В настоящее время во всем мире нарастает бремя хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), которые ассоциированы со значительным социально-экономическим ущербом и увеличивающейся нагрузкой на систему здравоохранения [1].

Факторы риска обусловливают до 75% смертности от ХНИЗ [2]. Доказано, что к избыточной массе тела (ИзбМТ), а впоследствии к ожирению (ОЖ) ведут не только низкая физическая активность, но и несбалансированное питание, включая избыточное употребление сахара, в том числе входящего в безалкогольные сахаросодержащие напитки (БАН) [3, 4]. По данным ВОЗ [5], количество людей, страдающих ИзбМТ, приближается к отметке 2 млрд.

В настоящее время на рынке представлен достаточно широкий спектр БАН. К ним можно отнести безалкогольные газированные напитки, фруктовые соки с добавлением сахара, диетические, энергетические, спортивные и изотонические напитки, а также кофе и чай. Особый интерес со стороны исследователей вызывают искусственно подслащенные напитки с избыточным содержанием сахара.

В эпидемиологических исследованиях подтверждено, что избыточное потребление добавленного сахара и/или БАН ассоциировано с повышением уровня липидов крови, развитием инсулинорезистентности, жировой дистрофии печени, сахарного диабета 2-го типа (СД2), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), метаболического синдрома (МС), висцеральным ожирением [6—12].

Метаанализ проспективных исследований, проведенный исследователями из США, показал, что при чрезмерном употреблении БАН на 20% увеличивается риск МС и на 26% СД [13].

Потребление БАН коррелирует с преобладанием ИзбМТ с индексом массы тела (ИМТ) не менее 25 кг/м2 (r=0,62; р=001) и ожирения (ОЖ) у взрослых (ИМТ≥30 кг/м²; r=0,55; р=001) [14]. Что касается СД2, то взаимосвязь между потреблением БАН и его распространенностью совпадает с соотношением между потреблением БАН и распространенностью ИзбМТ и О.Ж. Так, увеличение на 1% потребления БАН в значительной степени связано с ростом заболеваемости СД2 (0,3 случая на 100 взрослых, 95% ДИ 0,1—0,8) [14].

Таким образом, эпидемиологические данные свидетельствуют о существенном вкладе избыточного потребления сахара в составе БАН в общую заболеваемость метаболическими заболеваниями, издержки на лечение которых в настоящее время достигают 71 млрд долларов в год [15].

Одним из наиболее перспективных методов предотвращения потребления избыточного количества сахаросодержащих продуктов является их налогообложение, предложенное ВОЗ [16]. Все продукты с высоким содержанием сахара необходимо обложить определенным налогом, а доходы от «сахарных» акцизов предложено направить на развитие производства более полезных продуктов, в основном фруктов и овощей. Под эти продукты попадают не только напитки с избыточным содержанием сахара, но и натуральные фруктовые соки, содержание сахара в которых не меньше, а зачастую больше, чем в БАН [17]. Существует достаточное количество исследований, в которых подтверждается положительный эффект реализации данной стратегии.

К настоящему времени налог на продукты, содержащие избыточное количество сахара, в том числе БАН, введен во многих странах. В США, где проблема ИзбМТ и высокого уровня потребления вредных продуктов, в том числе и сладких БАН, выражена значительно, а доля калорий, получаемых от потребления сладких БАН, растет; в настоящий момент акциз на сладкие БАН действует в 33 штатах со средней ставкой 5,2% [18, 19].

Штат Западная Вирджиния ввел акциз на сладкие БАН еще в 1951 г. — 0,01 долл. за 0,5 л, (включая фруктовые напитки) и 0,8 долл. за галлон сиропа; штат Арканзас — в 1992 г. — 0,21 долл. за галлон) [20]. В Беркли в 2015 г. за введение акциза на БАН в размере один цент за унцию проголосовали 75% избирателей, и уже через 12 мес после введения налога исследователи зафиксировали снижение потребления БАН на 21% и увеличение потребления воды на 63% [21—23].

В двух штатах Новой Англии повышение цен на БАН, вызванное налогом, привело к сокращению общего объема покупок среди жителей штата, которые перешли к другим безалкогольным напиткам: вода, сок и молоко [24].

Положительным можно считать опыт Мексики, где налог в 1 песо на сладкие БАН и снеки был введен в 2014 г. [25]. По итогам 1-го года действия налога потребление БАН снизилось на 12%. Наибольшее снижение покупок было зафиксировано среди домохозяйств с низким уровнем дохода (17,4%), домохозяйства со средним и высоким уровнем дохода сократили потребление БАН на 5,6% [26].

В ряде европейских государств вопрос о введении акцизов на вредные продукты начали активно обсуждать в 2011—2012 гг. Основным аргументом в пользу введения акциза стали низкие показатели здоровья населения, а также рекомендации ВОЗ [27]. Акцизы на вредные продукты были введены в Венгрии, Франции, Ирландии и Великобритании.

Во Франции, где от ожирения страдают 19% мужчин и 17% женщин, потребление вредных продуктов достаточно высоко и составляет 125,4 кг на 1 человека в год в настоящее время налог составляет 0,07 евро/л для сладких напитков и 0,5 евро/л для производителей энергетических напитков [28, 29]. На фоне 5% роста цен в течение первых 4 мес после введения акциза продажи сладких БАН во Франции сократились на 3,3% [30].

В кросс-секционном исследовании Nutrinet-Santé продемонстрировано, что половина участников в целом поддержали налог, а 57,7% посчитали его полезным для улучшения здоровья населения [31]. Целесообразно отметить, что большинство участников опроса более активно поддержали бы налоговую модель, если бы полученные от нее доходы использовались для совершенствования системы здравоохранения (72,7%) и если бы такое налогообложение было связано с соответствующим снижением цен на другие продукты питания (71,5%).

В Великобритании уровень потребления потенциально вредных продуктов также достаточно высок. Потребление сладких БАН на душу населения составляет 125 л/год, а от ожирения страдает фактически каждый четвертый гражданин страны [28]. В связи с этим в 2016 г. Великобритания объявила о введении акциза на сладкие БАН [32].

Также британскими исследователями было проведено эконометрическое и сравнительное моделирование по оценке распространенности ИзбМТ и ОЖ и их зависимости от введения 20% налога на сладкие БАН. Так, по расчетам, должно произойти снижение потребления БАН на 15%, при этом распространенность ОЖ и ИзбМТ снизится на 1,3 и 0,8% соответственно [33].

В сентябре 2011 г. акцизному регулированию, которое было введено в Венгрии, подверглись не только БАН, но и продукты с высоким содержанием соли или кофеина [34]. Акцизы стали применяться к сокам (при содержании сахара более 8 г и фруктов менее 25% в 100 мл), газированным и энергетическим напиткам (с содержанием сахара более 8 г и кофеина менее 10 мг на100 мл) [35]. По итогам реализации данных мер потребление продуктов, на которые были введены акцизы, сократилось на 3,4%, а потребление здоровой пищи выросло на 1,1% [35].

По данным исследователей, в Чили потребление сладких БАН одно из самых высоких в мире. В связи с этим в 2014 г. правительство страны увеличило налоговую ставку с 13 до 18% на БАН с содержанием сахара более чем 6,2 г и снизила налог с 13 до 10% на БАН, в 100 мл которых сахара меньше чем 6,25 г [36].

На фоне применяемой налоговой политики население сократило ежемесячные покупки сладких БАН с высоким содержанием сахара на 3,4%. Объем покупок напитков с низким содержанием сахара увеличился на 10,7%.

Опыт Барбадоса, на котором в сентябре 2015 г. был введен 10% акцизный налог на сладкие БАН, показал, что с начала введения налога и до конца 2016 г. рост цен на БАН составил около 5,9%. В настоящее время продолжают изучать влияние акциза, результаты позволят расширить доказательную базу при принятии решения о введении данного налога для снижения потребления сахара населением [37].

В Ирландии изначально налог на сладкие БАН был введен для пополнения бюджета и действовал с 1916 по 1992 г. [38]. Его влияние на показатели здоровья населения не рассматривалось. После решения о создании Евросоюза акциз был отменен, но в 2011 г. о его введении вновь заговорили для борьбы с ОЖ и ИзбМТ, от которых страдают 37 и 24% взрослых соответственно [39].

Действительно, большинство стран, в которых предусмотрены акцизы на потенциально вредные продукты, характеризуются высоким уровнем их потребления и значительной долей граждан, страдающих от ОЖ, но есть исключения. Например, в Таиланде уровень потребления сладких БАН невысок, а от ОЖ страдают только 8% мужчин и 11% женщин, акциз на данную категорию продуктов действует, что объясняется целью государства пополнять бюджет [28, 40].

Существует достаточное количество исследований, в которых подтверждается положительный эффект от налоговой политики в отношении БАН. Считается, что акциз должен частично переложить затраты, связанные с налогом, на производителей вредных продуктов. Кроме того, поступления от введения такого налога могли бы позволить субсидировать производителей полезных продуктов и пропагандировать ЗОЖ [31]. Например, в Венгрии полученные за счет налога дополнительные средства направляются в сферу здравоохранения.

В последние годы наряду с исследованиями, оценивающими распространенность факторов риска, их вклад в заболеваемость и смертность, на первый план выходят работы, позволяющие провести моделирование эффективности вводимой меры.

Об обоснованности введения налога на сладкие БАН свидетельствуют результаты исследователей, которые, используя оценку сокращения покупок напитков за счет налога, выполнили моделирование ожидаемого долгосрочного влияния на частоту ИзбМТ, ОЖ и СД2 и продемонстрировали, что через 10 лет после введения налога можно ожидать снижения распространенности ОЖ на 2,54%. Моделирование мексиканских коллег продемонстрировало, что к 2030 г. при текущем налоге 1 песо/л удастся предотвратить от 86 до 134 тыс. случаев СД2 [41].

В Колумбии также отмечается высокая распространенность ИзбМТ (56%) и ОЖ (19%) у взрослого населения. В Национальном репрезентативном исследовании ENSIN (2010), посвященном сравнительной оценке рисков при моделировании влияния налога, показано, что эффект влияния налога на сладкие БАН зависит от выбранного налогового сценария. Так, в когорте с низким экономическим уровнем налог 24% может способствовать снижению ИзбМТ и ОЖ до 1,5—4,9 и 1,1—2,4% (p<0,05) соответственно [42].

Не всегда проблема ИМТ становится основанием для введения дополнительных налогов на продукты, которые считаются вредными. Так, в Дании, где потребление высокообработанных продуктов на душу населения составляет 152,4 кг в год, а от ОЖ страдают 18,7% мужчин и 17,6% женщин, в 2013 г. было принято решение отменить акциз на сладкие БАН, который составлял 0,22 евро/л и действовал с 1930 г. [43, 44]. Однако причиной такого решения стала экономическая составляющая.

Правительство Дании подсчитало, что ежегодно недополучает около 38,9 млн евро от неуплаты НДС в силу заполнения датского рынка сладкими БАН, произведенными в соседней Германии и Швеции, где подобный вид акциза не действует [43]. Исследователи также отмечают, что в результате увеличения в отдельных штатах США продовольственных налогов возникает трансграничная торговля. Так, реализация данной политики в штате Западная Вирджиния в 1990 г. привела к сокращению продаж продуктов питания в городах, расположенных близко к границе штата, на 8% [45].

Несмотря на то что представители медицинского сообщества Южной Африки отмечают высокое потребление сахара в данном регионе и поддерживают инициативы по введению налога на сладкие БАН, в нескольких африканских странах (Алжир, Египет, Замбия) налог отменен в связи с необходимостью снижения налоговой нагрузки для отрасли производства БАН и с целью стимулирования промышленного роста [46].

В расчете, выполненном Центром исследований и коммуникаций Тихоокеанско-Азиатского университета (CAPS), отмечается, что в случае введения на Филиппинах 20% акциза на БАН поступления в бюджет составят 4,479—10 млрд филиппинских песо, тогда как суммарные потери бюджета в этом случае оцениваются в 77,4 млрд филиппинских песо [47].

Следует отметить, что, несмотря на положительную динамику потребления БАН в Мексике, введение налогов на продукты вызвало значимую критику вследствие негативного их влияния на экономическую стабильность мелких предпринимателей. По оценкам Международного совета ассоциаций производителей напитков (ICBA), реализация такой налоговой политики привела к закрытию в стране около 30 тыс. магазинов и, как следствие, к потере 50 тыс. рабочих мест [48].

Еще одна проблема, связанная с введением акциза, к которой привлекают внимание его противники, — невозможность предоставления преференций для производителей. Кроме того, возможна замена части ингредиентов БАН более дешевыми компонентами, а также использование сахарозаменителей низкого качества. Так, потребление населением сахара (или других вредных продуктов) может практически не измениться из-за их замещения столь же вредными, но необлагаемыми налогом продуктами или употребления дешевых (и, возможно, менее качественных) из той же продуктовой категории [49, 50].

Таким образом, можно говорить, что эффективность введения акциза на сладкие БАН подчиняется действию множества факторов.

По данным Росстата, потребление сахара в России в 2018 г. составляло чуть более 39 кг на 1 человека в год. До 2014 г. включительно Росстат оценивал потребление на уровне 40 кг на 1 человека в год, а с 2015 г. — 39 кг при рациональной норме 24 кг (данные ЕМИСС). Следует обратить внимание, что показатель 39 кг в год — это среднее потребление сахара по России, а в городах оно доходит до 70 кг в год. Согласно данным Минздрава Р.Ф. (2017) потребление гражданами России сахара составило 130% от рекомендуемых норм.

В России показатель ИзбМТ достаточно высок. Так, абдоминальным ожирением в России страдают 55% взрослого населения (мужчин — 44%, женщин — 61,8%) [51]. Ксожалению, наблюдается тенденция увеличения доли людей с ИзбМТ и О.Ж. Следует также отметить, что потребление сладких БАН в России достаточно низкое по сравнению с другими странами мира (см. таблицу),

С целью изменить ситуацию и повлиять на снижение распространенности среди населения РФ ИзбМТ и ОЖ, ассоциированных с избыточным употреблением сладких БАН, в 2015 г. правительством РФ была предложена инициатива введения налога на «…газированные воды, содержащие на 100 мл продукта соответственно более 10 г сахара или других подслащивающих или вкусоароматических веществ» [52].

Предполагают, что налогом будут облагаться напитки с содержанием сахара, превышающим 5 г/100 мл (при содержании сахара более 8 г/мл с производителей будет взиматься повышенный акциз).

Разработчики законопроекта предполагают, что мера по увеличению налоговой нагрузки на производителей таких продуктов приведет к сокращению их потребления, и, следовательно, к улучшению показателей здоровья населения.

Следует отметить, что обдумывая данную перспективу, некоторые представители Министерства финансов считают, что прежде чем вводить новые виды налога в России, целесообразным будет пересмотреть действующие ставки для напитков с сахаром, и прежде всего отменить льготный НДС в размере 10% для данной группы товаров и удвоить ставку. При обновлении перечня продовольственных и детских товаров, НДС на которые рассчитывается по ставке 10%, в апреле 2019 г. БАН остались в этом списке, однако Минфин предложил исключить их из этого списка при следующем пересмотре документа.

Введение экономических мер, в том числе налога на БАН, рекомендованы ВОЗ в качестве эффективного способа стимулирования здорового образа жизни на популяционном уровне [16]. К настоящему моменту накоплен опыт внедрения этих мер во многих странах с оценкой эффективности в отношении изменения потребления нездоровых продуктов, а также выполнения ряда моделирующих исследований с прогнозированием долгосрочного эффекта в отношении динамики массы тела, заболеваемости и смертности [53].

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что акцизы на потенциально вредные продукты, в том числе БАН, приводят к снижению потребления этих продуктов и к сокращению доли людей, страдающих от ОЖ или ИзбМТ, но более эффективны и оказывают благотворное влияние на уязвимое население, особенно в сочетании с использованием дополнительных социальных и индивидуальных льгот [54, 55].

Уже введен налог на сладкие БАН во Франции, Венгрии, Норвегии, Мексике, Великобритании, некоторых штатах США, на островах Тихого океана (Фиджи, Самоа) и Таиланде, а в некоторых странах данный акциз взимается уже более полувека. Обсуждают данный вопрос в Ирландии, Саудовской Аравии, Канаде, Новой Зеландии и на Филиппинах.

Эта мера имеет как сторонников, так и противников. Аргументы сторонников включают как экономические критерии, так и улучшение состояния здоровья [56].

Общество поведенческой медицины (SBM), основываясь на существующих научных данных, призывает заинтересованные стороны ввести налог (эквивалентный, по крайней мере, 20%) на БАН, которые оказывают пагубное воздействие на здоровье населения, увеличивая риск ХНИЗ [57].

SBM проанализировало политические меры в области общественного здравоохранения, предпринятые в 30 странах, по отношению к изменению питания населения. Так, в 12 странах регулируют максимальное содержание соли в определенных продуктах питания. Дания, Австрия, Исландия и Швейцария ввели ограничение на использование трансжиров; Венгрия, Латвия, Финляндия и Франция — на сладкие продукты питания и БАН; Финляндия, Венгрия и Португалия — на соленые продукты.

Экономические аргументы — это возможность увеличить поступления средств в бюджет, причем эти средства непосредственно могут быть направлены на укрепление здоровья популяции. К настоящему времени накоплено достаточно данных, которые подтверждают существенное сокращение потребления сахара населением с помощью комплексных стратегий, включающих налог на БАН [53]. Мировая практика законодательного регулирования рынка БАН подкрепляется эмпирическими и модельными исследованиями, по данным которых налог для эффективного сокращения их потребления должен составлять не менее 20%. Данные из ряда стран, которые ввели пошлину на сахар или БАН, показывают быстрые и существенные преимущества [53].

Налоги могут оказывать влияние на производителей, когда последний стремится сократить налоговое бремя, сокращает содержание сахара в напитке, что может быть даже более значимым в отношении сокращения потребления сахара, чем непосредственно снижение потребления БАН.

Противники налогов на БАН, как правило, призывают к возможности саморегулирования отрасли, но есть данные, свидетельствующие, что это неэффективно: приверженцы употребления сладких БАН больше склонны к отсутствию самоконтроля за качеством употребляемых продуктов в целом [58].

Противники этой меры говорят также о том, что при сокращении потребления БАН общее потребление сахара не снижается за счет замещения его в рационе питания другими сахаросодержащими продуктами. Ожидаемые экономические выгоды также не всегда оправдываются — в ряде стран введение налогов было ассоциировано с экономическими потерями [47].

Очевидно, что эффективность внедрения налогов на БАН зависит от конкретных условий, перечня налогооблагаемых продуктов, ставки налога и других факторов. Внедрение этой меры требует тщательного планирования. Кроме того, необходимы долгосрочные исследования, которые позволили бы оценить эффективность в отношении состояния здоровья, хотя это и является сложной задачей.

Ситуация в РФ в настоящее время такова, что назрели предпосылки внедрения мер, направленных на коррекцию питания. Есть ограничение на содержание трансжиров, но нет указания на количество добавленного сахара.

Очевидно, первым шагом должно быть выведение БАН из перечня продуктов с льготной ставкой НДС, так как льготное налогообложение должно применяться к продуктам, рекомендованным к здоровому питанию.

Вместе с тем международный опыт показывает, что использование налогов от вредных продуктов на сокращение ущерба от их потребления делает данную меру более легитимной и одобряемой в глазах населения, и в долгосрочной перспективе налоги на сладкие БАН позволят улучшить здоровье населения за счет снижения ОЖ, сократить расходы на здравоохранение и увеличить ожидаемую продолжительность жизни [30, 59, 60].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

CВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Концевая А.В. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-2062-1536; e-mail: koncanna@yandex.ru

Сапунова И.Д. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-8064-7215; e-mail: 05121979-79@mail.ru

Панов С.А. — e-mail: panov.med@gmail.com

Драпкина О.М. — д.м.н, проф., член-корр. РАН; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430, e-mail: akontsevaya@gnicpm.ru

Автор, ответственный за переписку: Концевая Анна Васильевна — e-mail: koncanna@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Концевая А.В., Сапунова И.Д., Панов С.А., Драпкина О.М. Использование ценовой политики в первичной профилактике хронических неинфекционных заболеваний: налоги на сахаросодержащие напитки. Профилактическая медицина. 2019;22(5):16-22. https://doi.org/10.17116/profmed20192205116