Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти в развитых странах. По данным Госкомстата, в 2014 г. в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составила 53,5%, причем более чем в половине случаев причиной смерти стала ИБС [1]. Несмотря на то что ИБС может протекать длительное время без развития осложнений [2—4], смертность при хронической ИБС сопоставима со смертностью среди пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) [5]. Данные статистики не позволяют сделать выводы о причинах высокой смертности у лиц с хронической ИБС, так как развитие фатального ОИМ становится причиной лишь малой части случаев смерти от ИБС [2—5]. Исследование ПРОГНОЗ ИБС призвано в определенной степени ответить на этот вопрос. Хотя отдаленная выживаемость больных с хронической ИБС изучалась ранее во многих исследованиях, современные данные о прогнозе жизни таких больных в условиях изменившихся подходов к лечению ИБС, включая более частое проведение процедур реваскуляризации, крайне немногочисленны. Основные данные о прогнозе жизни больных хронической ИБС были получены в эпидемиологических и клинических исследованиях, которые имеют ряд ограничений, связанных с жесткими критериями отбора пациентов, что не позволяет экстраполировать полученные в них результаты на всю популяцию больных [6—11]. Наиболее объективную и полную информацию о прогнозе жизни больных хронической ИБС в условиях реальной клинической практики можно получить на основании анализа данных популяционных исследований и регистров [12—16]. В более ранних публикациях нами были представлены данные о принципах формирования регистра ПРОГНОЗ ИБС, характеристике включенных в него больных, исходах 4-летнего I этапа наблюдения [17, 18]. В данной статье впервые представлены результаты 7-летнего II этапа наблюдения с учетом отсутствия или наличия у больного диагноза ИБС при выписке, не вошедшего в более ранний анализ.

Цель исследования — изучение отдаленного прогноза у больных о стабильной ИБС, включенных в регистр ПРОГНОЗ ИБС.

В регистр ПРОГНОЗ ИБС были включены все пациенты, проживающие в Московском регионе, последовательно поступавшие в стационар Государственного научно-исследовательского института профилактической медицины (ГНИЦПМ) с 01.01.2004 по 31.12.2007 г. в плановом порядке с направительным диагнозом «Ишемическая болезнь сердца», которым во время референсной госпитализации была проведена коронароангиография (КАГ). В исследование включен 641 пациент (510 мужчин и 131 женщина). Возраст пациентов колебался от 27 до 88 лет, средний возраст среди мужчин составил 56,7±0,4 года, женщин — 59,8±0,8 года. Жизненный статус был установлен у 551 (86%) больного на I этапе в 2010 г. и у 592 (92%) больных на II этапе в 2014 г. Медиана наблюдения составила 7,6 года (0,175—10,71), средний срок наблюдения — 7,3±2,19 года. Для проведения углубленного анализа исходов наблюдения были сформированы две группы: в 1-ю группу вошли больные без диагноза ИБС при выписке (n=100), во 2-ю — пациенты с подтвержденной ИБС (n=514). В анализ выживаемости были включены данные пациентов, у которых в 2010 и 2014 гг. был установлен жизненный статус (жив, умер) и получены данные о причинах смерти или конечных точках, развившихся с момента выписки из стационара до даты установления контакта. При невозможности получить подробную информацию о причинных смерти, она кодировалась как «смерть от всех причин или общая смертность» (рис. 1).

Первичная комбинированная конечная точка включала случаи смерти от всех причин, случаи фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Вторичная комбинированная конечная точка включала, наряду со случаями смерти от всех причин, фатальных и нефатальных ССО, такие исходы, как проведение реваскуляризации любого сосудистого бассейна, например, аортокоронарное шунтирование (АКШ), транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА), каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей; возобновление симптомов стенокардии; госпитализация по поводу ухудшения течения ИБС. Дополнительно анализировалась смерть от всех причин и случаи сердечно-сосудистой смерти (ССС). При анализе конечных точек время наблюдения определяли как период времени от даты референсной госпитализации в стационар ГНИЦПМ, во время которой проводили КАГ, до времени наступления первого события у каждого больного. В случае отсутствия какого-либо из исходов, время наблюдения определялось датой последнего контакта с пациентом. Статистический анализ данных проводился лабораторией биостатистики ГНИЦПМ в системе SAS (версия 6.12). Для тестирования прогностической значимости факторов применяли известные методы описательной статистики (t-тест Стьюдента, критерий Фишера, дисперсионный анализ для выявления значимых различий в количественных показателях, а также асимптотический критерий χ2 Вальда). Для оценки частоты событий использовали соответствующие методы анализа выживаемости (регрессионная модель пропорционального риска Кокса, параметрические модели выживаемости, выживаемость по методу Каплана—Майера и т. д.). Оценивались различия в группах по суммарной вероятности развития первичной конечной точки (ПКТ) или всех случаев ССО при помощи логарифмического рангового критерия.

Ниже представлены данные 7-летнего II этапа наблюдения за исходами заболевания в двух группах пациентов, сформированных в зависимости от наличия или отсутствия подтвержденного диагноза ИБС при выписке. При проведении КАГ во время референсной госпитализации у 108 (17%) пациентов из 641 не было выявлено признаков атеросклеротических поражений коронарных артерий («чистые коронарные артерии»). У 22 больных из них диагноз ИБС был установлен как «коронарный синдром Х» или «вазоспастическая стенокардия», «постинфарктный кардиосклероз», у 86 — отвергнут. Диагноз ИБС также не был подтвержден у 14 больных с наличием гемодинамически незначимого атеросклероза коронарных артерий (до 50%). У 100 больных при выписке диагноз ИБС был снят. Подавляющему большинству из этих пациентов (85%) КАГ выполняли с целью исключить ИБС как причину имеющихся нарушений ритма сердца и изменений на ЭКГ или нетипичного болевого синдрома в грудной клетке. Пациенты, у которых диагноз ИБС не был подтвержден, были моложе, достоверно чаще имели нарушения ритма сердца в диагнозе и реже симптомы стенокардии, хронической сердечной недостаточности, факторы риска ИБС.

Анализ выживаемости показал, что пациенты, включенные в регистр ПРОГНОЗ ИБС, в отдаленном периоде имели умеренный риск смерти, фатальных и нефатальных ССО (рис. 2).

Если на I этапе наблюдения (3,9 года) суммарная частота развития ПКТ (смерть, фатальные и нефатальные осложнения) во всей когорте больных составила 14%, вторичная конечная точка (ВКТ) — 36%, общая смертность (ОС) — 9%, то на II этапе (7,3 года) наблюдения частота развития ПКТ достигла 22%, ВКТ — 45%, ОС — 18%. Кумулятивная частота событий на 1000 пациенто-лет на II этапе составила для ОС 24,9±2,4, ССС — 16,1±1,9, ПКТ — 55,0±4,8, ВКТ — 136,8±8,4.

Как видно на рис. 3, на II этапе наблюдения выросли все показатели смертности. Наиболее частой причиной смерти больных были осложнения ССЗ (рис. 4): на I этапе наблюдения они составили 88% в структуре ОС, а на II — 66%. Причиной уменьшения доли ССС в структуре ОС на II этапе наблюдения могло послужить увеличение числа случаев смерти от неизвестных причин с 4% на I этапе до 23% на II этапе из-за потери контакта с родственниками больных, у которых выясняли причины смерти. Данные об этих случаях смерти были получены из органов ЗАГС. Некардиоваскулярные причины смерти составили 4% на I этапе и 11% на II этапе.

Ведущей причиной ССС были осложнения ИБС, которые стали фатальными для 84% пациентов на I этапе: внезапная сердечная смерть — у 7 (14%) человек, острая сердечная недостаточность (ОСН), включая фатальный ОИМ — у 20 (40%), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) — у 8 (16%), нестабильная стенокардия (НС) — у 3 (6%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — у 4 (8%). На II этапе наблюдения осложнения ИБС послужили причиной смерти у 51% больных: ОИМ и BCC – внезапная сердечная смерть — у 38 (36%) человек, ОИМ — у 9 (8%), ОСН — у 7 (6,5%); ПИКС — у 8 (7,4%), НС — у 3 (3%), ХСН — у 4 (4%). На рис. 5 представлены причины ССС на II этапе наблюдения.

Причиной 12 (11%) случаев смерти от некардиоваскулярных заболеваний за 7 лет наблюдения стали онкологические заболевания у 8 больных, черепно-мозговая травма у одного больного, хроническая почечная недостаточность у 1 человека, острое желудочно-кишечное кровотечение — у 1, перитонит — у 1 (рис. 6). Как видно из представленных данных, причиной не-ССС в 67% случаев послужили онкологические заболевания. Ввиду малого количества случаев не-ССС дополнительный анализ в зависимости от наличия или отсутствия диагноза ИБС при выписке и на этапах наблюдения не проводился.

Нефатальными ССО за 7-летний период наблюдения явились: нефатальный ОИМ (11%), нефатальный инсульт (3%), необходимость проведения процедур реваскуляризации (АКШ и ТБКА в 19 и 28% случаев соответственно), госпитализации, связанные с ухудшением течения ИБС (37%), реваскуляризация периферических артерий (2%) (см. рис. 6).

Среди больных с подтвержденной ИБС частота развития ПКТ и ВКТ была достоверно выше, чем у лиц без ИБС, и составила для ПКТ 24% против 12,5% (p<0,05), ВКТ – 50% против 15% (p=0,001) (рис. 7). Относительный риск развития ПКТ у пациентов с подтвержденной ИБС был выше в 2 раза (95% ДИ 1,052—3,707; р=0,0342), а ВКТ — в 4,4 раза (95% ДИ 2,555—7,899; р=0,0001).

Полученные нами данные об общей смертности во всей когорте больных регистра ПРОГНОЗ ИБС в течение периода наблюдения (9% за 4 года и 18% за 7,3 года, или 2,5% в год) незначительно отличаются от результатов других когортных исследований [19—24]. Состав больных в регистре ПРОГНОЗ ИБС больных был достаточно разнородным, что позволило изучить прогноз жизни больных с ИБС (84%) и лиц без ИБС (16%), что было бы невозможно в рамках клинических исследований [6—12]. В исследовании ACTION [8] у лиц с ИБС ОС составила 1,5% в год, однако в этот показатель не были включены пациенты, перенесшие ОИМ, с симптомами ХСН и сниженной фракцией выброса. Показатели О.С. у лиц с ИБС в рандомизированных клинических исследованиях (ACTION, CASS, INVEST), проводившихся для оценки эффективности лечебных вмешательств, в том числе реваскуляризации, колеблются от 0,9 до 1,7% в год с увеличением при осложненном течении ИБС (IONA) [7, 8, 25, 26]. Общая 7-летняя смертность у лиц с ИБС в регистре ПРОГНОЗ ИБС составила 19%, ежегодная — 2,6%, а при отсутствии ИБС — 13,6 и 1,9% соответственно (различия статистически недостоверны из-за малого числа умерших больных без ИБС), что ниже, чем данные, полученные в клинических исследованиях, но выше, чем в ряде когортных (EuroHeart) [8, 22—25]. В сравнении с дизайном некоторых международных когортных исследований состав пациентов в регистре ПРОГНОЗ ИБС имел ряд отличий, которые могли стать причиной расхождений в частоте О.С. Например, в исследовании EuroHeart, которое включало 3031 пациента с диагностированной в течение последнего года стабильной стенокардией, подтвержденной у 994 пациентов при КАГ, было больше женщин, пациенты были старше, реже имели в анамнезе перенесенный ОИМ и процедуры реваскуляризации. Длительность наблюдения в EuroHeart составляла 13 мес, тогда как в регистре ПРОГНОЗ ИБС — 3,9 и 7,3 года. ОС в исследовании EuroHeart составила для всей когорты 1,6% в год, для лиц с подтвержденной ИБС при КАГ — 1,9%, что несколько ниже, чем в нашем исследовании (2,5—2,6%), что объясняется различиями в тяжести ИБС в когортах больных.

Наши данные по ОС схожи с данными, полученными в английском исследовании B. Buckley и соавт. [21], включившем 1785 пациентов с впервые диагностированной стабильной стенокардией (47,4% женщин и 52,6% мужчин, средний возраст 62,3 года), в котором ОС при 5-летнем наблюдении составила 9,8% (случаи смерти от ИБС — 4,8%). В 11-летнем наблюдении H. Hemingway и соавт. [27] за пациентами с наличием или отсутствием диагноза ИБС в амбулаторной карте, у лиц с диагнозом стенокардия ОС составила 3,5% (0,3% в год), что существенно ниже, чем в нашем исследовании, однако в данную когорту не включали пациентов с перенесенным ОИМ или процедурами реваскуляризации в анамнезе. В то же время в исследовании H. Hemingway и соавт. [27], изучавшими влияние на прогноз жизни выполнения или невыполнения процедур реваскуляризации у больных ИБС с показаниями к ним, включившем 2552 пациентов после КАГ, ОС составила 12,6% за период наблюдения 2,5 года (5% в год). Более высокий уровень ОС объясняется тяжестью состояния включенных пациентов.

В 2004 г. M. Sachdev и соавт. [28] сравнили предсказательную ценность индекса коморбидности Charlson и ИБС-специфического индекса. В исследование был включен 1471 пациент со стабильной ИБС, подтвержденной КАГ в 1985—1989 гг., которые были отобраны из базы данных ССЗ университета Дьюка. Среди них женщины составляли 28%, а средний возраст был 60,9 года, что схоже с демографическими характеристиками пациентов из регистра ПРОГНОЗ ИБС. Средний срок наблюдения составил 13,6 года. За этот период времени было зарегистрировано 633 случая смерти, что составило 43% (примерно 3,1% в год), тогда как ОС среди пациентов регистра ПРОГНОЗ ИБС составила около 2,5% в год.

Из российских исследований наиболее близкими по дизайну к нашему были проспективные исследования, выполненные в разные годы в Кардиологическом научном центре (В.П. Лупановым в 80-е годы и А.Л. Комаровым в 2000-е годы). Первое включало 377 пациентов (только мужчин в возрасте до 65 лет, с сохранной фракцией выброса, не имеющих коморбидных заболеваний). В данном исследовании 5-летняя летальность составила 13,8%, что несколько выше, чем в нашем исследовании. При значимом стенозе одной коронарной артерии ОС равнялась 0,4%, двух — 5,2%, трех артерий — 24,2% [9]. Следует учитывать, что В.П. Лупанов проводил исследование в то время, когда большинство пациентов не получало регулярной гиполипидемической терапии и не применялись методы внутрисосудистой реваскуляризации. В исследование А.Л. Комарова и соавт. [29, 30], были включены 503 больных со стабильной формой ИБС, долю 23% из которых составили женщины, средний возраст — 59,4 года, а продолжительность наблюдения — 5,4 года. Почти 2/3 пациентов, включенных в исследование, имели в анамнезе перенесенный ОИМ и процедуры реваскуляризации, однако только у 70% включенных больных диагноз ИБС подтверждался данными КАГ. Распространенность факторов риска ССЗ была аналогична данным, полученным в регистре ПРОГНОЗ ИБС. Суммарная частота развития сосудистых осложнений (фатальные и нефатальные ССО, включая реваскуляризации) составила 31%, ССС — 5%, что несколько выше, чем в регистре ПРОГНОЗ ИБС (8% при 4-летнем наблюдении), что может объясняться различиями в составе включенных пациентов.

Наиболее частой причиной ОС во всей когорте больных были осложнения ССЗ (66%), в частности осложнения ИБС (51%), что соответствует данным проспективных исследований. Увеличение количества пациентов с неуточненной причиной смерти могло снизить долю осложнений ИБС в структуре ОС при 7-летнем наблюдении по сравнению с 4-летним.

Среди всех больных за 7,3 года наблюдения (n=641) частота развития ПКТ (3% в год в общей выборке) превышает данные ряда крупных исследований, в которых ее частота составляла 1,1—1,5% в год [7, 8, 24, 25]. Частота же развития ПКТ среди пациентов с подтвержденной ИБС составила 20% за 3,9 года наблюдения и 24% — за 7,3 года (3,3% в год), что соответствует 2—3,2% в год в регистре REACH [31] при наблюдении в течение 3,7 года у пациентов с ИБС, перенесших ранее ОИМ (16,9—18,2% против 12,9—13,5% у больных ИБС без ОИМ в анамнезе).

1. При увеличении срока наблюдения с 3,9 года до 7 лет смертность больных с хронической ИБС возросла в 2 раза и составила 19%. Рост смертности произошел как за счет сердечно-сосудистых (на 30%), так и иных причин (27%), однако наиболее частой причиной смерти оставались ССЗ (66% от ОС).

2. Частота развития фатальных и нефатальных ССО во всей когорте выросла за 3 года на 36%, а с учетом реваскуляризаций — на 20%.

3. Лица без диагноза ИБС при выписке имели в 2 раза более низкую частоту развития фатальных и нефатальных ССО, чем при подтвержденной ИБС, но не отличались по уровню смертности от всех причин.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция, дизайн — С.М.

Написание — С.Т.