови на фоне приема КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, у пациенток 1-й группы без межменструальных кровянистых выделений и у пациенток 2-й группы с межменструальными кровянистыми выделениями. Оценка параметров биохимического состава крови у исследуемых проводилась до назначения контрацепции, через 6 и 9 мес использования КОК. Проведен анализ следующих показателей: уровни аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), креатинина, щелочной фосфатазы, глюкозы, холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), коэффициента атерогенности и других. В период наблюдения все показатели находились в пределах референсных значений, отмена препарата не требовалась.

Анализ динамики показателей липидного спектра крови у женщин обеих групп не выявил статистически значимых изменений, выходящих за пределы референсных значений. Отмечалась тенденция уменьшения уровня общего холестерина на всем протяжении исследования. Зафиксировано статистически значимое увеличение уровня ЛПВП у 19 (31,6%), ЛПНП — у 21(35%) и триглицеридов у 12 (20%) женщин через 9 мес использования КОК (p<0,05) по сравнению с исходными данными. Все показатели оставались в пределах референсных значений на всем протяжении исследования. Кроме того, анализ данных показал статистически значимое увеличение уровня мочевины у 17 (28,3%) пациенток через 6 мес наблюдения (p<0,05). Однако через 9 мес использования КОК отмечалось статистически значимое снижение уровня у 13 (21,6%) женщин, что расценено как адаптационный период. На всем протяжении исследования отмечалась тенденция к снижению уровня гамма-глутамилтранспептидазы. Наблюдалось статистически значимое увеличение уровня щелочной фосфатазы у 18 (30%) через 6 и 9 мес применения препарата (p<0,05). Зафиксировано статистически значимое снижение уровня глюкозы через 6 и 9 мес у 15 (25%) пациенток. Все показатели не выходили за рамки референсных значений, отмена препарата не потребовалась.

Анализ динамики показателей липидного спектра крови у женщин 2-й группы, отмечающих межменструальные кровянистые выделения на фоне приема КОК, показал, что статистически и клинически значимых изменений, выходящих за пределы референсных значений, не было. Однако зафиксировано статистически значимое увеличение уровня ЛПНП через 6 и 9 мес использования КОК у 6 (40%) женщин (p<0,05).

Описание динамики параметров гемостазиограммы на фоне приема КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, у пациенток 1-й группы без межменструальных кровянистых выделений и у пациенток 2-й группы с межменструальными кровянистыми выделениями. Все изученные параметры гемостазиограммы у пациенток 1-й группы до назначения контрацепции были в пределах референсных значений и статистически значимо не изменялись на фоне применения препарата КОК. Параметры гемостазиограммы у пациенток 2-й группы до назначения контрацептива находились также в пределах референсных значений, как и у женщин 1-й группы. В ходе наблюдения за пациентками 2-й группы, в отличие от пациенток 1-й группы, обнаружено статистически значимое повышение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) у 5 (33,3%) и повышение значений Ма у 4 (26,6%) человек через 9 мес использования препарата КОК. Тенденция к повышению уровня ИТП наблюдалась в течение всего исследования. Однако эти изменения были статистически незначимы. Средние значения всех показателей гемостазиограммы оставались в пределах референсных. Следовательно, с учетом колебаний изученных показателей, состояние системы гемостаза соответствовало таковому у здоровых женщин репродуктивного возраста.

Описание допплерометрии сосудов матки и вен нижних конечностей на фоне приема КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, у пациенток 1-й группы без межменструальных кровянистых выделений и у пациенток 2-й группы с межменструальными кровянистыми выделениями. Для более глубокого изучения влияния КОК на состояние кровотока выполнена оценка допплерометрии сосудов матки и вен нижних конечностей и сформирована группа из 35 (46,4%) женщин. В группу вошли 23 (38,3%) женщины без межменструальных кровянистых выделений и 12 (80,0%) женщин с межменструальными кровянистыми выделениями.

Допплерометрические показатели кровотока в сосудах матки до назначения КОК соответствовали нормативным значениям в обеих подгруппах. В результате исследования в обеих группах через 6 и 9 мес применения контрацептива, содержащего этинилэстрадиол 0,03 мг и ДНГ 2 мг, не получены статистически значимые различия в показателях допплерометрии в маточных, аркуатных и радиальных артериях, что свидетельствует об отсутствии влияния данного препарата на системный артериальный кровоток. Следует отметить, что если до начала приема препарата визуализация базальных артерий была возможной у 22 (62,8%) женщин 1-й группы и у 10 (83,3%) женщин 2-й группы, то через 6 мес применения препарата КОК она стала возможной у 15 (42,8%) пациенток 1-й и у 7 (58,3%) 2-й группы. Визуализацию базальных артерий через 9 мес удалось провести только у 2 (5,7%) пациенток 1-й группы и у 1 (8,3%) пациентки 2-й группы. Визуализация спиральных артерий до приема препарата оказалась возможной у 13 (56,5%) пациенток 1-й группы и у 5 (41,6%) пациенток 2-й группы, а через 6 мес применения препарата она оказалась возможной лишь у 2 (5,7%) женщин 2-й группы.

Через 9 мес применения КОК визуализировать спиральные артерии не удалось ни у одной из исследуемых женщин.

Следовательно, статистически значимые различия с исходными гемодинамическими показателями в обеих группах получены в сосудах матки малого калибра (базальных, спиральных артериях) за счет увеличения резистентности сосудов и, соответственно, снижения кровотока, что более выражено у женщин 2-й группы (с кровянистыми выделениями), начиная с 6-го месяца применения препарата.

По результатам ультразвукового дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей, в обеих подгруппах до применения КОК и через 6 и 9 мес применения препарата патология сосудов не выявлена. Статистически значимых изменений параметров ангиосканирования вен нижних конечностей в обеих группах также не было.

Описание функции эндотелия на фоне приема КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, у пациенток 1-й группы без межменструальных кровянистых выделений и у пациенток 2-й группы с межменструальными кровянистыми выделениями. В исследовании для оценки функции эндотелия приняли участие 23 (65,7%) женщины 1-й группы и 12 (34,2%) женщин 2-й группы. При определении индекса жесткости стенок сосудов в обеих подгруппах статистически значимых различий до, через 6 и 9 мес приема КОК не отмечалось, что свидетельствует о сохраненной эластичности крупных проводящих артерий как у женщин с межменструальными кровянистыми выделениями, так и у женщин без них. На основании окклюзионной пробы у 14 (60,8%) женщин 1-й группы и у 8 (66,6%) женщин 2-й группы выявлена сохраненная функция эндотелия, статистически значимо не меняющаяся через 6 и 9 мес. Однако у 8 (34,7%) женщин 1-й группы и у 4 (33,3%) женщин 2-й группы до назначения КОК обнаружено умеренное снижение функции эндотелия, а при исследовании через 6 и 9 мес у 3 (13,0%) исследуемых 1-й группы и у 1 (8,3%) 2-й группы отмечена тенденция к усилению функции эндотелия. У остальных пациенток изменений не наблюдалось.

Следовательно, на фоне приема КОК не наблюдалось выраженного прироста амплитуды сигнала (1,5—2-кратное увеличение) по сравнению с исходными значениями изменений у женщин с нормальным ответом пульсовой волны на окклюзионную пробу. У женщин с недостаточным ответом на окклюзионную пробу, преимущественно у пациенток 1-й группы, на фоне приема КОК отмечалось увеличение пульсовой волны, что свидетельствовало об отсутствии отрицательного влияния КОК на функцию эндотелия. Вероятно, что менее выраженная реакция сосудов на окклюзионную пробу у женщин с наличием межменструальных кровянистых выделений связана с пониженной эластичностью сосудов.

Обсуждение

Чаще всего женщины обращаются к врачу-акушеру-гинекологу по поводу маточных кровотечений, при этом дисфункциональные маточные кровотечения возникают как аномальные маточные кровотечения без признаков органической патологии репродуктивных органов [10]. Все это требует больших усилий для диагностики и выявления уровня патологии путем диагностики исключения. Однако прямых доказательств взаимосвязи между маточными кровотечениями и одной или несколькими органическими причинами установить не удается. При этом врач чаще руководствуется умозаключениями на основе собственной практики, но объективно подтвердить свои предположения он не может. Возникает порочный круг: симптомы имеются, а уверенности в выборе правильной тактики нет. Поэтому чаще всего прибегают к симптоматическому выбору лечения. Поиски новых способов диагностики причин маточных кровотечений направлены на изучение системы ангиогенеза на системном и локальном уровнях, поскольку именно потеря функциональной активности сосудов или их повреждение приводит к кровотечениям.

Ангиогенез играет жизненно важную роль в процессе имплантации эмбрионов, так как он улучшает восприимчивость эндометрия, обеспечивает имплантацию эмбрионов и тем самым создает благоприятную среду для последующего развития эмбрионов [5]. В то же время исследования показали, что воздействие прогестиновых контрацептивов вызывает аномальные маточные кровотечения, сопровождающиеся потерей протромбина из расширенных микрососудов эндометрия, несмотря на повышение образования тромбина за счет тканевого фактора, экспрессируемого стромальными клетками эндометрия человека (HESC). Это происходит за счет повышения уровня расщепленного хондроитинсульфата протеогликана 4 (CSPG4), что в свою очередь приводит к нарушению перицит-эндотелиальных взаимодействий. Таким образом, доказано прямое и опосредованное воздействие CSPG4 на тромбин при возникновении аномальных маточных кровотечений и, как следствие, нарушение эндометриального ангиогенеза. Разрушению тромбина в сосудах способствуют прогестины (синтетические аналоги прогестерона), которые входят в состав контрацептивов и вызывают аномальные маточные кровотечения. Связано это с непосредственным воздействием прогестинов на образование клеток стромы эндометрия (HESC) и разрушением целостности сосудов. Причиной таких изменений являются нарушения взаимодействия перицитов и эндотелиальных клеток, а также изменение стабильности сосудов в связи с выделением высоких концентраций расщепленного хондроитин сульфата протеогликана 4-го типа (chondroitin sulfate proteoglycan 4, CSPG4) из HESC под действием прогестинов [11].

Полученные нами результаты в ходе выполнения настоящей работы не противоречат опубликованным данным и дополняют их сведениями о нарушениях ангиогенеза на системном и локальном уровнях на фоне контрацепции препаратом, содержащим этинилэстрадиол и ДНГ.

Известно, что достижение контрацепции возможно путем ингибирования ангиогенеза. Однако скрининг препаратов, ингибирующих ангиогенез, связан с большими трудностями. В то же время применение, например, 3D-биомиметического сосудистого микрофлюидного чипа позволяет проводить тестирование контрацепции путем ингибирования ангиогенеза, что дает новое направление в разработке противозачаточных препаратов [12].

Заключение

Таким образом, на фоне контрацепции с использованием комбинированного орального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, установлены выраженные изменения показателей ангиогенеза. Статистически значимые различия наблюдались на системном и локальном уровнях. Это связано с влиянием комбинированного орального контрацептива на снижение показателя плотности микрососудов в эндометрии и экспрессии СЭФР-А в эпителии желез эндометрия к 9-му месяцу контрацепции. Снижение концентрации СЭФР-А в крови за счет увеличения содержания СЭФР Р1 у пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями свидетельствует о воздействии комбинированного орального контрацептива на СЭФР Р1, что может изменять функциональную активность микрососудов эндометрия, приводить к их повреждению и тем самым способствовать появлению межменструальных выделений.

Комбинированный оральный контрацептив, содержащий этинилэстрадиол и диеногест, обладал высокой контрацептивной эффективностью, не оказывал системного влияния на организм женщины и за весь период наблюдения не вызывал клинически значимых изменений в биохимическом анализе крови, включая липидный спектр крови, в системе гемостаза ни у пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями, ни у женщин без них. При этом показано, что статистически значимые различия по сравнению с исходными гемодинамическими показателями у женщин обеих групп получены в сосудах малого калибра (базальных, спиральных артериях) за счет увеличения резистентности и, соответственно, резкого снижения кровоснабжения матки, более выраженного у женщин с кровянистыми выделениями, начиная с 6-го месяца применения препарата. Гормональный контрацептив не оказывал влияния на состояние вен нижних конечностей. У женщин с межменструальными кровянистыми выделениями на фоне приема изученного контрацептива чаще встречались изменения на локальном уровне за счет уменьшения выраженности реакции сосудов на окклюзионную пробу, что позволяет подтвердить роль этих процессов в возникновении побочных реакций.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что на фоне приема комбинированного орального контрацептива третьего поколения, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, отмечаются межменструальные кровянистые выделения, возникновение которых связано с влиянием препарата на процессы ангиогенеза в организме женщин. Эти установленные особенности позволяют выделять группы риска женщин с измененными показателями ангиогенеза до начала приема комбинированных оральных контрацептивов, что на фоне контрацепции будет способствовать профилактике межменструальных кровянистых выделений и тем самым снижать уровень побочных реакций.

Благодарности. Выражаем благодарность professor M. Olovsson Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden за участие в обсуждениях и поддержку. Работа выполнена по теме: «Изучение ассоциации между эндометриальными маркерами и фертильностью у женщин с и без эндометриоза» (госрегистрация России в НТИМИ №0465/03/10). Финансовая, научная, правовая и политическая поддержка осуществлялась Шведской Королевской Академией наук, Шведским медицинским Исследовательским Советом (гранд №8683), Фондом планирования семьи в Уппсале, Университетом Уппсалы, Швеция, Rudbeck laboratory, The Human Protein Atlas, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России и Минздравом России.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бурлев В.А., Межевитинова Е.А.

Сбор и обработка материала — Бурлев В.А., Ильясова Н.А., Межевитинова Е.А., Набиева К.Р.

Статистический анализ данных — Бурлев В.А., Ильясова Н.А.

Написание текста — Бурлев В.А., Межевитинова Е.А.

Редактирование — Бурлев В.А., Ильясова Н.А., Межевитинова Е.А., Набиева К.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.