Целесообразность консультирования пациентов по различным аспектам образа жизни, факторам риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и способам их коррекции, а также актуальным для пациентов вопросам профилактики и лечения ССЗ имеет обширную доказательную базу. Одним из наиболее эффективных подходов к профилактическому консультированию является сочетание основной обучающей части и дополнительной долговременной поддержки больных, в частности с использованием телефонных контактов. В наших более ранних исследованиях была продемонстрирована эффективность такого подхода у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) [1].

В зависимости от продолжительности общения с медицинским работником профилактические вмешательства делятся на три степени: низкой, средней и высокой интенсивности (не более 30, 31—360 и более 360 мин соответственно). Профилактические вмешательства низкой интенсивности используются достаточно редко [2]. Большинство проводимых в настоящее время профилактических вмешательств являются средне- либо высокоинтенсивными.

По структуре профилактические вмешательства значительно различаются между собой: в одних контакты с медицинским персоналом проводятся редко [3], в других используется подход с многоразовыми визитами (индивидуальными и/или групповыми консультациями) в течение различного периода времени с разными интервалами. В среднем профилактические вмешательства включают от 5 до 16 контактов с пациентами в течение 9—12 мес [2]. Большинство визитов являются индивидуальными. Таким образом, в абсолютном большинстве случаев профилактические вмешательства носят адресный характер.

Наибольшую эффективность продемонстрировали комплексные профилактические вмешательства. Эти вмешательства нацелены на поощрение здорового образа жизни пациентов в целом и включают консультирование по питанию, физической активности, отказу от курения, а также обучение релаксации [4]. В гораздо меньшем числе исследований оценивалась эффективность профилактических вмешательств, направленных на какой-то один ФР, в частности по оценке диетологических вмешательств или вмешательств, направленных на повышение физической активности, коррекцию дислипидемии и т. д. [5, 6]. Однако большинство поведенческих вмешательств носят комплексный характер и направлены на изменения в образе жизни в отношении комбинации ФР [7].

Профилактические вмешательства проводятся, как правило, специально подготовленным медперсоналом, в том числе терапевтами, кардиологами, диетологами, врачами по лечебной физкультуре и спортивной медицине, а также психологами.

Согласно данным литературы [8], большинство высокоинтенсивных профилактических вмешательств являются эффективными. Однако в настоящее время неясно, насколько величина достигаемого эффекта связана с форматом вмешательства (очным или заочным, например, с использованием телефона или электронной почты, индивидуальным или групповым характером вмешательства и т. д.), со степенью подготовленности специалиста, проводящего консультирование, с продолжительностью или количеством визитов (сеансов). Свою эффективность продемонстрировали и различные комбинации вмешательств [2].

Различные профилактические программы, составной частью которых является профилактическое консультирование, проводятся во многих странах мира, в том числе и в России. В частности, у нас в стране с 2009 г. работают центры здоровья для взрослого населения и центры здоровья для детей и подростков. Центры здоровья оказывают комплексную профилактическую услугу, включающую:

1) оценку базовых характеристик здоровья пациентов и его функциональных резервов;

2) выявление ФР хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), таких как повышенное АД, гиперхолестеринемия, повышенный уровень глюкозы в крови, табакокурение, чрезмерное потребление алкоголя, нездоровое питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела/ожирение;

3) проведение профилактического консультирования, направленного на коррекцию выявленных у пациентов ФР [9, 10].

Примером другой большой профилактической программы является проводимая с 2013 г. у нас в стране диспансеризация определенных групп взрослого населения. Это программа углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях раннего выявления ФР и самих ХНИЗ, в первую очередь ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, онкологических заболеваний, сахарного диабета (СД) и хронической обструктивной болезни легких [11]. Указанные болезни являются основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (вклад более 80%). В рамках диспансеризации выделяют нижеследующие варианты профилактического консультирования:

— краткое профилактическое консультирование проводится участковым врачом или врачом общей практики (семейный) или фельдшером. Это обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10—15 мин), поэтому рекомендуется проводить его по разработанной и четко структурированной схеме (по алгоритму) [12];

— углубленное индивидуальное профилактическое консультирование проводится специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) в кабинете (отделении) медицинской профилактики. Углубленное профилактическое консультирование более продолжительно по времени (около 20—30 мин), также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком профилактическом консультировании, возможно также повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. Углубленное профилактическое консультирование является также обязательным компонентом диспансеризации у лиц II и III групп здоровья, проводится в кабинете (отделении) медицинской профилактики по направлению участкового врача [13, 14];

— групповое профилактическое консультирование (школа пациента) — это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта в отношении оздоровления и изменения поведенческих ФР повышается, что неоднократно доказано при проспективных контролируемых наблюдениях [15, 16]. Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий) продолжительностью около 60 мин каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения [17]. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с ФР их развития).

При всей сложности организации профилактического консультирования и коррекции выявленных ФР оно является реальным механизмом предотвращения ХНИЗ [18—20].

Различные профилактические программы и рекомендации по профилактическому консультированию взрослого населения разработаны и в других странах мира. Более 25 лет в США существует негосударственная организация — Рабочая группа профилактической службы США (United States Preventive Services Task Force — USPSTF). Ее две главные задачи: оценка пользы профилактических программ у лиц, не имеющих заболеваний, с учетом пола, возраста и ФР, а также разработка рекомендаций по внедрению профилактических программ в практику первичного звена здравоохранения. В разработке рекомендаций участвует большая группа независимых экспертов, представители профессиональных медицинских организаций (Американская академия семейных врачей, Американская академия педиатров, Американское онкологическое общество и др.) и федеральных агентств (Центр по контролю и предупреждению заболеваний, Национальные институты здоровья и др.). Каждая рекомендация, рассматриваемая для включения в ту или иную профилактическую программу, оценивается с точки зрения доказательной медицины, и ей присваивается одна из пяти категорий — A (наивысшая), B, C, D или I, — отражающих «чистый размер пользы» (net benefit), т. е. баланс пользы и вреда, а также силу доказательств в поддержку данной рекомендации [2].

С 2014 г. USPSTF рекомендует предлагать американцам старше 18 лет с избыточной массой тела и ожирением, а также с дополнительными ФР ССЗ (повышенным АД, дислипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе или метаболическим синдромом) интенсивное (более 360 мин) профилактическое консультирование по здоровому питанию и физической активности для профилактики ССЗ. Этой рекомендации присвоена категория В [2].

В июле 2017 г. USPSTF обновила свои рекомендации от 2012 г. и расширила перечень категорий лиц, которые направляются на профилактические программы. Теперь в США специалистам по первичной медико-санитарной помощи рекомендуется направлять на профилактическое консультирование также взрослых лиц старше 18 лет без ожирения и других ФР, т. е. здоровых людей с низким сердечно-сосудистым риском. Имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности проведения профилактического консультирования по ФР ССЗ в этой популяции, хотя величина положительного эффекта небольшая. Профилактическое консультирование в первую очередь приносит пользу тем людям, которые заинтересованы и готовы к модификации образа жизни (категория С) [21].

Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association — АНА) рекомендует практическим врачам при проведении профилактического консультирования пациентов по здоровому питанию и физической активности использование двух и более из следующих стратегий: выбор конкретных целей на ближайшую перспективу; обеспечение обратной связи о достигнутых пациентами результатах; предоставление стратегий самоконтроля; разработка плана по частоте и продолжительности наблюдения; использование мотивационных интервью; поддержание уверенности пациентов в себе [22].

В Рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике Европейского общества кардиологов 2016 г. даны следующие ключевые рекомендации по оздоровлению образа жизни, которым присвоен самый высокий класс I, уровень доказательности, А [8].

1. Для помощи в изменении образа жизни рекомендуются утвержденные когнитивно-поведенческие методики (например, мотивационное консультирование) [23].

2. Рекомендован мультидисциплинарный подход — вовлечение в работу медсестер, диетологов, психологов и прочее [22, 24].

3. При очень высоком риске ССЗ рекомендованы комплексные вмешательства, сочетающие медицинские ресурсы с обучением здоровому образу жизни, физическим упражнениям, управлением стрессом, консультированием на тему психосоциальных ФР [4, 24].

Эффективным поведенческим вмешательством является мотивационное консультирование, направленное на повышение мотивации пациентов к изменению образа жизни и веру в собственные силы. Мотивационное консультирование — это широко известная методика с большой доказательной базой. Решающим моментом является помощь пациентам в установлении реалистичных целей в сочетании с самоконтролем выбранного поведения [22]. Дальнейшее продвижение вперед в виде небольших последовательных шагов является ключом к изменению долгосрочного поведения. Систематический обзор, выполненный S. Rubak и соавт. [23], и метаанализ 72 рандомизированных контролируемых исследований показывает, что мотивационное консультирование превосходит по эффективности однократные традиционные советы по изменению образа жизни и помогает пациентам изменить свои привычки. Для улучшения приверженности пациента к лечению и назначениям врача огромную роль играет активное вовлечение пациента в процесс консультирования и принятия клинических решений [22, 25, 26].

Наибольший интерес для адаптации профилактических программ и внедрения их в повседневную работу учреждений первичной медико-санитарной помощи представляют два исследования: DPP (Diabetes Prevention Program, «Программа профилактики диабета») и PREMIER (Lifestyle Interventions for Blood Pressure Control, «Поведенческие вмешательства с целью контроля артериального давления»). На этих исследованиях следует остановиться более подробно, поскольку они отличаются качественной методологией. В этих работах профилактическое консультирование проводилось подготовленными специалистами — диетологом, нутрициологом, врачом лечебной физкультуры или психологом.

Исследование DPP [18] было направлено на профилактику развития СД 2-го типа у лиц с избыточной массой тела и нарушением гликемии натощак. Участникам исследования проводилось комбинированное поведенческое вмешательство, направленное на оздоровление питания (получение базовой информации), повышение физической активности и другие аспекты изменения образа жизни. Обучение проводили диетологи, врачи лечебной физкультуры и психологи. При консультировании рассматривались основные проблемы и стратегии борьбы с СД (включая бытовые ситуации, такие как выбор еды в ресторане, борьба со стрессом). Визиты проводились очно не реже 1 раза в 2 мес. Дополнительно между визитами проводилась хотя бы одна поддерживающая консультация по телефону. В исследовании был включен 2161 пациент (средний возраст 51 год). Более ¼ (26,9%) участников исследования имели артериальную гипертонию (АГ) и 1/3 (34,6%) — дислипидемию. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 34 кг/м² [27]. Через 3 года у лиц в группе вмешательства наблюдалось снижение уровня глюкозы в крови натощак на 0,22 ммоль/л (4 мг/дл), снижение заболеваемости СД на 58% и снижение показателей АД и липидов.

В исследовании PREMIER [19], направленном на снижение АД у лиц, которые еще не получали медикаментозную терапию, оценивалось, может ли комплексное консультирование по изменению образа жизни предотвратить развитие АГ или способствовать лучшему контролю показателей АД. В исследовании принимали участие 810 пациентов, рандомизированных на три группы: 1-я — контрольная группа (n=273), 2-я — группа интенсивного вмешательства (n=268), 3-я — группа интенсивного вмешательства с диетологическим компонентом (n=269). У 304 пациентов (средний возраст 52 года) имелась АГ: среднее систолическое артериальное давление (САД) составляло 144 мм рт.ст. У остальных было высокое нормальное АД [27]. Приблизительно 2/3 (65,2%) участников имели ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²). Участники группы интенсивного вмешательства в течение 6 мес следили за своим уровнем физической активности и своим пищевым рационом (контроль калорийности и потребление натрия). Они получали печатные материалы, касающиеся повышенного АД и необходимых изменений образа жизни. Участников из группы интенсивного вмешательства с диетологическим компонентом в дополнение к этому обучили диете DASH (the Dietary Approaches to Stop Hypertension), специально разработанной для пациентов с А.Г. Основными параметрами этой диеты являются высокое потребление овощей и фруктов (8—10 порций в сутки), потребление обезжиренных молочных продуктов или продуктов со сниженной жирностью (2—3 порции в сутки), повышение потребления калия (не менее 4,7 г/сут). В этот рацион также входят блюда из цельных злаков и бобовых, птицы, рыбы, орехов и, напротив, ограничиваются продукты, богатые насыщенными жирами и холестерином (красное мясо, сладости и сахаросодержащие напитки). Консультирование проводили диетологи [28].

Через 6 мес у пациентов группы интенсивного вмешательства достоверно снизились показатели САД и ДАД, улучшился липидный профиль. Через 18 мес антигипертензивную терапию продолжали получать только 21% пациентов в группе интенсивного вмешательства с диетологическим компонентом и 41% в группе контроля. Однако после 18 мес наблюдения достигнутое улучшение нивелировалось.

В России в ряде контролируемых исследований продемонстрирована эффективность Школ здоровья для различных категорий больных ССЗ [1, 15]. В одном из наших исследований была показана эффективность различных программ профилактического консультирования у больных с мягкой и умеренной АГ [1]. В исследовании было показано, что и у пациентов, прошедших обучение в Школе здоровья, и у больных АГ, включенных в группу телефонной образовательной программы, достоверно повысилась медицинская информированность о ФР, методах профилактики А.Г. Применение обеих образовательных технологий позволило повысить эффективность контроля уровня АД: у 83% пациентов, прошедших цикл обучающих занятий в Школе и у 90% пациентов, получавших телефонную образовательную программу, к 12-му месяцу наблюдения был достигнут и сохранялся целевой уровень АД. В результате обучения повысилась приверженность пациентов к приему антигипертензивных препаратов (с 29 до 65% в группе Школы и с 35 до 81% у пациентов группы телефонной образовательной программы; р<0,05). Профилактическое консультирование позволило скорректировать поведенческие Ф.Р. Положительная динамика наблюдалась также по показателям депрессии (p<0,05) и интегральным показателям качества жизни больных [1, 29].

Относительно эффективности поведенческих вмешательств в отношении клинических конечных точек опубликованы результаты 16 исследований, в которых конечными точками являлись сердечно-сосудистые события, смерть или качество жизни [30]. В 4 исследованиях не было отмечено снижения кардиоваскулярных событий или смертности в периоде от 6 до 79 мес, однако следует обратить внимание, что частота новых кардиоваскулярных событий была крайне низкой. Достоверное снижение их частоты было показано только в одной работе в «Исследовании вмешательства в отношении факторов риска» (Risk Factor Intervention Study). В нем участвовали шведские мужчины, которым проводили комбинированное вмешательство по коррекции питания и физической активности с медикаментозной коррекцией ФР ССЗ. Это исследование стоит особняком в связи с тем, что в нем участвовали наиболее тяжелые пациенты с высокой частотой СД и инфаркта миокарда в анамнезе, а также курения. Смертность в этом исследовании составила 21% [31]. За период наблюдения 6,6 года в группе вмешательства отмечено уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий (ОР=0,62; 95% ДИ 0,42—0,92).

Результаты по влиянию поведенческих вмешательств на качество жизни были неоднозначными. В ряде исследований, сочетавших различные вмешательства по изменению образа жизни, консультирование улучшало отдельные показатели, тем не менее в других работах никаких изменений в показателях качества жизни не произошло [30].

Хочется отметить, что негативные последствия от поведенческого консультирования практически отсутствуют. Ни в одном из исследований, в которых проводились вмешательства по оздоровлению питания, не сообщалось о неблагоприятных событиях. В нескольких исследованиях по коррекции физической активности отмечались незначительные нежелательные явления, и даже интенсивная физическая активность редко ассоциировалась с серьезными кардиоваскулярными событиями.

Исследований, направленных на оценку эффективности поведенческих вмешательств в отношении мягких конечных точек, значительно больше. Интересными представляются результаты анализа USPSTF, в который вошло 71 исследование с мягкими конечными точками и который охватывал в общей сложности более 32 тыс. пациентов [30]. Мягкими конечными точками являлись объективные показатели уровня липидов, АД, уровня глюкозы, массы тела, суммарный кардиоваскулярный риск, приверженность к медикаментозной терапии и заболеваемость СД. В целом вмешательства средней и высокой интенсивности, включающие консультирование по вопросам питания и физической активности, снижали уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, АД, уровень глюкозы натощак, массу тела и заболеваемость СД 2-го типа. Доказательства улучшения были наиболее надежными в период от 12 до 24 мес.

Таким образом, результаты как отечественных, так и зарубежных исследований с использованием различных программ профилактического консультирования свидетельствуют об их высокой эффективности в отношении ряда важных для кардиоваскулярной профилактики показателей. Профилактическое консультирование, обеспечивающее существенное снижение частоты и выраженности ФР ССЗ и способствующее повышению приверженности больных, целесообразно широко внедрять в работу учреждений практического здравоохранения с целью достижения целевых показателей кардиоваскулярной профилактики и снижения риска осложнений у пациентов высокого и очень высокого риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Н.П., Ю.Ю.

Сбор и обработка материала — А.Ю., А.К.

Написание текста — Н.П., Ю.Ю., А.Ю.

Редактирование — О.С., Н.П., А.А., Р.Е.

Сведения об авторах

*Погосова Нана Вачиковна — д.м.н., проф., рук. Федерального центра здоровья и отдела вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, ORCID: orcid.org/0000-0002-4165-804X; eLibrary SPIN: 601143; e-mail: NPogosova@gnicpm.ru;

Юферева Юлия Михайловна — к.м.н., в.н.с. отдела вторичной профилактики ХНИЗ ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России; e-mail:YYufereva@gnicpm.ru;

Юсубова Анара Имрановна — асп. отд. вторичной профилактики ХНИЗ ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России;

e-mail: AYusubova@gnicpm.ru;

Соколова Ольга Юрьевна — к.м.н., с.н.с. отд. вторичной профилактики ХНИЗ ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России; e-mail: birdname@gmail.com;

Карпова Алла Владимировна — с.н.с. отд. вторичной профилактики ХНИЗ ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России; e-mail: AKarpova@gnicpm.ru;

Аушева Аза Камбулатовна — к.м.н., рук. лаб. «Формирование здорового образа жизни» ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России; e-mail: AAusheva@gnicpm.ru;

Еганян Рузанна Азатовна — к.м.н., в.н.с. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России