Необходимость снижения уровня холестерина (ХС) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений сомнения не вызывает. Неоднозначное отношение врачей к медикаментозному вмешательству при дислипидемиях (ДЛП) в прошлом веке было обусловлено публикацией отрицательных результатов ряда исследований, свидетельствующих, в частности, об увеличении некардиальной смертности при применении клофибрата [1], отсутствии достоверного снижения коронарных событий при применении холестирамина [2]. Однако с появлением все новых классов препаратов и усовершенствованием методик, наглядно оценивающих эффективность применения гиполипидемических средств, интерес к терапии этими препаратами стал повышаться [3—6]. В 70-х годах был создан новый класс гипохолестеринемических препаратов — статины. Их патогенетическое значение оказалось значительным и определялось тем, что они влияют на основную «мишень» высокого риска развития атеросклероза.

В настоящее время определены три принципиальные детерминанты высокого риска развития атеросклероза: высокие уровни (ХС ЛПНП, а также аполипопротеина В (апо-В), преобладание в спектре ЛПНП мелких плотных частиц и низкие значения ХС ЛПВП и апо-А1. Анализ клинических исследований относительно роли ХС ЛПВП и триглицеридов в первичной профилактике ССЗ приводит пока к противоречивым выводам, что тормозит достижение консенсуса по этим показателям [6].

Результаты недавно проведенного систематического обзора и метаанализа свидетельствуют о том, что терапия, направленная на повышение уровня ХС ЛПВП, не приводит к достоверному снижению заболеваемости и смертности от ИБС. В анализ были включены 108 рандомизированных исследований с участием 299 310 человек. Было показано, что в целом повышение ХС ЛПВП сопровождается снижением частоты ССЗ и смертности, однако этот эффект был обусловлен в основном сопутствующими изменениями уровней ХС ЛПНП. При снижении ХС ЛПНП на каждые 0,26 ммоль/л смертность от ИБС снижалась на 7,2%, риск событий ИБС — на 7,1% и риск смерти от всех причин — на 4,4%. Увеличение ХС ЛПВП не всегда сопровождалось положительными эффектами в отношении смертности от ССЗ [7].

В исследовании MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis) при обследовании 6814 здоровых мужчин и женщин разной этнической принадлежности в возрасте 45—84 лет, в котором атеросклероз диагностировали с помощью ультразвукового исследования сонной артерии и оценки плечелодыжечного индекса, было показано, что для умеренного и выраженного атеросклероза по сравнению с минимальными атеросклеротическими изменениями отношения шансов были положительными и достоверными для ХС ЛПНП, но не для ХС ЛПВП или триглицеридов [8]. В отношении триглицеридов также высказывались противоречивые мнения. Была выявлена достоверная ассоциация только между нетощаковыми уровнями триглицеридов и риском сердечно-сосудистых событий у 26 509 участниц WHI (Woman Health Initiative, 2007) [9].

В Японии в 2009 г. в исследовании, в котором в течение 14 лет наблюдали 2634 человека в возрасте 40 лет и старше, была предложена новая модель прогнозирования риска ССЗ. Фиксировалась частота таких событий, как ИБС, инсульт, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация и внезапная смерть. Новая модель, включающая возраст, пол, систолическое АД, курение, сахарный диабет 2-го типа, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, но не триглицериды, оказалась, с прогностической точки зрения, весьма точной [10]. Значимость снижения ХС ЛПНП по принципу «чем ниже, тем лучше» была подтверждена и в серии ангиографических или «регрессионных» исследований на протяжении 90-х годов прошлого века [11, 12].

К началу XXI века постепенно прошла эйфория от мысли, что с помощью препаратов можно решить все связанные с атеросклерозом проблемы. Но в то же время выяснилось, что дело не только в снижении с помощью статинов уровня холестерина, но и в их способности подавлять активность воспалительного процесса в сосудистой стенке, снижать уровень перекисного окисления липидов, блокировать пролиферацию гладкомышечных клеток.

Однако следует учитывать, что в клинической практике на эффективность липидснижающей терапии и ее оценку влияют многие факторы, так или иначе затрудняющие достижение современных терапевтических целей. Во-первых, имеет значение разнородность исследуемых групп по типу ДЛП, характеру лечения, диеты и др. Например, в исследовании MESA (2006) с участием 6814 человек без клинически выраженных ССЗ контроль липидного профиля по критериям National Cholesterol Education Program Adult Treatment, Panel III (NCEP/APT III) достигался как у леченых (75, 2%), так и нелеченых лиц с ДЛП (40,65%) [13]. Во-вторых, препятствиями для более активной профилактики ИБС служили такие факторы, как недостаточная информированность и приверженность врачей клиническим рекомендациям и неудовлетворительная приверженность пациентов назначенной терапии, а также непереносимость препаратов [14]. Таким образом, еще одним из путей достижения целевых уровней ХС ЛПНП в популяции является повышение информированности врачей и приверженности пациентов. В-третьих, для увеличения гиполипидемического эффекта в отношении ХС ЛПНП рекомендуется использование высоких доз статинов. Однако и здесь существуют определенные ограничения, связанные как с возможными побочными эффектами статинов [15], так и с малой дополнительной эффективностью повышения доз.

Хорошо известна закономерность, что удвоение дозы статина может обеспечить в среднем не более 6% эффекта [16]. В исследовании COMETS (COmparative study with rosuvastatin in subjects with METabolic Syndrome, 2005) удвоение дозы аторвастатина с 10 до 20 мг/сут через 6 нед лечения у 402 мужчин и женщин без сахарного диабета и клинически значимого проявления атеросклероза с метаболическим синдромом с исходным содержанием ХС ЛПНП ≥3,36 ммоль/л приводило к дополнительному снижению показателя только на 5,9% [17].

Тем не менее появляются все новые препараты с более совершенным и безопасным механизмом действия. Сведения о безопасности, а также данные по хорошей переносимости и безопасности лечения статинами послужили еще одним научным аргументом для проведения многоцентровых клинических исследований с «твердыми» конечными точками (сердечно-сосудистая и общая смертность).

Значение статинов в первичной профилактике ССЗ особенно возросло после того, как при первичной профилактике ИБС в течение нескольких лет было получено достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 28 и 34% (ловастатином в исследовании AFCAPS/TexCAPS и правастатином в исследовании WOSCOPS соответственно) [18—21].

JUPITER — первое крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений, показавшее ранний (менее 2 лет) достоверный эффект применения розувастатина в дозе 20 мг/сут у 8900 человек с низким риском развития атеросклероза, имевших нормальный уровень холестерина и повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). В исследовании участвовали здоровые мужчины (≥50 лет) и женщины (≥60 лет) без ИБС и сахарного диабета с уровнем ХС ЛПНП <3,37 ммоль/л и уровнем СРБ >2 мг/л; группа сравнения получала плацебо. На фоне приема розувастатина произошло достоверное изменение липидных и противовоспалительных факторов: снижение уровня ХС ЛПНП на 50% (против 2,8% в группе плацебо), триглицеридов на 17%, СРБ на 37% и повышение ХС ЛПВП на 4%. Эта динамика отразилась на благоприятном клиническом эффекте — снижение фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий составило 44% (p<0,0001), общей смертности — 20% (p=0,02). Переносимость лечения была хорошей. Именно эти исследования открывали перспективы для первичной профилактики ИБС и атеросклероза статинами [22, 23]. Согласно дополнительным результатам исследования, у пациентов с низким уровнем ХС ЛПНП (уровень ХС ЛПНП в среднем 1,42 ммоль/л), получавшим статины, уровень ХС ЛПВП не влиял на кардиоваскулярный риск. У пациентов, получавших плацебо и имевших средний уровень ХС ЛПНП (2,8 ммоль/л исходно и на терапии), уровень ХС ЛПВП обратно коррелировал с кардиоваскулярным риском. В дальнейшем для оценки эффективности вмешательства была проведена оценка числа лиц, нуждающихся в лечении (number needed to treat — NNT) для предотвращения 1 случая фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Пятилетнее NNT в среднем составило 20, хотя в разных подгруппах оно колебалось (например, для мужчин — 17, для женщин эффект ниже — 21). Этот коэффициент сильно различался в зависимости от наследственности, массы тела, наличия метаболического синдрома, но особенно (от 14 до 37) у лиц с суммарным риском <10% и ≥10 по Фрамингемской шкале [24].

WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) — Западно-Шотландское исследование — было первым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием по первичной профилактике ИБС у мужчин среднего возраста с высоким риском коронарного атеросклероза и с гиперхолестеринемией (ХС ЛПНП ≥5 ммоль/л). Правастатин в дозе 40 мг/ сут сравнивали с плацебо. Исследование включало 6595 человек и длилось 5 лет. В процессе исследования в группе, принимавшей правастатин, уровень ХС ЛПНП был снижен на 26%, частота смертельных исходов и нефатальных инфарктов миокарда снизилась на 31%, необходимость в аортокоронарном шунтировании — на 37% [21].

AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) — исследование по первичной профилактике ИБС в США, в котором участвовали 6605 человек (значительную часть участников составили женщины преимущественно пожилого возраста). В исследовании применялся ловастатин в дозе 20—40 мг. В отличие от Западно-Шотландского исследования уровень исходного среднего ХС ЛПНП не был высоким (3,8 ммоль/л). Исследование было закончено досрочно в связи с очевидностью полученных позитивных результатов со значимым снижением случаев острого инфаркта миокарда и смерти от ИБС (на 25%) в основной группе по сравнению с плацебо [20].

ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm) — исследование (с участием 10 305 человек) по первичной профилактике ИБС у пациентов с артериальной гипертензией и нормальным или незначительно повышенным уровнем холестерина (≤6,5 ммоль/л), в котором аторвастатин (10 мг/сут) сравнивали с плацебо. Исследование было завершено раньше запланированного срока в связи со значимым снижением случаев развития инфаркта миокарда и смертности от ИБС (36%), снижением риска инсультов (27%) в группе аторвастатина [25, 26].

Доказано, что имеет значение не только доза, но и тип препарата. Убедительные данные по клинической эффективности снижения липидов были получены и по результатам исследования защиты сердца (Heart Protection Study, HPS) при применении симвастатина в дозе 40 мг/сут в течение 5 лет у 10 000 пациентов [27]. Было получено достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности (–24%), общей смертности (–13%), количества инсультов (–25%) у лиц с высоким риском ИБС независимо от возраста, пола, предыдущего медицинского анамнеза, исходного уровня холестерина. Достоверность результатов была очень высока (p≤0,0001 по основным выводам). Важно отметить, что повышения риска смертей от несердечных причин, включая злокачественные новообразования, не было. Переносимость лечения была хорошей. Повышение активности трансаминаз печени (АсАТ и АлАТ) более 4 верхних пределов нормы (ВПН) наблюдалось лишь у 0,42 % больных, принимавших симвастатин, и у 0,32 % пациентов из группы плацебо (различия недостоверны). Еще реже регистрировалось повышение активности креатинфосфокиназы более 10 ВПН (0,11% — зокор и 0,06% — плацебо). В группе больных, принимавших в том же исследовании антиоксидантный коктейль (витамины Е, С, бета-каротин), достоверных изменений сердечно-сосудистой и общей смертности получено не было. Авторами был сделан вывод о том, что лечение витаминами-антиоксидантами хотя и не приносит никакой пользы больным ИБС, но и не наносит вреда.

Результаты исследования PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) (5804 человека, правастатин 40 мг/сут, наблюдение 3,2 года) в популяции больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 75 лет) были более скромными. Снижение комбинированной конечной точки (количество внезапной смерти и/или инфаркта миокарда, и/или инсульта) составило всего 15% (p=0,014), фатальных и нефатальных инфарктов миокарда — 19% (p<0,050), коронарной смертности — 24% (p=0,043) [28].

В исследовании STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosuvastatin) при сравнении эффективности разных доз розувастатина, аторвастатина, симвастатина и правастатина по снижению уровня ХС ЛПНП у 2431 человека с гиперхолестеринемией (ХС ЛПНП в среднем 4,9 ммоль/л) в течение 6 нед терапии было показано, что максимальное снижение ХС ЛПНП достигается при приеме разных доз розувастатина [29]. Розувастатин в дозе 10—40 мг/сут в течение 52 нед обеспечил достижение целевых уровней ХС ЛПНП (по критериям Национальной образовательной программы по холестерину США NCEP/ATP III) у 96,2% пациентов, в то время как аторвастатин в дозе 10—80 мг/сут оказался столь же эффективным у 87,1% больных. Различия при низких дозах препаратов были еще более выражены: в 82,1% случаев достигнуты целевые значения при использовании 10 мг розувастатина по сравнению с 58,6% на фоне лечения 10 мг аторвастатина [30, 31].

Установлено также, что под влиянием розувастатина активизируется синтез основного белка ЛПВП апо-А1. Он повышается при разных дозах от 5 до 15%. Это соответствует повышению ХС ЛПВП на 6,5—10% при приеме 10 мг розувастатина у пациентов старше 65 лет, женщин, гипертоников, диабетиков, лиц, страдающих ожирением и метаболическим синдромом [32]. Розувастатин также оказывал дозозависимый положительный эффект на уровень триглицеридов, который был особенно заметен у пациентов с гипертриглицеридемией (снижение уровня триглицеридов было достигнуто у 40%) [33].

В проспективном рандомизированном сравнительном исследовании MEGA (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese), было показано, что низкие дозы статинов (правастатин 10—20 мг) и диета с ограниченным содержанием холестерина у мужчин и женщин в возрасте 40—70 лет с уровнем холестерина 220—270 мг/дл снижает уровень ХС ЛПНП на 18% (против 3% только на диете) и риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 5,3 года. При этом снижается общая смертность (ОР=0,71) и не повышается смертность от онкологических заболеваний. Установлено также, что правастатин снизил относительный риск ИБС на 38% и все ССЗ на 31% именно у лиц с дислипидемией IIa типа и независимо от уровня ХС ЛПНП [34].

Получены данные об эффективности статинов в первичной профилактике фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертонией, особенно при коморбидных состояниях (CHADS коэффициент ≥2) [35].

Анализ ряда опубликованных исследований показал, что для достижения целевых уровней ХС ЛПНП можно не только увеличивать дозы статина или переходить на более эффективный препарат в плане снижения ХС ЛПНП, триглицеридов и повышения ХС ЛПВП, но и добавлять к статину дополнительный липидкорригирующий агент или назначать фиксированную комбинированную холестеринснижающую терапию. Так, назначение эзетимиба (10 мг/сут) к ранее применяемой терапии статинами обеспечивало дополнительное снижение ХС ЛПНП приблизительно на 20% у лиц с первичной гиперхолестеринемией независимо от пола, возраста расы и факторов риска ИБС [36].

В исследовании IN-CROSS (randomized, double-blind, active-controlled, multicenter study to assess the LDL-C lowering of switchINg to a combo tab Ezetimibe/Simvastatin (10/20 мг) Compared to ROSuvastatin 10 мг in patients with primary high cholesterol and high cardiovascular risk not controlled with a prior Statin treatment) были включены 618 пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, не достигших целевых уровней ХС ЛПНП на предшествующей терапии разными статинами. При переходе на розувастатин 10 мг/сут ХС ЛПНП снизился дополнительно на 16,9%, а на комбинацию эзетимиб/cимвастатин (10/20 мг) достоверно больше — на 27,7% [37].

Такую высокую эффективность статинов и эзетимиба можно объяснить сочетанием двух механизмов действия: подавления синтеза холестерина в печени статинами и снижения его всасывания из тонкой кишки эзетимибом. Эзетимиб в отличие от статинов не подавляет синтез холестерина в печени и в отличие от препаратов, связывающих желчные кислоты, не повышает синтез желчных кислот из холестерина. Существует также большое количество растительных производных, способных ингибировать абсорбцию холестерина пищи из кишечника (сапонины, стеролы, станолы), однако подтверждений их эффективности с позиций доказательной медицины нет.

Данные о роли статинов в лечении больных, т.е. во вторичной профилактике, позволяют лучше понять механизмы действия статинов и в силу своей большей наглядности и убедительности экстраполировать их на практически здоровых пациентов в целях первичной профилактики. Тем более с расширением и распространением инструментальных современных методов оценки атеросклеротического поражения сосудов все чаще диагностируются их субклинические поражения, демонстрирующие условность первичности или вторичности проводимой профилактики.

Современные исследования с использованием новых технологий внутрисосудистого ультразвука (ASTEROID — A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burgen), мониторинга толщины комплекса интима—медия (METEOR — Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin), метода магнитно-ядерного резонанса бляшек в сонных артериях (ORION — Outcome of Rosuvastatin treatment on carotid artery atheroma: a magnetic resonance Imaging Observation) показали уменьшение толщины интимы—медии (ТИМ), объема атером и бляшек на фоне снижения среднего уровня ХС ЛGНП в среднем до 1,6 ммоль/л [31, 38—40].

Большой интерес представляют результаты исследования ASTEROID, в котором изучалась способность розувастатина уменьшать объем атеросклеротической бляшки у лиц с ИБС и высоким риском развития ее осложнений. У 349 пациентов старше 18 лет с уменьшением просвета коронарных артерий ≤50% на протяжении ≥40 мм, по данным коронарографии, было выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование для определения исходной тяжести атеросклеротического поражения сосудов и его динамики через 24 мес приема розувастатина в суточной дозе 40 мг [38]. Параллельно в ходе наблюдения за больными оценивалась переносимость терапии высокими дозами розувастатина и ее гиполипидемическая активность. Следует отметить, что в исследовании ASTEROID не было группы контроля, так как уже в 2002 г. неназначение статинов пациентам с гиперлипидемией и атеросклерозом коронарных артерий считалось неэтичным. Средние значения показателей холестеринового спектра крови у включенных в исследование больных достаточно точно отражали характеристику дислипидемии у кардиологических пациентов: общий холестерин — 5,3 ммоль/л, ХС ЛПНП — 3,4 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,1 ммоль/л, триглицериды — 1,7 ммоль/л. В данном исследовании розувастатин продемонстрировал ожидаемый гиполипидемический эффект. Достаточно отметить, что по завершении периода активной терапии уровень ХС ЛПНП снизился в среднем на 53% от исходного, а уровень антиатерогенного ХС ЛПВП повысился на 15%.

Однако основной результат исследования заключался в достоверном уменьшении объемов атеромы по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования: у 78% больных уменьшился объем атеромы на протяжении 10 мм наиболее пораженного сегмента артерии, а у 64% пациентов было достигнуто уменьшение объема бляшек. При этом просвет коронарной артерии после курса лечения практически не изменялся. Риск тромботической окклюзии снижался именно за счет влияния статина на объем и площадь атеросклеротической бляшки. Результаты исследования ASTEROID впервые подтвердили возможность не только затормозить развитие атеромы (что ранее также было продемонстрировано в исследовании REVERSAL [39] с применением аналогичной методики изучения динамики атеросклеротического процесса), но и вызвать ее регресс.

В исследовании METEOR ультразвуковым методом изучалась динамика другого важного показателя — ТИМ в 12 участках сонных артерий (СА) на фоне длительного приема розувастатина лицами без ИБС с относительно низким сердечно-сосудистым риском (10-летний фатальный риск <10% по Фрамингемской шкале) [40]. Как известно, величина ТИМ прямо коррелирует с вероятностью развития тромбоэмболических осложнений. Пациенты (984 человека) без клинической ИБС с умеренной гиперхолестеринемией (мужчины 45—70 лет, женщины 55—70 лет), имевшие исходные показатели ТИМ СА в пределах 1,2—3,5 мм, были рандомизированы на две группы для приема розувастатина в дозе 40 мг/сут (n=702) или плацебо (n=282) в течение 24 мес. Исходные характеристики больных (показатели нарушения холестеринового обмена, средний возраст и индекс массы тела, курение, наличие артериальной гипертензии и степень увеличения ТИМ) в группах активного лечения и плацебо были практически идентичными. По окончании курса терапии розувастатин достоверно превосходил плацебо по способности положительно влиять на холестериновый профиль крови и показатели ТИМ СА. Уровень ХС ЛПНП у пациентов группы активного лечения снизился в среднем на 48,8%, а уровень ХС ЛПВП повысился на 8%, апо-А1 — на 6,7% (в группе плацебо — 0,3, 2,8, и 1% соответственно, p<0,001). По результатам 2-летнего наблюдения в группе розувастатина отмечался регресс атеросклеротического поражения стенки СА в 12 сегментах и уменьшение ТИМ в среднем на 0,0014 мм/год, в то время как у пациентов, получавших плацебо, показатель ТИМ неуклонно статистически достоверно возрастал, в среднем на 0,0131 мм/год; в сегменте общей СА различие динамики было статистически достоверным — –0,0038 мм и +0,0084 мм в год (p<0,001).

Учитывая длительность высокодозовой терапии розувастатином в исследовании METEOR, большое внимание было уделено оценке безопасности и переносимости лечения. Изучена сравнимая частота развития нежелательных явлений в группах розувастатина и плацебо: повышение активности сывороточной АлАТ наблюдалось у 0,6 и 0,4% пациентов; повышение креатинфосфокиназы — у 0,1 и 0,7%; протеинурия зарегистрирована у 0,3 и 0,4% больных соответственно. При этом не были зарегистрированы случаи рабдомиолиза, гепатита и почечной недостаточности [40].

Исследования подтвердили, что контроль холестеринового спектра крови с помощью статинов ассоциируется с определенным влиянием на выраженность и течение атеросклероза, а также то, что эти препараты хорошо переносятся пациентами. Результаты исследований указывают на возможный путь к сокращению числа пациентов с высоким риском в будущем — использование статинов для первичной профилактики.

Вместе с тем были получены противоречивые данные относительно значимости снижения ТИМ СА на фоне лечения комбинацией препаратов в сравнении с монотерапией [41]. Это можно объяснить тем, что выбор ТИМ СА в качестве суррогатного маркера каротидного и коронарного атеросклероза не всегда корректен [39]. Существует мнение, что объем каротидной атеросклеротической бляшки или ее площадь являются лучшими предикторами нестабильности бляшки и сердечно-сосудистых осложнений, чем ТИМ СА [43, 44].

В целом нужно отметить интерес, который проявляется к комбинированной терапии. В исследовании ACCORD Lipid — фрагменте крупного исследования Action to Сontrol Cardiovascular Risk in Diabetes (2010) — впервые оценивалась клиническая эффективность комбинированной терапии фенофибратом и статином у пациентов с сахарным диабетом с высоким сердечно-сосудистым риском. Преимущества комбинации симвастатина с фенофибратом над монотерапией статином в отношении таких конечных точек, как коронарная смерть, фатальные и нефатальные инфаркты миокарда и другие сердечно-сосудистые осложнения не выявлены. Положительные результаты получены только в подгруппе (17% от всех участников), которая на старте имела низкие уровни ХС ЛПВП и высокие уровни триглицеридов. Результаты интерпретируются пока с предосторожностью. [45].

Рассматриваются не только комбинации статинов с фибратами, но и с препаратами, влияющими на всасывание холестерина в просвете тонкой кишки, а также комбинации статинов с никотиновой кислотой, препаратами ω3-полиненасыщенных жирных кислот, ингибиторами белка, переносящего эфиры холестерина. Основные преимущества комбинированной терапии заключаются прежде всего в возможности воздействовать на несколько звеньев метаболизма липидов, избегать высоких доз и, следовательно, снизить частоту побочных эффектов, встречающихся при назначении высоких доз препаратов [46, 47]. Препараты, содержащие этиловые эфиры ω3-жирных кислот, могут использоваться для снижения содержания триглицеридов в качестве альтернативы фибратам в комбинации со статинами у больных с комбинированной гиперлипидемией в тех случаях, когда не удается контролировать заболевание монотерапией статином [48].

Таким образом, с появлением все новых классов статинов и усовершенствованием методик, наглядно оценивающих эффективность применения гиполипидемических средств, интерес к их назначению в первичной профилактике ССЗ, обусловленных атеросклерозом, стал повышаться. Трудности на этом пути могут возникнуть в связи с идентификацией «истинной» первичной профилактики. Огромное значение также должно иметь определение суммарного сердечно-сосудистого риска у практически здоровых лиц. Именно эти критерии должны служить основанием для применения статинов в первичной профилактике ССЗ.

Проведенный за последние годы метаанализ 11 исследований с участием 65 229 пациентов показал отсутствие влияния статинов на общую смертность у лиц с высоким кардиоваскулярным риском, несмотря на различие характеристик и уровней липидов в разных исследованиях по применению статинов. Частично этот феномен объясняется краткосрочностью исследований — в среднем 3,7 года [49]. К подобному выводу пришли в работе [50] на основании метаанализа данных 70 000 пациентов без ССЗ, подтвердившего эффективность статинов у пациентов с низким риском, но не обнаружившего значительных различий в старших возрастных группах (>65 лет), у женщин и пациентов с диабетом. В то же время метаанализ 29 исследований с участием 80 711 человек (2011) продемонстрировал эффективность статинов в первичной профилактике заболеваемости и смертности от ССЗ. Снижение ОР было таким же, как при вторичной профилактике: общая смертность при 10-летнем кардиоваскулярном риске менее 20% (по Фрамингемской шкале) составляла 0,90, а при риске менее 10% — 0,83 [51].

Тем не менее Cochrane Heart Group (2012 г.) на основании проведенного обзора считает, что, несмотря на доказанную клиническую эффективность и относительную безопасность применения статинов, имеются пока лишь единичные работы об их экономической эффективности и воздействии статинов на качество жизни. И учитывая это, а также краткосрочность исследований, необходимо соблюдать осторожность при назначении статинов лицам с низким риском [52].

Практическое значение статинов для первичной профилактики активно обсуждается и, очевидно, еще долго будет осмысливаться. Интерпретация результатов чрезвычайно трудна. В работе [53] авторы говорят о необходимости дальнейшего изучения этого опыта и о том, что наилучшей должна быть средняя взвешенная, рассматриваемая в контексте всех других испытаний оценка действия статинов. Так, случайность в сочетании с краткосрочностью исследования могла преувеличить полученную пользу в исследовании JUPITER. Розувастатин представляется безопасным в среднесрочном применении; возникновение новых случаев сахарного диабета в исследовании JUPITER могло быть случайным, тем более, что этот феномен не подтверждается в других исследованиях статинов. Следует ожидать пользу от степени снижения ХС ЛПНП и продолжительности лечения; для полного выявления пользы, которая со временем может возрастать, и безопасности длительного применения требуются гораздо более продолжительные исследования. По мнению авторов, основа предупреждения ССЗ у здоровых людей со средним риском — исключение курения, оптимальный вес, разумная диета и регулярные физические упражнения.