Введение

В декабре 2019 г. в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) произошла крупная вспышка новой коронавирусной инфекции. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 30 января 2020 г. объявила глобальную чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения. А 11 февраля 2020 г. заболевание получило название «новая коронавирусная болезнь 2019 г.» (COVID-19).

Медицинские работники находятся в группе высокого риска заражения коронавирусной инфекцией из-за непосредственного контакта с пациентами, а также преобладающего воздушно-капельного пути передачи COVID-19.

Согласно временным методическим рекомендациям [1] диагноз «коронавирусная инфекция» может быть поставлен исключительно по данным компьютерной томографии (КТ), т.е. без проведения теста полимеразной цепной реакции (ПЦР), код МКБ U07.2. Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны).

В свою очередь, КТ органов грудной клетки имеет решающее значение для понимания тяжести и оценки динамики COVID-19, в том числе по причине использования полуколичественной оценки степени поражения легких как предиктора летальных исходов [2].

Во всем мире во много раз возросла нагрузка на отделения лучевой диагностики (ОЛД). Рентгенолаборанты входят в число медицинских сотрудников первой линии, которые подвергаются контакту с заболевшими пациентами. Отсутствие лаборанта напрямую сказывается на работоспособности ОЛД, поскольку требуется либо поиск нового сотрудника, либо выполнение исследования проводится врачом-рентгенологом, что замедляет работу и повышает риск остановки работы отделения.

Согласно приказу Департамента здравоохранения Москвы от 10 апреля 2020 г. №385 «Об организации Амбулаторных КТ-центров на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению», на базе городских поликлиник Москвы (ГП Москвы) были созданы амбулаторные КТ-центры (АКТЦ), в которых предусматривались зонирование и разделение ОЛД на «чистую» и «грязную» зоны [3].

Цель исследования — оценка изменения доли выбывших рентгенолаборантов после введения разделения ОЛД на «чистую» и «грязную» зоны.

Материал и методы

На проведение ретроспективного исследования было получено разрешение от независимого этического комитета. Добровольное информированное согласие пациентов не требовалось.

В марте 2020 г. в методических рекомендациях Научно-практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ (НПКЦ ДиТ ДЗМ) был разработан бизнес-план работы ОЛД в период пандемии, в котором отмечалась важность разделения отделений первичного звена здравоохранения на «чистую», «грязную» и буферную зоны (см. рисунок на цв. вклейке) [4, 5].

Рис. Пример организации производственного процесса в отделении лучевой диагностики.

а — до АКТЦ; б — после переоборудования в АКТЦ. МРЦ — Московский референс-центр.

«Чистая» зона предполагает отдельный вход для сотрудников и включает пультовую, ординаторскую, административный офис, иные помещения (комната отдыха, архив, туалет для персонала). В «грязную» зону входят процедурная, коридор и кабинеты для обследования пациентов с подозрением на COVID-19 или наличием этого заболевания, вновь поступающих из приемного отделения. При этом персонал, находящийся в «чистой» и «грязной» зонах, не пересекается между собой.

В рекомендациях НПКЦ ДиТ ДЗМ также было предложено выделить медицинского работника (медицинскую сестру, рентгенолаборанта иного профиля, ординатора), который начнет заниматься позиционированием пациентов на столе КТ в аппаратной, не контактируя с рентгенолаборантом, находящимся в пультовой. Этот бизнес-план был запущен 10 апреля 2020 г. в ГП Москвы, которые были переоборудованы в АКТЦ [3].

Противоэпидемическая защита. Всем пациентам, находящимся в АКТЦ, выдавались индивидуальные маски. Персонал, который работал в «грязной» зоне, был обеспечен средствами индивидуальной защиты (СИЗ) класса III; персонал, работающий в «чистой» зоне, был обеспечен масками (класс маски FPP2 и 3), шапочками и одноразовыми халатами [4, 5].

Медицинский персонал. Впервые в АКТЦ был введен новый медицинский функционал — укладчики, которые занимались позиционированием пациента на аппарате КТ и последующим снятием пациента со стола аппарата. Укладчиками являлись рентгенолаборанты, ранее работающие в кабинетах флюорографии и маммографии (кабинеты флюорографии и маммографии на период пандемии прекратили прием пациентов в связи с Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. №432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией»).

Первичный инструктаж медицинских специалистов, привлеченных к работе в «грязной» зоне, осуществлялся сотрудниками ГБУЗ НПКЦ ДиТ ДЗМ с привлечением телемедицинских технологий (zoom, WhatsApp) на основании методических рекомендаций [4, 5]. Практическое обучение укладчиков выполнялось силами рентгенолаборантов на местах, а также с помощью подготовленных материалов для дистанционного обучения. Для передачи смен между сотрудниками применялись телемедицинские технологии.

Сотрудник считался выбывшим по следующим причинам: в случае заболевания COVID-19, в случае самоизоляции из-за контакта с заболевшим, при наличии больничного листа по другому заболеванию, ухода в отпуск за свой счет. Выбывших из работы сотрудников делили на три группы:

1-я — рентгенолаборанты, работавшие до развертывания АКТЦ (одновременно работали в аппаратной и пультовой в период 01.02.20—10.04.20);

2-я — рентгенолаборанты в АКТЦ (не контактировали с пациентами, работали в пультовой, которая считалась «чистой» зоной в период 11.04.20—24.06.20);

3-я — укладчики (контактировали с пациентами, работали в аппаратной, которая считалась «грязной» зоной в период 11.04.20—24.06.20).

Критерии включения и исключения. В исследование включали средний медицинский персонал в ГП Москвы, работающий в кабинетах КТ с 01.02.20 по 24.06.20. Из исследования исключались: сотрудники АКТЦ, в которых 2-я группа контактировала с 3-й группой, что автоматически «загрязняет» 2-ю группу, или если полученные данные были неполноценными.

Информацию по числу выбывших медицинских сотрудников получали из еженедельно обновляемых отчетов. Отчеты были предоставлены заведующим отделом развития лабораторного дела в лучевой диагностике в ГБУЗ НПКЦ ДиТ ДЗМ.

Статистическая обработка. Сравнительный анализ полученных результатов был проведен с помощью критерия χ². Анализ выполнен с использованием программы Stata14.

Результаты

До начала пандемии (в период с 01.02.20 по 10.04.20) в амбулаторно-поликлиническом звене в кабинетах КТ работали 90 рентгенолаборантов (71 женщина и 19 мужчин, средний возраст 52,97±5,31 года). При этом выбыли из работы за этот период 38 работников. За время пандемии в период с 11.04.20 по 24.06.20 в АКТЦ было введено 98 укладчиков. Общее число среднего медицинского персонала в период пандемии составило 201 (140 женщин и 61 мужчина, средний возраст 45,58±5,29 года) человек. Число выбывших медицинских сотрудников из «грязной» зоны (укладчиков) составило 38, из «чистой» зоны — 9.

Анализ выявил наличие статистически значимых отличий между 2-й (рентгенолаборанты в АКТЦ), 1-й группами (рентгенолаборанты, работавшие до развертывания АКТЦ) и 3-й группами (укладчики) (p<0,001). Во 2-й группе доля выбывших сотрудников составила 8,7% (9 из 103). Тогда как в 1-й и 3-й группах — 42,2% (38/90) и 38,8% (38/98) соответственно (см. таблицу).

Таблица. Общее число среднего медицинского персонала кабинетов КТ амбулаторно-поликлинического звена до и после введения АКТЦ в период с 01.02.20 по 26.06.20

Таким образом, доля выбывших из работы рентгенолаборантов после введения АКТЦ уменьшилась на 33,5% по сравнению с долей выбывших рентгенолаборантов до развертывания АКТЦ.

Обсуждение

Доля выбывших из работы рентгенолаборантов после введения АКТЦ уменьшилась на 33,5% по сравнению с долей выбывших рентгенолаборантов до развертывания АКТЦ. Доля выбывших укладчиков составила 38,8%. Важно отметить, что укладчики являются быстро обучаемым и заменяемым медицинским персоналом по сравнению с рентгенолаборантами, поэтому их выбывание сказывается на работоспособности ОЛД в меньшей степени.

В статье Z. Huang и соавт. из Университета Сычуань представлен пример изменения бизнес-плана в ОЛД в West China Hospital (Китай, Сычуань) [6]. ОЛД было разделено на четыре зоны: «загрязненные», «полузагрязненные», буферные и «чистые». Пациенты с подозрением на COVID-19 попадали на КТ через отдельный вход. Рентгенолаборант использовал СИЗ в соответствии с трехуровневым стандартом защиты, принятым в Китае. Также использовалась схема с привлечением укладчиков для непосредственной работы с пациентом. В результате принятых мер предосторожности ни у одного из сотрудников отделения радиологии West China Hospital не было симптомов, подозрительных на COVID-19. Тест ПЦР укладчика, имеющего наибольшую вероятность заражения в «грязной» зоне, оставался отрицательным. Полученные данные соотносятся с результатами в настоящего исследования — выбывание рентгенолаборантов из «чистой» зоны было намного меньше по сравнению с укладчиками и рентгенолаборантами, которые непосредственно контактировали с пациентами до развертывания АКТЦ.

В работе M.-P. Revel и соавт. (Cochin Hospital, Франция) [7] отмечается, что при выполнении КТ число персонала, непосредственно контактирующего с пациентом, должно быть уменьшено. Если возможно, только один рентгенолаборант должен находиться в непосредственном контакте с пациентом в аппаратной КТ, а другой должен проводить сканирование в пультовой. Также подчеркивается важность использования СИЗ обоими рентгенолаборантами. Так, рентгенолаборант, занимающийся позиционированием пациента на столе КТ, должен носить одноразовые перчатки, халат с длинными рукавами и защитные очки. В АКТЦ укладчики, находившиеся в аппаратной, также обязательно использовали СИЗ и не контактировали с лаборантами, которые проводили сканирование.

В публикации Y. Goh и соавт. (National University Hospital, Сингапур) [8] приводятся стратегии по организации работы в ОЛД во время пандемии COVID-19. Одной из стратегией является разделение зон в КТ на «чистую» и «грязную». Рентгенолаборант в «грязной» зоне надевает СИЗ перед входом в кабинет КТ. После позиционирования и подготовки пациента к сканированию рентгенолаборант выходит из аппаратной в специальную зону ожидания без снятия СИЗ, а рентгенолаборант из «чистой» зоны остается в пультовой КТ и осуществляет сканирование. После завершения сканирования рентгенолаборант, работающий в аппаратной, снова входит в комнату сканирования и помогает снять пациента со стола КТ, также проводит дезинфекцию оборудования. Похожее разделение на «чистую» и «грязную» зоны в КТ осуществлялось и в АКТЦ.

K. Nakajima и соавт. (Yokohama City University Hospital, Иокогама, Япония) [9] описывают организацию работы в ОЛД, в котором при проведении КТ используется работа двух рентгенолаборантов. Первый рентгенолаборант и лечащий врач в СИЗ укладывают пациента на столе КТ. Второй рентгенолаборант управляет консолью аппарата и проводит исследование. СИЗ включает себя защиту для глаз (очки), респиратор с лицевой маской (N95), хирургическую шапочку, перчатки, халат и бахилы. После исследования аппарат и консоль дезинфицируются. Однако оценки эффективности применения такого изменения рабочих процессов не представлено. В нашей работе в процессе выполнения исследования также участвуют два медицинских сотрудника, один из которых укладывает пациента, а другой проводит исследование в аппаратной.

Ограничение исследования. Отсутствие точной информации о причине самоизоляции, наличие больничного листа по другому заболеванию или уход в отпуск за свой счет являются ограничением настоящей работы. Однако следует отметить, что каждый из вышеописанных факторов действовал равнозначно на каждую из анализируемых групп. В свою очередь, главной задачей настоящей работы являлась оценка влияния зонирования в ОЛД на обеспечение безопасности рентгенолаборантов КТ. Недостатком исследования может быть качественный, а не количественный анализ данных. Вероятно, количественная оценка времени отсутствия сотрудника на рабочем месте может дать более объективную оценку представленного изменения бизнес-процесса. Также ограничение работы связано с невозможностью полностью исключить из исследования медицинские организации, где сотрудники в «чистой» и «грязной» зонах контактировали между собой, снижая тем самым барьерные функции зонирования в АКТЦ и увеличивая риск выбывания рентгенолаборантов.

Изменение рабочих процессов в ОЛД ГП Москвы в виде зонирования и привлечения медработников в роли укладчиков привело к снижению числа временно выбывших рентгенолаборантов в период пандемии на 33,5%, что помогло сохранить работоспособность ОЛД в период пандемии COVID-19.

Заключение

Таким образом, изменение рабочих процессов ОЛД в период пандемии COVID-19 привело к оправданному увеличению числа персонала кабинетов КТ за счет введения роли укладчика; прекращению контактов рентгенолаборантов с пациентами в целях сокращения рисков инфицирования; уменьшению рисков остановки работоспособности отделения; а также явилось основой для увеличения пропускной способности ОЛД за счет разделения функционала на двоих сотрудников, который обычно лежит на плечах одного рентгенолаборанта.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.О. Алешина, В.А. Гомболевский, Е.В. Панина, С.П. Морозов; сбор и обработка материала — О.О. Алешина, В.А. Гомболевский, Е.В. Панина, А.С. Безымянный, В.И. Барышов, И.М. Идрисов, Д.Н. Лепихина, А.А. Семенюков, Е.В. Рогинина, Е.А. Филина, Н.Б. Руденко, А.А. Мишкин; статистическая обработка — О.О. Алешина, В.А. Гомболевский; написание текста — О.О. Алешина, В.А. Гомболевский; редактирование — В.Ю. Чернина, В.А. Гомболевский, Е.В. Панина, Т.А. Корб, О.А. Коркунова, С.П. Морозов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.