Наркотическая ситуация в России большинством исследователей оценивается как крайне напряженная, а современная алкогольная ситуация - как чрезвычайная. Совокупное число лиц, злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом, составляет 14-17% населения [1-7]. Прогнозируемое количество больных алкоголизмом в России в начале XXI века составляет около 5 млн (3,4%) человек, а лиц, злоупотребляющих алкоголем - 15-17 млн человек. Частота летальных исходов по причинам, связанным с употреблением алкоголя, оценивается разными авторами от 5,42 до 17,4, 23,4 и даже до 37% [6, 8, 9].

При этом показатель мужской летальности значимо выше, чем женской [10].

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что злоупотребление алкоголем является одним из важнейших факторов, влияющих на возникновение и течение хронических заболеваний, а также одной из прямых или косвенных причин ранней инвалидизации относительно молодого и работоспособного населения.

В прямой зависимости от уровня потребления алкоголя населением находится опасно высокий уровень распространенности алкогольной патологии внутренних органов (алкогольная кардиомиопатия, алкогольная болезнь печени, алкогольная энцефалопатия и др.) [7, 11-13].

Хроническую алкогольную интоксикацию (ХАИ) можно рассматривать как пример наиболее распространенного длительного экзогенного химического воздействия на организм. Рассматривая алкогольную болезнь в качестве совокупности патологических изменений, возникающих под влиянием алкоголя, надо отметить, что она представляет собой генерализованную патологию, затрагивающую подавляющее число клеток организма. Многочисленные висцеральные изменения под влиянием ХАИ могут иметь не меньшее значение, чем классические симптомы поражения центральной нервной системы [11, 14].

Алкогольная зависимость приводит к развитию комплекса заболеваний, затрагивающих различные органы и системы. Наиболее частым психопатологическим феноменом при развитии алкогольной зависимости является острая алкогольная интоксикация. Это психопатологический синдром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, времени, истекшего с момента его приема, а также биологических и психологических особенностей человека, находящегося в состоянии интоксикации [15].

В национальном руководстве "Наркология" острую алкогольную интоксикацию подразделяют на простое алкогольное опьянение (легкая, средняя, тяжелая стадии) и измененные формы (дисфорический и параноидный варианты, алкогольное опьянение с гебефреническими и истероидными чертами) [16].

Описывают следующие варианты атипичного опьянения: параноидное, эпилептоидное, депрессивное, маниакальноподобное, опьянение с импульсивными действиями, с выраженным речедвигательным возбуждением, с преобладанием сомноленции, дисфорическими проявлениями, с истерическими чертами, с эксплозивностью [17].

Другие авторы [18] среди атипичных форм острой алкогольной интоксикации выделяют психопатоподобные, аффективные и психотические формы.

Предлагается также делить острую алкогольную интоксикацию на гармоничное (типичное) и дисгармоничное (атипичное) опьянение. К атипичным отнесены маниакальноподобный, дисфорический и дистимический варианты алкогольного опьянения [19].

Длительное злоупотребление алкоголем вызывает поражения центральной и периферической нервной системы, включающие специфические неврологические, когнитивные и аффективные расстройства [20-24].

У пациентов, длительно употребляющих алкоголь, развивается индивидуальная картина поражения нервной системы с определенным набором симптомов и синдромов заболевания.

Среди факторов патогенного воздействия на нервную клетку называют гибель нейронов, особенно в коре головного мозга, таламусе и мозжечке [25-29], разжижение и повышенную "текучесть мембран" под действием этанола [30]; избыточное количество нейромедиаторов, воздействующих на постсинаптическую мембрану [31]; избыточное функциональное напряжение нейронов дофамин­ергических ядер и голубого пятна [32-35].

Когнитивные расстройства при злоупотреблении алкоголем проявляются, в основном, нарушением регуляторных функций, зрительно-пространственных функций, снижением способностей к вербальному и невербальному абстрагированию, обучению, снижением концентрации внимания, нарушениями памяти [20, 36-39]. Степень поражения головного мозга, а также риск развития и выраженность когнитивных нарушений по своим фенотипическим проявлениям у больных алкоголизмом характеризуются значительной вариабельностью [28]. Это связывают с различиями в геноме и существованием генетической предрасположенности к данному виду поражений [40-46].

Различные сочетания генов могут приводить к развитию алкогольной зависимости через особенности метаболизма и поведения [47].

Предполагают, что гены, кодирующие ТПФ-зави­си­мые ферменты (альфа-кетоглутаратдегидрогеназа, транскетолаза, пируватдегидрогеназа), являются субстратом повышенной чувствительности к дефициту тиамина у пациентов, страдающих энцефалопатией Вернике [48].

Кроме того, у больных алкоголизмом обнаружено уменьшение экспрессии трех генов, кодирующих белки миелина в области верхней фронтальной коры, что предположительно приводит к изменению структуры и функции миелиновых оболочек и нарушению проведения потенциала действия [47].

Анализ характера нарушений психических функций у больных алкогольной зависимостью на разных стадиях заболевания показал, что такие высшие психические функции, как динамический праксис, слуховой гнозис, зрительная память, вербально-логическое мышление, слухо-речевая память, счет, конструктивный праксис, экспрессивная речь, уже начиная с 1-й стадии болезни значительно ухудшаются и продолжают последовательно разрушаться по мере прогредиентного развития алкогольной болезни [49].

Исполнительские функции (executive functions) - набор высокоуровневых процессов, позволяющий планировать текущие действия в соответствии с общей целью, изменять реакцию в зависимости от контекста, избирательно уделять внимание нужным стимулам. К таким функциям относят планирование и регуляцию сознательных действий. Это интегрирующая функция мозга, которая обусловливает систематизированную целенаправленную активность. Она включается в нестандартных ситуациях, когда одних только рефлекторных, автоматизированных действий недостаточно. Это функции, лежащие в основе гибкого целенаправленного поведения: планирования, оперативной памяти, смены установок, торможения конкурирующих моделей поведения.

При этом в структуре психики предполагается наличие когнитивной "исполнительской системы", эффективность которой в значительной мере зависит от нормальной работы префронтальных областей коры головного мозга. Эта система обеспечивает выполнение задач, решение которых делает поведение человека разумным в широком смысле (Theory of Mind). Неразумное поведение в контексте теории разума предполагает несостоятельность понимания ложных убеждений (false belief task), неспособность к восприятию и угадыванию намерений и мыслей других людей, предвосхищения событий; пониженную эмпатичность, а также неспособность к состраданию и сочувствию, осознанию контекстуальных нюансов текущих событий, недостаток способности ранжировать по степени значимости текущие события и определять свое место в них [22, 32, 50].

За осуществление исполнительских функций отвечает префронтальная область коры головного мозга [51]. Эти функции обеспечивают осуществление сложных и целенаправленных форм поведения. Нарушение исполнительских функций часто является причиной развития в дальнейшем у пациентов агрессивного, а также аутоагрессивного поведения [52, 53], что приводит к увеличению вероятности насильственных действий по отношению к окружению пациента.

Нарушение исполнительских функций выявляется уже на ранних этапах алкоголизации, в том числе у подростков и юношей [54].

Существуют данные, свидетельствующие о связи между поражением лобных отделов головного мозга, в частности префронтальной коры, и развитием аффективных расстройств [55].

Многие исследователи обращают внимание на сочетание алкоголизма и панических расстройств [56-63]. Так, среди пациентов, госпитализированных с алкогольной зависимостью, частота встречаемости панических расстройств составляет 2-27% (и даже до 40%) случаев [64].

Повышенная тревожность у пациентов, страдающих алкоголизмом, встречается от 3 до 65% [65, 66].

Среди всех тревожно-фобических расстройств наиболее сильную связь с алкоголизмом образуют социофобии и панические атаки [67, 68].

У 80% больных алкоголизмом развивается депрессия, преимущественно у женщин [69]. По другим данным [66, 70-74], частота депрессии у лиц, страдающих алкоголизмом, варьирует в широких пределах - от 24 до 70%.

Аффективные расстройства выявляются на всем протяжении болезни и отчетливо представлены в ремиссионных фазах. Замечено, что если тревожные и фобические расстройства, астенические проявления свойственны начальным этапам ремиссии, то депрессивные нарушения могут наблюдаться при многолетнем воздержании. В ряде случаев они приобретают характер маскированной, скрытой депрессии, вследствие чего плохо осознаются больными, имеют стертое течение и трудно диагностируемы. Удельный вес депрессивных расстройств в ремиссии достаточно высок - 15%, и если на начальных этапах воздержания они обусловливаются интоксикационно-органическими факторами, то при многолетней ремиссии большое значение имеют психогенно-ситуационные моменты [75].

В исследованиях подчеркивается роль гиппокампально-префронтальных путей в механизме развития когнитивных и аффективных расстройств [51, 55, 76]. Считают, что развитие аффективных (тревога), регуляторных функций является следствием нарушения связей между префронтальной корой и миндалиной. Последняя связана с ольфакторной, лимбической областями, гипоталамусом, средним мозгом и является частью церебральной системы вознаграждения [47, 76, 77].

Признанным маркером когнитивных дисфункций у больных алкоголизмом является задержка волны Р300 [78].

Нейровизуализационные исследования лиц с ХАИ показали поражение фронтоцеребеллярных и цереброталамо-кортикальных путей. Этим объясняют нарушение исполнительских и зрительно-пространственных функций, атаксии [51].

Эти функции плохо поддаются восстановлению и в ремиссиях [36, 47, 79].

В основе алкогольного поражения нервной системы лежат нейрометаболические нарушения, развитие которых связано со следующими патогенетическими факторами:

- алиментарный (обусловленный нарушениями питания и усвоения пищи);

- дефицит веществ, необходимых для нормального функционирования центральных и периферических нервных структур;

- глутаматергический фактор (эксайтотоксические эффекты);

- ГАМКергический фактор (снижение содержания ГАМК в нервной ткани);

- прямое токсическое влияние этанола и его метаболитов, прежде всего ацетальдегида;

- поражение печени и снижение ее функций [7, 13, 23, 37];

- свободнорадикальное окисление (вследствие активации МЭОС);

- нарушение обмена катехоламинов;

- процессы апоптоза [80].

Наибольшее значение в алиментарном патогенетическом механизме имеет дефицит тиамина (витамин В1). Его недостаток приводит к малому образованию тиаминпирофосфата (ТПФ) и снижению активности ТПФ-зависимых ферментов, катализирующих многие биохимические реакции, в том числе процессы, обеспечивающие нормальный метаболизм нервной ткани. В ряде работ показано, что большая часть структурных повреждений головного мозга вследствие злоупотребления алкоголем развиваются именно в результате тиаминовой недостаточности [81, 82].

В результате ХАИ в ткани головного мозга развивается широкий спектр биохимических изменений. Наблюдается активация процессов синтеза оксида азота, нарушение процессов фосфорилирования белков, высвобождения и действия трофических факторов [83].

Иными причинами возникновения когнитивных расстройств у лиц с ХАИ могут быть пеллагра, обусловленная дефицитом никотиновой кислоты [28], болезнь Маркиафави-Биньями, токсическая лейкоэнцефалопатия, повторные черепно-мозговые травмы; хронический менингит, синдром апноэ во сне, сопутствующая алкоголизму болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция.

Может отмечаться дефицит витамина В12, обусловленный несколькими причинами: наличием хронического гастрита, дефицитом фолатов из-за нарушения всасывания, неполноценным питанием, патологией поджелудочной железы, непосредственным блокирующим влиянием алкоголя на всасывание витамина В12 в кишечнике.

В нейродегенеративных процессах могут играть роль дефицит фолиевой кислоты, других витаминов и микро­элементов, недостаток белков.

Серьезной причиной когнитивных расстройств может быть печеночная энцефалопатия. Для ее развернутой стадии характерно появление нарушений внимания и памяти, конструктивной апраксии, акалькулии, психомоторных расстройств, дизартрии и дисфазии, дезориентации, спутанности, нарушений поведения, апатии, эпиприпадков и даже коматозного состояния [84].

Важную роль в алкогольном поражении мозга играют нейротрансмиттерные нарушения, которые возникают уже на ранних сроках ХАИ [85, 86].

Употребление алкоголя приводит к супрессии NMDA-рецепторов [87], а при ХАИ их чувствительность повышается. Наряду с этим вследствие гомеостатических процессов происходит увеличение выделения глутамата в межклеточное пространство. При отмене алкоголя эти два фактора приводят к гиперактивации глутаматергической системы и повреждению нервной ткани [22, 37].

ГиперактивацияNMDA-рецепторов приводит к повышенному проникновению кальция в клетку с последующей стимуляцией протеаз, которые способствуют расширению субмембранных и цитоплазматических микрофиламентных и микротрубочных структур, а также к фрагментации ДНК [88]. Происходит запуск процесса апоптоза клеток.

В силу наибольшей развитости глутаматергических связей во фронтальной коре головного мозга (ГМ), при ХАИ эксайтотоксические эффекты глутамата могут в большей степени поражать лобные доли ГМ [89].

При употреблении алкоголя избыточная активация постсинаптических ГАМК-рецепторов приводит к развитию характерных симптомов алкогольной интоксикации, анксиолитическому эффекту. В процессе прогрессирования алкоголизма происходит уменьшение плотности ГАМК-рецепторов в ГМ, ухудшая способность ГАМК связываться с рецепторами. Следствием этого процесса является феномен толерантности. В ремиссиях функции ГАМК-рецепторов нормализуются постепенно, но это влечет и увеличение плотности NMDA-рецеп­торов [87].

Установлено, что при алкоголизме нарушается работа дофаминергической, серотонинергической, норадреналовой, а также опиоидной систем. При воздействии алкоголя происходит активное высвобождение катехоламинов в синапсах афферентных волокон дофаминергических ядер и голубого пятна [35, 90].

Дофамин является важной частью "системы поощрения" мозга в механизме мотивационного поведения. Употребление алкоголя приводит к увеличению выброса в синаптическую щель дофамина и норадреналина, к избыточной активации дофаминергических нейронов. При ХАИ с течением времени требуется все большее количество алкоголя для высвобождения дофамина в синаптическую щель. В ремиссии выброс дофамина снижается, существенно уменьшая активность дофаминергических нейронов в проекциях мезокортиколимбической дофаминергической системы (МДС), что влечет за собой развитие тревожных расстройств, депрессивных состояний и дисфории [69].

Падение уровня дофамина в МДС, особенно в прилегающем ядре [91], считают ключевым фактором в механизме развития зависимости. В этих условиях возникают аддиктивное (исследовательское) поведение, двигательная гиперактивность, агрессия и повышенная тревожность, которые существенно уменьшаются или даже устраняются при введении блокаторов рецепторов к дофамину [35].

Серотонин регулирует различные поведенческие характеристики, играет роль в регуляции настроения, аппетита, сна, восприятия боли. Употребление алкоголя увеличивает высвобождение серотонина в ЦНС, что приводит к нарушению эмоционального состояния, изменению мышления. При ХАИ, а также при развитии абстинентного синдрома наблюдается значимое снижение уровня серотонина в стриопаллидарной системе мозга, что может стать основой развития депрессивных состояний. Активация серотониновых рецепторов вызывает снижение тяги к алкоголю, уменьшает выраженность симптомов депрессии и тревоги [92].

Увеличение уровня возбуждающей аминокислоты гомоцистеина в крови при ХАИ связывают с развитием синдрома отмены, алкогольных судорожных припадков, когнитивными нарушениями, атрофическими процессами в ГМ [93, 94]. Гомоцистеин действует как агонист NMDA-рецепторов. Увеличение уровня гомоцистеина в крови приводит к гиперактивации NMDA-рецепторов и повышению глутаматергической нейротрансмиссии [95].

Многочисленные исследования показали, что наличие гипергомоцистеинемии повышает риск раннего развития атеросклероза и тромбоза коронарных, церебральных и периферических артерий, независимо от традиционных факторов риска [96].

ХАИ инициирует процесс увеличения количества клеток микроглии и их активацию на фоне гибели нейронов [97], что связывают с процессами регенерации.

При патоморфологических и нейровизуализационных исследованиях обнаружено уменьшение объема ГМ, что связано с атрофией как белого, так и серого вещества; уменьшение объема мозолистого тела и мозжечка [81].

Диффузная церебральная атрофия обнаруживается у 50-70% больных хроническим алкоголизмом, а у 1/3 пациентов она затрагивает преимущественно лобные доли. Патоморфологические изменения наблюдаются в клетках Пуркинье, нейронах гиппокампа, таламуса, коры головного мозга, особенно в лобных отделах.

По мнению ряда авторов [35], острое повреждение нейронов головного мозга при отравлении этанолом обусловлено комбинацией альтернирующих факторов: острым воздействием этанола и токсическим воздействием катехоламинов, что предполагает функциональное перенапряжение дофаминергических ядер среднего мозга. Высокая степень такого сочетанного алкогольного повреждения нейронов наблюдается в паранигральном ядре вентральной области покрышки, прилежащем ядре и поле 24б. При визуализации видны набухшие отечные и теневидные нейроны, в них развиваются дистрофические и некробиотические изменения [98]. Отмечается склероз стенок сосудов головного мозга, а также мозговой оболочки [99].

Сочетанное поражение миелина и аксонов при ХАИ рассматривается как невосполнимые потери, как недостаточность восстановительных процессов в периоды ремиссий. Гибель нейронов влечет аксональную дегенерацию - необратимое изменение белого вещества ГМ.

Частичное восстановление нервных тканей в ремиссии синхронно метаболическому и нейропсихологическому восстановлению [47, 100].

Процесс нейродегенерации объясняют непосредственным ингибированием функциональной активности нейрональных стволовых клеток, включая их способность к образованию новых колоний, пролиферации и дифференциации на фоне нейротоксического действия алкоголя [97].

Интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) под влиянием этанола является одним из механизмов токсического влияния этанола на организм. При ПОЛ наряду с миокардом поражается и сосудистый эндотелий [101]. Маркером повреждения эндотелия является фактор Виллебранда, секретируемый эндотелиальными клетками в сосудистое русло.

Все формы алкогольного поражения ЦНС предлагают разделить на две категории: типичные и атипичные [102, 103].

Развитие типичных форм алкогольного поражения ЦНС связывают с действием триады патогенетических факторов (алиментарный дефицит тиамина, угнетение синтеза ГАМК и избыточная активность глутамата) и обусловленных этим нейрометаболических сдвигов.

Типичные формы алкогольного поражения ЦНС включают хроническую алкогольную энцефалопатию, умеренные и стертые формы когнитивных расстройств, синдром отмены алкоголя, абстинентные судорожные припадки, классические варианты белой горячки, энцефалопатию Вернике, корсаковский психоз, алкогольное слабоумие и редкие формы алкогольной энцефалопатии.

Типичные формы алкогольных церебральных расстройств характеризуются значительной долей неврологических симптомов в общей структуре патологических состояний, более высокой частотой и более выраженной степенью когнитивных нарушений, а также сравнительно высокой летальностью (достигающей 5-8% при алкогольном делирии и 40-60% при энцефалопатии Вернике).

Атипичные формы алкогольного поражения ЦНС обязаны своим существованием генетическим и конституциональным факторам. Главной особенностью этих форм служит эндоформный психотический характер клинических проявлений: болезнь характеризуется либо шизофреноподобными симптомами, либо расстройствами параноидного спектра.

Другая характерная особенность атипичного алкогольного поражения ЦНС заключается в нередкой индивидуальной и семейной отягощенности шизофренией (или шизофреноподобными психозами) и паранойей.

Атипичные формы церебральных поражений включают особые (параноидные и онейроидные) варианты делирия, острый алкогольный параноид, алкогольный бред ревности и, вероятно, острые и хронические алкогольные галлюцинозы.

Атипичные алкогольные психозы характеризуются сравнительно невысокой неврологической отягощенностью, менее выраженным когнитивным дефицитом и фактическим отсутствием летальности.

Изучение феноменологических особенностей резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости показало их неоднородность и полиморфность как по степени выраженности, так и по клиническому полиморфизму.

Особенности клинического полиморфизма были связаны, прежде всего, с патокинетическими параметрами алкогольной болезни, наиболее значимыми среди которых оказались возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, длительность алкоголизма, его прогредиентность, наличие коморбидной патологии и ее характер, качество патохарактерологической структуры преморбидной личности, паспортный возраст.

Дифференцированная типологическая верификация резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости оказалась возможной с привлечением рубрик из разделов "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (F0) и "Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте" (F60):

1) церебрастенический и астенический синдром - органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6); органическое тревожное расстройство (F06.4);

2) эмоциональные и личностные расстройства, нарушения поведения - эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.311); диссоциальное расстройство личности (F60.2); истерическое расстройство личности (F60.4); смешанное расстройство личности (F61.0); расстройство личности и поведения (F10.71); органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (F07.08);

3) аффективные расстройства - другие уточненные расстройства настроения (аффективные расстройства) (F38.8); органические расстройства настроения (аффективные) (F06.3); остаточное (резидуальное) аффективное расстройство (F10.72);

4) психоорганический синдром, интеллектуально-мнестические нарушения - легкое когнитивное расстройство (F06.7); другое стойкое когнитивное нарушение (F10.74); органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное (F07.9);

5) синдромы расстройства влечений (в том числе и к алкоголю) - синдром зависимости от алкоголя, 2-я стадия (F10.212); синдром зависимости от алкоголя, 3-я стадия (F10.213); расстройства сексуального предпочтения (F65); расстройства привычек и влечений (F63); расстройства приема пищи (F50);

6) слабоумие - деменция в связи со смешанными заболеваниями (F02.828); деменция (F10.73).

По мнению ряда авторов, с общеклинических позиций такая верификация допустима, поскольку психические и поведенческие расстройства вследствие алкогольной зависимости имеют полиэтиологический характер и их дифференциация по принципу моноказуальности часто бывает невозможной [104].

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста - И.А.Н.

Сбор и обработка материала - И.И.Н., П.А.

Редактирование - И.И.Н.