Введение

Молочная железа — это парный орган репродуктивной системы женщины, основная функция которого — лактация. Среди всех органов репродуктивной системы, подверженных риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов, молочные железы поражаются наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза. Доброкачественные заболевания молочных желез в 75—95% случаев сочетаются с различными доброкачественными гинекологическими заболеваниями [1]. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочных желез является доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ), частота которой в женской популяции составляет около 50% [2].

По определению Всемирной организации здравоохранения, ДДМЖ или фиброзно-кистозная мастопатия — это нарушение соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов с широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы [3]. В связи с гормональной природой ДДМЖ выявление данного заболевания в подавляющем большинстве случаев происходит при обращении женщины к врачу-акушеру-гинекологу по поводу гинекологических заболеваний, во время беременности или при проведении профилактического осмотра. Поэтому согласно действующей отечественной нормативно-правовой базе медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом-акушером-гинекологом [4, 5].

Доброкачественные диспластические заболевания молочной железы представляют собой гетерогенную группу доброкачественных состояний, которые включают изменения в ткани молочной железы. Эти состояния могут варьировать от простых кист до атипичной гиперплазии. Некоторые формы доброкачественных заболеваний молочной железы, в частности атипичная гиперплазия, связаны с повышенным риском развития рака молочной железы в более позднем возрасте. Наличие ДДМЖ является показанием к целенаправленному мониторингу и может повлиять на стратегию профилактики рака молочной железы [4].

Рак молочной железы — это злокачественное новообразование, возникающее из ткани молочной железы, чаще всего из протоков или долек. Заболевание характеризуется неконтролируемым ростом аномальных клеток, которые могут проникать в окружающие ткани и метастазировать в регионарные лимфатические узлы и другие части тела [6]. Рак молочной железы остается актуальной проблемой здравоохранения, затрагивающей как мужчин, так и женщин, хотя это преимущественно женское заболевание. Рак молочной железы является наиболее распространенной формой рака среди женщин во всем мире, на долю которого приходится значительная доля смертей, связанных с онкологией. Уровень заболеваемости неуклонно растет, что делает крайне важным сосредоточение внимание на стратегиях профилактики и раннего выявления [7].

С учетом распространенности рака молочной железы и его влияния на общественное здравоохранение, профилактические меры имеют решающее значение. Профилактика особенно важна для людей с доброкачественными диспластическими заболеваниями молочной железы, поскольку эти состояния могут служить предвестниками или индикаторами злокачественности. Важность профилактики невозможно переоценить; раннее выявление и ведение могут значительно улучшить результаты, снизить тяжесть требуемого лечения и улучшить качество жизни пациентов [8].

Развитию рака молочной железы способствуют различные факторы риска, начиная от генетической предрасположенности и заканчивая выбором образа жизни. Установлены некоторые из наиболее хорошо известных факторов риска [9]:

— семейный анамнез рака молочной железы;

— мутации в генах BRCA1 или BRCA2;

— заместительная гормональная терапия;

— воздействие ионизирующего излучения;

— диета с высоким содержанием жиров и ожирение;

— употребление алкоголя.

Некоторые доброкачественные заболевания молочной железы, особенно атипичная гиперплазия, связаны с повышенным риском развития рака молочной железы. Другие факторы риска, которые сочетаются с доброкачественными заболеваниями молочной железы, включают наличие в семейном анамнезе рака молочной железы, эндокринные нарушения, постменопаузу, предыдущие биопсии молочной железы, указывающие на доброкачественные состояния [10].

Применение системы BI-RADS в исследовании молочной железы

Раннее выявление является ключом к улучшению показателей выживаемости и качества жизни больных раком молочной железы. Для облегчения раннего выявления разработаны различные методы скрининга, такие как маммография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Среди этих методов система отчетов и данных о визуализации молочной железы (BI-RADS) стала важным инструментом для стандартизации результатов исследования молочной железы и оказания помощи в принятии решений [11].

С целью реализации приказа Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации в женских консультациях необходимо проводить скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез, который включает в себя маммографию обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм и проводится женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года. Скрининг при профилактических осмотрах женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения [5].

В 60—92% случаев у женщин гиперпластические процессы женских половых органов сочетаются с доброкачественными заболеваниями молочной железы. У 97,8% женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями выявлена патологическая перестройка молочных желез. В случаях нерегулярного менструального цикла по типу олигоменореи заболевания молочных желез наблюдаются в 64,5% случаев. У 90% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза обнаруживается ДДМЖ. При синдроме поликистозных яичников ДДМЖ обнаруживается в 5 раз чаще. ДДМЖ является самым распространенным доброкачественным заболеванием молочных желез, частота которой в женской популяции составляет около 50% [12].

В патогенезе ДДМЖ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла, относительное преобладание эстрадиола и недостаток прогестерона), изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы. При сочетании патологии молочной железы и гинекологических заболеваний требуется этиопатогенетическая терапия, которую может назначать только врач-акушер-гинеколог [4, 13].

К непосредственным обязанностям врача-акушера-гинеколога относится оценка риска и раннее выявление как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез, а также оказание специализированной помощи при ДДМЖ, включающей лечебные и профилактические подходы [14]. После оценки риска развития рака молочной железы, проведения физикального и инструментального обследования дальнейшая маршрутизация пациентки определяется на основании степени риска и заключений, полученных при осуществлении методов визуализации, по классификации BI-RADS. Система BI-RADS разработана Американским колледжем радиологии, чтобы обеспечить единообразный метод описания результатов маммографии, УЗИ и МРТ молочной железы. Первоначально система внедрена для маммографии, позже она была расширена и включала УЗИ и МРТ. Основная цель состояла в том, чтобы стандартизировать отчетность и интерпретацию результатов визуализационных исследований молочной железы, тем самым улучшив коммуникацию между медицинскими работниками и понимание со стороны пациентов [15].

Категории BI-RADS варьируют от 0 до 6, причем BI-RADS 1 и 2 обычно указывают на отрицательные или доброкачественные результаты.

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории BI-RADS:

— категория 0 — пациентку направляют на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения;

— категории 1 и 2 — пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом;

— категория 3— пациентку направляют в онкологический диспансер для уточнения диагноза;

— категории 4, 5, 6 — пациентка наблюдается врачом-онкологом.

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает, в том числе, медицинскую помощь в процессе диагностики ДДМЖ и лечения доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии. Кроме того, обязанностью врача-акушера-гинеколога является проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики патологии молочных желез (аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, ДДМЖ и узловые образования молочных желез, мастит в пубертатном периоде), проведение первичной диагностики и своевременное направление для обследования и лечения патологии молочных желез у девочек-подростков. По результатам профилактических осмотров женщин в женских консультациях, формируются диспансерные группы здоровья с целью регулярного дальнейшего наблюдения и лечения женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями молочной железы [4, 5].

Некоторые формы ДДМЖ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы в будущем, поэтому женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для уточнения диагноза [10, 14]. Определение показаний и противопоказаний к применению инвазивных методов диагностики выполняется врачом-онкологом, а сами вмешательства осуществляются в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю «онкология».

Аналогичная практика ведения пациенток с ДДМЖ врачом-акушером-гинекологом, а не врачом-онкологом, принята и в других странах — США, Канаде и Китае [16—18].

Данная практика доказала свою эффективность. Прирост заболеваемости раком молочной железы в Российской Федерации за последние 10 лет составил 18,9% [19]. Во многом это связано с улучшением выявляемости: доля пациенток с I—II стадиями заболевания увеличилась с 65 до 72,5%. Таким образом, имеющаяся на данный момент организация медицинской помощи в Российской Федерации по ранней диагностике рака молочной железы успешно функционирует. Для того, чтобы снизить заболеваемость раком молочной железы, необходима эффективная первичная профилактика. В связи с тем, что этиология заболеваний молочных желез в основном связана с репродуктивным здоровьем женщины, профилактика рака молочной железы является задачей, в первую очередь, врача-акушера-гинеколога.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом по медицинским показаниям на основании направления, выданного медицинскими работниками в плановой форме. При подозрении (наличии клинических, лабораторных и/или инструментальных данных, которые позволяют предположить наличие онкологического заболевания и/или не позволяют его исключить) или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-специалисты направляют пациента для оказания первичной специализированной медицинской помощи в центр амбулаторной онкологической помощи. При этом перед врачом-онкологом не ставятся задачи, связанные с лечением доброкачественных диффузных заболеваний молочной железы [4].

Российские клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (2020) подготовлены с участием специалистов Общероссийской общественной организации содействия охране материнства и детства «Российское общество акушеров-гинекологов», Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы», Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация маммологов», Общероссийской общественной организации «Российское общество онкомаммологов» и одобрены Научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, что обеспечивает междисциплинарный подход к диагностике и лечению данной категории пациентов [4].

Роль искусственного интеллекта в профилактике доброкачественной дисплазии молочной железы и рака молочной железы

Скрининг новообразований молочных желез включает в себя интерпретацию маммографических изображений для выявления подозрительных изменений, при обнаружении которых может потребоваться дообследование [20]. Анализ маммограмм — одна из самых сложных задач специалистов по лучевой диагностике. Структура молочных желез имеет индивидуальные особенности [21], а также зависит от возраста. Интерпретация скрининговых исследований во многом зависит от опыта рентгенолога и количества маммограмм, проанализированных за год. Ложноположительные результаты встречаются у 8—10% женщин, проходящих скрининг, а около 20—25% опухолей остаются незамеченными экспертами [22]. Использование глубокого машинного обучения в диагностике различных заболеваний путем анализа рентгенологических цифровых снимков демонстрирует эффективность близкую, а в ряде случаев даже большую, чем экспертное мнение отдельных рентгенологов [20].

В настоящее время применение искусственного интеллекта в отношении рака молочной железы сосредоточено вокруг нескольких направлений: ранней диагностики, основанной на анализе маммографических изображений с выявлением характерных для опухолевого процесса параметров; подбора индивидуальной тактики дальнейшего скрининга и/или лечения, а также поддержки принятия решений при ведении пациенток, проходящих скрининг с целью профилактики доброкачественной дисплазии молочной железы и рака молочной железы [21].

Система BI-RADS позволяет интерпретировать результаты маммографии при помощи искусственного интеллекта, определяет дальнейшую тактику и прогноз заболевания. Данная классификация устанавливает единую оценочную систему и помогает стандартизировать исследования молочных желез, установить план дальнейшего лечения и создать алгоритм дальнейших действий — в зависимости от категории BI-RADS. Это позволяет оптимизировать медицинскую помощь и достичь ее высокой эффективности [23].

При визуализации молочной железы исследованиям присваивается одна из 7 категорий оценки согласно классификации BI-RADS:

BI-RADS 0: неполный — требуется дополнительная визуализационная оценка (дополнительные маммографические снимки или УЗИ);

BI-RADS 1: нет изменений — симметричная, без образований или подозрительных кальцификатов;

BI-RADS 2: доброкачественные изменения — вероятность злокачественной опухоли 0%;

BI-RADS 3: вероятно, доброкачественные изменения — вероятность злокачественной опухоли <2%, показано повторное исследование через 6 мес;

BI-RADS 4: подозрение на злокачественную опухоль — 2—94% вероятности злокачественности.

Для маммографии и ультразвукового исследования категории оценки могут быть дополнительно разделены:

BI-RADS 4A: низкое подозрение на злокачественность (2—9%);

BI-RADS 4B: умеренное подозрение на злокачественную опухоль (10—49%);

BI-RADS 4C: высокое подозрение на злокачественную опухоль (50—94%), необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии;

BI-RADS 5: высокая степень подозрения на злокачественную опухоль, >95% вероятность злокачественной опухоли, показана биопсия;

BI-RADS 6: известная злокачественная опухоль, подтвержденная биопсией.

Подавляющее большинство скрининговых маммограмм относится к категории BI-RADS 1 или 2. Скрининговым маммограммам с подозрительными находками, как правило, следует присваивать категорию BI-RADS 0, чтобы указать на необходимость повторного диагностического обследования, то есть дополнительных снимков для подтверждения и дальнейшей оценки. В данном случае пациентку необходимо направить за дообследованием к врачу-онкологу [24]. При получении маммографических снимков категории BI-RADS 1, 2 пациентка должна находиться под наблюдением врача-акушера-гинеколога.

Заключение

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает, в том числе, медицинскую помощь в диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечении доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии. Согласно клиническим рекомендациям «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (2020), ДДМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе [4]. Среди всех органов репродуктивной системы, подверженных риску гормонально зависимых гиперпластических процессов, молочные железы поражаются наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза. В основе патогенеза доброкачественной дисплазии молочной железы лежит хроническая гиперэстрогения, лечение которой находится в компетенции врача-акушера-гинеколога.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Шешко Е.Л.

Сбор и обработка материала — Долгушина Н.В., Родионов В.В.

Написание текста — Долгушина Н.В., Родионов В.В.

Редактирование — Адамян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.