Введение
Эндометриоз представляет собой хроническое воспалительное заболевание, определяемое как наличие ткани эндометрия вне полости матки [1, 2]. Широкий спектр проявлений заболевания затрудняет своевременную постановку диагноза; среднее время до хирургического диагноза составляет почти 7 лет с момента появления симптомов [3, 4]. Эта задержка может привести к хронической боли, снижению качества жизни, бесплодию и значительным финансовым затратам на человека и систему здравоохранения [3]. Хроническая тазовая боль — это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянной болью в нижних отделах живота и пояснице, продолжающейся не менее 6 мес [5]. Хроническая боль способствует возникновению, поддержанию, усилению и фиксации эмоционально-личностных, в частности тревожно-депрессивных, нарушений, которые по принципу обратной связи усиливают и хронизируют боль, создавая порочный круг [6]. Первой линией терапии эндометриоза следует считать использование гестагенов. Диеногест является единственным прогестагеном, который был разработан специально для лечения эндометриоза. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) широко используются при лечении различных хронических воспалительных состояний, они эффективны при купировании первичной дисменореи [7]. Однако около 18% женщин с дисменореей не реагируют на терапию НПВС [8]. Лекарственные средства группы НПВС оказывают противовоспалительный и анальгезирующий эффект, ингибируя синтез простагландинов и тромбоксана с помощью подавления активности ЦОГ (циклооксигеназы), и дополнительно реализуют такие периферические механизмы, как модуляция мембранных рецепторов, переносчиков сигнала и медиаторов, влияют на «каскад воспаления».
Цель исследования — оценка эффективности применения диеногеста по сравнению с приемом препаратов группы НПВС у пациенток, страдающих эндометриозом и хронической тазовой болью.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 24 женщин репродуктивного возраста (18—45 лет) с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоза в период с 2021 по 2022 г. 1-ю группу составили 12 женщин, которые получали диеногест 2 мг/сутки с первого дня менструального цикла; 2-ю группу — 12 женщин, получавших нестероидный противовоспалительный препарат (Ибупрофен), составили контрольную группу. На этапе клинического обследования особое внимание обращали на жалобы больных и данные анамнеза. С целью проведения количественной оценки болевых симптомов, определения тяжести и интенсивности боли мы использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую градации боли от 0 — «нет боли» до 10 — «нестерпимая боль». Каждая пациентка оценивала по ВАШ следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность хронической тазовой боли.
Для оценки уровня качества жизни, стресса, сексуальной функции были использованы следующие опросники: шкала психологического стресса PSM-25 Лемура—Тесье—Филлиона, по результатам которой можно оценить уровень стресса: низкий уровень стресса менее 100 баллов, 100—154 баллов — средний уровень стресса более 155 баллов — высокий уровень стресса.
Для оценки качества жизни использовался опросник качества жизни Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ КЖ-26), в котором оцениваются несколько критериев качества жизни и подсчитываются проценты показателей качества жизни: 0—20% — низкий показатель, 21—40% — пониженный показатель, 41—60% — средний показатель, 61—80% — повышенный показатель, 81—100% — высокий показатель.
Опросник FSFI использовался для оценки наличия сексуальной дисфункции (The Female Sexual Function Index) с помощью следующих доменов: желание, возбуждение, любрикация, оргазм, удовлетворение, боль. Максимальный балл в каждом домене в норме составлял 6,0.
Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось гинекологический осмотр и бимануальное влагалищное исследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза трансвагинально на 5—7-й день менструального цикла с целью уточнения состояния матки и яичников, магнитно-резонансная томография (МРТ) области малого таза, общий и биохимический анализ крови и мочи до операции и в послеоперационном периоде через 3, 6 мес в динамике на фоне терапии с целью исключения объемных образований в области яичников и рецидива заболевания. При изучении биометрических параметров обращали внимание на размеры и положение матки, состояние миометрия, эндометрия, размеры и локализацию яичников, наличие или отсутствие образований в них.
Критериями включения в исследование явились: возраст от 18 до 45 лет; генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, подтвержденный гистологическим исследованием; наличие хронического болевого синдрома в нижних отделах живота и пояснице длительностью 6 месяцев и более; сохраненная менструальная функция. Критериями исключения являлись: миома матки; варикозное расширение вен малого таза; воспалительные заболевания органов малого таза; психические заболевания, беременность, обострение хронических заболеваний, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, прием гормональных и психотропных препаратов в течение предшествующих исследованию 4 месяцев, наличие противопоказаний к приему препаратов.
Результаты
Средний возраст пациенток составил 30,73± 5,47 года в 1-й группе, 32,34±7,02 во 2-й группе. Средняя длительность заболевания эндометриозом у пациенток составила 2,5±1,4 года.
Оценка гинекологического анамнеза: средний возраст менархе у пациентов составил в среднем 13,5±2,3 года. Обильные менструальные выделения беспокоили 12 (50%) пациенток из 24 участников.
Нарушения менструального цикла наблюдались у 12 (50%) из 24 пациенток. Наиболее частой жалобой у пациенток, страдающих эндометриозом и хронической тазовой болью, были боли внизу живота у 20 (83,3%) пациенток, боли в пояснице у 11 (45,83%), в паховой области у 4 (16,67%) пациенток. Болевой синдром представлен тянущими у 8 (33,3%), ноющими у 8 (33,3%), схваткообразными у 4 (16,67), и тупыми болями у 4 (16,67%) пациенток.
Всем пациенткам было проведено хирургическое лечение эндоскопическим доступом в зависимости от локализации очагов эндометриоза. После оперативного лечения 12 (50%) женщины получали диеногест 2 мг с первого дня менструального цикла один раз в день. Они составили основную группу исследования. Остальные 12 (50%) женщин отказались от приема диеногеста и любого другого гормонального лечения, принимали НПВС при болевом синдроме (максимальная суточная доза составляет 1200 мг). Доза препарата подбиралась в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Было обследовано 24 пациентки, которые на основании результатов эндоскопического исследования были разделены на следующие группы: с поверхностным эндометриозом; с эндометриоидными кистами яичников (уни- и билатеральными); с инфильтративным эндометриозом; с сочетанной формой эндометриоза (наличие эндометриоза яичников и инфильтративной формы).
Формирование эндометриоидных кист имело место у 15 (62,5%) женщин, что сопоставимо с результатами УЗИ до оперативного лечения. В 46,7% случаев имело место поражение эндометриоидными гетеротопиями брюшины малого таза, позадиматочного пространства, с полной облитерацией его у 4 (16,7%) пациенток.
Выраженность болевых ощущений не зависела от стадии наружного генитального эндометриоза (НГЭ). У некоторых пациенток с I—II стадией НГЭ наблюдался более выраженный болевой синдром, чем у женщин с III-IV стадией НГЭ.
Двусторонние большие эндометриоидные кисты яичников чаще всего бессимптомны. Если только не происходит их разрыв. Выраженный дискомфорт может быть следствием минимального количества активных эндометриоидных гетеротопий.
При использовании специальных опросников были получены следующие результаты. В 1-й группе пациенток, получавших диеногест, средний уровень депрессии наблюдался у 10 (83,33%) пациенток, высокий — у 2 (16,7%). Во 2-й группе пациенток средний уровень депрессии (100—154 балла) наблюдался у 5 (41,7%), низкий (менее 100 баллов) — у 3 (25%), высокий (более 155 баллов) — у 4 (33,3%) пациенток.
При оценке сексуальной функции у пациенток 1-й группы умеренная степень сексуальной дисфункции была у 7 (58,3%), выраженная степень — у 3 (25%), 2 (16,7%) находились в состоянии сексуального комфорта.
Во 2-й группе 5 (41,7%) пациенток имели выраженную степень сексуальной дисфункции, 7 (58,3%) пациенток — умеренную.
Качество жизни в группе пациенток, страдающих эндометриозом с хронической тазовой болью, было снижено.
В 1-й группе 8 (66,7%) пациенток имели пониженный показатель уровня качества жизни, 4 (33,3%) средний. Во 2-й группе 9 (75%) пациенток имели пониженный показатель, 3 (25%) средний показатель качества жизни).
Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ в 1-й группе: слабая — у 2 (16,67%), умеренная — у 7 (58,33%), сильная — у 3 (25%), — во 2-й группе: слабая — у 3 (25%), умеренная — у 5 (41,67%), сильная — у 4 (33,3%).
При проведении анализа динамики болевого синдрома по шкале ВАШ в 1-й группе было выявлено улучшение показателя по ВАШ в основной группе на 3-м месяце лечения (p<0,05). Интенсивность болевого синдрома по шкале снизилась на 4 балла. К концу 6-го месяца болевой синдром практически исчезал (p<0,001). В контрольной группе к 3-му месяцу наблюдалось незначительное снижение болевого синдрома по шкале ВАШ, интенсивность болевого синдрома по шкале снизилась на 1 балл и далее динамика не наблюдалась.
В ходе нашего исследования в послеоперационном периоде на фоне приема диеногеста такой симптом, как дисменорея, купировался в 100% случаев, так как на фоне приема диеногеста развивалась стойкая аменорея с первых месяцев лечения. Болевой синдром к третьему месяцу лечения исчезал уже у 9 (75%) больных, а у 2 (16,67%) происходило существенное облегчение симптоматики, к шестому месяцу лечения болевой синдром исчезал в 100% случаев.
При анализе результатов, полученных с помощью опросника ВОЗ КЖ-26, были выявлены изменения качества жизни в основной группе. Качество жизни у пациенток 1-й группы к концу 6-го месяца лечения повысилось на 50% в категориях: психическое и физическое здоровье, качество жизни субьективное, самовосприятие, социальное благополучие (p<0,01) (табл. 1).
Таблица 1. Изменение качества жизни у пациентов 1-й и 2-й группы по данным опросника ВОЗ КЖ-26
| Домены качества жизни | До операции 1-я группа | До операции 2-я группа | Через 3 мес после лечения 1-я группа | Через 3 мес 2-я группа | Через 6 мес 1-я группа | Через 6 мес 2-я группа |
| Качество жизни субьективное (%) | 40,9±5,2 | 42,1±5,3 | 73,95±7,48 | 50,5±4,93 | 89±3,6 | 57±4,9 |
| Физическое и психологическое благополучие (%) | 36,6±4,8 | 42,1±5,3 | 62,4±4,8 | 43,6±4,9 | 97,82±8,2 | 45,2±5,8 |
| Самовосприятие (%) | 46,5±4,9 | 37,3±9,3 | 75,2±7,53 | 46,3±5,1 | 93±4,7 | 46,5±4,9 |
| Социальное благополучие (%) | 43±5,1 | 43,6±4,9 | 76,86±3,14 | 53,5±4,9 | 89±3,6 | 42,1±5,3 |
У пациенток 2-й группы не было выявлено динамики показателей качества жизни через 3 и 6 мес после лечения (табл. 1).
У всех 12 (100%) пациенток 1-й группы не было выявлено депрессивных расстройств к концу 6-го месяца лечения.
В группе контроля не наблюдалось снижения уровня депрессии к концу лечения ни у одной пациентки. Также не было выявлено положительной динамики сексуальной функции при оценке качества сексуальной жизни по опроснику FSFI (табл. 2).
Таблица 2. Изменение качества сексуальной жизни у пациентов 1-й группы по данным опросника FSFI
| Домены FSFI | До лечения | Через 3 мес после лечения | Через 6 мес |
| Влечение | 3,9±,1 | 4,5±1,3 | 5,6±1,2 |
| Возбуждение | 4,1±1,3 | 4,8±1,2 | 4,5±1,2 |
| Любрикация | 3,8±1,1 | 4,6±1,2 | 5,1±1,2 |
| Оргазм | 3,1±1,2 | 3,8±1,1 | 4,4±1,1 |
| Удовлетворение | 3,8±1,1 | 4,6±1,1 | 5,3±1,1 |
| Боль | 4,7±1,2 | 5,6±1,2 | 5,3±1,2 |
При анализе результатов, полученных с помощью опросника Индекс женской сексуальной функции (FSFI), в группе женщин, принимавших диеногест 2 мг/сут, наблюдалось повышение ежемесячной частоты сексуальной активности с 3,1 в начале исследования до 5,6 в конце исследования (p<0,001).
К концу 6-го месяца лечения женщины сообщили, что были удовлетворены 8 (66,7%) и очень удовлетворены 4 (33,3%), в основном в отношении облегчения боли при приеме диеногеста. В контрольной группе изменений не было ни в одном из доменов опросника FSFI (табл. 3).
Таблица 3. Качество сексуальной жизни у пациентов 2-й группы по данным опросника FSFI
| Домены FSFI | До лечения | Через 3 мес после лечения | Через 6 мес |
| Влечение | 3,4 ±1,2 | 3,3±1,2 | 3,8±1,1 |
| Возбуждение | 4,1±1,1 | 4,1±1,2 | 4,6±1,2 |
| Любрикация | 3,9±1,1 | 4,2±1,1 | 4,8±1,2 |
| Оргазм | 3,8±1,1 | 3,1±1,2 | 4,5±1,3 |
| Удовлетворение | 3,1±1,2 | 3,9±1,1 | 4,6±1,3 |
| Боль | 4,1±1,1 | 4,1±1,4 | 4,5±1,3 |
По данным нашего исследования, при УЗИ органов малого таза в послеоперационном периоде через 3 и 6 мес на фоне лечения диеногестом не было обнаружено признаков рецидива заболевания.
Не было выявлено неблагоприятного влияния диеногеста на уровень липидов крови и печеночных ферментов (табл. 4).
Таблица 4. Изменения в биохимическом анализе крови у пациентов основной группы
| До лечения | Через 3 мес | Через 6 мес | |
| АЛТ Ед/л | 17,6±3,1 | 19,3±4,2 | 19,8±3,9 |
| АСТ Ед/л | 15,2±2,9 | 18±4,2 | 22±3,8 |
| Креатинин ммоль/л | 61±66,3 | 59±4,1 | 62±66,5 |
| Холестерин ммоль/л | 3,7±0,9 | 3,7±0,9 | 3,0±0,7 |
| ЛПНП ммоль/л | 1,8±0,3 | 2,5±0,2 | 2,8±0,6 |
| ЛПВП ммоль/л | 1,02±0,04 | 1,00±0,02 | 1,03±0,23 |
| ТГ ммоль/л | 1,5±0,4 | 2,3±0,3 | 1,8±0,43 |
Среди нежелательных явлений у пациенток, применявших диеногест 2 мг в нашем исследовании, отмечалось снижение либидо у 1 (8,3%), сухость слизистой вульвы и влагалища — у 1 (8,3%).
Среди нежелательных явлений у пациенток, применявших НПВС, отмечалось изжога у 2 (16,67%), сонливость днем — у 2 (16,67%), головокружение — у 1 (8,3%).
В биохимическом анализе крови пациенток контрольной группы, принимавших НПВС, были выявлены изменения к концу 6 месяца наблюдения: повышение уровня печеночных ферментов АЛТ, АСТ в 2 раза у 5 (41,7%) пациенток, повышение уровня креатинина у 3 (25%) пациенток (табл. 5).
Таблица 5. Изменения в биохимическом анализе крови у пациентов контрольной группы
| До лечения | Через 3 мес | Через 6 мес | |
| АЛТ Ед/л | 18,2±3,1 | 35±1,7 | 49±2,9 |
| АСТ Ед/л | 17±1,3 | 34±3,02 | 45±3,1 |
| Креатинин ммоль/л | 54±5,8 | 79±3,6 | 87±4,2 |
| Холестерин ммоль/л | 3,5±2,3 | 3,6±0,4 | 3,6±0,3 |
| ЛПНП ммоль/л | 2,6±0,3 | 2,5±0,5 | 2,8±0,1 |
| ЛПВП ммоль/л | 1,04±0,15 | 1,00±0,02 | 1,02±0,1 |
| ТГ ммоль/л | 1,3±0,3 | 2,0±0,19 | 1,8±0,2 |
Таким образом, в результате проведенного наблюдения установлено, что препарат диеногест является высокоэффективным препаратом в комплексном лечении у пациенток с различными стадиями наружного генитального эндометриоза. Диеногест купирует болевой синдром и обладает низким уровнем побочных эффектов, отличается хорошей переносимостью и безопасностью, улучшает качество жизни пациенток, страдающих эндометриозом.
Обсуждение
У женщин, принимавших диеногест, было достигнуто снижение тазовой боли без дополнительного приема обезболивающих препаратов. Более того, постепенное уменьшение болевого синдрома, о котором сообщали женщины в период лечения, могло способствовать дальнейшему улучшению их качества и сексуальной жизни. Исследование показало улучшение в некоторых категориях опросника ВОЗ КЖ-26 через 3 мес наблюдения, в основном в отношении физических, психическим аспектах. Все категории улучшились с 5-го месяца до конца исследования. Обычно первые 3 мес приема препарата связаны с объективной и субъективной адаптацией и адаптацией к его действию. Качество сексуальной жизни улучшалось в течение 6 мес лечения диеногестом у женщин с эндометриозом.
Пациентки контрольной группы, которые принимали НПВС при болевом синдроме, не отметили снижения болевого синдрома в процессе лечения, их качество жизни не улучшилось, не наблюдалось изменений и в сексуальной сфере.
Заключение
Диеногест эффективно снижает болевой синдром, уровень депрессии у пациенток с эндометриозом, в то время как НПВС могут временно уменьшать боль, не влияя на качество жизни и сексуальную функцию.
Результаты нашего исследования подтверждают эффективность использования гормональной терапии диеногестом в долгосрочной перспективе для лечения тазовой боли, связанной с эндометриозом. Препарат прогестерона диеногест улучшает качество жизни пациенток, снижает риск рецидива заболевания, положительно влияет на сексуальную функцию.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Чернецова А.С., Адамян Л.В., Киселев С.И., Арсланян К.Н.
Сбор и обработка материала — Чернецова А.С.
Статистическая обработка — Чернецова А.С.
Написание текста — Чернецова А.С.
Редактирование — Чернецова А.С., Мурватов К.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.