В РФ смертность населения более чем на 75% обусловлена неинфекционными заболеваниями (НИЗ), в первую очередь болезнями системы кровообращения (БСК), злокачественными новообразованиями, болезнями органов дыхания, сахарным диабетом и внешними причинами [1]. Это обусловливает относительно короткую ожидаемую продолжительность жизни при рождении российских граждан: мужчины и женщины в РФ живут соответственно на 15 и 8 лет меньше, чем в экономически развитых странах европейского региона [2].

Эпидемия НИЗ в РФ, в основном, обусловлена большой распространенностью поведенческих факторов образа жизни, таких как курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность (ФА), а также биологических факторов риска (ФР) развития и прогрессирования НИЗ, таких как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет [2].

Формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) зависит не только от работы системы здравоохранения, но и от условий жизни населения, социальной и экономической среды. Разработка и реализация программ формирования ЗОЖ, профилактики заболеваний и санитарно-гигиенического просвещения требуют регулирования и выполнения широкого ряда многоуровневых и межсекторальных мер с привлечением различных ведомств, структур и общественных организаций. Согласно требованиям Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3], весь комплекс мер в сфере охраны здоровья граждан, связанный с разработкой и реализацией программ формирования ЗОЖ, находится в сфере полномочий федеральных органов государственной власти РФ (ст. 14) и органов государственной власти субъектов РФ (ст. 16). Очевидно, что наиболее эффективное решение задач охраны здоровья граждан будет возможным только при участии широкого круга представителей различных структур и ведомств при поддержке правительств регионального и федерального уровня. Так, в апреле 2011 г. в Москве состоялась Первая Глобальная министерская конференция по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ, которая, обобщив опыт стран, в которых наблюдается стойкое снижение смертности, в итоговой декларации обозначила, что контроль над НИЗ требует реализации широкого ряда многоуровневых и межсекторальных (межведомственных) мер с привлечением общественных структур, направленных на снижение как ФР развития НИЗ, так и НИЗ на индивидуальном и популяционном уровнях, и что «…для решения проблемы НИЗ необходима смена парадигмы, поскольку НИЗ вызываются не только биомедицинскими, но также поведенческими, средовыми, социальными и экономическими факторами, которые могут служить их причиной или оказывать на них сильное воздействие» [4].

Для координации и обеспечения согласованных действий органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан, а также для осуществления межведомственного сотрудничества необходимо создание конкретного механизма. Таким механизмом явилось образование в октябре 2012 г. в соответствии с постановлением Правительства Р.Ф. [5] Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан. Комиссия рассматривает вопросы планирования и организации проведения межведомственных мероприятий по охране здоровья граждан, в том числе направленных на создание условий для ведения ЗОЖ. Руководством к действию по профилактике НИЗ для всех стран, в том числе и для России, служит «Глобальный план действий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2013—2020 гг.» [6]. Глобальная система мониторинга, включая 25 индикаторов и комплекс из 9 добровольных глобальных целей, была одобрена государствами-членами на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, в том числе и нашей страной. В 2012 г. была разработана Государственная программа «Развитие здравоохранения», которая была пересмотрена и утверждена Постановлением правительства РФ № 294 от 15.04.14. Программа включает в себя несколько подпрограмм, первой из которых является Подпрограмма 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи». В дальнейшем во всех субъектах РФ были разработаны и утверждены региональные программы развития здравоохранения, включающие Подпрограмму 1. На стадии разработки проектов подпрограммы проводили их оценку экспертами ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (ГНИЦ ПМ) Минздрава России. Формат государственной программы «Развитие здравоохранения» являлся ведомственным и не предусматривал участие других структур. Также было отмечено, что целевые индикаторы Государственной программы не полностью соответствуют таковым в Глобальной системе мониторинга в рамках «Глобального плана действий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на период 2013—2020 гг.», о чем было сказано в резолюции Всероссийского совещания «Региональная модель профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ в РФ» (Екатеринбург, 2014).

Цель работы — оценить процесс реализации региональных программ профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ за 2-летний период.

Задачи:

1. разработать и апробировать инструмент (опросник) для мониторинга и оценки процесса реализации региональных программ профилактики НИЗ;

2. оценить законодательную базу, финансирование, выполнение заявленных мероприятий, направленных на снижение распространенности поведенческих ФР НИЗ;

3. оценить вопрос межведомственного взаимодействия в области разработки программ профилактики НИЗ;

4. оценить региональные структуры медицинской профилактики — центры медицинской профилактики (ЦМП), — осуществляющие профилактику НИЗ и формирование ЗОЖ на популяционном уровне.

Сотрудники ГНИЦ ПМ разработали опросник для мониторинга и оценки реализации мероприятий Подпрограммы 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» региональных программ развития здравоохранения субъектов Российской Федерации. Опросник включает следующие разделы:

— законодательство, финансирование и межведомственное сотрудничество, в том числе наличие законодательно утвержденной программы развития здравоохранения и региональных нормативно-правовых актов;

— мероприятия по ограничению курения табака;

— мероприятия по оптимизации питания населения;

— мероприятия по повышению уровня физической активности;

— работа структур медицинской профилактики на популяционном уровне (центры медицинской профилактики);

— другие мероприятия.

В настоящей работе был сделан акцент на межведомственном сотрудничестве в области разработки программ профилактики НИЗ. Опросник был разослан главным внештатным специалистам по профилактической медицине 83 субъектов РФ, отклик составил 54% (45 регионов). Следует отметить, что опрос проводился среди 8 (кроме Крымского) федеральных округов (ФО), от 7 из них получен отклик, исключение составил Северо-Кавказский ФО.

Законодательство и межведомственное сотрудничество. Для осуществления государственной политики, способствующей формированию благоприятной окружающей среды для сохранения и укрепления здоровья, повышения качества и продления жизни населения, для реализации программ профилактики НИЗ необходимы соответствующие законодательные и нормативно-правовые акты. Однако законодательная база должна развиваться не только на федеральном, но и на региональном уровне. Так, в 2013 г. вступил в силу федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» [7], во исполнение которого в 35 (78%) регионах изданы региональные нормативные правовые акты. В этих документах прописаны меры контроля за соблюдением норм законодательства в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака, а также мероприятия по организации кабинетов помощи по отказу от курения и обучению специалистов методам консультирования по вопросам табачной зависимости. Законодательные акты могут также играть важную роль в продвижении здорового питания, повышении ФА, борьбе с ожирением, особенно когда они сочетаются с просветительскими кампаниями.

Одним из примеров может послужить положительный опыт таких кампаний и межведомственного сотрудничества при реализации проекта «Северная Карелия в Финляндии», направленного на профилактику БСК, в котором принимали участие представители населения, различных секторов общества: медики, образовательный сектор, средства массовой информации (СМИ), сельское хозяйство и др.; где проводились различные кампании здоровья. Налоговая политика способствовала перепрофилированию ферм из молочных в фермы по производству ягод, овощей и фруктов, пищевая промышленность разработала и распространяла продукты с низким содержанием жира и соли. В итоге смертность от БСК снизилась в 2 раза. Программа показала, что можно изменить поведение населения с помощью изменения типа сельского хозяйства и тем самым снизить ФР и смертность от НИЗ. Другим примером может быть разработанная в США специальная межведомственная программа, одобренная правительством, которая направлена на улучшение культуры питания граждан, снижение средней массы тела, а также на обеспечение доступа для населения любой местности к свежим, качественным и здоровым продуктам питания — Программа по привлечению здоровой пищи в розничную торговлю (Healthier Food Retail) [8, 9], которая предусматривает гранты и кредиты на строительство или ремонт фермерских магазинов, налоговые льготы на недвижимость, льготы на аренду помещений для торговли, создание фермерских и мобильных рынков.

По полученным данным в РФ, во всех 45 откликнувшихся регионах разработаны и законодательно утверждены региональные программы профилактики НИЗ. Однако только в 25 (55%) субъектах созданы межведомственные координационные советы по реализации региональных программ профилактики. Данный факт указывает на то, что в России межсекторальное сотрудничество в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний, предполагающее формирование коалиции между различными секторами общества, является недостаточно развитым. В реализации профилактических программ должно принимать участие не только Министерство здравоохранения, но и другие ведомства. В этом случае партнерами могут быть законодательные и правительственные структуры, администрация регионов, департаменты образования, социальной защиты, культуры и спорта, промышленные предприятия, пищевая индустрия, сельское хозяйство, органы Роспотребнадзора. Все это требует создания межведомственной комиссии под руководством руководителя региона или его заместителя, т. е. координация работы комиссии должна осуществляться на самом высоком уровне.

На региональном уровне нормативно-правовые акты, касающиеся мониторинга качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения, изданы в 23 (51%) субъектах. Основные мероприятия направлены на организацию лечебно-профилактического и диетического питания в лечебных и образовательных учреждениях, а также на оптимизацию рациона беременных и кормящих женщин. Таким образом, в региональном законодательстве не регулируются вопросы взаимодействия с предприятиями пищевой промышленности и торговли, тогда как зарубежный опыт показывает продуктивность такого сотрудничества.

Поскольку проблема низкой ФА населения является не только проблемой медицины или спорта, но в значительной степени и формирования окружающей физической, социальной и экономической среды, т. е. не может быть решена только проведением медицинских мероприятий, необходимо, чтобы городской дизайн и транспортная политика способствовали развитию как пешеходного, так и велосипедного движения [10]. Из этого следует, что программы профилактики заболеваний и укрепления здоровья (формирования ЗОЖ) требуют взаимодействия различных структур и ведомств для борьбы с низкой ФА населения. По данным опроса, только 33% регионов имеют законодательно утвержденные межведомственные планы по созданию безопасных пешеходных и парковых зон, велосипедных дорожек в черте города.

Финансирование. При анализе хода реализации программ был изучен вопрос размера их финансирования, так как адекватное финансирование — одно из основных условий эффективного осуществления мероприятий программ. Мы рассматривали финансирование в двух аспектах: затраты на развитие системы медицинской профилактики НИЗ и формирование ЗОЖ, в которую входят информационно-коммуникационные кампании (инициирование социальной рекламы, телевизионных и радиопередач, видеосюжетов, интернет-порталов, интервью, публикаций в печатных изданиях, подготовка и распространение памяток, буклетов и т. д.), проведение информационно-образовательных, обучающих и массовых мероприятий по проблемам ЗОЖ и НИЗ, эпидемиологические исследования распространенности ФР НИЗ среди населения и затраты на развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и системы раннего выявления заболеваний, патологических состояний и ФР их развития, включая проведение медицинских осмотров и диспансеризацию населения. Нами изучены следующие параметры: объем финансирования, источники, внутреннее распределение финансов в рамках отдельных мероприятий (2013—2014).

По данным опроса, 36 (80%) из 45 регионов выделили средства на профилактические мероприятия, 9 (20%) регионов только запланировали выделение средств (табл. 1).

Из 36 регионов на финансирование системы медицинской профилактики НИЗ и формирование ЗОЖ населения (мероприятие 1) выделили средства 25 (69%) регионов, на финансирование развития ПМСП и системы раннего выявления заболеваний, патологических состояний, ФР их развития, включая проведение медицинских осмотров и диспансеризации населения (мероприятие 2) — 20 (56%) регионов. Только на финансирование развития системы медицинской профилактики НИЗ и формирование ЗОЖ у населения выделили средства 14% (5 субъектов) регионов, только на финансирование развития ПМСП (включая диспансеризацию и медицинские осмотры) выделил средства 1 (3%) субъект, 30 (83%) регионов выделили средства на проведение обоих мероприятий. Распределение средств представлено в табл. 2.

Как следует из данных табл. 2, на финансирование мероприятия 1 выделялись преимущественно средства в диапазоне от 1 млн руб. до 1 млрд руб. и менее, тогда как на финансирование мероприятия 2 выделялись более значительные суммы (10 млн руб. — 10 млрд руб.). Анализ показал, что во всех случаях это были средства областного бюджета, но также использовались средства федерального бюджета, фонда обязательного медицинского страхования и государственных внебюджетных фондов (в единичных случаях), однако отсутствовали частные инвестиции, инвестиции коммерческих компаний, общественных организаций и международных фондов, что говорит о недостаточном межсекторальном формате программ.

Профилактические мероприятия в различных регионах страны финансируются по-разному. Так, по результатам опроса, финансирование программ за период 2013—2014 гг. в различных регионах составляет от 600 тыс. руб. до 20 млрд руб. Такой разброс может зависеть от различных причин: экономического и географического положения региона, объема распределения средств регионального бюджета между различными ведомствами и т. д.

При распределении средств, если говорить о ЗОЖ, в основном все финансы направлялись, как правило, на информационно-коммуникационные кампании, такие как радиоэфиры, телепередачи, производство печатной продукции (газеты, журналы, листовки). При этом не указывалось финансирование таких мероприятий, как организация акций по отказу от курения, финансирование строительства и проектирования зон для повышения уровня ФА (скверы, парки, площадки). Поскольку опросник был разослан главным специалистам по медицинской профилактике Министерств здравоохранения субъектов, финансирование профилактических мероприятий другими ведомствами точно и достоверно узнать не представилось возможным, поэтому оценку программ, в том числе и финансирования, необходимо проводить на уровне Правительства региона с участием межведомственной комиссии (комитет). Финансирование региональных программ профилактики должно быть долгосрочным, целевым, слагающимся из федеральных и региональных ресурсов, с привлечением средств не только системы здравоохранения, но и других ведомств и частных секторов, т. е. должен существовать межведомственный подход.

Просвещение и вовлечение населения. Уровень знаний населения в области здоровья — один из значимых факторов, от которого зависит активность населения в сохранении здоровья. Поскольку существуют доказательства, что одно лишь просвещение населения оказывает незначительное влияние на изменение поведения индивидуума, важно, чтобы образование населения проходило совместно с обучением навыкам, оценкой отношения и поддерживалось политикой регионов, направленной на формирование здоровой окружающей среды. По результатам опроса, во всех откликнувшихся регионах выпускаются информационные материалы по ограничению курения табака, оптимизации питания, повышению уровня ФА в виде плакатов, буклетов, брошюр, памяток, а также проводятся теле- и радиотрансляции, а в 33 (73%) из 45 субъектов созданы и успешно работают интернет-порталы соответствующей направленности. Например в Забайкальском крае по распоряжению Министерства здравоохранения был проведен конкурс «Пространство без табачного дыма. Создай и наслаждайся!» среди коллективов предприятий и учреждений, расположенных на территории Читы. По условиям конкурса курящие члены коллектива-участника конкурса отказываются от курения как минимум на 3 мес. При этом участники дважды проходили обследование в центрах здоровья (ЦЗ), получали консультации специалистов и помощь в отказе от табака, в том числе психотерапевтическую. Победителям конкурса были вручены сертификаты доверия, призы и подарки. Следует отметить, что в числе организаторов конкурса помимо Министерства здравоохранения выступили Министерство по физкультуре и спорту, Министерство культуры, ряд учреждений здравоохранения Забайкальского края, что, несомненно, говорит о необходимости, важности и продуктивности межведомственного сотрудничества.

Однако стоит заметить, что информированием населения в основном занимаются медицинские организации, что опять же свидетельствует об отсутствии межведомственного взаимодействия, объединения здравоохранения и немедицинских партнеров и структур. Существуют доказательства, что успешным кампаниям просвещения через СМИ предшествуют научные разработки и детальный анализ различных аудиторий (социальный маркетинг) [11]. Кроме того, кампании СМИ по просвещению наиболее эффективны, когда они сопровождаются индивидуальной работой с населением. Так, в США еще в 80-е гг. ХХ века было разработано и внедрено множество эффективных профилактических программ. Одни из крупнейших — проект «трех городов» и проект «пяти городов», осуществленные Стэндфордским университетом (Stanford Five-City Project) [12—14]. В этих проектах в программы вмешательства были вовлечены СМИ, работники здравоохранения и образования, общественные активисты, сослуживцы, соседи, семьи. Первый проект «трех городов» (1971) изучал возможности влияния крупномасштабного вмешательства на привычки поведения, связанные со здоровьем, через СМИ. В результате работы проекта была показана его эффективность с точки зрения повышения информированности населения о ФР и ЗОЖ [12]. В проекте «пяти городов» (1978—1992) вмешательство базировали на теории обучения, модели изменения поведения, принципах организации общества и социальном маркетинге. В результате был повышен уровень информированности населения о ЗОЖ, а также снижен уровень распространенности ФР (курение, повышенные уровни АД и холестерина крови, низкой ФА) по сравнению с контрольными городами, в которых вмешательство не проводили [13, 14]. В первой программе рассчитанный риск инфаркта миокарда и мозгового инсульта снизился на 24%, во второй программе за 5 лет работы по образованию населения этот же рассчитанный риск БСК снизился на 16%.

Таким образом, необходимо предпринимать следующие действия:

— активизировать работу СМИ по информированию населения о причинах НИЗ, основных методах их профилактики, основах ЗОЖ, используя современные научные разработки и оценочные технологии для повышения эффективности такой работы;

— привлекать экспертов по подготовке материалов и предоставлению в СМИ научно обоснованной информации по причинам НИЗ, основным методам их профилактики, чтобы информация, предоставляемая населению через СМИ, имела научное обоснование и доказательную базу.

Структуры медицинской профилактики. В настоящей работе мы не рассматривали такие структуры системы здравоохранения, как ЦЗ, кабинеты/отделения медицинской профилактики, которые работают на индивидуальном уровне профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ населения, а сделали акцент на структуре, способной заниматься профилактикой НИЗ и формированием ЗОЖ на популяционном уровне — центры медицинской профилактики (ЦМП). Основными функциями ЦМП являются организация разработки и реализации мероприятий и целевых программ по формированию у населения ЗОЖ, профилактике НИЗ, организационно-методическое сопровождение работы отделений/кабинетов медицинской профилактики, центров здоровья и других медицинских организаций, осуществляющих ПМСП и специализированную помощь взрослому и детскому населению по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ, мониторинг основных НИЗ и их ФР, организация и проведение массовых акций и информационно-коммуникационных кампаний для населения, направленных на формирование ЗОЖ, а также организация и координация взаимодействия, направленного на формирование ЗОЖ в рамках межведомственной комиссии. По данным анализа результатов опроса, проведенного в 2014 г., а также отчетных форм № 70, 30, 47 в РФ функционируют 77 центров с подчинением субъекту федерации и 65 — с муниципальным подчинением.

Одной из ключевых функций ЦМП является координация и организация взаимодействия в рамках межведомственной комиссии. ЦМП — структура, имеющая большой потенциал для профилактики НИЗ на популяционном уровне, более того, именно ЦМП должны быть координационным ядром программ профилактики НИЗ в регионах, поэтому их следует ориентировать на создание и осуществление популяционных профилактических программ в области НИЗ, включая систематическое отслеживание и анализ ФР и смертности населения, повысить активность ЦМП в организации и координации межведомственного взаимодействия. Для осуществления такой работы ЦМП необходимо обеспечить кадровый потенциал, финансирование и материально-технические ресурсы.

В 2014 г. был проведен анализ реализации Подпрограммы 1 «Профилактика заболеваний и формирование ЗОЖ. Развитие первичной медико-санитарной помощи» в субъектах РФ посредством применения разработанного опросника. Результат опроса можно экстраполировать на половину регионов (54%) страны. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости межведомственного взаимодействия и создания во всех субъектах РФ межведомственных правительственных комиссий, а также о необходимости разработки регионального межведомственного плана действий по профилактике хронических НИЗ и формированию ЗОЖ, разработка которого в настоящее время в РФ только началась.

Только половина из откликнувшихся регионов имеет сформированные правительственные межведомственные комиссии, что свидетельствует о необходимости решения данного вопроса как на региональном (со стороны глав регионов), так и на федеральном (со стороны Правительственной комиссии) уровне. Среди опрошенных российских регионов почти 80% имеют определенный опыт по нормативно-правовому решению вопросов совершенствования федерального законодательства об ограничении курения табака; половина регионов имеют законодательную базу по безопасности пищевых продуктов; треть регионов — утвержденные планы по созданию безопасных пешеходных, парковых зон, велодорожек, что, безусловно, не способствует увеличению ФА населения.

Резюмируя вышесказанное можно заключить, что ключевым условием для решения проблем профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ должны стать интеграция усилий и межведомственное сотрудничество при лидирующей роли федерального и региональных правительств. Это должно стать одним из главных направлений политики правительства страны в ближайшие годы для снижения преждевременной смертности населения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Д., Р.П.

Сбор и обработка материала, написание текста — Е.Д., Р.П., Д.С.

Статистическая обработка — Е.Д., Д.С.

Редактирование — Е.Д., М.П., Е.У.

doi:10.1001/jama.1990.03450030083037.