К настоящему времени хорошо известно, что многие химические элементы в виде минеральных солей, ионов и комплексных соединений входят в состав живой материи и являются незаменимыми нутриентами, которые ежедневно должны поступать в организм человека с водой и пищей. При недостатке, избытке или дисбалансе того или иного биогенного элемента в организме человека возникают эндемические заболевания и происходит нарушение минерального обмена. Принципиально важно то обстоятельство, что эндемические заболевания и микроэлементозы человека напрямую взаимосвязаны с геохимическими факторами местности и экологической средой, в которой проживает население. Именно дисбаланс этих двух составляющих является основным патогенетическим фактором, приводящим к развитию эндемических заболеваний у человека и нарушению минерального обмена.

Не так давно возникло новое научное направление – геохимическая экология эндемических заболеваний, основы которой заложены академиком В.И. Вернадским, его ближайшим учеником А.П. Виноградовым и проф. В.В. Ковальским. Согласно биохимической теории В.И. Вернадского, в природе существует биогенная миграция атомов по цепочке почва → вода → пища → человек, в результате которой практически все элементы окружающей среды поступают в организм [1].

А.П. Виноградов является основоположником учения о биогеохимических провинциях биосферы — территориях, характеризующихся повышенным или пониженным содержанием одного или нескольких химических элементов в почве или воде, а также в организмах, обитающих на этой территории. Под руководством В.В. Ковальского и его сотрудников была проведена огромная работа по изучению содержания и распределения микро- и макроэлементов в различных регионах нашей страны и составлению общей карты и атласа биогеохимических провинций [2, 3].

По мнению А.П. Авцына и соавт., до некоторых пор подавляющее большинство болезней и синдромов этого класса почти не регистрировалось, так как на них не обращали достаточного внимания [4]. Однако в настоящее время эта группа болезней все больше привлекает внимание исследователей как в России, так и за рубежом. Так, например, в работе [5] акцентируется внимание на том, что микроэлементы необходимы для нормального роста, развития и функционирования здорового организма. Если в потребляемой пище имеются как недостаток, так и избыток микроэлементов, то это может привести к различным, порой необратимым нарушениям в организме, приводящим к развитию серьезных заболеваний.

Сегодня общепризнано и то, что микроэлементный состав почв в естественных условиях и при их техногенном загрязнении оказывает большое влияние на здоровье человека [6]. Так, в Германии загрязнение почвы редкоземельными элементами (скандием, иттербием и лантаноидами) от антропогенных источников (медицинских учреждений, нефтепереработки, горнодобывающей промышленности, сельского хозяйства) создает определенные риски для возникновения микроэлементозов [7].

Таким образом, мы видим, что биогеохимическая концепция существования биосферы основывается на признании процессов биогенной миграции химических элементов как необходимых факторов ее эволюции. Они преобразуют земную кору и обусловливают возможность развития жизни. Наше представление о биохимической пищевой цепи усложняется, если рассматривать проблему в аспекте геохимической мозаичности среды. Исследования в этом направлении очень важны, так как служат основой понимания связи организмов с геохимической средой на молекулярном уровне. Несомненно, пищевые продукты растительного происхождения являются основным источником многих микроэлементов для человеческого организма, так как микроэлементы извлекаются корнями растений из глубоких слоев почвы и накапливаются в различных частях растений, а затем переходят в организм человека [8].

Но не все проблемы в этом направлении еще решены. Крайне мало известно о механизмах биогенной миграции химических элементов, причинах и условиях возникновения и развития эндемических заболеваний у населения, проживающего в разных, особенно экологически неблагополучных регионах России. Там особенно остро стоит проблема эффективной профилактики эндемических заболеваний и коррекции микроэлементозов человека.

Цель этого исследования — обобщение данных о влиянии геохимического состава биосферы на элементарный статус организма человека, на развитие эндемических заболеваний, а также данных по профилактике эндемий.

Ведущие специалисты по гигиене и профилактике заболеваний утверждают, что наиболее значимыми по степени негативного воздействия на организм человека являются хронический недостаток или избыток микронутриентов — витаминов, макро- и микроэлементов и других биологически активных соединений. Для нормального функионирования всех физиологических систем организма необходимы эссенциальные микроэлементы, которые входят в состав не менее 2000 ферментов, катализирующих множество реакций. Нарушение химического гомеостаза обозначается термином «микроэлементоз» [9].

Рассмотрим значение макро- и микроэлементов для человека. Особенно опасны микроэлементозы, возникающие у детей. Неадекватное поступление минеральных элементов с пищей в детском и подростковом возрасте отрицательно сказывается на показателях физического развития, способствует развитию нарушений обменных процессов и хронических заболеваний [10]. А хронический недостаток селена в организме взрослых и детей может грозить серьезными заболеваниями, такими как эндемическая кардиомиопатия, так как множество продуктов, которые мы употребляем сегодня, недостаточно обогащены данным микроэлементом [11, 12].

Некоторыми авторами рассматривается физиологическая роль таких микроэлементов, как цинк, селен, йод, хром, молибден, кремний, ванадий, и их участие в качестве кофакторов ключевых ферментов в нормальной жизнедеятельности организма взрослых и детей [13]. Обсуждается вопрос о биологической роли в организме цинка, который является важным микроэлементом для людей. Однако до сих пор не найден чувствительный и специфический биомаркер для оценки физиологического статуса Zn. По имеющимся данным [14], таким биомаркером может являться соотношение линолевой и дигомо-γ-линоленовой кислот (LA: DGLA). В другом исследовании [15] показана корреляция между наличием дефицита цинка и развитием осложнений у беременных женщин. Приведенные данные косвенно свидетельствуют в пользу того, что наиболее значимым является сочетание эндогенных и экзогенных факторов, вызывающих дефицит микроэлементов (железа, цинка, селена) и накопление их в крови [16].

Предполагают также, что железо как микроэлемент имеет важное значение для различных клеточных процессов, но избыток железа может вызвать повреждение органов за счет образования активных форм кислорода. Поэтому количество железа в организме должно строго контролироваться, особенно при хронических анемиях [17]. Высказывается мнение, что перегрузка железом из-за повторного переливания крови и повышенной абсорбции железа вследствие гемолиза эритроцитов является основной причиной повышенного окислительного стресса у этих пациентов [18].

Таким образом, мы видим, что макро- и микроэлементный гомеостаз является необходимым условием нормальной жизнедеятельности человека, так как его дисбаланс приводит к нарушению многих функций организма. В связи с этим необходимо найти четкие критерии оценки каждого биогенного элемента.

Распределение химических элементов в биосфере — один из важнейших факторов формирования живых систем в абиогенной среде. В процессе эволюции живые организмы адекватно приспосабливаются к характерному для того или иного региона геохимическому составу почвы и воды [19]. Выявлена взаимосвязь содержания биогенных элементов в объектах среды обитания и организме человека. Результаты исследований свидетельствуют, что продукты питания и питьевая вода являются основными источниками поступления микроэлементов в организм человека. От их минерального состава напрямую зависят особенности формирования его микроэлементного статуса [20].

Под влиянием биогеохимических идей В.И. Вернадского сформировалась новая область знаний — геохимическая среда и здоровье, которая занимается изучением влияния макро- и микроэлементов на организм человека. Рассмотрим условия и причины формирования природных и антропогенных геохимических аномалий на территории Забайкальского края, на примере которого, по данным большого количества источников литературы, достаточно хорошо изучена эндемическая патология населения региона, а именно проблема формирования состояний, обусловленных естественными геохимическими особенностями местности.

В статье [21] дана характеристика таких заболеваний, как эндемический зоб, флюороз, селенодефицитный микроэлементоз, уровская болезнь. Отмечено, что ведущими причинами деградации геохимической среды в крае являются освоение и эксплуатация месторождений полезных ископаемых. Видно, что содержание химических элементов в природных средах обусловлено комплексом ландшафтных и минералого-геохимических особенностей пород, эндогенными и экзогенными геологическими процессами, происходящими в земной коре. В этом контексте рассматривается трехкомпонентная модель формирования геохимических зон в регионах с повышенной геодинамической активностью и действием рудоформирующих систем. Модели рудогенеза, обусловливающие формирование высоких концентраций природных токсикантов, могут быть использованы для медико-геологического районирования территорий [22].

Нет сомнения и в том, что геохимические условия территорий оказывают влияние на химический состав компонентов медоносных ландшафтов. Физико-химические свойства почвенного покрова в медосборных ландшафтах, оказывая влияние на подвижность элементов, являются одним из ведущих факторов формирования минерального состава меда [23].

Как уже было указано выше, одним из важных минеральных компонентов пищевых продуктов является селен. Показано, что среди факторов, определяющих селеновый статус у населения, наиболее важным является геохимическая характеристика почвы. Высокая вариабельность показателей селенового статуса у населения определяет необходимость комплексного подхода к выявлению экологических факторов, связанных с недостатком или избытком селена в окружающей среде [24].

В Челябинской области выявлены биогеохимические провинции, которые по своему происхождению являются естественными и антропогенными. Под действием природных и техногенных факторов сформировались геохимические аномалии с избыточным накоплением одних элементов — никеля, свинца, хрома, реже кобальта и дефицитом других — селена, цинка, марганца, йода. Недостаток микроэлементов в почве через биохимические пищевые цепи формирует аналогичный недостаток минеральных веществ в пищевом рационе человека. В связи с этим обосновывается необходимость развития производства продуктов питания массового потребления, обогащенных Se и I, и обсуждается возможность производства пищевых продуктов специального (лечебно-профилактического) назначения, обогащенных Zn и Cu [25].

Исходя из вышесказанного, большое значение сейчас имеет выращивание качественной сельскохозяйственной продукции. Но формирование высокой урожайности сельскохозяйственных культур зависит от комплекса природных факторов, интегрирующим показателем которого является тип агромикроландшафта [26]. Например, в разных экологических зонах Республики Дагестан концентрация микроэлементов в пищевых продуктах зависит от вида продукта и почвенно-климатических условий экологических ландшафтов [27].

Нет сомнения в том, что поступление микроэлементов с продуктами питания зависит от климатических и географических условий проживания, а техногенная миграция связана с геохимией ландшафта. Следует обратить внимание на то, что для наиболее отдаленной от Дагестана Кыргызской Республики имеется большой список эндемических заболеваний, ведущими из которых являются эндемический зоб, селенодефицитная кардиомиопатия, кариес и флюороз зубов [28].

Данная закономерность позволяет рассматривать возникновение эндемических заболеваний как следствие формирования ноосферы, в котором выделяют два этапа: 1) этап клонизации, когда заболевания обусловливались миграцией атомов химических элементов на территории с неоптимальными условиями существования; 2) этап техногенеза, когда к фактору переселения добавляется фактор искусственного изменения геохимических условий существования. На примере Брянской области апробирован данный подход, позволяющий создавать карты риска распространения эндемических заболеваний [29].

С другой стороны, мы видим, что Республика Узбекистан остается зоной высокой распространенности йоддефицитных состояний. В связи с этим в ней активно проводится работа по снижению и ликвидации йоддефицитных состояний: 1) обеспечение йодирующими установками и йодатом калия соледобывающих и солеперерабатывающих предприятий; 2) проведение регулярного мониторинга содержания йода в соли и моче; 3) проведение санитарно-просветительских мероприятий среди различных слоев населения [30].

Известно, что в Обь-Иртышском междуречье имеются обширные территории с низким или высоким содержанием в почвах и воде отдельных химических элементов (B, Cu, F, I, Br, As), что может привести к возникновению эндемических заболеваний животных и человека [31]. Аналогично на территории естественной геохимической и природно-техногенной аномалии, расположенной на территории Свердловской области в районе пос. Уралец, установлено увеличение общей заболеваемости населения по сравнению с фоновым участком. Из этих примеров можно сделать вывод об универсальности действия геохимического фактора для аномальных участков земной поверхности [32].

Действительно, природный дефицит микроэлементов является одной из причин особенностей течения заболеваний органов пищеварения у человека. Так, в Чувашии население биогеохимической провинции испытывает недостаток в рационе питания Se, Cu, Mn и Fe, что сказывается на течении многих заболеваний [33]. В Центральном Иране изучалось гидрогеохимическое поведение фтора в грунтовых водах и почвах и проводилась оценка риска для здоровья в области развития эндемического флюороза [34].

Таким образом, миграция химических элементов из почвы, воды в растения, а затем в организм человека имеет свои особенности для каждой биогеохимической провинции биосферы и зависит от элементного состава земной коры, что отражает специфику эндемических заболеваний.

В настоящее время эндемические заболевания и микроэлементозы человека относят к экологически обусловленной патологии, при которой отмечаются недостаток, избыток или дисбаланс того или микроэлемента в организме взрослых и детей. Интересно отметить одну особенность, которая заключается в том, что количество химических элементов в воде, почве и пище может стать причиной нарушения кальциевого обмена у детского населения. Так, например, дети племени Гбагги, проживающего в 100 км к юго-востоку от Кадуны в Северной Нигерии, страдают от тяжелого рахита. Эти результаты свидетельствуют о том, что недостаток кальция в пище и окружающей среде может стать причиной возникновения данного заболевания [35].

Напротив, в провинциях Индии (Ропар и Пенджаб) с преобладанием водно-болотных угодий серьезной проблемой является содержание тяжелых металлов в почвенных и пищевых культурах (пшенице, рисе, кукурузных зернах и семенах горчицы). Анализ образцов почв и культурных растений выявил наличие в почве высокого содержания Co и Pb. По этой причине поступление тяжелых металлов через продовольственные культуры представляет высокий риск развития различных заболеваний для жителей этих провинций [36].

Эти сведения позволяют рассматривать концепцию микроэлементозов, согласно которой химические вещества, находящиеся в природе и организмах живых существ, обусловливают взаимодействие живых существ друг с другом и с окружающей их природной средой. Предполагается, что различные микроэлементы в зависимости от их концентрации в организме человека по-разному влияют на процессы жизнедеятельности человека и его здоровье [37]. Примечательно, что у беременных женщин Намангана (Республика Узбекистан) выявлено снижение содержания селена, кобальта, молибдена и значительное превышение уровня железа, что является одним из значимых геохимических факторов йоддефицитных состояний и свидетельствует о дисмикроэлементозе [38].

Изучение содержания 28 макро- и микроэлементов (Al, Ag, Li, В, Вa, Bi, Ca, Cd, Со, Сr, Сu, Fe, Ga, In, К, Mg, Mn, Na, Ni, Mo, P, Zn, Se, Tl, Pb, Sr, S, Si) в волосах детей и подростков, проживающих на Европейском Севере Российской Федерации (Архангельская область), выявило как пониженное, так и повышенное содержание некоторых элементов. Выявлены значительная индивидуальная вариабельность макро- и микроэлементного статуса детей-северян и некоторая гендерная зависимость [39].

Сопоставительный анализ данных позволил установить связи между частотой патологии щитовидной железы у жителей города Пензы и Пензенской области и содержанием микроэлементов в воде и почве. Установлена сильная корреляционная связь между содержанием цинка в почве и частотой заболеваемости диффузным зобом, содержанием кадмия в почве и частотой заболеваемости гипотиреозом и диффузным зобом, содержанием фтора в воде и уровнем заболеваемости тиреотоксикозом [40].

Анализ содержания в организме йода в связи с йодным дефицитом на территории Челябинской области и в городе с развитой отраслью черной металлургии показал, что на фоне проводимой йодной профилактики йодированной солью у детей происходит снижение йоддефицитных состояний: снижается частота эндемического зоба, увеличивается содержание йода в организме. Однако полностью йодный дефицит не исчезает, что, по-видимому, связано с наличием в окружающей среде дополнительных струмогенных факторов [41].

Изучение микроэлементного состава пищевых рационов, проб воды и проб волос больных язвенной болезнью и здоровых людей в республиках Чувашия и Непал показало, что язвенная болезнь тесно связана с содержанием в организме магния, железа, фтора, кремния, молибдена, мышьяка, цинка, хрома, марганца, кадмия и их соотношением с йодом в суточных рационах питания [42]. Не исключено, что и на территории Забайкальского края разнообразная геохимическая обстановка приводит к возникновению таких эндемических заболеваний, как кешанская и уровская болезни, эндемический зоб, флюороз [43].

В развивающихся страх (Йемен, Ирак, Бангладеш, Сирия) большой проблемой для населения является качество питьевой воды. Потребление населением питьевой воды, содержащей в больших количествах такие химические элементы, как мышьяк и фтор, здесь приводит к возникновению флюороза [44]. В России в биогеохимических провинциях Крымского полуострова причинами возникновения и развития эндемических заболеваний также являются факторы окружающей и природной среды (химический состав почвы и питьевой воды). В местной питьевой воде выявляется недостаток содержания фтора и йода. Заметим, что у 40% населения Российской Федерации (а на отдельных территориях до 95%) выявляются патологические изменения в щитовидной железе. Заболевания щитовидно-паращитовидного комплекса являются социальной проблемой, требующей комплексного подхода [45, 46].

На территории Башкортостана выявлена тесная связь микроэлементного и тиреоидного профиля больных зобом с геохимическими условиями местности проживания. Так, проживание в зоне развития карбонатных пород является наиболее благоприятным, способствующим снижению уровня соматических заболеваний и патологии щитовидной железы [47].

Геохимические аномалии Большого Кавказа и Азово-Кубанской равнины, находящиеся в зонах недостатка или избытка химических элементов, оказывают негативное влияние на здоровье человека и способствуют развитию эндемического зоба и флюороза [48]. В Республике Дагестан среди детей, страдающих эндемическим зобом, частота встречаемости психических расстройств значительно выше [49]. Однако изучение содержания йода в почвах и водах Республики Дагестан и сопоставление полученных данных с показателями заболеваемости позволили установить, что заболеваемость населения республики не всегда связана с низким содержанием йода в природных средах. Значит, причиной возникновения патологии щитовидной железы являются нарушения дисбаланса других микроэлементов и ранее не известные зобогенные факторы [50].

Высказывается мнение, что распространенность эндемического зоба среди подростков и взрослого населения Приморского края зависит от проживания в различных биоклиматических зонах и экологических условий. Иными словами, данная патология щитовидной железы ярко проявляется в районах континентальной и прибрежной зон и наименее — в переходной биозоне [51]. Следовательно, в этих зонах действительно имеется группа факторов, ассоциированных с дефицитом йода у населения, приводящих к нарушению обмена йода в организме. По-видимому, дисбаланс микроэлементов в природной среде является причиной развития эндемических заболеваний и микроэлементозов человека [52].

Можно заключить, что в организме человека существуют пороговые концентрации химических элементов, за пределами которых происходят срыв регуляторных механизмов, возникновение дезадаптивного состояния и развитие эндемического заболевания, сопровождающегося нарушением минерального обмена.

Итак, мы видим, что дефицит микронутриентов в питании населения является одной из основных современных проблем здравоохранения мирового уровня, наиболее частой причиной многих заболеваний. Причины возникновения микроэлементозов и вероятные последствия от недостатка микроэлементов в организме человека должны учитываться в процессе производства продуктов питания и их обогащения микроэлементами [53]. Несомненно, большинство эндемических заболеваний человека так или иначе связано с нарушениями баланса макро- и микроэлементов. Возникшие на этой почве микроэлементозы непосредственно взаимосвязаны с влиянием окружающей среды, соотношением концентрации химических элементов в окружающей среде и организме в целом [54].

В связи с этим перспективным направлением современной профилактической медицины является изучение элементного «портрета» населения отдельных биогеохимических регионов с целью научной разработки и внедрения мероприятий по устранению выявленных микроэлементозов и профилактике заболеваний [55]. Имеющиеся экспериментальные данные говорят о необходимости включения в рацион питания детей и подростков с диффузным нетоксическим зобом, проживающих в условиях легкого йододефицита, продуктов животного происхождения, морепродуктов, а также об обязательном использовании йодированной соли с целью профилактики и лечения данной патологии [56].

Было отмечено, что рацион беременных женщин характеризуется низким уровнем Fe, Zn, Ca, Mg, витамина D и фолиевой кислоты. Диетические добавки с витаминами и минералами значительно увеличивают ежедневное потребление железа и фолиевой кислоты у беременных женщин [57]. В связи с выявленной высокой распространенностью эндемического зоба у подростков (19,4%) профилактика йододефицитных состояний должна начинаться с неонатального периода и продолжаться после рождения ребенка [58].

Как мы видим, различные отклонения в содержании химических элементов в организме человека могут быть вызваны неблагоприятными факторами среды. Накопленные данные в литературе [59] подтверждают перспективность скрининговых исследований по установлению содержания макро- и микроэлементов в биосубстратах у различных групп населения с целью коррекции их элементного статуса, улучшения показателей здоровья и качества жизни в целом.

В разных регионах России разрабатываются программы и новые методы профилактики геохимически обусловленной патологии. Обсуждается необходимость разработки модели оптимизации питания населения Рязанской области, осведомления о принципах рационального питания и применения профилактических комплексов для снижения риска заболеваний щитовидной железы [60].

Для выявления формирующихся очагов болезни Кашина—Бека и ее стертых форм предлагается не только отслеживать гидрогеохимическое соотношение Ca/Sr, но и фиксировать атипичное течение рахита с определением содержания фосфора в плазме крови, нормализовать потребление соли и чая, богатого биодоступным Mn [61]. В целях профилактики болезни Кашина—Бека и эндемического деформирующего остеоартроза рекомендуется устранять недостаток Ca и Se в воде и почве эндемических районов [62].

В случае возникновения в организме селеновой недостаточности при проживании в селенодефицитной провинции рекомендуется применение пищевых добавок, которые приводят к положительным изменениям состояния крови, дыхательной системы, общефизического состояния и физической работоспособности [63]. Однако сегодня высказывается мнение, что традиционные добавки селена обычно имеют низкую степень абсорбции и повышенную токсичность. Поэтому крайне важно разработать инновационные системы в качестве переносчиков соединений селена для организма взрослых и детей [64, 65].

Отметим, что некоторые зарубежные авторы [66, 67] предлагают использовать редкоземельные элементы как биоиндикаторы эндемий и микроэлементозов человека. Для снижения возникающих рисков от высокотехнологичных редкоземельных элементов антропогенного происхождения предлагаются следующие профилактические мероприятия: 1) выявлять антропогенные источники, механизмы передачи и экологическое поведение редкоземельных элементов; 2) определять риски для здоровья человека и окружающей среды и предлагать меры по их минимизации.

Таким образом, для предупреждения возникновения эндемических заболеваний и микроэлементозов у человека необходимо строго соблюдать правила рационального питания, своевременно проводить оценку пищевого рациона, а при выявлении нарушений минерального обмена применять биологически активные добавки к пище. Но здесь, конечно, могут возникнуть и другие проблемы, связанные с плохой всасываемостью необходимого организму элемента или наличием у человека заболевания желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, в основе адаптации организма человека к избытку или недостатку поступления в организм биогенных элементов лежат адекватные изменения морфофункциональных структур тела человека. При нарушении морфофункционального резерва вследствие избытка, недостатка или дисбаланса необходимых элементов в организме повышается возможность развития дезадаптационных повреждений и возникновения эндемических заболеваний.

Как нам представляется, профилактика эндемических заболеваний и микроэлементозов у человека является наиболее успешной в том случае, если развитие болезни связано только с избыточным или недостаточным поступлением того или иного микроэлемента в организм. В этом случае профилактика строится в основном на рациональном подборе тех или иных продуктов питания, а при необходимости — на обогащении рациона необходимыми макро- и микроэлементами и употреблении биологически активных добавок. Если же нарушение минерального обмена и развитие выраженного микроэлементоза происходит из-за повреждения определенных систем организма иными патогенными факторами, то профилактика должна включать комплекс общегигиенических мероприятий. Огромную роль в этом комплексе играют систематические занятия физической культурой, правильное чередование труда и отдыха, полноценный сон, ежедневное пребывание на свежем воздухе.

Однако до сих пор не совсем понятно, какие именно биогенные элементы (и в каком количестве) должны поступать в организм, как они действуют на организм. Ведь существует и большая группа условно эссенциальных элементов. Отсюда становится понятной и сложность профилактики эндемических заболеваний и микроэлементозов у человека, которые могут быть предупреждены, по всей вероятности, только общеглобальными мерами охраны воздуха, почвы и воды. Несомненно, правильный пищевой рацион, культура здоровья и физические упражнения могут в сочетании со средствами профилактики оградить человека в какой-то степени от возникновения эндемических заболеваний и микроэлементозов и сохранить здоровье населения на многие десятки лет.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Артеменков Алексей Александрович, к.б.н., доцент; адрес: 162622, Россия, Череповец, Советский пр., д. 90; https://orcid.org/0000-0001-7919-3690; eLibrary SPIN: 9516-2356; e-mail: basis@live.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Артеменков А.А. Проблема профилактики эндемических заболеваний и микроэлементозов у человека. Профилактическая медицина. 2019;22(3):92-100. https://doi.org/10.17116/profmed20192203192