Эндометриоз — это патологический процесс, при котором вне полости матки определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Это заболевание выявляют примерно у 10% женщин репродуктивного возраста [1]. Эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть внутренним (аденомиоз — эндометриоз тела матки) и наружным (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления) [2]. Клиническая картина эндометриоза сопровождается болевым синдромом и бесплодием. При эндометриозе происходит образование и рост эндометриоподобных желез и стромы вне матки. Этиология данного процесса до сих пор неясна и, предположительно, обусловлена многими факторами, в том числе ретроградной менструацией, которая возможна у 90% женщин репродуктивного возраста, и измененным иммунным ответом [3—6]. Предложены и другие теории происхождения эндометриоидных поражений. Например, теория эмбрионального покоя заключается в том, что пренатальные клетки — предшественники эндометрия дифференцируются и локализуются в малом тазу; теория целомической метаплазии эндометрия предполагает трансформацию перитонеального мезотелия; теория лимфоваскулярных метастазов заключается в транслокации клеток эндометрия лимфогенным или гематогенным путем [7, 8]. Необходимо учитывать наличие неспецифических факторов риска развития эндометриоза у женщин репродуктивного возраста: это образ жизни, регулярность менструального цикла, анатомические и гигиенические особенности, состояние иммунной системы [9].
Применение культурального метода диагностики не позволяет получить исчерпывающие данные о микробиоте эндометрия в связи с отсутствием бактериального роста in vitro. Несмотря на то что в человеческом теле содержится бактерий почти в 10 раз больше, чем собственных клеток организма, в течение многих лет считалось, что матка стерильна и не содержит бактерий [10, 11]. Первые результаты, подтверждающие наличие микробиоты эндометрия, появились с развитием экстракорпорального оплодотворения и обнаружением бактерий на катетерах для переноса эмбрионов [12]. С появлением передовых методов молекулярной биологии, таких как секвенирование гена 16S рРНК, стало возможным проведение детекции и типирования и изучение свойств микроорганизмов в микробиоте различных систем организма [13, 14]. В настоящее время метод секвенирования занял доминирующее положение в научных исследованиях при изучении микробиоты, но и он имеет ряд ограничений. Существует некоторая неопределенность в отношении состава микробиоты эндометрия «здоровых» женщин, так как не определены критерии нормы. Внимание исследователей привлекают следующие вопросы: источник обсеменения эндометрия, существование стабильной резидентной микробиоты эндометрия в «здоровом» состоянии, виды микроорганизмов, включенных в нормальную/«здоровую» микробиоту эндометрия, и определение микробиоты только при наличии гинекологического заболевания. Выполнены исследования, доказывающие участие микробиоты в развитии полипа эндометрия, гиперплазии эндометрия, миомы матки и эндометриоза [15—17].
На основании гистологической схожести эндометрия и очага эндометриоза возникла теория о выделении бактериального эндотоксина при ретроградной менструации, ведущем к воспалению брюшины малого таза, росту и прогрессированию эндометриоидных очагов. Немаловажной является и роль микробиоты эндометрия при аденомиозе [18].
K.N. Khan и соавт. в 2008 г. впервые представили данные о бактериальной контаминации в этиопатогенезе эндометриоза. Авторы изучили механизм активации микроорганизмами воспалительных каскадов при их связи с Toll-подобными рецепторами и показали, что это способствует возникновению и прогрессированию эндометриоидного поражения. Ученые определили два механизма, которые связаны с наличием Escherichia coli в менструальной крови при эндометриозе. Первый механизм связан с высоким уровнем простагландина E2 в перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом. Второй механизм связан с непрямым иммуносупрессивным действием E. coli на лимфоциты периферической крови и последующим снижением экспрессии антимикробных пептидов в эндометрии, таких как человеческий β-дефензин (HBD) и/или секреторный ингибитор протеиназы лейкоцитов (SLPI). HBD и SLPI экспрессируются эпителиальными клетками влагалища, эктоцервиксом, эндоцервиксом, эндометрием и регулируются циклическим эстрогеном [19]. Характер их экспрессии может измениться под влиянием эстрадиола или прогестерона во время менструации. Снижение экспрессии антимикробных пептидов во время менструации может быть связано с бактериальным загрязнением менструальной крови у женщин с эндометриозом. Обнаружено, что белок теплового шока Hsp70 опосредованно, через Toll-подобные рецепторы (TLR4), индуцирует воспаление и рост очагов эндометриоза [1, 3].
При изучении микробиоты различных локусов организма важно учитывать видовое разнообразие как показатель, отражающий не только качественный состав микробиоты, но и количественное взаимодействие видов внутри него. С видовым разнообразием связывают устойчивость микробиоты. При большом разнообразии видов микроорганизмов, входящих в состав микробиоты, шире возможности микробного сообщества для адаптации к изменениям внешних условий. Такая мера разнообразия определяется как индекс Шеннона (индекс разнообразия) и является безразмерным показателем, применяемым в биологии для определения степени равномерности распределения признаков объектов внутри выборки. Разнообразие характеризуется также понятиями однородности или концентрации видов. Чем больше индекс Шеннона, тем больше видовое разнообразие сообщества. Возрастание индекса Шеннона указывает на возрастание неопределенности и однородности структуры системы [20]. J.M. Wessels и соавт. в своем исследовании продемонстрировали более высокий индекс Шеннона, описывающий видовое разнообразие микробиоты, и большую долю «иных» таксонов, чем у контрольной группы (с жалобами на тазовую боль, но без гистологического подтверждения наличия эндометриоза). Эффект повышенного разнообразия микробиоты эндометрия у людей с эндометриозом в настоящее время не доказан, но, возможно, эти изменения по-разному индуцируют иммунный ответ, что в конечном итоге способствует развитию патологических и воспалительных процессов [21].
У пациенток с эндометриозом в микробиоте очага эндометриоза превалируют Actinobacteria, Oxalobacteraceae, Streptococcaceae и Tepidimonas. При изучении микробиоты эндометрия у пациенток с эндометриозом выявлено изменение принятой нормофлоры эндометрия, которая обильно заселена бактериями рода Lactobacillus. При эндометриозе в микробиоме эндометрия присутствуют Mycoplasma, Lachnospiraceae, Allobaculum, Moraxella, Bacteroidales, Lactococcus, Bifidobacterium и Escherichia. И если относительное обилие бактериальных таксонов в микробиоте эндометрия пациенток с эндометриозом характерно для Actinobacteria, Oxalobacteraceae, Streptococcaceae и Tepidimonas, то у женщин с тазовыми болями при других гинекологических заболеваниях присутствуют таксоны бактерий семейства Burkholderiaceae и рода Ralstonia [21].
W. Wei и соавт. в 2020 г. провели анализ 237 образцов микробиоты нижней трети влагалища, заднего свода влагалища, цервикальной слизи, эндометрия и перитонеальной жидкости 50 женщин репродуктивного возраста с эндометриозом путем амплификации участка V4—V5 16S рРНК с последующим секвенированием. В соответствии с микробным составом авторы определили семь типов микробиоты: I тип — с преобладанием Streptococcus, II тип — Lactobacillus, III тип — Gardnerella, IV тип — Prevotella, Veillonella, Atopobium, V тип — Veillonellaceae, VI тип — Pseudomonas, Acinetobacter, Vagococcus, VII тип — Comamonas. Структура микробиоты влагалища и заднего свода у женщин с эндометриозом соответствовала II типу, однако концентрация лактобацилл была ниже, чем в микробиоте женщин контрольной группы. В микробиоте цервикального канала при эндометриозе преобладали Veillonellaceae (V тип). Микробиота эндометрия женщин с эндометриозом соответствовала IV типу и отличалась низкой концентрацией лактобацилл по сравнению с контрольной группой. У женщин с эндометриозом определен IV тип микробиоты перитонеальной жидкости. Следует отметить, что микробиота эндометрия и перитонеальной жидкости содержит большое количество Sphingobium и Pseudomonas viridiflava, что может значительно повлиять на патогенез эндометриоза [22].
Большинство (90%) женщин репродуктивного возраста с эндометриозом предъявляют жалобы, связанные с диспепсическими расстройствами, метеоризмом, тошнотой, запорами, диареей и рвотой [23]. Считается, что микробиота кишечника играет важную роль в поддержании здоровья и течении заболеваний, также доказано, что воспалительные и метаболические изменения влияют на условия как внутри, так и за пределами желудочно-кишечного тракта [24]. На основании данных о влиянии микробиоты кишечника на развитие иммунологических и гормональных изменений, которые также отмечаются в этиопатогенезе эндометриоза, предложена теория об участии микробиоты кишечника в патогенезе эндометриоза [25].
A. Svensson и соавт. провели исследование, посвященное изучению микробиоты кишечника у 66 женщин с эндометриозом с помощью секвенирования гена 16S рРНК. Авторы отметили незначительное снижение концентраций бактерий Bacilli, Bacteroidia, Clostridia, Coriobacteriia и Gammaproteobacteria в микробиоте кишечника женщин с эндометриозом по сравнению с данными женщин контрольной группы [26].
Этиология эндометриоза имеет многофакторный характер [1]. На данном этапе при изучении гормональной, иммунной и бактериальной теорий развития эндометриоза возникает много вопросов. Существует ли связь между эндометриозом и микробиотой эндометрия? Как микробный состав женской репродуктивной системы может влиять на иммунную и гормональную перестройку, связанную с развитием эндометриоза? Наличие или отсутствие каких видов микроорганизмов способствует повышению риска развития эндометриоза и может применятся в качестве бактериального маркера эндометриоза? Микробиота может быть еще одной частью сложного механизма, состоящего из гормональной, иммунной и микробной регуляции, которая необходима для сохранения здоровья и реализации репродуктивной функции. Имеющиеся данные показывают, что концепция стерильного эндометрия устарела, однако истинная структура микробиома эндометрия не определена, так как исследования, посвященные данной тематике, все еще находятся в «зачаточном» состоянии. Необходимо выработать единые стандарты взятия биоматериала, его транспортировки, лабораторных методов изучения этих процессов для получения статистически значимых результатов. Проведение многоцентровых исследований, направленных на понимание роли микроорганизмов в патогенезе и патофизиологии эндометриоза, даст возможность реализовать упрощенные программы скрининга, назначать персонализированную лекарственную терапию и выработать новую тактику профилактики развития эндометриоза у женщин репродуктивного возраста. Поскольку в настоящее время мировое научное сообщество не пришло к разгадке этиопатогенеза эндометриоза, микробиологическая теория патогенеза данного заболевания может оказаться важной и определяющей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.