Введение

В настоящее время в Российской Федерации, несмотря на улучшение мер профилактики, диагностики и лечения острых кишечных инфекций (ОКИ), эта проблема стоит достаточно остро и остается одним из важнейших вопросов здравоохранения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, количество смертей от ОКИ в Российской Федерации в последние 10 лет стабилизировалась на уровне 350—450 случаев [1]. В России в 2000 г. смертность от ОКИ составила 1,4 на 100 тыс. населения, в 2005 г. этот показатель достиг 0,9 на 100 тыс. населения, в 2010 г. — 0,7 на 100 тыс. населения, в 2015 г. — 0,5 на 100 тыс. населения, в 2016 г. — 0,4 на 100 тыс. населения (0,2 на 100 тыс. населения среди мужчин и 0,2 на 100 тыс. населения среди женщин) [2].

Экономические потери от инфекций органов пищеварения продолжают быть крайне значительными. ОКИ, вызванные неустановленными и установленными возбудителями, занимают соответственно 4-е и 6-е место по экономической значимости среди всех инфекционных заболеваний. В 2018 г. экономические потери составили 24 667 903 руб., в 2017 г. — 23 306 176 руб., в 2016 г. — 26 697 857 руб., что на 9% выше, чем тот же показатель в 2015 г. (24 321 376 руб.), и на 17% выше, чем в предыдущем (22 749 125 руб.). При этом в период 2005—2017 гг. наблюдалось увеличение вклада ОКИ как установленной, так и неустановленной этиологии в экономический ущерб от всех инфекционных болезней [3].

Исследования, посвященные анализу многолетней динамики заболеваемости ОКИ в РФ и в отдельных субъектах демонстрируют неравномерные тенденции в заболеваемости ОКИ различных нозологических форм. Заболеваемость ОКИ бактериальной этиологии в последние годы снижалась, в то время как росла заболеваемость ОКИ вирусной этиологии [4]. При этом заболеваемость отдельных вирусных заболеваний органов пищеварения (например гепатит А) также имели тенденцию к снижению [5]. Большинство инфекционных заболеваний органов пищеварения имеет ярко выраженное неравномерное региональное распределение, что было показано, в частности, для ротавирусной инфекции [6, 7]. Неодинаковое распределение уровней заболеваемости по регионам может объясняться как естественными причинами, среди которых уровни естественного иммунитета населения на различных территориях и климатогеографические факторы, так и модифицируемыми факторами (состояние системы здравоохранения, распространенность программ вакцинации, порядок диагностики, учета и регистрации заболеваний).

В ряде исследований показано влияние инфекционных агентов на развитие хронических заболеваний органов пищеварения. Так, например, доказана роль Helicobacter pylori в развитии язвы желудка [8], а также хронического гастрита [9]. Рассматривается роль инфекционных возбудителей в патогенезе болезни Крона [10]. Показана роль кишечных инфекций в формировании целиакии у детей с генетической предрасположенностью [11]. Имеются данные об отсроченном гепатотропном воздействии ротавирусной инфекции [12].

Можно предположить, что многие перенесенные ОКИ способствуют возникновению хронических заболеваний органов пищеварения, и рост заболеваемости кишечными инфекциями, особенно вирусной этиологии, может привести к росту числа хронических заболеваний органов пищеварения, тем самым увеличивая бремя болезней органов пищеварения и подчеркивая социальную значимость ОКИ.

Цель исследования — дать эпидемиологическую характеристику наиболее актуальных инфекционных заболеваний органов пищеварения в регионах России.

Материал и методы

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционными заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации и субъектах РФ за период 2007—2018 гг. Выборка данных проводилась из формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Было произведено ранжирование уровней заболеваемости ОКИ установленной и неустановленной этиологии в 83 субъектах РФ, расчет темпов прироста/снижения для заболеваемости антропонозными кишечными инфекциями (ротавирусная инфекция, норовирусная инфекция, дизентерия Зонне, Флекснера, гепатит А, эшерихиозы). Определение тенденции производилось методом наименьших квадратов.

Результаты

Проведенный анализ показал наличие роста (рис. 1 на цв. вклейке) заболеваемости болезнями органов пищеварения неинфекционной природы.

Причем этот рост шел практически параллельно с ростом заболеваемости инфекционной природы, что свидетельствует о взаимосвязи этих двух процессов. 2010 г. в Российской Федерации ознаменовался резким подъемом заболеваемости всех инфекционных антропонозных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая кишечные инфекции различных этиологий. Было отмечено, что последующие годы характеризовались постепенным подъемом уровней заболеваемости как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний ЖКТ, что, учитывая имеющуюся информацию о возможной связи этих групп заболеваний, может быть связано как с этим пиковым подъемом уровня инфекций и развитием хронических заболеваний ЖКТ, так и с общей тенденцией к подъему уровня заболеваемости ОКИ.

В период 2007—2018 гг. в РФ наблюдались изменения в структуре и уровнях заболеваемости антропонозными заболеваниями органов пищеварения инфекционной природы.

Продолжает оставаться актуальной проблема диагностики, выявления и регистрации инфекционных заболеваний органов пищеварения. На протяжении всего рассматриваемого периода в структуре ОКИ преобладали инфекции с неустановленной этиологией, доля которых составляла от 75% в 2007 г. до 66% в 2018 г. В то же время отмечалось незначительное увеличение доли ОКИ с установленной этиологией в общей структуре ОКИ, т.е. повышение доли этиологической расшифровки. В РФ в 2007 г. доля ОКИ с установленной этиологией от всех ОКИ составляла 25%, к 2018 г. этот показатель повысился до 34%. При общем повышении доли этиологически расшифрованных заболеваний был зафиксирован и единовременный спад в 2010 г., связанный с общим значительным повышением числа ОКИ в РФ.

Также были зарегистрированы и изменения в удельном весе отдельных нозологических форм среди антропонозных инфекций органов пищеварения. С 2007 по 2018 г. значительно снизилась доля заболеваний, вызванных бактериальными возбудителями, такими как шигеллезы Зонне (от 12 до 1%), Флекснера (от 9 до 2%), эшерихиозы (от 14 до 5%). Возросла доля вирусных инфекций органов пищеварения. Ротавирусная инфекция, удельной вес которой возрос с 46 до 59%, стабильно составляет большую часть всех антропонозных заболеваний органов пищеварения. Значительно растет и доля норовирусной инфекции: с начала официальной регистрации заболеваемости в 2009 г. к 2018 г. ее удельный вес возрос от 1 до 24%. В то же время снизился удельный вес гепатита А (с 13% в 2007 г. до 2% в 2018 г.)

Заболеваемость (на 100 тыс. населения) антропонозными инфекционными заболеваниями органов пищеварения в РФ в 2007—2018 гг. имела тенденцию к неуклонному росту (рис. 4).

Заболеваемость ОКИ установленной этиологии была минимальной в 2007 г. и составляла 115,5 на 100 тыс. населения. Во все последующие годы она увеличивалась с темпом прироста (Т_пр) 3,5%, достигнув максимума (179,05 на 100 тыс. населения) в 2018 г. Заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии сильно колебалась во времени. Тенденция колебаний отсутствовала, Т_пр=0,49%. Наименьшая заболеваемость была зарегистрирована в 2008 г. (331,7 на 100 тыс. населения), а пик заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии пришелся на 2010 г. (402,1 на 100 тыс. населения). В период 2011—2018 гг. заболеваемость оставалась стабильно высокой.

С 2007 по 2018 г. отмечалось снижение заболеваемости заболеваниями бактериальной этиологии. Заболеваемость шигеллезами Зонне снизилась от 9,33 на 100 тыс. населения (2007 г.) до 1,38 на 100 тыс. населения (2018 г.) (Т_пр= –13,87), заболеваемость шигеллезами Флекснера — от 7,43 на 100 тыс. населения (2007 г.) до 2,85 на 100 тыс. населения (2018) (Т_пр= –11,10), эшерихиозами — от 11,04 на 100 тыс. населения (2007) до 7,20 на 100 тыс. населения (2018 г.) (Т_пр= –2,73).

По ряду заболеваний вирусной этиологии был зарегистрирован подъем заболеваемости на протяжении всего периода. Так, заболеваемость ротавирусной инфекции повысилась на протяжении исследуемого периода в 2,28 раза (от 36,56 на 100 тыс. населения в 2007 г. до 81,30 на 100 тыс. населения в 2018 г.), при этом пик заболеваемости пришелся на 2015 г., когда заболеваемость составила 85,45.

Значительный рост заболеваемости наблюдался и для норовирусной инфекции, заболеваемость которой повысилась от 0,9 на 100 тыс. населения на момент начала регистрации в 2009 г. до 21,19 на 100 тыс. населения в 2018 г. (более чем в 17 раз). Необходимо отметить, что в случае этой инфекции наиболее вероятно влияние качества и распространенности регистрации и выявления, и в связи с этим столь быстрый рост может быть связан не столько с реальным ростом числа заболевших, сколько с улучшением качества диагностики и началом регистрации норовирусной инфекции в регионах.

Заболеваемость энтеровирусной инфекцией имела тенденцию к росту (Т_пр=9,61) и увеличилась от 3,16 на 100 тыс. населения (2007 г.) до 9,83 на 100 тыс. населения (2018 г.)

Заболеваемость гепатитом А снизилась (Т_пр= –7,64) от 8,53 на 100 тыс. населения (2007 г.) до 2,84 на 100 тыс. населения (2018 г.).

Ключевое значение для оценки влияния качества диагностики и регистрации и возможного отклонения регистрируемых уровней заболеваемостей от реальных имеет заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии. Субъекты РФ были проранжированы по среднемноголетним данным заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии за 5 лет (2012—2016 гг.). По результатам ранжирования были выделены группы субъектов с наименьшим и наибольшим рангом по этому показателю (см. таблицу). В первую группу вошли Республика Марий Эл (134,7 на 100 тыс. населения), Белгородская область (145,7 на 100 тыс.), Калининградская область (147,4 на 100 тыс.), Воронежская область (173,1 на 100 тыс.), Республика Башкортостан (186,6 на 100 тыс.). В группу с наиболее высокими уровнями заболеваемости инфекциями с неустановленной этиологией вошли Ненецкий автономный округ (1003,2 на 100 тыс.), Сахалинская область (919,4 на 100 тыс.), Республика Тыва (848,9 на 100 тыс.), Приморский край (708,2 на 100 тыс.), ХМАО — Югра (596,2 на 100 тыс.).

Выявлено, что в регионах с низким уровнем регистрации ОКИ динамика и уровни заболеваемости установленной этиологии почти совпадают с уровнем заболеваемости ротавирусной инфекцией, как самой часто диагностируемой этиологической причиной ОКИ, в то время как уровни прочих нозологических форм (норовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, шигеллезы, эшерихиозы) находятся на минимальном уровне, что может свидетельствовать о гиподиагностике этих этиологий (рис. 5).

Так, в Ненецком автономном округе в 2007—2008 гг. заболеваемость ротавирусной инфекцией не регистрировалась, в 2009 г. была зарегистрирована на уровне 47,60 на 100 тыс. населения при уровне заболеваемости ОКИ установленной этиологии 49,98 на 100 тыс. населения, и все последующие годы составляла большую часть заболеваемости ОКИ установленной этиологии, повторяя ее спады (2011, 2013, 2014 гг.) и подъемы. При этом уровни ОКИ неустановленной этиологии оставались крайне высокими, с пиком в 2009 г. (1275,6 на 100 тыс. населения) и дальнейшими подъемами в 2012 и 2014 гг.

В Сахалинской области наблюдалось совпадение пиков (2008, 2010, 2013, 2014 гг.) и спадов (2009, 2011 гг.) заболеваемости для ОКИ неустановленной этиологии, ОКИ установленной этиологии (Т_пр=5,11%), ротавирусной инфекции (Т_пр= –5,32%) и энтеровирусной инфекции (Т_пр=15,56%).

Схожая ситуация была отмечена в Приморском крае, где периоды подъема и спада заболеваемости ОКИ установленной этиологии и ротавирусной инфекции полностью совпадали при общей тенденции к росту заболеваемости (Т_пр=2,05% для заболеваемости ОКИ установленной этиологии; 5,31% для неустановленной; 13,02% для ротавирусной инфекции).

В Ханты-Мансийском автономном округе в 2007—2010 гг. заболеваемость ОКИ установленной этиологии в основном обусловливалась ротавирусной инфекцией, но с 2009 г. повысились (Т_пр=21,99%) уровень заболеваемости и, соответственно, вклад норовирусной инфекции в заболеваемость кишечными инфекциями.

В Республике Тыва отмечались высокие уровни заболеваемости бактериальными ОКИ, в частности, шигеллезом Флекснера. При этом заболеваемость ротавирусной инфекцией была сравнительно низкой.

В то же время в регионах с высокими уровнями заболеваемости ОКИ установленной этиологии, где регистрация ОКИ по этиологии проводится более качественно, были выявлены значительно более высокие уровни заболеваемости прочими этиологиями, такими как норовирусы, энтеровирусы, шигеллезы, эшерихиозы, что более корректно характеризует реальную заболеваемость населения (рис. 6).

В Республике Башкортостан заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии сначала имела тенденцию к росту с 2007 по 2010 г., с пиком в 2010 г. (230,1 на 100 тыс. населения), а затем снижалась до 173,5 на 100 тыс. населения в 2014 г. (Т_пр=1,47%), заболеваемость ОКИ установленной этиологии росла и в 2013—2014 гг. превысила уровень заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии, достигнув уровней 177,4 на 100 тыс. населения и 183,06 на 100 тыс. населения соответственно (общий Т_пр=8,16%).

В Воронежской области на протяжении всего периода был зафиксирован рост заболеваемости ОКИ установленной (Т_пр=12,32%) и неустановленной (Т_пр=5,65%) этиологии. Совпадали пики заболеваемости ОКИ установленной этиологии и ротавирусной инфекцией в 2009 и 2014 гг.

В Калининградской области и Республике Марий Эл заболеваемость ОКИ установленной этиологии значительно превышала заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии, что также могло являться свидетельством более качественной диагностики и регистрации ОКИ, чем в других регионах.

В Белгородской области после тенденции к подъему с 2007 по 2010 г. и пика в 216,7 на 100 тыс. населения заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии стала снижаться, достигнув минимума (120,9 на 100 населения) в 2016 г. (Т_пр= –4,4%), в то время как заболеваемость ОКИ установленной этиологии с 2011 г. превышала уровень заболеваемость прочими ОКИ.

Обсуждение и заключение

Проблема диагностики и регистрации инфекционных заболеваний органов пищеварительной системы остается крайне актуальной. Было выявлено, что в Российской Федерации имеется ряд регионов, где высокие уровни ОКИ могут объясняться недостаточной диагностикой и регистрацией этих заболеваний. В большинстве регионов наблюдается совпадение динамики ОКИ установленной и неустановленной этиологии и существенное преобладание в структуре заболеваний ОКИ этиологически нерасшифрованных случаев.

В большинстве регионов отмечается недостаточная регистрации почти по всем нозологическим формам, таким как норовирусная инфекция, ротавирусная инфекция, эшерихиозы, энтеровирусная инфекция и прочие кишечные инфекции. Несмотря на то что ротавирусная инфекция регистрируется чаще, чем остальные заболевания органов пищеварения инфекционной природы, совпадения в динамике заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии и ротавирусной инфекции свидетельствуют о гиподиагностике даже самой распространенной нозологической формы, в то время как прочие инфекции (энтеровирусы, норовирусы и пр.) регистрируются в крайне небольшом количестве.

Следует отметить, что отсутствие этиологической расшифровки случаев ОКИ имеет ряд негативных последствий. Во-первых, мы не имеем полного представления об эпидемической ситуации по ОКИ, что в свою очередь может привести к неадекватному проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий. Во-вторых, назначается неадекватная терапия, что может привести к осложнениям и отсроченным последствиям.

Таким образом, в настоящее время назрела необходимость оптимизировать системы диагностики и выявления инфекционных заболеваний органов пищеварения, что в конечном итоге позволит путем внедрения эффективных мер снизить заболеваемость этими инфекциями, а значит, снизить прямые и непрямые затраты, с ними связанные, уменьшить нагрузку на здравоохранение и уменьшить число осложнений и тяжелых случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. А.М.

Сбор и обработка материала — М.А.

Статистическая обработка — М.А.

Написание текста — М.А.

Редактирование — А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.