Репродуктивное здоровье — это не просто отсутствие болезней, а состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. Согласно статистическим данным, демографическая ситуация в мире характеризуется прогрессирующим спадом рождаемости и убылью населения. В связи с этим системный подход, направленный на улучшение репродуктивного здоровья женщин, сохранение беременности и рождение здорового потомства, является чрезвычайно важной задачей. Охрана репродуктивного здоровья — это сочетание методов и услуг, которые способствуют поддержанию репродуктивного здоровья и благополучия путем своевременного предупреждения и устранения связанных с ним проблем. Кроме того, необходима охрана сексуального здоровья, целью которой является не только оказание консультативных и медицинских услуг, связанных с репродуктивной функцией и заболеваниями, передаваемыми половым путем, но и улучшение качества жизни и личных взаимоотношений [1].

Современный тренд медицины — это медицина 5П: предиктивная, профилактическая, персонализированная, партисипативная и позитивная. Данная направленность полностью отражает стратегию подбора и назначения современных методов контрацепции.

Предикция (первое П) — заключается в определении предрасположенности к развитию заболеваний, в том числе, применительно к профилактике абортов, в выявлении групп риска высокого абортивного поведения. Наиболее важными предикторами наступления незапланированной беременности являются молодой возраст, миграционное поведение, низкий уровень образования и низкий семейный доход, финансовые трудности, одиночество, употребление наркотиков до беременности, наличие нескольких сексуальных партнеров в течение года, предшествовавшего беременности, а также аборты в анамнезе. Необходимо активно верифицировать пациенток, у которых существует более высокий риск прерывания нежелательной беременности, профилактировать риск осложнений аборта, мотивировать женщин бережно относиться к своему репродуктивному потенциалу [2].

Априори, если женщина не использует надежный метод контрацепции, то высока вероятность наступления нежелательной беременности. Согласно данным статистики, среди причин неблагополучного завершения беременностей аборты составляют 56% [3], при этом от 5 до 13% всех зарегистрированных случаев материнской смерти связаны с абортами.

25 ноября 2021 г. в России запущен пилотный проект — исследование под названием «Репродуктивное здоровье» (№12752п-П12), который утвержден заместителем председателя правительства Российской Федерации Т.А. Голиковой. Тремя главными целями и направлениями действий проекта являются сохранение репродуктивного здоровья населения, повышение значимости семейных ценностей и улучшение социального благополучия семей. В рамках этого исследования принимало участие более 9 тыс. человек в возрасте от 15 до 40 лет из Архангельской, Тульской, Новгородской, Калужской, Магаданской областей и Приморского края. Установлено, что только один из трех респондентов планирует в будущем иметь детей; это желание достигает пика к 25 годам и резко снижается после 30 лет. Большинство участников исследования не хотели иметь более двух детей. Причинами респонденты называли невысокий доход, наличие долгов по кредитам и плохие жилищные условия [4].

Сегодня снижение рождаемости во многих странах мира становится государственной проблемой. В условиях демографического спада репродуктивная медицина и поддержка материнства должны быть ведущей стратегией государственной политики. При этом в каждой семье должен быть как минимум один ребенок, а желательно не менее двух-трех детей [5].

Согласно параграфу 95 Пекинской платформы действий, репродуктивные права определяют фундаментальное право всех супружеских пар и отдельных лиц свободно и ответственно определять число детей, которых они решили иметь, промежуток между их рождением и время рождения ребенка, а также право на доступ к информации и средствам для реализации такого выбора [6].

На сегодняшний день средний возраст матери на момент рождения первого ребенка в России составляет 31 год и имеет тенденцию к увеличению, так как многие женщины проводят первую треть своего репродуктивного возраста, откладывая наступление первой запланированной беременности, ставя в приоритет карьерный рост и материальное благополучие [7]. Необходимо помнить, что возраст женщины — один из главных факторов, определяющий овариальный резерв и влияющий на возможность наступления беременности, поэтому ориентация на реализацию репродуктивной функции в более раннем репродуктивном периоде является важным направлением.

При этом средний возраст сексуального дебюта среди подростков, наоборот, снижается и составляет 15—16 лет, а более ранний возраст начала половой жизни является одним из предикторов повышенного риска наступления незапланированной беременности [8]. Кроме того, на сегодняшний день увеличился интергенетический интервал между рождением первого и второго ребенка, который составляет 5—6 лет [9].

Согласно данным статистики, около 25% абортов приходится на возрастную категорию 25—29 лет, 22% — на возраст 30—34 года, примерно столько же — на возраст 20—24 года [10]. Это крайне тревожный факт в условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации. Низкий уровень осведомленности и комплаентности женщин являются причиной того, что в 40% случаев беременность наступает незапланированно, несмотря на доступность различных методов контрацепции [11], при этом чаще всего незапланированная беременность возникает у молодых женщин от 20 до 29 лет, не состоящих в браке. Согласно данным опроса, только 44% женщин при наступлении незапланированной беременности решается на рождение ребенка, 46% женщин затруднились ответить на вопрос о решении в случае наступления нежелательной беременности, что может быть расценено как высокий риск абортивного поведения. При этом 10% женщин предпочтут прервать беременность [12]. Таким образом, статистика крайне неутешительная. Согласно докладу Фонда Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА) «Население мира в 2022 году», более 60% незапланированных беременностей в мире заканчиваются абортом.

Следует отметить, что незапланированная беременность оказывает негативное влияние как на женщину, так и на будущего ребенка. Исследования показывают, что во время незапланированной беременности женщины более склонны к курению, к постановке на учет в женскую консультацию в поздние сроки беременности. Кроме того, женщины, беременность которых являлась незапланированной, чаще отказываются от лактации и более склонны к развитию депрессивных состояний [13].

Согласно статистическим данным за пятилетний период, опубликованным ВОЗ в 2021 г., ежегодно в мире выполняется 73 млн абортов [14], что соответствует примерно 200 000 абортов в день [15], и это означает что на 1000 женщин в возрасте 15—49 лет приходится 39 абортов [11]. Почти половина из них — 45% (32,8 млн абортов) — являются небезопасными и приводят к большому количеству осложнений, материнской смерти и экономическим затратам [14]. Ежегодно во всем мире, по меньшей мере, 7 млн женщин получают лечение от осложнений, вызванных небезопасным абортом [16]. Из числа всех небезопасных абортов 97% выполняется в развивающихся странах.

Согласно отчету Минздрава России об итогах работы в 2022 г., отмечена положительная тенденция в виде снижения частоты прерываний беременности. За период с 2021 по 2022 г. число абортов в России снизилось на 3,9% (16 213) за год (с 411 414 в 2021 г. до 395 201 в 2022 г.); число медицинских абортов по желанию женщины уменьшилось на 5,3% (10 073) за год (с 189 460 в 2021 г. до 179 387 в 2022 г.) [17]. Однако необходима дальнейшая серьезная работа по профилактике абортов.

Несомненно, аборты оказывают крайне негативное влияние на психическое, физическое и репродуктивное здоровье женщин, способствуя возникновению ряда гинекологических заболеваний. К ранним осложнениям относятся неполный аборт, кровотечение, перфорация матки, обострение воспалительных заболеваний органов малого таза [18]. В литературе представлены различные данные о частоте осложнений после выполнения медицинского аборта, которые зависят от вида процедуры, срока беременности, сопутствующих заболеваний пациентки, и от того, был ли аборт безопасным или небезопасным. Выделяют также поздние осложнения аборта, проявляющиеся через один месяц и более после выполнения процедуры: нарушения менструального цикла, формирование хронического эндометрита, синдрома Ашермана, повышение частоты внематочной беременности, бесплодия [19]. Известно, что причинами формирования хронического эндометрита являются любые внутриматочные вмешательства, неразвивающаяся беременность, повторные потери беременности, а также инфекционный фактор. Активация локальных иммунных реакций при хроническом эндометрите приводит к индуцированию протромбиназы — тромбозам, инфарктам, отслойке трофобласта, нарушению процессов плацентации, инвазии и развития хориона, прерыванию беременности [20]. Аборты также становятся причиной вторичного бесплодия (около 10% женщин, хотя бы один раз решившихся на прерывание беременности, в дальнейшем оказываются бесплодными), негативно влияют на вынашивание беременности в будущем, приводят к развитию осложнений в родах и в послеродовом периоде. Поэтому контрацепцию важно рассматривать не в качестве фактора снижения рождаемости, а как вклад в сохранение репродуктивного здоровья женщин [21].

Следует отметить, что само по себе прерывание беременности нарушает функцию яичников по типу ановуляции и наблюдается у 24% пациенток в течение нескольких месяцев после первого аборта и создает гормональный дисбаланс, обусловливая недостаточность лютеиновой фазы у 76% пациенток. Механизм удлинения цикла после искусственного аборта связан со сроком окончательного исчезновения хорионического гонадотропина человека, что обычно отмечается на 37-й день после прерывания беременности. Это приводит к нарушениям менструального цикла и встречается в 12—44% случаев. При этом у практически здоровых женщин после аборта полное восстановление менструальной функции происходит только к пятому циклу, однако у некоторых женщин овуляция может произойти уже в первом цикле после аборта, что создает риск наступления нежелательной беременности при отсутствии контрацепции [22].

Необходимо проанализировать, что является причинами для принятия решения о проведении аборта. Основными причинами прерывания беременности в России, по данным Росстата, являются неустойчивый брак, наличие нерешенных жилищных проблем, недостаточное материальное обеспечение, низкая сексуальная культура [23]. Кроме того, нельзя не учитывать достаточно «нейтральное» отношение населения к выполнению аборта в России. Некорректное использование контрацепции также рассматривается как одна из причин возникновения нежелательной беременности. По данным исследования, проведенного в США в 2014 г., причинами возникновения нежелательной беременности были некорректное использование контрацепции (54%) и неприменение контрацепции (41%) [24].

Известно, что молодые женщины чаще не соблюдают режим приема пероральных контрацептивов: 57% в возрастном диапазоне от 18 до 24 лет пропускали прием одной или более таблеток за предыдущие 3 месяца, в то время как у женщин в возрасте 40—44 года этот показатель составлял 35%. При этом 79% молодых женщин в возрасте 18—24 года считали, что наступление беременности на данном жизненном этапе может разрушить их жизнь [25].

Превентивность, профилактика (второе П). Предотвращение развития заболеваний является основополагающим стратегическим направлением. Одной из важных задач Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2023 г. является повышение эффективности работы по профилактике искусственного прерывания беременности по желанию женщин путем увеличения числа и закрепления медицинских психологов для консультирования женщин, находящихся в ситуации репродуктивного выбора, и их сопровождения во время беременности, внедрения в женских консультациях мотивационного анкетирования всех женщин, обратившихся с намерением прервать беременность, применение речевых модулей для формирования репродуктивных установок на рождение детей [26].

Более 1 млрд женщин во всем мире обсуждают вопросы контрацепции или нуждаются в разговоре на эту тему. В то же время только 30% женщин в России, состоящих в браке, используют надежные методы контрацепции. В мире 842 млн женщин используют современные методы контрацепции, 80 млн женщин применяют традиционные методы или не определились с выбором метода, 190 млн женщин хотят избежать беременности и не используют какие-либо методы контрацепции [27].

Несомненно, гормональная контрацепция имеет следующие преимущества: высокая контрацептивная надежность; хорошая переносимость; доступность и простота применения; отсутствие связи с половым актом; контроль менструального цикла; обратимость (полное восстановление фертильности после прекращения приема). Не менее важными являются дополнительные неконтрацептивные эффекты: регуляция менструального цикла; устранение или уменьшение симптомов дисменореи; уменьшение объема менструальной кровопотери; устранение овуляторных болей; уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ); лечебное действие при предменструальном синдроме и при гиперандрогенных состояниях. Неоценимы и профилактические преимущества гормональной контрацепции. Так, отмечено статистически значимое снижение риска развития рака эндометрия (на 50%) и яичников (на 50%), колоректального рака (на 20%), доброкачественных новообразований молочной железы, железодефицитной анемии, внематочной беременности [28, 29].

Относительно профилактики рака эндометрия, на основании результатов 36 эпидемиологических исследований установлено, что эффект появляется сразу после начала приема комбинированных контрацептивов и увеличивается пропорционально продолжительности использования. Даже после прекращения приема препарата эффект может сохраняться в течение 30 лет [30].

Многочисленные исследования и систематические обзоры последовательно продемонстрировали снижение риска рака яичников при использовании гормональных контрацептивов у женщин со средним или высоким риском развития данной патологии [31]. Профилактический эффект приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) относительно рака яичников также достигается в течение первого года использования препарата, увеличивается пропорционально с продолжительностью использования и сохраняется в течение 20—30 лет после прекращения приема. Даже если продолжительность приема препарата составляет менее 1 года, эффект снижения риска может сохраняться в течение 20 лет после прекращения приема [32, 33].

В метаанализе с включением 18 исследований продемонстрировано, что использование оральных контрацептивов связано со значительным снижением риска рака яичников у женщин с мутацией генов BRCA1 или BRCA2, с дополнительным снижением риска на 36% за каждые последующие 10 лет использования [34].

На основании результатов крупного исследования с включением 23 000 женщин, которые использовали комбинированные контрацептивы, и 23 000 женщин, которые никогда их не применяли, выявлено статистически значимое снижение риска любого онкологического заболевания на 12% у женщин первой группы. Не было существенной разницы в заболеваемости раком молочной железы между группами. В совокупности риск развития основных онкогинекологических заболеваний снизился на 29% [35].

Согласно данным исследования, проводившегося с период с 1995 по 2011 г. с участием 196 536 женщин, наблюдалось снижение общего относительного риска возникновения онкологических заболеваний у женщин, применявших КОК, по сравнению с теми, кто никогда их не применял [36].

Одним из примеров превентивной направленности является назначение КОК с фолатами, которые включены в 2023 г. в национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Известно, что у 80—90% женщин репродуктивного возраста выявлен недостаточный уровень фолатов в эритроцитах — менее 906 нмоль/л/, который рассматривается как протективный в отношении пороков развития нервной трубки [37]. Дефицит фолатов ассоциирован не только с врожденными пороками развития плода (нервной трубки), но также с повышенным риском преждевременных родов, самопроизвольных абортов, рождением маловесных детей, развитием мегалобластной анемии, психоэмоциональных нарушений [38], повышением риска онкологических заболеваний [39].

Установлено, что гипергомоцистеинемия оказывает токсическое действие на организм и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний [40]. Современные женщины нуждаются в самореализации, построение карьеры у многих в приоритете, а их склонность к принятию быстрых решений может привести к желанию срочно реализовать репродуктивную функцию, как только появилась возможность. Поэтому систематический прием активной формы фолиевой кислоты в составе КОК до наступления беременности является важной превентивной мерой.

Железодефицитная анемия и латентный дефицит железа рассматриваются как одна из актуальнейших и распространенных проблем у девушек и женщин репродуктивного возраста. Наиболее частой причиной развития этих состояний являются аномальные маточные кровотечения (АМК). Согласно данным исследований, необходимо скорректировать эти состояния до наступления беременности, так как железодефицитная анемия во время беременности ассоциирована с высоким риском преждевременных родов, развития преэклампсии, малого размера плода к сроку гестации, а также с задержкой роста плода, дистресс-синдромом плода, низкой оценкой по шкале Апгар. Кроме того, во время родов повышается риск гипотонического кровотечения, в послеродовом периоде — риск гнойно-септических осложнений. В 2021 г. C.F. Sun и соавт. представили данные, что даже если анемия в первом триместре беременности была скорректирована, это все равно приводило к малому для гестационного возраста размеру плода, который в норме является основой формирования здоровья будущего ребенка [41]. Пациенткам с обильными менструальными кровотечениями, нуждающимся в контрацепции, после дообследования и уточнения причины кровотечения (на основании классификации PALM-COEIN) для снижения объема менструальной кровопотери рекомендовано назначение левоноргестрела (52 мг) в форме ВМС или КОК. Согласно клиническим рекомендациям «Аномальные маточные кровотечения» (2021) года, монофазные КОК снижают объем менструальной крови на 40—50%, тогда как КОК, в состав которого входят эстрадиола валерат и диеногест в динамическом режиме дозирования, — до 88% [42].

Персонализация (третье П) — индивидуальный подход к каждому пациенту. Эволюция гормональной контрацепции расширила возможности персонализированного подбора средств контрацепции: содержание гормонов в КОК значительно снизилось, в состав вошли новые прогестагены, созданы КОК с эстрогенами, биоидентичными натуральным (эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат, эстетрол), разработаны новые схемы применения и способы введения. Внедрены обратимые длительно действующие методы, не требующие постоянного контроля применения: внутриматочные системы (ВМС) с различным содержанием левоноргестрела (52 и 19,5 мг), подкожный этоногестрелсодержащий имплантат. Методы контрацепции направлены либо на подавление овуляции, либо на предотвращение оплодотворения, либо создают условия, препятствующие имплантации плодного яйца в эндометрий, либо сочетают данные механизмы действия. Существуют различные методы контрацепции, обусловливающие возможность персонифицированного выбора: гормональная контрацепция — комбинированные гормональные контрацептивы (оральные (КОК), влагалищное кольцо, пластырь), средства контрацепции, содержащие только прогестины (прогестиновые оральные контрацептивы, ВМС, высвобождающая левоноргестрел, прогестиновые импланты); внутриматочные средства (металлосодержащие и гормоновыделяющие); барьерные методы (мужские и женские презервативы, диафрагмы/шеечные колпачки) и спермициды; хирургическая стерилизация; методы естественного планирования семьи.

На основании результатов выборочного исследования «Современные приоритеты контрацептивного поведения российских женщин трудоспособного возраста» (2021), отмечено, что женщины недостаточно используют эффективные методы контрацепции. Так, презерватив является ведущим методом контрацепции у всех женщин (состоящих и не состоящих в браке) как при первом половом контакте, так и на момент опроса [10]. Существует большой пробел между информированностью женщин о методах контрацепции и частотой их реального применения. Согласно данным популяционного исследования, оценивающего частоту использования современных методов контрацепции, информированность о современных методах контрацепции следующая: презервативы (98%), КОК (87%), ВМС с медью (71%), гормональные рилизинг-системы (30—56%). В то же время наиболее используемыми средствами являются: презервативы (45%), КОК (30%) и прерванный половой акт (23%) [43].

Одним из аспектов работы по улучшению качества медицинской помощи в области охраны репродуктивного здоровья является разработка международных медицинских критериев приемлемости методов контрацепции и практических рекомендаций по их использованию. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции разработаны с учетом состояний, которые определяются как та или иная индивидуальная особенность или установленное патологическое состояние, на фоне которого применяется тот или иной метод контрацепции. Категория приемлемости 1 означает «нет ограничений к данному методу», категория 2 — «преобладание пользы над риском», категория 3 — «преобладание риска над пользой», а категория 4 — «недопустимо использование метода».

Персонифицированный подход к выбору метода контрацепции осуществляется также с учетом дополнительных неконтрацептивных положительных эффектов для каждой пациентки.

Например, у пациенток с миомой матки, нуждающихся в контрацепции, согласно клиническим рекомендациям, возможно назначение КОК для эффективного снижения объема менструальной кровопотери. В качестве альтернативного лечения рекомендовано использование левоноргестрел-выделяющей ВМС у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери. Применение данных методов контрацепции противопоказано при наличии миоматозных узлов субмукозной локализации [44]. Однако, несмотря на то, что в большинстве случаев КОК не оказывают влияния на рост миоматозных узлов, следует помнить, что миома матки является гормоночувствительным моноклональным пролифератом, и индивидуальные изменения в динамике на фоне гормональной терапии могут быть различными, и это обосновывает необходимость наблюдения за размерами миоматозных узлов.

Синдром гиперандрогении представляет собой группу эндокринных заболеваний, имеющих разные патогенетические механизмы, но объединяющихся по сходной клинической симптоматике вследствие избыточного количества и/или качества (активности) мужских половых гормонов в женском организме. Несомненно, синдром гиперандрогении требует дифференциальной диагностики для выбора правильной тактики лечения. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 8—21% женщин репродуктивного возраста и составляет 80%, а по некоторым данным, даже 90% всех форм гиперандрогении. Согласно клиническим рекомендациям «Синдром поликистозных яичников» (2021), женщинам с СПЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции согласно критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ [45]. Однако при наличии андрогензависимой дерматопатии, выбирая КОК, следует отдавать предпочтение в его составе прогестагенам с антиандрогенной активностью (диеногест, дроспиренон, хлормадинона ацетат). Сделан акцент, что КОК, содержащий 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерона ацетат, не должен рассматриваться в качестве терапии первой линии СПЯ из-за побочных эффектов, включая риск развития венозной тромбоэмболии. Установлено, что гипергомоцистеинемия встречается у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще, поэтому персонифицированный подход с назначением КОК, содержащих фолаты, является обоснованным. Кроме того, в ряде исследований продемонстрировано положительное влияние фолатов на состояние кожи при андроген-ассоциированных заболеваниях.

Вопрос о выборе метода гормональной контрацепции у больных с эндометриозом по-прежнему остается дискуссионным. Эндометриоз рассматривается как эстрогензависимое хроническое прогрессирующее и рецидивирующее заболевание, поэтому пациенткам с эндометриозом, нуждающимся в контрацепции, целесообразно назначать чистопрогестагенные контрацептивы (левоноргестрел-выделяющую ВМС, этоногестрелсодержащий подкожный имплантат или пероральные 3-кетодезогестрелсодержащие препараты). При необходимости назначения КОК следует ориентироваться на препараты с наименьшим содержанием этинилэстрадиола — 20 или 15 мкг (влагалищное кольцо) или КОК с эстрогенами, биоидентичными натуральным. Однако, исходя из нашего опыта, пациенткам с эндометриозом мы не рекомендуем даже при пролонгированном режиме приема КОК делать 7-дневный перерыв в приеме препарата. Известно, что при применении КОК с 7-дневным перерывом уже с 4-го дня перерыва происходит рост фолликула, который при достижении размеров 8—10 мм обладает собственной зависимой от фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ароматазной и, следовательно, эстрогенной активностью. Поэтому рекомендован пролонгированный циклический режим (63/4 или 72/4) и выбор в составе КОК прогестагена с выраженным антипролиферативным эффектом. Нецелесообразно назначать КОК при распространенных и инфильтративных формах эндометриоза [46].

Предменструальный синдром является распространенной проблемой у женщин репродуктивного возраста и характеризуется циклическими изменениями настроения и физического состояния женщины, наступающими за 2—12 дней до менструации, нарушающими привычный образ жизни и работоспособность [47]. Одним из приоритетных вариантов контрацепции у данной категории пациенток будет назначение КОК, в состав которого включен прогестаген, производный спиронолактона — дроспиренон.

Не менее важен персонифицированный подход в выборе КОК у пациенток в переходном периоде, которые также нуждаются не только в эффективной контрацепции, но и в регуляции менструального цикла, лечении АМК и дисменореи, профилактике гиперплазии эндометрия, купировании вазомоторных симптомов, профилактике снижения минеральной плотности костной ткани (риска переломов), профилактике рака яичников и эндометрия. Женщинам в зрелом возрасте (>40 лет) следует отдавать предпочтение КОК с эстрогеном, биоидентичному натуральному (эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат, эстетрол) [6]. Варианты современных средств гормональной контрацепции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика средств современной гормональной контрацепции

Примечание. КОК — комбинированная оральная контрацепция; КГК — комбинированная гормональная контрацепция; ПОК — прогестиновые оральные контрацептивы; ЛНГ-ВМС — внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел. Режимы 24+4, 21+7, 26+2 означают, что в составе упаковки 28 таблеток. Режим 21/7 означает, что в упаковке 21 таблетка и затем следует 7-дневный перерыв.

Парситипативность (четвертое П) означает мотивированное участие пациента как в процессе принятия конкретных медицинских решений, так и в определении общей стратегии мониторинга состояния здоровья. Выбор метода контрацепции рекомендуется осуществлять на основе информированного самостоятельного решения пациентки в соответствии с ее потребностями и ожиданиями, с учетом информации, предоставленной врачом, и с последующей оценкой приемлемости выбранного метода в соответствии с критериями ВОЗ. Важно консультировать сексуально активных пациенток с высоким риском возникновения незапланированной беременности по вопросам контрацепции, безопасности половых актов, правильного подхода к планированию беременности в будущем.

Консультирование по вопросам планирования семьи является обязательной составляющей работы врача для решения репродуктивных задач, как при работе со здоровыми пациентами, так и при выявлении патологии. Во время консультирования информация о каждом методе должна включать следующие сведения: механизм действия, эффективность, преимущества и недостатки метода, режим использования, противопоказания, возможные побочные эффекты. Следует принять во внимание тяжесть заболевания, доступность, практичность и приемлемость альтернативных методов контрацепции, а также необходимость тщательного наблюдения [6]. Качественное консультирование — это фактор высокой приверженности, так как пациентки, удовлетворенные выбранным методом, используют его в течение более длительного времени [48].

В связи с этим возрастает необходимость совершенствования профилактической и просветительской работы в сфере репродуктивного здоровья.

Согласно данным исследования «Репродуктивное здоровье населения России: профилактика, диагностика, терапия» (РЗНР-2018), проведенного в 2018 г., около 30% женщин, прервавших беременность, не прошли консультирование о методах планирования семьи ни до, ни после аборта [49].

Европейское исследование TANCO (Think About Needs in Contraception), в котором приняли участие более 6 000 женщин, показало, что при выборе метода контрацепции надежность и безопасность являлись двумя наиболее важными критериями [50].

Отсутствие знаний, неправильное восприятие и преувеличенные опасения по поводу безопасности методов контрацепции являются основными препятствиями для использования данных средств. Например, у многих пациенток есть необоснованные опасения, что оральные контрацептивы связаны с серьезными проблемами со здоровьем, или что ВМС ассоциированы с высоким риском развития ВЗОМТ. Такие «мифы» о вреде контрацепции, как прибавка массы тела, повышение риска развития рака молочной железы, бесплодия ограничивают ее использование и увеличивают частоту абортов [51, 52].

Подробное изучение потребностей и ожиданий женщин в отношении контрацепции может привести к расширению знаний, более эффективному обсуждению и большей вероятности осознанного выбора [53—55], перевести на более высокий уровень удовлетворенности, продолжительности использования метода и приверженности к нему [54, 55], повысить качество консультирования за счет более доверительного подхода, способствовать снижению частоты нежелательных беременностей [56] и, в конечном итоге, принести пользу врачу и пациенту за счет более эффективного и действенного консультирования.

Целесообразно задать женщине 6 простых вопросов, которые помогут определить потребность в контрацепции и позволят понять индивидуальные предпочтения: 1. Когда Вы планируете следующую беременность? 2. Насколько важно для Вас, чтобы беременность не наступила в настоящее время? 3. Какой метод контрацепции Вы сейчас используете? 4. Насколько Вы довольны своим текущим методом контрацепции? (Проверьте наличие дисменореи, приверженность к приему и т.д.) 5. Как бы Вы хотели изменить свой менструальный цикл? (Более короткие менструации? Менее обильные менструации?). 6. Есть ли еще что-нибудь, что Вы хотели бы обсудить?

О недостаточном консультировании свидетельствуют и данные о применении современных методов контрацепции: 68% женщин прекращают использование КОК в течение 1 года, продолжительность применения КОК составляет не более 6—7 мес, 71% женщин допускают ошибки в режиме приема КОК и применения других методов [43]. Поэтому информация о надежности и дополнительных эффектах гормональной контрацепции является важным фактором повышения приверженности. Это, прежде всего, контроль (желанные дети в желанное время), здоровье (красота кожи, устранение симптомов предменструального синдрома, подготовка к будущей запланированной беременности), комфорт (регулярные и необильные кровотечения отмены).

Согласно результатам исследования TANCO, на сегодняшний день экстренная контрацепция используется женщинами чаще, чем считают гинекологи. По мнению врачей, в среднем только 23% женщин когда-либо применяли экстренную контрацепцию, а в действительности 37% пациенток подтвердили, что использовали экстренную контрацепцию, 46% из них отметили, что применяли методы экстренной контрацепции 2 раза и более [50].

И эти данные еще раз подчеркивают необходимость полноценного консультирования. Итоги научно-образовательной программы «CHOICE» (Contraceptive Health Research Of Informed Choice Experience) «Здоровая контрацепция», которая реализована ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России при поддержке Российского общества по контрацепции и Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, убедительно продемонстрировали, что более 90% пациенток сочли информацию, полученную от врача во время консультирования, полной и полезной, а 75% женщин, использовавших до консультирования негормональную контрацепцию, изменили свое отношение к ней и сделали выбор в пользу гормональной контрацепции [57].

Таким образом, консультирование — определяющий фактор в выборе способа контрацепции. Идеальный контрацептив должен быть доступным и недорогим, простым и удобным в применении, не связан с половым актом, обладать высокой эффективностью, не иметь побочных эффектов.

Не менее важным является консультирование по поводу выбора метода контрацепции после уже состоявшегося аборта. Известно, что женщины после прерывания нежелательной беременности зачастую не начинают использовать эффективную контрацепцию: 32% выберут менее эффективный метод, 25% вообще не будут использовать контрацепцию [58].

Согласно разделу 2.3 руководства ВОЗ по безопасному аборту, всем женщинам, прежде чем они покинут медицинское учреждение, должна быть предоставлена информация о методах контрацепции после аборта, и предложен контрацептивный метод. Контрацепция должна быть начата немедленно в день хирургического аборта или в день приема первой таблетки препарата для медикаментозного аборта [59].

После любого аборта возникают постстрессовые изменения в виде повышения выработки эстрогенов, ФСГ, адренокортикотропного гормона, кортизола [60]. Основной механизм контрацептивного действия КОК — антигонадотропный, поэтому назначение КОК после аборта способствует адекватной реабилитации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, снижению ее возбудимости и восстановлению репродуктивной функции [61].

В 2016 г. Y. Che и соавт. представили систематический обзор, в котором обосновали целесообразность применения КОК после аборта. По мнению авторов, применение КОК в сравнении с группой, не получавшей контрацептивы, продемонстрировало снижение длительности кровотечений после аборта (в среднем меньше на 3 дня при медикаментозном аборте и на 2,5 дня при хирургическом аборте); снижение объема кровопотери (в среднем меньше на 18 мл при медикаментозном и на 11,5 мл при хирургическом аборте); более быстрое восстановление менструальной функции (менструации восстанавливались быстрее на 8 дней при медикаментозном и на 8,5 дней при хирургическом аборте); более быстрое восстановление толщины эндометрия после хирургического аборта (после 2 нед больше на 0,76 мм, после 3 нед — на 2 мм, чем у женщин контрольной группы). Статистически значимые различия в снижении частоты осложнений после аборта отмечены при сравнении с контрольной группой (без назначения КОК): частота наступления незапланированной беременности была ниже на 91%, ВЗОМТ — на 82%, формирования внутриматочных синехий — на 80%, незавершенного аборта — на 75% [62].

Своевременное использование постабортной контрацепции является крайне важным, так как более 50% женщин возобновляют сексуальную активность в течение 2 нед после аборта, а у 6% из них наступает незапланированная беременность уже в следующем цикле, поэтому целесообразно применять контрацепцию сразу после медикаментозного аборта. В случае предпочтения женщиной КОК или пластыря их применение следует начать в день приема мифепристона (или через 2—4 дня, но не позднее 5-го дня), так как раннее начало использования КОК не оказывает негативного влияния на эффективность и продолжительность медикаментозного аборта (сроки экспульсии плодного яйца) и не увеличивает объем и продолжительность кровопотери [63].

Женщина должна быть обязательно проконсультирована по вопросам контрацепции после любого прерывания беременности. Следует выбрать безопасный и приемлемый для женщины метод контрацепции с хорошей переносимостью и дополнительными полезными неконтрацептивными свойствами. Во время консультирования необходимо озвучить женщине известные научные факты о восстановлении фертильности после отмены КОК. Так, S.K. Landersoe и соавт. отмечают, что после отмены КОК показатели овариального резерва (уровень антимюллерова гормона, число антральных фолликулов) возвращаются к исходным значениям уже через 2 мес [64].

В систематическом обзоре и метаанализе T. Girum и соавт. пришли к выводу, что использование различных методов контрацепции не влияло на восстановление фертильности после их отмены: у 83,1% женщин наступила беременность в течение первых 12 мес после прекращения использования контрацепции (95% ДИ 78,2—88%). Длительный прием КОК (более 5 лет) не оказывал негативного влияния на фертильность: у 87% женщин наступила беременность в первые 12 мес после их отмены [65]. Положительные эффекты гормональной контрацепции (подтвержденные и потенциальные) представлены в табл. 2.

Таблица 2. Положительные эффекты гормональной контрацепции

Примечание. * — Дроспиренон-содержащие КОК; ** — Дроспиренон-содержащие КОК с фолатом; ** — Хлормадинон-содержащие КОК; *** — Ципротерон-содержащие КОК — лечение андрогензависимых форм акне средней и тяжелой степени (с себореей или без себореи) и/или гирсутизма у женщин репродуктивного возраста. Однако препараты, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон, не должны рассматриваться как препараты первой линии терапии СПЯ из-за побочных эффектов, включая риск венозных тромбоэмболий. **** — Монофазные КОК уменьшают объем менструальной кровопотери на 40—50%, КОК с эстрадиола валератом и диеногестом с динамическим режимом дозирования — на 88%, ЛНГ-ВМС (52 мг) — на 90%. ^{^} — Применение комбинированных контрацептивов (по классификации АТХ — Прогестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) с низкой дозой #этинилэстрадиола (20 мкг) ассоциировано со снижением выраженности мастодинии. ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза; ИППП — инфекции, передающиеся половым путем.

Позитив (пятое П) — положительный настрой врача и пациента, который очень важен для достижения цели и приверженности к применению того или иного метода контрацепции.

Несомненно, сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства являются приоритетными направлениями современного здравоохранения. Контрацепция — это не снижение рождаемости, а эффективная профилактика абортов и вклад в сохранение репродуктивного здоровья женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.