Актуальность проблемы травмы половых органов у девочек и девушек неоспорима, поскольку у детей и подростков показатель уровня травматизма составляет 4,7% в школьном возрасте и 0,8% в раннем и дошкольном периодах [1]. Травмы половых органов, по данным статистики Минздрава России, занимают 3-е место среди общей структуры заболеваемости после респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. По данным зарубежной литературы, генитальные травмы у детей составляют от 0,2 до 0,8% от всех зарегистрированных детских травм. Это количество продолжает расти, несмотря на меры общественного здравоохранения, направленные на снижение детского травматизма [1, 2].

В исследовании K. Kim и соавт. проведен анализ травм половых органов 327 девочек и девушек, находившихся в гинекологическом стационаре после экстренного поступления. Опираясь на данные о пациентках, авторы выяснили, что в 78% от всех поступлений эти травмы регистрировались у девочек до 10 лет, тогда как у девочек в возрасте старше 10 лет они наблюдались лишь в 10% случаев [2, 3]. В литературе имеются данные о том, что у женщин, которые перенесли генитальные травмы в детстве, имеются трудности в ведении естественных родов из-за рубцевания мягких тканей влагалища, преддверия вульвы и промежности. Кроме того, косметические посттравматические дефекты могут сильно влиять на эмоциональный фон и психическое состояние пациентки. Этот факт подтверждается исследованием K. Harvey-Kelly и соавт., в котором приводится анализ данных о наличии половой дисфункции в отдаленном периоде после тяжелых сочетанных травм, существенно снижающей качество жизни. В посттравматическом периоде сексуальная дисфункция обнаружена у 43,8% женщин и 52,1% мужчин.

Травмы мочевого пузыря и уретры выявляются у 3% девочек с переломами костей таза. Более того, травмы мочеполовых органов сопровождаются такими осложнениями, как нарушение акта мочеиспускания (самопроизвольное мочеиспускание и отсутствие самостоятельного мочеиспускания при формировании стриктур уретры), что в свою очередь негативно влияет на психическое состояние больных [4].

Травма гениталий определяется как нарушение целостности и функции органов под действием механических факторов [4].

Классификация травм наружных половых органов у девочек и девушек, причины и клинические проявления

На данный момент существует несколько классификаций травм наружных половых органов у девочек [5]. Согласно МКБ-10, травмы гениталий подразделяются следующим образом:

— S30.2 Ушиб наружных половых органов;

— S31.4 Открытая рана влагалища и вульвы;

— S31.5 Открытая рана других и неуточненных наружных половых органов;

— T19 Инородное тело в мочеполовых путях [6].

В зарубежной литературе приведена классификация, оценивающая степень тяжести и распространение повреждения женских и мужских гениталий по балльной шкале:

I — изолированный разрыв гениталий ниже девственной плевы или ограниченный кожей полового члена/мошонки;

II — изолированный разрыв гениталий, включая девственную плеву или тунику мошонки;

III — изолированный разрыв гениталий, включая влагалище или яичко/полую кавернозную или дистальную уретру;

IV — II или III травма + частичный разрыв аноректума;

V — III травма + полный разрыв аноректума [6, 7].

В отечественной литературе приведена классификация, в которой травмы гениталий классифицируются по условиям и характеру повреждения/проникновения.

По условиям, в которых травмы получены:

— непроизводственные (бытовые, транспортные и т.д.);

— производственные (промышленные, сельскохозяйственные).

По характеру повреждения целостности покровов:

— открытые (с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек);

— закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

По характеру проникновения травмирующего агента в полость:

— проникающие в полость организма, при которых есть угроза повреждения внутренних органов;

— непроникающие [7—9].

К факторам риска травм наружных половых органов у девочек относят анатомо-физиологические особенности, повышенную активность в детском возрасте и ненадлежащий присмотр за ребенком родителями [9]. Причинами травм могут стать падение на тупые или острые предметы, неосторожные игры на детских площадках, катание на велосипедах, а также при введении инородных тел во влагалище [10].

При травмах наружных половых органов, возникших в результате падения, выделяют два основных механизма получения повреждений гениталий:

— «сидя верхом» — в подобных ситуациях травмируются уретра, клитор, вульва, происходит размозжение подлежащих тканей с образованием гематом различной величины;

— «сажание на кол» — минимальная травматизация наружных половых органов с формированием кровоподтеков, ссадин, в некоторых случаях возникают разрывы девственной плевы [10, 11].

Поражения промежности оцениваются в соответствии с тяжестью.

— При разрыве первой степени рваная рана ограничивается уздечкой и кожей промежности или слизистой оболочкой влагалища, но сама промежность не повреждается [11].

— При разрыве второй степени рваная рана распространяется за пределы уздечки, кожи промежности и слизистой оболочки влагалища на перинеальные мышцы и фасцию; но анальный сфинктер и промежность не вовлечены [11, 12].

— При разрыве третьей степени повреждаются прямая кишка, слизистая оболочка влагалища, кожа промежности, перинеальные мышцы и фасция, мышцы внутреннего и наружного анального сфинктера.

— При разрыве четвертой степени разрываются уздечка, кожа промежности, слизистая оболочка влагалища, мышцы, анальный сфинктер и слизистая оболочка аноректальной области [12].

Чаще всего причиной проникающих травм наружных половых органов у девочек является внедрение инородного тела [13]. При кратковременном пребывании инородных тел во влагалище развивается временный и обратимый дисбиоз влагалища, который в норме у здоровых детей восстанавливается [14]. При более длительном пребывании инородного тела могут развиться воспалительные процессы, характеризующиеся такими симптомами, как зуд, боль, бели, а также кровянистые выделения. В дальнейшем это может привести к пролежням и образованию свищей мочеполовых органов. Попадание инородных тел в полость матки может стать причиной более серьезных последствий для репродуктивного здоровья девочки, таких как хронический эндометрит [14, 15]. Клиническая картина воспалительных заболеваний органов малого таза при попадании инородных тел в область промежности (вагинит, цервицит, эндометрит) свидетельствует о необходимости назначения антибактериальной терапии для восстановления микробиоценоза пораженных органов. Вагиноскопия проводится с целью определения степени повреждения мягких тканей инородным телом, а также наличия пролежней и свищей [15]. При проникновении более крупных инородных тел авторы указывают на необходимость исключения нарушения целостности внутренних органов брюшной полости [16]. Исследование T. Dowlut-McElroy и соавт. включило в анализ 359 девочек и девушек с травмами наружных половых органов. При этом в 63% случаев встречались травматические повреждения половых губ. Из них в 86% случаев отмечался разрыв половых губ, в 7% — ссадины и ушибы и в 3% — гематомы. В 10% случаев травматически повреждены девственная плева и влагалище, а в 5% случаев наблюдались травмы уретры и анального отверстия [16].

Основные симптомы повреждения целостности гениталий у девочек включают наличие болевого синдрома, преимущественно в области травмы, наружного или внутреннего кровотечения [17]. При этом весьма часто образуются гематомы в проекции мочеиспускательного канала, в результате чего могут отмечаться различные нарушения мочеиспускания [15, 16].

Предоперационная идентификация поражений промежности, анального отверстия и половых органов нужна для определения объема необходимой медицинской помощи [18]. Это позволяет как можно лучше восстановить поврежденные органы, чтобы предотвратить потенциально неэстетические рубцы и/или посттравматические нарушения функций мочевого пузыря, кишечника и таза, такие как позывы к мочеиспусканию, недержание мочи и кала, синдром обструктивного кишечника и синдром тазовой боли.

Диагностика поражений

Согласно рекомендациям ВОЗ, осмотр необходимо проводить по определенным правилам. Перед началом лечения врач должен получить добровольное информированное согласие на проведение процедуры и обеспечить необходимые материалы для надлежащей идентификации поражений и сбора судебных доказательств, в том числе «Комплект для доказательств изнасилования» или материалы для общего и генитального физического обследования; препараты для профилактики инфекций, передающихся половым путем, и вируса иммунодефицита человека (ИППП/ВИЧ); вакцины (столбнячный анатоксин, столбнячный иммуноглобулин, вакцина против гепатита B); гормональные препараты для экстренной контрацепции; обезболивающие препараты. Для описания и поражений тела, и половых органов следует использовать пиктограммы, а также фотодокументирование. При необходимости следует предложить адекватную процедурную седацию или анестезию в операционной, чтобы выполнить полное и точное обследование половых органов. Рекомендуется следующий порядок генитального обследования: лобковые мышцы, внутренняя поверхность бедер, промежность, задний проход, большие и малые половые губы, клитор, уретра, вход во влагалище и девственная плева. Синяки и царапины должны быть описаны. Если есть возможность, следует осмотреть шейку матки, задний свод и слизистую оболочку влагалища на предмет травмы или кровотечения. Необходимо провести бимануальное обследование и пальпацию шейки матки, матки и придатков в поисках признаков травмы живота, беременности или ранее существовавшей инфекции. Далее необходимо выполнить ректовагинальное обследование и осмотр области прямой кишки на предмет травмы, ректовагинальных свищей, ранее существовавших свищей, кровотечений и выделений. Необходимо осмотреть анальную область на наличие фекального материала на коже перианальной области, трещин или разрывов прямой кишки. Должны быть также оценены тонус сфинктера, форма и расширение заднего прохода. Если имеются кровотечение, обширные влагалищные гематомы, сильная боль или подозрение на присутствие инородного тела, следует выполнить дополнительное эндоскопическое исследование, кольпоскопию и вульвовагиноскопию [18].

Лечение повреждений промежности

Консервативное лечение с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и холодных компрессов рекомендуется при поверхностных необширных гематомах вульвы и ранах промежности. Для облегчения боли при больших гематомах могут быть рекомендованы покой и компрессионный бандаж: девочка должна находиться в положении на спине, один или несколько стерильных компрессов располагаются над входом во влагалище, а ее вытянутые ноги скрещиваются на уровне коленных суставов. Большие и очень болезненные гематомы вульвы и промежности могут стать показанием к хирургическому разрезу с декомпрессией. Для обеспечения мочеиспускания во время процесса заживления может потребоваться уретральный катетер. При разрывах промежности первой и второй степени обычно необходимы консервативная санация и ушивание резорбируемым шовным материалом на фоне седации или местной анестезии. Это делается аналогично лечению травм промежности при родах. В случае незначительного кровотечения из влагалища можно использовать временную тампонаду [17, 18].

Лечение травм заднего свода, свода влагалища и проникающих повреждений промежности

В случаях глубокого разрыва верхней трети влагалища, разрыва стенок влагалища или проникающих травм могут появиться признаки острого живота, гематурии, сильного влагалищного или ректального кровотечения. При стабильных показателях гемодинамики пациенту обычно проводится компьютерная томография таза для выявления внутрибрюшного кровотечения, а также цисто- и ректоскопия для определения поражений мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Первичная диагностическая лапароскопия или лапаротомия предпочтительны у гемодинамически нестабильных пациентов. По показаниям выполняют хирургическую коррекцию поврежденных органов (кишечника, прямой кишки, мочевого пузыря и уретры) [18, 19].

Лечение разрывов прямой кишки

Оценку степени тяжести ректальных повреждений выше сфинктера следует проводить под анестезией. При необходимости формируют колостому. В одном из исследований описаны повреждения при прокалывании промежности. Авторы сообщили о 28 случаях внутрибрюшинных повреждений, для лечения которых использованы колостома и дренаж. В 13 случаях внебрюшинных повреждений прямой кишки выполняли колостомию, дистальные промывания, дренаж и реанастомозирование, что привело к удовлетворительному восстановлению функции органа. В работе не упоминается время между первичным установлением колостомы и последующим реанастомозированием [20].

Травмы на фоне дисплазии соединительной ткани

Необходимо учитывать наличие у травмированных детей ряда фоновых заболеваний, одним из которых является дисплазия соединительной ткани. Распространенность данной патологии в детском и подростковом возрасте достаточно высока и встречается примерно у 30% детей. При этом авторами подчеркивается более тяжелое течение травм на фоне дисплазии соединительной ткани, в связи с чем необходима своевременная коррекция, направленная на ускоренное выздоровление.

Проведение комбинированной терапии с учетом дисплазии соединительной ткани является вполне оправданным и эффективным лечением при травмах наружных половых органов у девочек и девушек, поскольку обеспечивает положительную динамику показателей выраженности болевого синдрома, иммунного статуса, маркеров воспаления, некроза тканей и регенерации, а также условия для эффективного рубцевания [19, 20].

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день травмы наружных половых органов в детском возрасте являются весьма распространенной медико-социальной проблемой. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости соблюдения требований к диагностике и назначению адекватного и своевременного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.